CC BY
0
ОРИГИНАЛЬРЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение активности обшей лактатдегидрогеназы и ее изотипов для прогнозирования тяжести течения и диагностики органных поражений при СОУЮ-19
Сайфуллин Р.Ф.1, 2, Пылаева С.К.1, Фролова Н.Ф.2, 3, Синявкин Д.О.2, Байков Д.А.2
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения Москвы, 123182, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
В ряде исследований установлено, что показатель общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изотипов связан с тяжестью течения С0УШ-19 и ее исходами.
Цель работы - определение значимости общей ЛДГ и ее изотипов в прогнозировании неблагоприятного течения пневмонии при С0УЮ-19.
Материал и методы. Отобрано 155 историй болезни госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (С0УЮ-19) с повышением общей ЛДГ >1,5 нормы и данные 306 пациентов с сывороточным ЛДГ <1,5 нормы.
Результаты и обсуждение. Пациенты с повышением активности общей ЛДГ >1,5 нормы (1-я группа), выявленным на 9-й день болезни, дольше находились в стационаре и имели более неблагоприятное течение заболевания по сравнению с пациентами с активностью общей ЛДГ <1,5 нормы. Анализ уровней изотипов ЛДГ у пациентов 1-й группы выявил значимое увеличение долей 3, 4 и 5-го изотипов и уменьшение долей 1-го и 2-го изотипов. Анализ результатов определения этих изотипов в подгруппах пациентов выявил, что значения ЛДГ-1 и ЛДГ-2 у умерших, переведенных в отделение реанимации, пациентов пожилого возраста, пациентов с поражением легких, соответствующим КТ-3-4, повышением скорости клубоч-ковой фильтрации, повышением концентрации натрийуретического мозгового пептида (ИТрго-ВИР), были в пределах референсного интервала и более близки к его середине.
Заключение. Уровень долей ЛДГ-1 и ЛДГ-2, приближающийся к середине референсного интервала, и активность общей ЛДГ >1,5 нормы на 9-й день болезни у пациентов с С0УЮ-19 можно интерпретировать как признак неблагоприятного течения заболевания.
Ключевые слова:
С0У1Б-19; БАКБ-СоУ^; лактатдегидро-геназа; изотипы лактатдегидрогеназы
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансирования (включая гранты и иные источники финансирования) при подготовке статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Сайфуллин Р.Ф., Синявкин Д.О., Фролова Н.Ф.; сбор и обработка материала - Сайфуллин Р.Ф., Пылаева С.К., Байков Д.А.; статистическая обработка - Сайфуллин Р.Ф., Пылаева С.К.; написание текста -Сайфуллин Р.Ф., Пылаева С.К.; редактирование - Сайфуллин Р.Ф., Синявкин Д.О., Фролова Н.Ф.
Для цитирования: Сайфуллин Р.Ф., Пылаева С.К., Фролова Н.Ф., Синявкин Д.О., Байков Д.А. Определение активности общей лактатдегидрогеназы и ее изотипов для прогнозирования тяжести течения и диагностики органных поражений при COVID-19 // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 4. С. 39-47. 001: https://doi.org/10. 33029/2305-3496-2023-12-4-39-47
Статья поступила в редакцию 21.02.2023. Принята в печать 09.10.2023.
Determination of total lactate dehydrogenase activity and the ratio of isotypes for predicting the severity of the course and diagnosis of organ lesions in COVID-19
Sayfullin R.F.12, 1 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health Pylaeva S.K.1, of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
Frolova N.F.23, 2 Municipal Clinical Hospital No. 52, 123182, Moscow, Russian Federation
Sinyavkin D.O.2, 3 A.I. Yevdokimov Moskow State University of Medicine and Dentistry, Ministry Baykov D.A.2 of Health of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
Several studies have found that total lactate dehydrogenase (LDH) and its isotypes are associated with the severity of the course of coronavirus disease 2019 (COVID-19) and its outcomes.
The aim of this work was to determine the significance of total LDH and its isotypes in predicting the unfavorable course of pneumonia in COVID-19.
Material and methods. We selected 155 case histories of hospitalized patients with confirmed diagnosis of new coronavirus infection 2019 (COVID-19) with total LDH elevation more than 1.5 normal and data from 306 patients with serum LDH less than 1.5 normal.
Results and discussion. Patients with an increase in total LDH activity more than 1.5 norms (group 1) detected on day 9 of the disease, stayed in hospital longer and had a more unfavorable course of the disease compared to patients with total LDH activity less than 1.5 norms. Analysis of the results of determination of these isotypes in subgroups of patients revealed that LDH-1 and LDH-2 values in deceased patients transferred to the intensive care unit, elderly patients, patients with lung lesions corresponding to CT 3-4 st., increased glomerular filtration rate, increased N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NTpro-BNP) concentration had values within the reference interval and closer to its middle.
Conclusion. The level of LDH-1 and LDH-2 fractions approaching the middle of the reference interval and total LDH activity >1.5 norms on day 9 of the disease in patients with COVID-19 can be interpreted as a sign of unfavorable course of the disease.
Keywords:
COVID-19;
SARS-CoV-2; lactate
dehydrogenase;
lactate
dehydrogenase isotypes
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Research conception and design - Sayfullin R.F., Sinyavkin D.O., Frolova N.F.; collection and processing of material -Sayfullin R.F., Pylaeva S.K., Baykov D.A.; statistical processing - Sayfullin R.F., Pylaeva S.K.; text writing - Sayfullin R.F., Pylaeva S.K.; editing - Sayfullin R.F., Sinyavkin D.O., Frolova N.F.
For citation: Sayfullin R.F., Pylaeva S.K., Frolova N.F., Sinyavkin D.O., Baykov D.A. Determination of total lactate dehydrogenase activity and the ratio of isotypes for predicting the severity of the course and diagnosis of organ lesions in COVID-19. Infektsi-onnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (4): 39-47. DOI: https://doi. org/10.33029/2305-3496-2023-12-4-39-47 (in Russian) Received 21.02.2023. Accepted 09.10.2023.
