CC BY
78КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ COVID-19 У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: В ФОКУСЕ - ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Муркамилов И. Т.
Кандидат медицинских наук, исполняющий обязанности доцента кафедры факультетской терапии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0001-8513-9279 Айтбаев К.А.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией патологической физиологии НИИ
молекулярной биологии и медицины, г. Бишкек, Кыргызстан ORCID: 0000-0003-49 73-039X Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ORCID: 0000-0002-2682-4417 Кудайбергенова И.О. Доктор медицинских наук, профессор, ректор Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0003-3007-8127 Юсупов Ф.А. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии
медицинского факультета ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан ORCID: 0000-0003-0632-6653
CLINICAL AND FUNCTIONAL MANIFESTATIONS OF COVID-19 IN THE ELDERLY: CARDIOVASCULAR DISEASE IN FOCUS
Murkamilov I.
C. Med. Sci., аssociate рrofessor of the Department of internal medicine of Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan
ORCID:0000-0001-8513-9279 Aitbaev K.
D. Med. Sci., professor, Head of the Laboratory of Pathological Physiology Research Institute of Molecular Biology and Medicine, Bishkek, Kyrgyzstan
ORCID: 0000-0003-49 73-039X Fomin V.
D. Med. Sci., professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Faculty Therapy No. 1 of the Sklifosovsky Institute, Vice-rector in clinical work and continuous professional education, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University),
Moscow, Russia ORCID: 0000-0002-2682-4417 Kudaibergenova I. D. Med. Sci., professor, rector of Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0003-3007-8127 Yusupov F.
D. Med. Sci., professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, Faculty of Medicine, Osh State University,
Osh, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0003-0632-6653
Аннотация
Пациенты с коронавирусной болезнью-2019 (COVID-19) склонны сердечно-сосудистым осложнениям. Злокачественные аритмии сердца, коронарииты, миокардиты и сердечная недостаточность могут развиваться в остром, подостром, либо в хроническом периоде COVID-19. Факторами риска сердечнососудистых осложнений при COVID-19 являются: возраст, пол, ожирение, степень вирусной нагрузки, хроническая болезнь почек, лимфопения, анемия, гипергликемия, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность. У лиц с COVID-19 имеются следующие специфические (дополнительные) факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: прогрессирующая гипоксия, сохраняющаяся лихорадка, повышение уровней Д-димера, прокальцитонина, натрийуретического пептида, интерлейкина-6, цистатина С, бета-2 микроглобулина, тропонина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также перегрузка предсердий на электрокардиограмме (ЭКГ) и использование различных противовоспалительных и антибактериальных препаратов. У каждого третьего пациента, госпитализированного по поводу COVID-19, отмечается повышение уровня ЛДГ. Различают 5 классов ЛДГ: ЛДГ-1, ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4, ЛДГ-5. Повышение активностей ЛДГ-1 и ЛДГ-2 является более характерным для поражений сердца, головного мозга и почек. Тогда как, высокие уровни ЛДГ-4 и ЛДГ-5 сигнализируют преимущественно о повреждении печени и скелетных мышц. Оценка уровня ЛДГ-3 в сыворотке крови должна проводиться у пациентов с COVID-19 для выявления тяжелого поражения легких - острого респираторного дистресс-синдрома или тромбоэмболии легочной артерии. В статье представлен клинический случай поражения сердца у 63 -летнего пациента на фоне COVID-19. На ЭКГ регистрировались признаки субэндокардиального повреждения миокарда передней и боковой стенки левого желудочка. После проведения комплексного лабораторного обследования пациенту были рекомендованы антибактериальные и антикоагулянтные препараты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также антагонисты ми-нералокортикоидных рецепторов. В динамике обследования признаки субэндокардиальной ишемии левого желудочка исчезли, появились антитела к SARS-CoV-2 в сыворотке крови. В статье также рассматриваются клинико-патогенетические аспекты коронариитов и миокардитов.