По данным Института Джонса Хопкинса, на март 2023 г. зарегистрировано более 676 млн заболевших C0VID-19, среди них 6,8 млн человек умерли [1]. Учитывая высокую заболеваемость и сохраняющуюся нагрузку на стационарное звено здравоохранения, одним из ключевых методов организации стационарной медицинской помощи является стратификация пациентов по группам риска тяжелого течения и исходов C0VID-19 для более рационального использования ресурсов. По данным ряда исследований и метаанализа, определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови является одним
из лабораторных показателей оценки тяжести течения C0VID-19 [2]. В научных исследованиях установлено, что повышение активности ЛДГ является предиктором тяжелого течения заболевания и возможного развития летального исхода [3]. Имеются работы, в которых приведены конкретные уровни активности общей ЛДГ как предиктора тяжелого течения C0VID-19 [3, 5-12]. Однако общими недостатками таких исследований являются отсутствие поправки на различные референсные интервалы у разных производителей тест-систем и нестандартизированные сроки выполнения анализа от начала болезни (как правило, забор материала
происходил при поступлении в стационар без указания дня болезни), что ограничивает практическую значимость результатов таких исследований. Одним из подходов, позволяющих унифицировать применение ЛДГ как прогностического маркера, является определение не конкретного значения активности, а кратности превышения референсного интервала относительно дня болезни, когда было выполнено исследование.
Не у всех пациентов с COVID-19 тяжесть состояния обусловлена развитием острого респираторного дистресс-синдрома, у части из них тяжесть состояния и увеличение активности ЛДГ могут быть связаны с дисфункцией других органов и систем (повреждением миокарда, острым почечным повреждением, острой печеночной недостаточностью), декомпенсацией хронических заболеваний [13-18]. В исследовании М.Л. Зайцева и соавт. у пациентов с COVID-19, получавших лечение программным гемодиализом, уровень активности ЛДГ (ед/л) был значительно выше референсных значений [19].
ЛДГ является органоспецифичным внутриклеточным ферментом, катализирующим преобразование лактата в пируват. Заболевания, протекающие с нарушением стабильности клеточных мембран (в результате повреждения или разрушения клеток), сопровождаются выходом внутриклеточной ЛДГ из клетки и повышением ее активности в крови, что пропорционально тяжести повреждения клетки и объему пораженной ткани. Однако в ряде работ подчеркнуто, что определение активности общей ЛДГ не дает представления о типе пораженной ткани [3, 8]. В то же время известно 5 изотипов ЛДГ, которые в различных пропорциях распределены в разных типах тканей: ЛДГ-1 преимущественно в кардиомиоцитах, ЛДГ-2 - в тканях ретикуло-эндотели-альной системы, ЛДГ-3 - в ткани легких, ЛДГ-4 - в почках и поджелудочной железе, ЛДГ-5 - в печени и клетках поперечнополосатой мускулатуры [4].
В этом контексте возможным дополнительным лабораторным исследованием, позволяющим дифференцировать различные органные поражения, могло бы служить определение не только общей ЛДГ, но и ее изотипов. В работе P. Serrano-Lorenzo и соавт. проведено исследование изотипов ЛДГ у пациентов с COVID-19 по сравнению со здоровыми людьми. Исследователи пришли к выводу, что определение изоферментов ЛДГ не несет диагностической значимости [20]. В исследовании E. Dzsudzsák и соавт., проведенном на выборке больных COVID-19, обнаружено увеличение доли 4-го и 5-го изотипов ЛДГ в группе тяжелобольных по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением болезни [21]. Следует отметить, что оба исследования выполнены на малых выборках больных (17 пациентов в работе P. Serrano-Lorenzo и соавт., 22 пациента - в работе E. Dzsudzsák и соавт.) и имели другие существенные ограничения (условия хранения образцов, сроки забора биоматериала и т.д.). Исходя из вышеописанного выводы в работе указанных авторов требуют проверки на большей выборке пациентов с тяжелым течением COVID-19.
Цель работы - определение значимости общей ЛДГ и ее изотипов в прогнозировании неблагоприятного течения пневмонии при COVID-19.
Материал и методы
Исследование проведено на базе ГБУЗ «ГКБ № 52» ДЗМ. Лабораторные, клинические и анамнестические данные включенных в исследование пациентов получены из коммерческих информационных систем, используемых на базе стационара ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»: лабораторной информационной системы (ЛИС) «АЛИСА», медицинской информационной системы (МИС) «ОРБИТА».
С 08.09.2021 по 26.09.2021 методом сплошной выборки из числа пациентов с подозрением на С0УШ-19, госпитализированных в линейные отделения ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», было отобрано 894 истории болезни. В дальнейшем для анализа, согласно критериям включения и невключения в исследование, были взяты данные 461 истории болезни.
Критерии включения в исследование: обнаружение РНК БАКБ-СоУ-2 в мазке из носоглотки методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР) во время госпитализации; известный анамнез заболевания; средняя степень тяжести течения С0УШ-19 по результатам осмотра при поступлении; определение активности общей ЛДГ и ее изотипов (при значениях активности ЛДГ >1,5 нормы) за время госпитализации.
Критерии невключения: повторное поступление в стационар за данный эпизод С0УШ-19 и/или первоначальное поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из приемного отделение либо минуя приемное отделение в связи с тяжестью течения заболевания.
Для оценки прогностической значимости влияния активности общей ЛДГ в прогнозировании неблагоприятного течения С0УШ-19 результаты определения были разделены на 2 группы. Опираясь на результаты проведенного ранее исследования [4], за порог прогностической значимости был взят уровень ЛДГ в 1,5 нормы от референсного значения, что соответствовало 372 ед/л в используемой тест-системе. Для оптимизации расхода реагентов рутинно изотипы ЛДГ определяли только пациентам с превышением активности общей ЛДГ >1,5 нормы.