Abstract
Patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) are prone to cardiovascular complications. Malignant cardiac arrhythmias, coronaritis, myocarditis and heart failure can develop in the acute, subacute, or chronic period of COVID-19. Risk factors for cardiovascular complications in COVID-19 are: age, gender, obesity, viral load, chronic kidney disease, lymphopenia, anemia, hyperglycemia, chronic obstructive pulmonary disease, heart failure. Individuals with COVID-19 have the following specific (additional) risk factors for cardiovascular complications: progressive hypoxia, persistent fever, increased levels of D-dimer, procalcitonin, natriuretic peptide, inter-leukin-6, cystatin C, beta-2 microglobulin, troponin, lactate dehydrogenase (LDH), as well as atrial overload on the electrocardiogram (ECG) and the use of various anti-inflammatory and antibacterial drugs. Every third patient hospitalized for COVID-19 has an increase in LDH levels. There are 5 classes of LDH: LDG-1, LDG-2, LDG-3, LDG-4, LDG-5. An increase in the activities of LDH-1 and LDH-2 is more characteristic of lesions of the heart, brain and kidneys. Whereas, high levels of LDH-4 and LDH-5 signal predominantly liver and skeletal muscle damage. Serum LDH-3 should be assessed in patients with COVID-19 to detect severe lung damage - acute respiratory distress syndrome or pulmonary embolism. The article presents a clinical case of heart damage in a 63-year-old patient with COVID-19. The ECG showed signs of subendocardial damage to the myocardium of the anterior and lateral walls of the left ventricle. After a comprehensive laboratory examination, the patient was recommended antibacterial and anticoagulant drugs, antiplatelet agents, beta-blockers, statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, as well as mineralocorticoid receptor antagonists. In the dynamics of the examination, the signs of subendocardial ischemia of the left ventricle disappeared, and antibodies to SARS-CoV-2 appeared in the blood serum. The article also discusses the clinical and pathogenetic aspects of coronaritis and myocarditis.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, пожилой возраст, поражение сердце, миокардит, коронариит, лактатдегидрогеназа, интервал Q-T, прогноз.
Keywords: coronavirus infection, COVID-19, old age, heart damage, myocarditis, coronaritis, lactate dehydrogenase, Q-T interval, prognosis.
Введение. В настоящее время медицинское сообщество столкнулось с двумя проблемами, связанными с коронавирусной болезнью-2019 (COVID-19, COronaVIrus Disease 2019), вызванной SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2). Во-первых, все труднее становится сдерживать распространение новой коронавирус-ной инфекции, волнообразное течение которой поражает преимущественно людей старших возрастных групп. Во-вторых, у части пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, развиваются различные осложнения: от малосимп-томных - до манифестных форм. Как показывает
практический опыт, лица, перенесшие СО'УГО-19, в отдаленном периоде нередко страдают от повышенного потоотделения, выпадения волос, нарушения терморегуляции, хронической усталости. Кроме того, в постковидном периоде часто наблюдаются такие симптомы как постинфекционный кашель, потеря массы тела, ухудшение памяти и сердечно-сосудистые осложнения. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при СО'УГО-19 включают: возраст (старше 60 лет), пол (мужчины), ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2), лимфопе-нию (лимфоциты периферической крови < 15 %), анемию (гемоглобин менее 120 г/л), хроническую
болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, концентрация альбумина менее 30 г/л в сыворотке крови, протеинурия более 3,5 грамм сутки), хроническую гипергликемию (глюкоза венозной крови натощак > 7,0 ммоль/л или глюкоза венозной крови в момент поступления в стационар > 11,1 ммоль/л, либо показатель НЬА1с 7,6-9,0 %), количество СД4 лимфоцитов менее 350, глубокую иммуносупрессию (CD4 лимфоциты <100 клеток в 1 мкл крови), выраженный иммунодефицит (СД4 лимфоциты <50 клеток в 1 мкл крови), либо высокую вирусную нагрузку вирусом иммунодефицита человека в плазме (>100 000 копий/мл), хроническую обструктивную болезнь легких (увеличение ограничения воздушного потока = показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 [FEV1]) / форсированная жизненная ёмкость лёгких <70 % или ОФВ1 <50 % от должных величин), сердечную недостаточность (фракция выброса левого желудочка менее 40 %). Необходимо отметить, что у лиц с СОУГО-19 имеются также специфические (дополнительные) факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, к которым относятся прогрессирующая гипоксия, сохраняющаяся лихорадка, лимфопения, повышение уровней Д-димера, прокальцитонина, натрийурети-ческого пептида, интерлейкина-6, цистатина С, бета-2 микроглобулина, тропонина, перегрузка предсердий на электрокардиограмме и использование различных противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Отдельно следует подчеркнуть, что по результатам многофакторного анализа только возраст сохранял прогностическую значимость в качестве фактора смертности при СОУГО-19 (отношение шансов 1,10; 95 % доверительный интервал 1,03-1,17) [24].
Согласно классификации возрастов, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), к пожилому возрасту относятся лица в возрасте 60 -74 года. По данным ВОЗ, в 2019 году численность населения в возрасте 60 лет и старше во всем мире превышала один миллиард человек, что составляет 13,2 % от общей численности населения в мире (7,7 миллиарда человек). Согласно прогнозам Организации Объединенных Наций (ООН), к 2050 году число лиц старшего возраста превысит число детей в возрасте до пяти лет более чем в два раза [22]. В настоящее время большинство лиц старшего возраста проживают в странах со средним уровнем дохода. Как указывают исследователи, с возрастом повышается частота сопутствующих заболеваний и осложнений от проводимой терапии [2,16]. Надо сказать, что при СОУГО-19 у лиц пожилого возраста повышенная частота асимптомных и нетипичных форм инфаркта миокарда, и стенокардии, трудность оценки клинических симптомов при ограничении физической активности, снижении памяти, наличии нескольких коморбидных патологий [2], включая страх от коронавирусной инфекции, могут существенно затруднить клиническую оценку пациента.
Клинические проявления сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19. Клинические
варианты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СОУГО-19 разнообразны. Нарушения ритма и возбудимости сердца, коронарииты, стенокардия, инфаркт миокарда, миокардиты и сердечная недостаточность нередко наблюдаются в остром и подостром периодах СОУГО-19. В ряде работ показано, что поражения миокарда и сердечная недостаточность составляют до 7 % в общей структуре летальности от СОУГО-19 [25]. Исследователи из Ухани сообщают, что пациенты с повреждением миокарда имеют коморбидную патологию, высокие уровни Д-димера и более старший возраст, чем остальные [26]. Механизмы, объясняющие повреждения миокарда при СОУГО-19, включают: прямое повреждение миокарда вирусом (вирусный миокардит) или провоспалительными цитокинами (интерлейкин-6), эндотелиальную дисфункцию и нарушение микроциркуляции, а также токсико-метаболические изменения кардиомиоци-тов. Большинство вирусов фагоцитируется и выводится из организма в течение 10 - 14 дней. При этом в поврежденных клетках миокарда сохраняются нарушения нуклеинового обмена, что приводит к образованию антител класса иммуноглобулина G, которые вступают в реакцию с неповрежденными кардиомиоцитами, запуская аутоиммунные процессы. Тромбовоспаление мелких коронарных сосудов играет важную роль в патогенезе миокардитов при СОУГО-19 [27]. Имеются сведения, что у умерших лиц с СОУГО-19 были выявлены воспалительные изменения в миокарде [17,28].
Коронарииты и COVID-19. В ранее проведенных исследованиях получена тесная взаимосвязь между тяжестью поражения миокарда и наличием в нем вирусных частиц [24]. Аналогичные данные установили также российские исследователи, морфологически и иммуногистохимически подтвердив возможность развития лимфоцитар-ного миокардита вирусной этиологии при СОУГО-19. Как отмечают авторы, особенностями миокардита при СОУГО-19 являются наличие коронариита и возможность сочетания миокардита с лимфоци-тарным эндо- и перикардитом [6]. Коронарииты могут возникать при новой коронавирусной инфекции. Имеющиеся данные показывают, что в большинстве случаев коронарииты могут протекать бессимптомно. Сдвиги на электрокардиограмме чаще выявляются в виде ST-T-изменений, либо наличия патологического зубца Q. При этом, не всегда выявляются признаки поражения коронарных артерий по данным эхокардиографии. Т.В. Толстикова, Л.В. Брегель и В.М. Субботин, обсуждая проблемы развития коронариита при вирусной инфекции (Эпштейн-Барр) сообщают, что после инфекционного мононуклеоза (п=47) коронариит развился в 50 % случаев в течение реконвалесцен-ции после острой Эпштейн-Барр инфекции и в 70 % случаев - хронической инфекции [15]. В 32 % случаев коронариит сформировался при системном васкулите. Обращает на себя внимание то, что в данном исследовании среди пациентов, имеющих коронариит, наиболее частыми были изменения именно на электрокардиограмме. Так, наличие
сглаженных и отрицательных зубцов Т зарегистрированы в 50 % случаев среди пациентов с корона-риитом вирусной этиологии. Повышенная эхоген-ность стенок артерий и периваскулярного ложа, утолщение артериальных стенок и появление в них дискретной зернистости, эктазия сосудов считаются весьма ценными эхокардиографическими признаками коронариита. В далеко зашедших случаях у лиц с коронариитом отмечаются развитие аневризм, уплотнение и утолщение стенок и сужение просвета артерий [15]. Ранее показано, что утолщение интимы при коронариитах происходит в результате миграции гладкомышечных клеток из медии через разрушенную внутреннюю эластическую мембрану, продукции ими внеклеточного матрикса, пролиферации гладкомышечных клеток, а также путем образования в интиме микрососудов (неоангиогенез) [18]. Можно предположить, что развивающиеся в отдаленном периоде COVID-19 коронарииты сопровождаются утолщением интимы не только в результате воспалительного процесса, но и по причине ускорения атеросклеротиче-ских изменений. В упомянутой исследовательской работе отмечено, что высокий риск появления тромбов в коронарном русле у лиц с вирусными инфекциями объясняется снижением антитромботи-ческих свойств эндотелия вследствие текущего или перенесенного коронарита, тромбоцитозом, снижением скорости и турбулентным характером кровотока в аневризмах [1,3,4,18]. Наиболее высокий риск коронарного тромбоза приходится на период от двух до четырех недель от начала болезни, когда развитие коронариита совпадает с тромбоцитозом и гиперкоагуляцией [18].