В 1-ю группу (Г1) вошли данные пациентов, у которых активность общей ЛДГ в сыворотке крови при первом определении составляла >372 ед/л, в этой группе проведено определение изотипов ЛДГ как минимум однократно за время госпитализации.
Во 2-ю группу (Г2) вошли данные пациентов, у которых активность общей ЛДГ в сыворотке крови составляла <372 ед/л во всех исследованиях, проведенных за время госпитализации.
Для оценки соотношения изоферментов ЛДГ в диагностике органных поражений пациенты с С0УШ-19 из 1-й группы были поделены на подгруппы в зависимости от исхода, наличия сопутствующих заболеваний и органных поражений, подтвержденных другими методами.
Лабораторное исследование проводили в рамках оказания стационарной медицинской помощи, согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (С0УШ-19)», версия 11 от 07.05.2021. В сводные таблицы вносили результаты определения активности общей ЛДГ,
Таблица 1. Основные характеристики анализируемых групп
1-я группа 2-я группа
Показатель (общая ЛДГ >372 ед/л) (общая ЛДГ <372 ед/л)
n=155 n=306
Мужчины, п (%) 72 (46,4) 96 (31,3)
Возраст, годы, Ме Qз] 65 [52; 75] 57 [38; 69]
День болезни, на который определяли общий ЛДГ, Ме Ю1; Qз] 9 [7; 11] 10 [7; 12]
День болезни на момент поступления в стационар, Ме Q3] 6 [4; 8] 6 [4; 8]
ЛДГ, ед/л, Ме Qз] 421 [391; 486] 272,7 [221; 309]
К/д* в стационаре, мт-мах 5-49 1-37
К/д в стационаре, Ме ГО1; Qз] 13 [10; 19] 7 [6; 10]
Количество человек, переведенных за время госпитализации в реанимационное отделение, п (95% ДИ) 45 (29,0; 22,4-36,9) 5 (1,6; 0,3-3,1)
К/д в ОРИТ, мт-мах 1-33 1-5
К/д в ОРИТ, Ме ГО1; Qз] 7 [3; 16] 1 [1; 3]
Летальный исход, п (%, ДИ) 25 (16,1; 10,5-22,5) 0 (0)
Примечание. * - К/д - количество дней. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
аспартатаминотрасферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), концентрации креатинина (выполненные на анализаторе AU 680, Beckman Coulter, США) и pro-BNP (анализатор Immulite 2000, Siemens, Германия); для каждого пациента анализ проводили в одной пробе, при помощи стандартных наборов реактивов, согласно инструкции производителя. В случае значительного повышения активности общей ЛДГ (>1,5 нормы, референсный интервал 0-248 ед/л) с целью уточнения органного поражения выполняли дополнительное исследование ее изотипов методом электрофореза в геле агарозы на анализаторе Hydrasys (Sebia electrophoresis, Франция) при помощи набора реагентов для определения изотипов ЛДГ «HYDRAGEL 7 ISO-LDH» (Sebia electrophoresis, Франция). Анализ и учет результатов проводили, согласно инструкции производителя.
Инструментальное обследование включало проведение эхокардиографии (ЭхоКГ, аппарат LOGIQ S8, GE Healtcare, США) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной полости на аппарате Toshiba Aquilion PRIME (Япония).
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере при помощи программ MS Excel и IBM SPSS Statistics 26.0. Средние величины рассчитывали с предварительной оценкой на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро-Уилка (при числе наблюдений <50) или критерий Колмогорова-Смирнова (при числе наблюдений >50). При нормальном распределении количественных данных рассчитывали среднюю арифметическую с указанием стандартного отклонения, при ненормальном распределении - определяли медиану с указанием 1-го и 3-го квартилей (межквартильный размах).
Значимость различий в полученных данных оценивали с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных применяли У-критерий Манна-Уитни. При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, исполь-
зовали W-критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Бонфер-рони, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. Качественные признаки представлены в виде абсолютных чисел с указанием долей (%) и расчетом 95% доверительного интервала (95% ДИ), доверительный интервал для долей был рассчитан на основе bootstrap. Для анализа качественных данных в несвязанных выборках применялся критерий X2, в случае ограничений для применения х2 (ожидаемое явление принимает значение меньше 10 хотя бы в одной ячейке) использовался точный критерий Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей в работе использовали показатель относительного риска (RR), рассчитанный по следующей формуле: RR = A(C+D)/C(A+B) с дальнейшим определением 95% ДИ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ сформированных групп показал, что по гендеру в Г2 выявлено значимое преобладание женщин (х2=10,1, р<0,01). При сравнении групп по возрастному фактору выявлено, что в Г1 средний возраст был значимо выше, Me 65 (52,0; 75,0) и 57 (38; 69) лет соответственно (У=17199,5, р<0,01).
Медиана дней болезни на момент поступления в стационар для обеих групп составила 6 (4; 8) дней. Группы были сопоставимы по дню болезни, на который выполнено исследование [9 (7; 11) и 10 (7; 12) дней, У=28842,5, р=0,168]. Основные характеристики групп приведены в табл. 1.
При сравнении групп по показателю «койко-день» и частоте госпитализации в отделение реанимации установлено, что пациенты из Г1 находились в стационаре значимо дольше, чем пациенты из Г2 [Me 13 (10; 19) против 7 (6; 10) дней, У=7762,5, р<0,01] и чаще поступали в ОРИТ, чем пациенты из Г2 (х2=79,871, р<0,001).
Учитывая медианный день болезни, на который определяли общий ЛДГ, выявлено, что относительный риск
р=0,001
1
3
4
5
Изотипы ЛДГ
Сравнение средних долей изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в зависимости от исходов
Исходы □ Выписан I Летальный иход
Изотип Референсный ЛДГ интервал
ЛДГ-1 16,1-31,5
ЛДГ-2 ЛДГ-3 ЛДГ-4 ЛДГ-5
29,2-41,6 17,0-26,2 5,9-12,3 3,2-17,3
(1^) перевода на 9-10-й день болезни в ОРИТ для пациентов с уровнем общего ЛДГ >1,5 нормы составил 17,77 (ДИ 7,2-43,8).
При сравнении длительности пребывания в ОРИТ выявлено, что пациенты с повышением ЛДГ более чем 1,5 нормы находились в отделении значимо дольше, чем пациенты из Г2 [7 (3; 16) против 1 (1; 3) дня, и=17217,5, р<0,01].
Следует отметить, что 4 из 5 пациентов Г2 находились в ОРИТ не более 1 сут. В Г1 были зафиксировано 25 (16,1%, 95% ДИ 10,5-22,5) летальных исходов, в то время как все пациенты из Г2 были выписаны из стационара.
Соотношение изотипов лактатдегидрогеназы
Соотношение изотипов ЛДГ определяли у пациентов Г1. При анализе соотношения долей изотипов ЛДГ пациентов из Г1 с учетом исходов С0УШ-19 выявлено повышение долей 3, 4 и 5-го изотипов по сравнению с референсными интервалами (см. рисунок).
У пациентов с летальным исходом по сравнению с выписанными с выздоровлением статистически были значимо увеличены доли 1-го и 2-го изотипов ЛДГ (и=2075,5 и 2176,5, р<0,05), а также достоверно уменьшены доли 5-го изотипа (и=961,5, р<0,01).
При анализе соотношения изотипов у пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения в связи с утяжелением течения С0УШ-19 (п=45), установлено, что у умерших по сравнению с выписанными из ОРИТ пациентами было статистически значимое увеличение долей 1-го и 2-го изотипов (и=363,5 и 390, р<0,05), зеркальное умень-
шение долей 4-го и 5-го изотипов (и=125,5 и 141,5, р<0,05). При этом статистически значимых различий по 3-му изотипу не выявлено (и=240,5, р>0,05).
В стратифицированной по возрастному фактору выборке (18-40, 41-60, 61 год и более) выявлено значимое увеличение долей 1-го и 2-го изотипа с пропорциональным уменьшением доли 5-го изотипа (Н=7,48, р<0,05) с увеличением возраста пациентов. Медиана доли 1-го изотипа ЛДГ увеличилась с 13,7 (12,2; 16,3) у пациентов возрастной группы 18-40 лет до 18,15 (16,1; 20,12) у пациентов старше 60 лет. Аналогично с увеличением возраста медиана доли 2-го изотипа увеличивалась с 26,8 (25,2; 29,4) до 30,55 (27,42; 33,27). Выявленное уменьшение с возрастом доли 4-го изотипа ЛДГ было статистически незначимым (р>0,05). Доля 3-го изотипа ЛДГ с возрастом значимо не менялась. Дальнейший анализ в укрупненных по возрастному фактору двух выборок Г1 (от 18 до 60 и старше 60 лет), с одной стороны, выявил сохранение статистически значимых различий по 1-го и 2-го изотипам ЛДГ, а с другой - значимое уменьшение доли 4-го изотипа (У=4328,5 и 3976, р<0,05) при отсутствии достоверных различий в долях 3-го и 5-го изотипов (р>0,05).
Активность общей лактатдегидрогеназы
при сопутствующих заболеваниях и соотношение
ее изотипов при наличии органных поражений
Известно, что в группу риска тяжелого течения С0УШ-19 входят пациенты с хроническими заболеваниями. Проведен анализ наличия следующих сопутствующих забо-
Таблица 2. Сравнение средних долей изоферментов лактатдегидрогеназы в зависимости от концентрации NT-proBNP
Фракции ЛДГ Референсный интервал, % | Среднее значение доли фракции ЛДГ, Ме Ю1&3] Значимость различий, р
Рго-ВМР <125 нг/л, п=32 Рго-ВМР 125-299 нг/л, п=41 Рго-ВМР >300 нг/л, п=81 (критерий Краскела-Уоллиса)
ЛДГ-1 16,1-з1,5 14,05 [12,2; 17,02] 16,7 [14,45; 18,9] 18,1 [15,0; 19,95] 0,000
ЛДГ-2 29,2-41,6 25,7 [2з,9; 29,2] 28,9 [26,9; з1,45] з0,5 [27,1; зз,4] 0,000
лдг-з 17,0-26,2 25,75[22,5; 28,07] 25,6[2з,0; 27,15] 25,2[22,0; 27,з5] 0,812
ЛДГ-4 5,9-12,з 15,05 12,65; 17,4] 14,0 [12,з; 16,65] 1з,0 [11,4; 15,15] 0,011
ЛДГ-5 з,2-17,з 15,2[11,95; 25,17] 12,7 [10,з5; 16,9] 11,2 [9,2; 16,8] 0,012
леваний у пациентов с C0VID-19 Г1 (п=155): острого коронарного синдрома, хронических заболеваний легких, онкологических заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек, ожирения. Проведено сравнение медиан активности общей ЛДГ при наличии и отсутствии тех или иных сопутствующих заболеваний, и оно не выявило значимых различий ни в одной из групп (р>0,05, У-критерий Манна-Уитни).
Для корректной оценки соотношения изотипов ЛДГ при поражении разных органов наличие патологий у пациентов было уточнено при помощи органоспецифических исследований (п=154). В контексте поражения сердца был выбран М-концевой пропептид натрийуретического гормона (МТ-ргоВМР). Повышение концентрации МТ-ргоВМР выявлено у 79,22% (95% ДИ 72,8-85,5). Для установления взаимосвязи повышения изотипов ЛДГ (в процентном соотношении) с повышением МТ-ргоВМР были сформированы дополнительные подгруппы по концентрации МТ-ргоВМР. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Выявлено значимое увеличение долей 1-го и 2-го изотипов при повышении концентрации МТ-ргоВМР с пропорциональным уменьшением доли 5-го и 4-го изотипов (р<0,05, Н-критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони).