Миокардиты и COVID-19. Известно, что при вирусной инфекции миокардиты встречаются приблизительно в 5 % случаев. По данным ряда авторов, в 8,6-12 % случаев миокардит является причиной внезапной сердечной смерти, а в 9 % случаев обнаруживается как находка во время вскрытия [19]. В клинической практике редко удается распознать миокардит ввиду отсутствия специфических симптомов и гистологической верификации. Так, по данным P.P. Liu и соавторов частота диагностированного клинически миокардита составила 4,8 % [23]. Вопросы поражения миокарда при COVID-19 описываются в виде отдельных клинических наблюдений. По-видимому, жесткая приверженность международных экспертов [20,21] по болезням миокарда к обязательной морфологической и иммуногистохимической верификации миокардита ограничивает практических врачей в отношении установления клинического диагноза миокардита.
По литературным данным, клиническая картина миокардита у пациентов с COVID-19 варьирует в зависимости от случая [6,7,10,11]. Некоторые пациенты могут иметь утомляемость и одышку, тогда как другие лица отмечают боли в груди или чувство стеснения в груди при физической нагрузке. В ряде случаев, миокардиты у пациентов с COVID-19 проявляются тахи- и брадиарит-мией, острой сердечной недостаточностью, а также
кардиогенным шоком. Нужно сказать, что при тяжелом течении COVID-19 чаще регистрируются брадикардия (частота сердечных сокращений падает до 30 - 40 ударов в минуту), миграция водителя ритма сердца, блокада правой ножки пучка Гиса. Кардиогенный шок дебютирует симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности: повышенным давлением в яремной вене, периферическими симметричными отеками и болью в правом верхнем квадранте живота. Наиболее очевидным проявлением болезни является фульминант-ный миокардит. Он определяется как дисфункция желудочков и сердечная недостаточность в течение 2-3 недель после заражения коронавирусной инфекцией [13,14]. При физикальном обследовании может определяться ослабление тонов сердца, появление III и IV тонов сердца, систолический шум на верхушке, не связанный с I тоном, его интенсивность не изменяется при перемене положения тела [20,21].
Стоить заметить, что ранние признаки (предвестники) фульминантного миокардита обычно напоминают таковые сепсиса: у пациента часто наблюдаются лихорадка с низким пульсовым давлением, холодные или пятнистые конечности, синусовая тахикардия, расстройства сознания. Лабораторные изменения при миокардитах, обусловленных COVID-19, включают повышение уровней лактатдегидрогеназы (ЛДГ), С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, прокальцитонина и Д-димера. Увеличение концентрации натрийуре-тических пептидов и тропонина в сыворотке крови при миокардите связаны с острым повреждением миокарда и возможным расширением полости желудочков. Здесь важно указать, что отрицательный результат тропонинов не исключает диагноза миокардит, особенно при атипичных формах, таких как гигантоклеточный миокардит. Повышение уровня ЛДГ при COVID-19, как правило, свидетельствует о развитии полиорганных осложнений и определяет тактику дальнейшего ведения пациентов в отделениях интенсивной реанимации. Так как, повышение содержания (активности) ЛДГ в сыворотке крови отражает некроз кардиомиоцитов, гепатоци-тов и цитолиз эритроцитов. Существует зависимость между уровнем ЛДГ и тяжестью повреждения миокарда.