Дополнительно для оценки зависимости между изменениями изотипов ЛДГ и наличием сердечной недостаточности отбирали пациентов из опытной группы с проведенной ЭхоКГ (п=30), на основе полученных результатов были выделены 2 подгруппы: пациенты с фракцией выброса >50% (п=26, 87%) и с фракцией выброса <50% (п=4, 13%). Выявлено значимое увеличение долей 1-го и 2-го изотипов в подгруппе с низкими значениями фракции выброса с пропорциональным уменьшением доли 5-го и 4-го изотипов (р<0,05, У-критерий Манна-Уитни).
Поражение почечной паренхимы оценивали по показателю креатинина. По данному показателю паци-
енты стратифицированы на 3 подгруппы: <100 (п=104, 67,1%, ДИ 60-74,6), 100-200 (п=47, 30,3%, ДИ 23-37,6) и >200 ммоль/л (п=4, 2,6%, ДИ 0,6-5,2). При сравнении соотношения долей изотипов ЛДГ в подгруппах значимой разницы не выявлено (р>0,05, Н-критерий Краскела-Уоллиса). Были сформированы дополнительно 2 подгруппы по значению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-ЕРI (мл/мин/1,73 м2). Учитывая, что рефе-ренсные значения СКФ варьируют в зависимости от пола и возраста, в качестве критической точки для сравнения было выбрано значение СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 как разграничивающее нормальную СКФ и ее снижение согласно классификации стадий хронической болезни почек 2013. Снижение СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 72,3% пациентов (п=43; 95% ДИ 65,2-79,4).
При снижении СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 выявлено значимое увеличение долей 1-го и 2-го изотипов с пропорциональным уменьшением доли 4-го изотипа (р<0,05, Н-критерий Краскела-Уоллиса). Доля 3-го и 5-го изотипов со снижением СКФ значимо не изменялась (р>0,05, Н-кри-терий Краскела-Уоллиса). Данные представлены в табл. 3.
Для определения изменений изотипов ЛДГ при повреждении легких пациенты были поделены на 2 подгруппы в зависимости от объема пораженной ткани, выявленной при проведении МСКТ грудной полости по классификации, приведенной во временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронави-русной инфекции (C0VID-19)», версия 11 от 07.05.2021. Первая подгруппа - пациенты с объемом поражения, соответствующим степени КТ-1-2, вторая подгруппа - пациенты с объемом поражения, соответствующим степени КТ-3-4. В подгруппе больных с поражением легких, соответствующим степени КТ-3-4, выявлено значимое увеличение доли 1-го изотипа ЛДГ (р<0,05, У-критерий Манна-Уитни).
Таблица 3. Сравнение средних долей изоферментов лактатдегидрогеназы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Изотип ЛДГ Референтный интервал, % | Среднее значение доли изотипа ЛДГ Значимость различий, р
СКФ >90, мл/мин/ 1,73 м2, п=43 СКФ <90, мл/мин/ 1,73 м2, п=112 (Н-критерий Краскела-Уоллиса)
ЛДГ-1 16,1-з1,5 14,7 [12,4;18,1] 17,6 [15;19,6] 0,000
ЛДГ-2 29,2-41,6 27,2 [2з,9;з1,8] 29,45 [26,8;зз,1] 0,026
лдг-з 17,0-26,2 25,8 [22,8;28] 25,4 [22,з;27,4] 0,528
ЛДГ-4 5,9-12,з 14,8 [12,6;16,8] 1з,1 [11,5;15,з] 0,041
ЛДГ-5 з,2-17,з 1з,1 [10,2;25,з] 12,5 [9,4;16,9] 0,172
Обсуждение
Возможность использования активности общей ЛДГ, превышающей 1,5 нормы, в качестве предиктора тяжелого течения COVID-19 подтверждает работа M.L. Bats и соавт., в которой эта величина исследовалась в двух стационарах с применением двух разных тест-систем [4]. В работах E. ALoisio и соавт. и E. PoggiaLi и соавт. повышение активности ЛДГ у пациентов с тяжелым течением COVID-19, выраженное в ME/л, так же было кратно 1,9 и 1,8 нормы для тест-систем, на которых проводили анализ [5, 9].
По результатам проведенного исследования пациенты с повышением активности ЛДГ >1,5 нормы, выявленным на 9-й день болезни, в среднем на 5 сут дольше пребывали в стационаре. Частота поступления в реанимацию и летальных исходов у этих пациентов составила 29,0% (95% ДИ 22,4-36,9) и 16,1% (95% ДИ 10,5-22,5) соответственно, что согласуется с опубликованными зарубежными данными [2, 3, 5-11]. Более того, у этих пациентов относительный риск (RR) перевода в отделение реанимации составил 17,7 (95% ДИ 7,2-43,8) по сравнению с пациентами с активностью ЛДГ <1,5 нормы, что подтверждает взаимосвязь повышения ЛДГ на 9-10-е сутки болезни с вероятностью тяжелого течения COVID-19.
В ряде работ, где были известны сроки выполнения анализа, срок забора крови указывали в днях от поступления в стационар [7, 9, 11, 12]. В проведенном исследовании забор материала для исследования проводили в зависимости от дня начала болезни, что позволяет не ограничивать определение активности ЛДГ пациентами стационаров, а использовать результат определения в качестве предиктора тяжести течения COVID-19, в том числе у амбулаторных пациентов.
В отличие от работы P. Serrano-Lorenzo и соавт., в данном исследовании удалось выявить изменения изотипов ЛДГ у пациентов с COVID-19. В среднем доля 1-го изотипа ЛДГ была на нижней границе референсного интервала изотипа, а 2-го изотипа - ниже нормы. Однако анализ результатов определения этих изотипов в подгруппах пациентов выявил, что значения ЛДГ-1 и ЛДГ-2 у умерших, переведенных в ОРИТ, пациентов пожилого возраста, с поражением легких, соответствующим КТ 3-4, повышением СКФ и концентрации NTpro-BNP, с патологией на ЭхоКГ имели значения, находящиеся в пределах референсного интервала и более близкие к его середине. Следовательно, нельзя сказать, что доля 1-го и 2-го изотипов ЛДГ истинно уменьшалась. Уменьшение их доли, вероятно, является следствием увели-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
чения доли других изотипов. Поэтому значения долей 1-го и 2-го изотипов, близкие к норме, при активности общей ЛДГ >1,5 нормы можно интерпретировать у пациентов с COVID-19 как признак неблагоприятного течения заболевания.
Изменение доли 1-го изотипа ЛДГ можно объяснить поражением сердца на фоне течения COVID-19, учитывая значимую ассоциацию изменений фракции и повышения концентрации NT-proBNP. Изменения уровня изотипов в зависимости от возраста пациента объясняют большим распространением фоновой патологии сердца у людей пожилого возраста [22]; колебания в зависимости от значения СКФ связаны со снижением перфузионного давления на фоне поражения сердца и уменьшения почечного кровотока [23], а ассоциация с объемом поражения на МСКТ - с нередким развитием синдрома легочной гипертензии с увеличением преднагрузки на правые отделы сердца [24].
В анализируемой работе удалось избежать некоторых ограничений, которые были в исследованиях P. Serrano-Lorenzo и соавт. и E. Dzsudzsák и соавт. [20, 21], так как в данном исследовании была большая выборка пациентов, исключены из анализа образцы крови с наличием гемолиза, а время хранения было кратковременным, потому что исследования выполнялись рутинно в день забора биоматериала; активность изоферментов ЛДГ была изучена с учетом данных других лабораторных тестов. Данный подход позволил получить значимые различия в изотипах ЛДГ между группами. Основным ограничением данного исследования был ретроспективный дизайн исследования без расчета достаточного объема выборки, работа проведена в условиях одного стационара. Во время сбора данных часть пациентов выбыла из-за неполноценно собранного анамнеза. Не проводили сравнение долей изотипов ЛДГ между пациентами с COVID-19 и сопоставимой выборкой пациентов с COVID-19 со значениями общей активности ЛДГ <1,5 нормы и выборкой здоровых пациентов. В представленной работе нет данных об исследовании фракций ЛДГ в динамике, при анализе данных не учитывали проводимую в отделениях терапию и ее возможное влияние на активность сывороточной ЛДГ.
Таким образом, в качестве прогностического критерия неблагоприятного течения COVID-19 можно использовать значения общей ЛДГ, превышающие 1,5 нормы референсного значения используемой тест-системы на 9-й день болезни. Уровень долей ЛДГ-1 и ЛДГ-2, приближающийся к середине референсного интервала, и активность общей ЛДГ >1,5 нормы у пациентов с COVID-19 можно интерпретировать как признак неблагоприятного течения заболевания.
Сайфуллин Руслан Фаридович (Ruslan F. Sayfullin)* - ассистент кафедры инфекционных болезней у детей ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач КЛД клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», Москва, Российская Федерация E-mail: ppsaifuLLin@rambLer.ru https://orcid.org/0000-0003-0191-3728
* Автор для корреспонденции.
Пылаева София Константиновна (Sofia K. Pylaeva) - ординатор кафедры инфекционных болезней у детей ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: pylaevava@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-4106-0184
Фролова Надия Фяатовна (Nadiia F. Frolova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заместитель главного врача по нефрологической помощи ГБУЗ «ГКБ № 52» ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: nadia.frolova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-3234-8266
Синявкин Дмитрий Ованесович (Dmitry O. Sinyavkin) - заведующий клинико-диагностической лабораторией ГБУЗ «ГКБ-52 ДЗМ», Москва, Российская Федерация E-mail: dsmaus@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9222-7987
Байков Дмитрий Александрович (Dmitriy A. Baykov) - медицинский лабораторный техник ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», Москва, Российская Федерация E-mail: bajkov_dmitrij@list.ru https://orcid.org/0000-0002-7901-0126
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (date of access October 01, 2023).
2. Gao Y.D., Ding M., Dong X. et al. Risk factors for severe and critically ill COVID-19 patients: a review // Allergy. 2021. Vol. 76, N 2. P. 428-455. DOI: https:// doi.org/10.1111/all.14657
3. Henry B.M., Aggarwal G., Wong J. et al. Lactate dehydrogenase levels predict coronavirus disease 2019 (COVID-19) severity and mortality: a pooled analysis // Am. J. Emerg. Med. 2020. Vol. 38, N 9. P. 1722-1726. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajem.2020.05.073
4. Nelson D.L., Cox M.M. Lehninger Principles of Biochemistry. 8th ed. 2022. P. 891-906.
5. Aloisio E., Chibireva M., Serafini L. et al. A comprehensive appraisal of laboratory biochemistry tests as major predictors of COVID-19 severity // Arch. Pathol. Lab. Med. 2020. Vol. 144, N 12. P. 1457-1464. DOI: https://doi.org/10.5858/ arpa.2020-0389-SA
6. Bats M.L., Rucheton B., Fleur T. et al. Covichem: a biochemical severity risk score of COVID-19 upon hospital admission // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 5. Article ID e0250956. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250956 Epub 2021 May 6.