Лактатдегидрогеназа представляет собой цинксодержащий внутриклеточный фермент, который принимает участие в восстановлении пирови-ноградной кислоты в молочную кислоту, а также наоборот, пировиноградной кислоты - в молочную. Содержится ЛДГ в миокарде, почках, печени, скелетных мышцах, а также эритроцитах. У лиц с COVID-19 с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта рекомендуется монитори-рование уровней лактатдегидрогеназы. В случаях быстрого повышения уровня лактатдегидрогеназы необходимо мониторировать показатели амилазы в сыворотке крови и в моче, поскольку развившийся острый панкреатит может протекать под маской респираторных симптомов и привести к острому повреждению почек. Молекулы ЛДГ имеют большие
размеры, вследствие чего выводятся почками очень медленно, что при тяжелом течении СОУГО-19 служит одной из причин снижения скорости клубочко-вой фильтрации и гиперкреатининемии. У пациентов с СОУГО-19 повышение уровня лактатдегидро-геназы при нормальной активности аспартатаминотрансферазы через 1 -2 дня после боли в грудной клетке указывает на развитие инфаркта легкого. Следовательно, у лиц с СОУГО-19
повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ-3) сигнализирует о тромбоэмболии легочной артерии. Важно помнить, что при тяжелой гипоксии существенно повышается содержание лактатдегидроге-назы в сыворотке крови за счет общей фракции. Характеристика подтипов лактатдегидрогеназы приведена в табл.1.
Таблица 1.
Классификация и характеристика лактатдегидрогеназ
Наименование Локализация Активность
ЛДГ-1 Миокард, головной мозг / эритроциты, тромбоциты, почки Сердце, мозг, почки (преимущественно аэробный обмен)
ЛДГ-2 Эритроциты, тромбоциты, почки Сердце, мозг, почки (преимущественно аэробный обмен)
ЛДГ-3 Легкие, селезенка, щитовидная железа, поджелудочная железа, надпочечники, лимфоциты Легкие
ЛДГ-4 Во всех тканях с лактатдегидрогеназой-3 Скелетные мышцы (выраженный анаэробный обмен)
ЛДГ-5 Гранулоциты, плацента, мужские половые клетки Печень (выраженный анаэробный обмен)
Активность лактатдегидрогеназы в крови: ЛДГ-2 > ЛДГ-1 > ЛДГ-3 > ЛДГ-4 > ЛДГ-5
Примечание. ЛДГ - Лактатдегидрогеназа.
Клиницистам надо помнить, что в норме содержание лактатдегидрогеназы намного выше в эритроцитах, чем сыворотке крови. Ранее проведенные исследования показали статистически значимое повышение активности лактатдегидрогеназы мочи у больных с новообразованиями почки по сравнению с практически здоровыми лицами [5]. Повышение активности лактатдегидрогеназы мочи достоверно чаще выявляется при злокачественных опухолях, чем при доброкачественных новообразованиях почек [5]. У пациентов с СОУГО-19 при подозрении на миокардит необходимо своевременно провести серологический анализ лактатдегидроге-назы, то есть, исследование кардиальных фракций с соотношением ЛДГ1/ЛДГ2 >1, а также креатин-фосфокиназы и МВ-фракции креатинфосфокиназы.
На электрокардиограмме у пациентов с COVID-19, осложненным миокардитом, можно заметить подъем или депрессию сегмента S-T, впервые возникшую блокаду ножек пучка Гиса, удлинение интервала Q-T, преждевременные желудочковые комплексы и брадикардию с развитой атриовентрикулярной блокадой, либо различные виды экстрасистолической аритмии [27]. В контексте изучаемого вопроса определенный интерес представляет исследование интервала Q-T при COVID-19. Так, интервал Q-T отражает электрическую систолу желудочков, то есть, время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Длительность интервала Q-T зависит от многих факторов, однако наиболее важными из них являются пол, возраст и частота сердечных сокращений (ЧСС). У женщин интервал Q-T длиннее, с возрастом он также удлиняется, а зависимость его от ЧСС носит обратно пропорциональный характер. С целью оценки интервала Q-T в настоящее время пользуются корригированным (с поправкой на ЧСС) интервалом Q-T ^Тс), определяемым по формулам
Базетта: формула Базетта (Bazett) QTс = QT / RК1/2 при RR <1000 мс и Фредерика: формула Фредерика (Frideriri) QTс = QT /RR1/3 при RR >1000 мс. Клинически значимое удлинение интервала Q-T является неблагоприятным признаком при СОУГО-19. В норме QTc составляет 340-450 мс для женщин и 340-430 мс - для мужчин. Удлинение интервала Q-Т, превышающее норму для данной ЧСС более чем на 50 мс, независимо от причин, считается неблагоприятным критерием электрической нестабильности миокарда. Возраст старше 65 лет является фактором риска удлинения интервала Q-T (относительный риск =3,0). Нужно помнить, что у пациентов с COVID-19 создаются предпосылки для сердечнососудистых осложнений при сохраняющихся гипо-калиемии (калий < 3,0 ммоль/л), гипомагнеземии (магний < 0,85 ммоль/л), гипокальциемии (кальций < 2,10 ммоль/л), гипоцинкемии (цинк < 8,2 мкмоль/л) и при неблагоприятных лекарственных комбинациях (петлевые диуретики, макролиды, противогрибковые препараты, антидепрессанты, антигистаминные препараты, антикоагулянты прямого действия, фторхинолоны II поколения и т.д.). Электрическая нестабильность миокарда при COVID-19 усугубляется сложным коморбидным, церебро - и психомоторным фоном больных. Повседневный опыт работы с пациентами показывает, что при новой коронавирусной инфекции в клинической картине заболевания нередко доминируют нервно-психические расстройства, бессонница, гнев, а также страх, которые сопровождаются дисфункцией симпатической нервной системы. Следовательно, преобладание левосторонней симпатической иннервации (дисбаланс симпатической нервной системы) играет ведущую роль в патогенезе удлинения интервала Q-T и возникновении злокачественных аритмий сердца. В этой связи, тщатель-
ное мониторирование/изучение интервала Q-T позволит избежать серьезных сердечно-сосудистых осложнений при СОУ[Э-19. В целом, при миокардите изменения на электрокардиограмме обнаруживается в 90 % случаев. В типичных случаях на эхокардиографии выявляются зоны гипокинезии желудочков, расширение полостей сердца и снижение сократительной функции желудочков [8,9,19].
Ради справедливости следует отметить, что в остром периоде СОУ[Э-19 при наличии тяжелого течения заболевания пациентам не всегда удается провести эхокардиографию и/или суточное мони-торирование электрокардиограммы. Морфологические изменения при миокардите включают клеточные инфильтрации, фиброз и неспецифические признаки. В зависимости от клеточной инфильтрации традиционно миокардиты подразделяются на:
✓ лимфоциты - вирусный миокардит;
✓ туберкулез - нейтрофилы - бактериальный миокардит;
✓ эозинофилы - аутоиммунные поражения -гигантские клетки - гигантоклеточный миокардит;
✓ гранулемы - гранулематозное поражение (саркоидоз);
✓ паразитарное поражение;
Как было сказано, миокардит характеризуется наличием воспалительной инфильтрации миокарда и/или повреждением прилежащих кардиомиоци-тов, не типичным для ишемического повреждения. Количественная оценка базируется на оценке числа клеток не менее 14 в 1 мм2. А иммуногисто химическое исследование - на обнаружении СD 3 положительных Т-лимфоцитов (СД3 +) > 7 клеток/ мм2 [20,21].
В реальной клинической практике диагноз миокардит почти всегда является в определенной степени предположительным, но становится весьма убедительным, если к нему присоединяются признаки сопутствующего коронариита и/или перикардита. В этой связи, истинную распространенность легких форм миокардита трудно установить, поскольку большинство случаев разрешается без длительной клинической картины. Цель ра-
боты - описать клинический случай развития миокардита и коронариита у пациента пожилого возраста под «маской» ишемической болезни сердца при коронавирусной болезни - 2019.