7. Bennouar S., Bachir Cherif A., Kessira A. et al. Usefulness of biological markers in the early prediction of corona virus disease-2019 severity // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2020. Vol. 80, N 8. P. 611-618. DOI: https://doi.org/10.1080/003655 13.2020.1821396
8. Shi J., Li Y., Zhou X. et al. Lactate dehydrogenase and susceptibility to deterioration of mild COVID-19 patients: a multicenter nested case-control study // BMC Med. 2020. Vol. 18, N 1. P. 168. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-020-01633-7
9. Poggiali E., Zaino D., Immovilli P. et al. Lactate dehydrogenase and C-reactive protein as predictors of respiratory failure in COVID-19 patients // Clin. Chim Acta. 2020. Vol. 509. P. 135-138. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.cca.2020.06.012
10. Li C., Ye J., Chen Q. et al. Elevated Lactate Dehydrogenase (LDH) level as an independent risk factor for the severity and mortality of COVID-19 // Aging (Albany NY). 2020. Vol. 12, N 15. P. 15 670-15 681. DOI: https://doi.org/10.18632/aging.103770
11. Hu J., Zhou J., Dong F., Tan J., Wang S., Li Z. et al. Combination of serum lactate dehydrogenase and sex is predictive of severe disease in patients with COVID-19 // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 42. Article ID e22774. DOI: https:// doi.org/10.1097/MD.0000000000022774 PMID: 33080747; PMCID: PMC7571917.
12. Turrini M., Gardellini A., Beretta L., Buzzi L., Ferrario S., Vasile S. et al. Clinical Course and Risk Factors for In-Hospital Mortality of 205 Patients with SARS-CoV-2 Pneumonia in Como, Lombardy Region, Italy // Vaccines (Basel). 2021. Vol. 9, N 6. P. 640. DOI: https://doi.org/10.3390/vaccines9060640 PMID: 34208017; PMCID: PMC8230614.
13. Kim C.W., Aronow W.S. COVID-19, cardiovascular diseases and cardiac troponins // Future Cardiol. 2022. Vol. 18, N 2. P. 135-142. DOI: https://doi. org/10.2217/fca-2021-0054
14. Bezerra R., Teles F., Mendonca P.B. et al. Outcomes of critically ill patients with acute kidney injury in COVID-19 infection: an observational study // Ren. Fail. 2021. Vol. 43, N 1. P. 911-918. DOI: https://doi.org/10.1080/0886022X.2021.1933530
15. Chudasama Y.V., Zaccardi F., Gillies C.L. et al. Patterns of multimorbidity and risk of severe SARS-CoV-2 infection: an observational study in the U.K // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 1. P. 908. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06600-y
16. Zhang Y., Guo X., Ma Z., Wang B., Lu H., Qi X. Characteristics and in-hospital outcomes of COVID-19 patients with acute or subacute liver failure // Dig. Liver Dis. 2021. Vol. 53, N 9. P. 1069-1070. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.dld.2021.05.027
17. Ihlow J., Seelhoff A., Corman V.M. et al. COVID-19: a fatal case of acute liver failure associated with SARS-CoV-2 infection in pre-existing liver cirrhosis // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 1. P. 901. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06605-7
18. Mokhtari A.K., Maurer L.R., Christensen M.A. et al. Rhabdomyolysis in severe COVID-19: male sex, high body mass index, and prone positioning confer high risk // J. Surg. Res. 2021. Vol. 266. P. 35-43. DOI: https://doi.org/10.1016/jjss.2021.03.049
19. Зубкин М.Л., Ким И.Г., Фролова Н.Ф., Ушакова А.И., Усатюк С.С., Исха-ков Р.Т. и др. Новая коронавирусная инфекция и гемодиализ: течение и предикторы неблагоприятного исхода // Нефрология и диализ. 2021. Т. 23, № 4. С. 489-498.
20. Serrano-Lorenzo P., Coya O.N., Lopez-Jimenez A., Blazquez A., Delmiro A., Lucia A. et al.; COVID-19 «12 Octubre» Hospital Clinical Biochemistry Study Group. Plasma LDH: a specific biomarker for lung affectation in COVID-19? // Pract. Lab. Med. 2021. Vol. 25. Article ID e00226. DOI: https://doi.org/10.1016/j.plabm.2021. e00226 Epub 2021 Apr 21. PMID: 33898686; PMCID: PMC8058053.
21. Dzsudzsak E., Süto R., Pocsi M., Fagyas M., Szentkereszty Z., Nagy B. Jr. Profiling of lactate dehydrogenase isoenzymes in COVID-19 disease // EJIFCC. 2021. Vol. 32, N 4. P. 432-441. PMID: 35046761; PMCID: PMC8751399.
22. Ziaeian B., Fonarow G.C. Epidemiology and aetiology of heart failure // Nat. Rev. Cardiol. 2016. Vol. 13, N 6. P. 368-378. DOI: https://doi.org/10.1038/ nrcardio.2016.25; PMID: 26935038; PMCID: PMC4868779.
23. Kumar U., Wettersten N., Garimella P.S. Cardiorenal syndrome: pathophysi-ology // Cardiol. Clin. 2019. Vol. 37, N 3. P. 251-265. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ccl.2019.04.001; PMID: 31279419; PMCID: PMC6658134.
24. Pagnesi M., Baldetti L., Beneduce A., Calvo F., Gramegna M., Pazzanese V. et al. Pulmonary hypertension and right ventricular involvement in hospitalised patients with COVID-19 // Heart. 2020. Vol. 106, N 17. P. 1324-1331. DOI: https://doi. org/10.1136/heartjnl-2020-317355; PMID: 32675217; PMCID: PMC7476272.