Пациентка Ч., 63 лет, поступила в клинику кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева в июле 2021 года с жалобами на редкий малопродуктивный кашель, повышенную потливость, мышечную слабость и утомляемость, одышку при быстрой ходьбе. Из анамнеза: по профессии - медицинский работник, работает с пациентами СОУТО-19. Страдает артериальной гипер-тензией (максимальный уровень повышения артериального давления 150-140/90-95 мм рт. ст.). 8.05.2021 г. почувствовала повышение температуры тела, озноб и головные боли. Температура тела была повышенной до 38 - 38,9 °С в течение трех дней. По поводу чего принимала парацетамол, стрептоцид и амоксиклав. Антигипертензивные препараты принимает регулярно. Проживает в
условиях среднегорья, имеет 3 детей. Со слов пациента, с тех пор беспокоят субфебрильное повышение температуры тела, малопродуктивный кашель, повышенная потливость, мышечная слабость и утомляемость, одышка при быстрой ходьбе. По поводу чего приехала в г. Бишкек для обследования. При осмотре: рост 168 см, вес 69 кг, индекс массы тела 24,4 кг/м2, кожа и видимые слизистые без особенностей, видимых отеков нет, частота дыхания
20 в минуту, сатурация кислорода на атмосферном воздухе 93 %, температура тела 36,6 С. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Со стороны легких: при постукивании отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации - множественные высокотональные хрипы в конце выдоха. Учитывая полученную клиническую картину и эпидемиологический анамнез рекомендована компьютерная томография легких, где получены данные за двустороннюю полисегментарную пневмонию (рис.1,2,3). Тест на выявление РНК коронавируса методом полимеразной цепной реакции дал отрицательный результат. На снятой электрокардиограмме - признаки субэндокардиального повреждения миокарда передней и боковой областей левого желудочка (рис.5,Г). При холтеровском монитори-ровании ЭКГ (запись проводилась в течение 21 час
21 мин, всего зарегистрирована 88 334 комплексов QRS) средняя частота сердечных сокращений составила 71 уд/мин, минимальная частота сердечных сокращений 55 уд/мин в 02:56, а максимальная частота сердечных сокращений 104 уд/мин в 21:55. Как показано на рис. 6 и 7, выявлены признаки гипертрофии левого предсердия, 30 наджелудочко-вые единичные экстрасистолы, один эпизод групповой наджелудочковой экстрасистолии, 100 изолированных политопных и вставочных желудочковых экстрасистол. У нашего пациента Ч., 63 лет во время записи всего периода холтеров-ского мониторирования ЭКГ регистрировались признаки субэндокардиальной ишемии нижней, передней и боковой областей левого желудочка. Нужно сказать, что во время холтеровского мони-торирования ЭКГ временами отмечалась косонис-ходящая депрессия сегмента S-T, а также перемежающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При эхокардиографии получены следующие результаты: очаговое уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Площади митрального и трикуспидального отверстий сохранены. Объемы регургитации - минимальные. Систолическое легочное артериальное давление 30 мм рт. ст., конечный диастолический размер левого желудочка 6,2 см (норма 4,0-5,5), конечный систолический размер левого желудочка 4,1 см (норма 2,53,8), конечный диастолический объем левого желудочка 197 мл (норма 59-157), конечный систолический объем левого желудочка 76 мл (норма 18-68), ударный объем левого желудочка 121 мл (44-100). Размеры левого предсердия, правого желудочка, а также толщины стенок левого желудочка были в пределах нормы. Фракция выброса левого желудочка по способу Simpson составила 52 % (>52 %).
Зоны гипокинезии и акинезии стенок желудочков выявлены не были. Учитывая артериальную гипер-тензию, гипертрофию левого предсердия и возраст, были также проведены исследования по оценке состояния магистральных артерий. При проведении ультразвуковой допплерографии каротидных и фе-моральных артерий обнаружены признаки субклинического атеросклероза общей сонной и бедренной артерий, то есть, утолщение комплекса интима медиа (1,1 мм и 1,2 мм, соответственно). Ультразвуковое исследование щитовидной железы каких-либо отклонений не выявило. Стоит отметить, что результат исследования назофарингеальных мазков на SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) оказался отрицательным. Проведение серологического анализа на антитела SARS-CoV-2 в сыворотке крови также показал отрицательный результат. Итоги комплексного лабораторного обследования пациента приведены в таблицах 2,3 и 4.
Учитывая клинические, инструментальные и лабораторные данные с учетом эпидемиологического анамнеза был установлен клинический диагноз.: Ш7.2. ШУТО-^ (не подтвержденная лабора-торно). Двусторонняя полисегментарная пневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность I степени. Инфекционный миокардит с наслоением коронариита, подострое течение. Экстрасистолическая аритмия. Блокада правой ножки пучка Гиса. Сердечная недостаточность функциональный класс I - II (№УНА). Артериальная гипертензия, II стадия, I степени. Хроническая болезнь почек 1 стадия, непротеинурический вариант. Рекомендовано: цефалоспорины IV поколения, респираторные фторхинолы III поколения, низкомолекулярный гепарин, антиагреганты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента длительного действия, статины, бета-адреноблокаторы (селективные) и антагонисты минералокортикоид-ных рецепторов.
Рисунок 1. Компьютерная томография легких в режиме 3Д пациента Ч., 63 лет.
Рисунок 2. Компьютерная томография легких в режиме 3Д пациента Ч., 63 лет. Сагиттальная плоскость и аксиальный срез.
Рисунок 3. Компьютерная томография легких пациента Ч., 63 лет. Показаны легкие в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также аксиальном срезе.
(YA „ vJL
записи 25 мм/сек.