REFERENCES
1. URL: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (date of access October 01, 2023).
2. Gao Y.D., Ding M., Dong X., et al. Risk factors for severe and critically ill COVID-19 patients: a review. Allergy. 2021; 76 (2): 428-55. DOI: https://doi.org/10.1111/ all.14657
3. Henry B.M., Aggarwal G., Wong J., et al. Lactate dehydrogenase levels predict coronavirus disease 2019 (COVID-19) severity and mortality: a pooled analysis. Am J Emerg Med. 2020; 38 (9): 1722-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem. 2020.05.073
4. Nelson D.L., Cox M.M. Lehninger Principles of Biochemistry. 8th ed. 2022: 891-906.
5. Aloisio E., Chibireva M., Serafini L., et al. A comprehensive appraisal of laboratory biochemistry tests as major predictors of COVID-19 severity. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144 (12): 1457-64. DOI: https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0389-SA
6. Bats M.L., Rucheton B., Fleur T., et al. Covichem: a biochemical severity risk score of COVID-19 upon hospital admission. PLoS One. 2021; 16 (5): e0250956. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250956
7. Bennouar S., Bachir Cherif A., Kessira A., et al. Usefulness of biological markers in the early prediction of corona virus disease-2019 severity. Scand J Clin Lab Invest. 2020; 80 (8): 611-8. DOI: https://doi.org/10.1080/00365513.2020.! 821396
8. Shi J., Li Y., Zhou X., et al. Lactate dehydrogenase and susceptibility to deterioration of mild COVID-19 patients: a multicenter nested case-control study. BMC Med. 2020; 18 (1): 168. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-020-01633-7
9. Poggiali E., Zaino D., Immovilli P., et al. Lactate dehydrogenase and C-reactive protein as predictors of respiratory failure in COVID-19 patients. Clin Chim Acta. 2020; 509: 135-8. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.cca.2020.06.012
10. Li C., Ye J., Chen Q., et al. Elevated Lactate Dehydrogenase (LDH) level as an independent risk factor for the severity and mortality of COVID-19. Aging (Albany NY). 2020; 12 (15): 15 670-81. DOI: https://doi.org/10.18632/aging.103770
11. Hu J., Zhou J., Dong F., Tan J., Wang S., Li Z., et al. Combination of serum lactate dehydrogenase and sex is predictive of severe disease in patients with COVID-19. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (42): e22774. DOI: https://doi. org/10.1097/MD.0000000000022774 PMID: 33080747; PMCID: PMC7571917.
12. Turrini M., Gardellini A., Beretta L., Buzzi L., Ferrario S., Vasile S., et al. Clinical Course and Risk Factors for In-Hospital Mortality of 205 Patients with SARS-CoV-2 Pneumonia in Como, Lombardy Region, Italy. Vaccines (Basel). 2021; 9 (6): 640. DOI: https:// doi.org/10.3390/vaccines9060640 PMID: 34208017; PMCID: PMC8230614.
13. Kim C.W., Aronow W.S. COVID-19, cardiovascular diseases and cardiac troponins. Future Cardiol. 2022; 18 (2): 135-42. DOI: https://doi.org/10.2217/fca-2021-0054
14. Bezerra R., Teles F., Mendonca P.B., et al. Outcomes of critically ill patients with acute kidney injury in COVID-19 infection: an observational study. Ren Fail. 2021; 43 (1): 911-8. DOI: https://doi.org/10.1080/0886022X.2021.1933530
15. Chudasama Y.V., Zaccardi F., Gillies C.L., et al. Patterns of multimorbidity and risk of severe SARS-CoV-2 infection: an observational study in the U.K. BMC Infect Dis. 2021; 21 (1): 908. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06600-y
16. Zhang Y., Guo X., Ma Z., Wang B., Lu H., Qi X. Characteristics and in-hospital outcomes of COVID-19 patients with acute or subacute liver failure. Dig Liver Dis. 2021; 53 (9): 1069-70. DOI: https://doi.org/10.1016/j.dld.2021.05.027
17. Ihlow J., Seelhoff A., Corman V.M., et al. COVID-19: a fatal case of acute liver failure associated with SARS-CoV-2 infection in pre-existing liver cirrhosis. BMC Infect Dis. 2021; 21 (1): 901. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06605-7
18. Mokhtari A.K., Maurer L.R., Christensen M.A., et al. Rhabdomyolysis in severe COVID-19: male sex, high body mass index, and prone positioning confer high risk. J Surg Res. 2021; 266: 35-43. DOI: https://doi.org/10.1016/jjss. 2021.03.049
19. Zubkin M.L., Kim I.G., Frolova N.F., Ushakova A.I., Usatiuk S.S., Iskhakov R.T., et al. Novel coronavirus infection and hemodialysis: course and predictors of unfavorable outcome. Nefrologiya i dializ [Nephrology and Dialysis]. 2021; 23 (4): 489-98. (in Russian)
20. Serrano-Lorenzo P., Coya O.N., Lopez-Jimenez A., Blazquez A., Delmiro A., Lucia A., et al.; COVID-19 «12 Octubre» Hospital Clinical Biochemistry Study Group. Plasma LDH: a specific biomarker for lung affectation in COVID-19? Pract Lab Med. 2021; 25: e00226. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.plabm.2021.e00226 Epub 2021 Apr 21. PMID: 33898686; PMCID: PMC8058053.
21. Dzsudzsak E., Süto R., Pocsi M., Fagyas M., Szentkereszty Z., Nagy B. Jr. Profiling of lactate dehydrogenase isoenzymes in COVID-19 disease. EJIFCC. 2021; 32 (4): 432-41. PMID: 35046761; PMCID: PMC8751399.
22. Ziaeian B., Fonarow G.C. Epidemiology and aetiology of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2016; 13 (6): 368-78. DOI: https://doi.org/10.1038/nrcardio.2016.25; PMID: 26935038; PMCID: PMC4868779.
23. Kumar U., Wettersten N., Garimella P.S. Cardiorenal syndrome: pathophysiology. Cardiol Clin. 2019; 37 (3): 251-65. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ccl.2019.04.001; PMID: 31279419; PMCID: PMC6658134.
24. Pagnesi M., Baldetti L., Beneduce A., Calvo F., Gramegna M., Pazzanese V., et al. Pulmonary hypertension and right ventricular involvement in hospitalised patients with COVID-19. Heart. 2020; 106 (17): 1324-31. DOI: https://doi.org/10.1136/ heartjnl-2020-317355; PMID: 32675217; PMCID: PMC7476272.