Г
Д
Рисунок 5. Электрокардиограмма пациента Ч., 63 лет. Г - во время коронавирусной инфекции; Д - в динамике лечения коронавирусной инфекции. Скорость записи 25 мм/сек.
Рисунок 6. Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру пациента Ч., 63 лет. (во
время коронавирусной инфекции).
Рисунок 7. Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру пациента Ч., 63 лет. (во
время коронавирусной инфекции).
Таблица 2.
Показатель Значение Референтные значения
Эритроциты, х 1012/л 4,26 4,3 - 5,7
Гемоглобин, г/л 139 131 - 172
Гематокрит, % 42 39 - 49
Тромбоциты, х 109/л 193,9 159 - 376
Лейкоциты, х 109/л 4,950 4 - 11
Эритроцитарные индексы периферической крови
Средний объем эритроцитов, фл 99 80 - 99
Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг 32 27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл 33 32 - 37
Диапазон распределения эритроцитов, % 13 11,5 -14,5
Лейкоцитарные индексы периферической крови
Нейтрофилы (%N), % 42,32 47 - 72
Нейтрофилы (NEU), х10л9/л 2,095 2,04 - 5,8
Эозинофилы (E%), % 4,785 1 - 5
Эозинофилы (EOS), х10Л9/л 0,2369 0,2 - 0,3
Базофилы (%B) 0,8656 0 - 1
Базофилы (BASO), х10Л9/л 0,0428 0 - 0,065
Лимфоциты (%L), % 42,89 19 - 37
Лимфоциты (LYM), х10Л9/л 2,123 1,2 - 3,0
Моноциты (%M) 9,137 3 - 11
Моноциты (MONO#), х10Л9/л 0,4523 0,09 - 0,6
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч (по Вестергрену) 10 2 - 15
На фоне проводимой терапии общее состояние пациента улучшилось: потоотделение прекратилось, одышка в покое и кашель перестали беспокоить, расширился двигательный режим. Учитывая изменения на электрокардиограмме решено про-
должить прием антиагрегантов, ингибиторов ан-гиотензин-превращающего фермента длительного действия, статинов, бета-адреноблокаторов (селективные) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
Таблица 3.
Биохимические показатели пациента Ч., 63 лет_
Показатель Значение Референтные значения
Глюкоза, ммоль/л 5,1 3,8 - 5,82
Магний, ммоль/л 0,98 0,85 - 1,06
Калий, ммоль/л 3,6 3,4 - 5,5
Калий, ммоль/л (в динамике) 3,8 3,4 - 5,5
Кальций, ммоль/л 2,11 2,10 - 2,55
Натрий, ммоль/л 143 136 - 145
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,14 0,87 - 1,45
Лактатдегидрогеназа, МЕ/л 148 125 - 220
С-реактивный белок количественный, мг/л 0,3 до 5
Фолиевая кислота, нг/мл 6,4 3,1 - 20,5
ГГТ (Гамма глутамин транспептидаза), Ед/л 11 9 - 36
Аланинаминотрансфераза, Ед/л 11 0 - 20
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л 12 0 - 20
Креатинкиназа, Ед/л 32 29 - 168
Креатинкиназа, Ед/л (в динамике) 19 29 - 168
Тропонин I, нг/мл <0,20 0,4 - 3,0
Тропонин I, нг/мл (в динамике) <0,20 0,4 - 3,0
Липидный профиль крови
Общий холестерин (ХС), ммоль/л 4,18 до 5,17
ХС липопротеинов высокой плотности, ммоль/л 0,87 от 1,0
ХС липопротеинов низкой плотности, ммоль/л 3,17 2,6 - 3,34
Триглицериды, ммоль/л 1,22 до 1,7
Маркёры воспаления
Д-димер, мг FEU/л 0,27 0 - 0,55
Прокальцитонин, нг/мл 0,050 0 - 0,1
Ферритин, нг/мл 67,97 5 - 148
Цитокиновый профиль/комплементы крови
Интерлейкин-10, пг/мл 2,412 до 30
Интерлейкин-6, пг/мл 0,500 до 10
Фактор некроза опухоли-альфа, пг/мл 1,111 до 6
Комплемент С 3, г/л 0,83 0,83 - 1,93
Комплемент С 4, г/л 0,213 0,150 - 0,570
Тиреоидные гормоны
Трийодтиронин Т3, нмоль/л 1,47 0,89 - 2,44
Тироксин Т4, нмоль/л 96,23 62,67 - 150,8
Тиреотропный гормон ТТГ, мМЕ/мл 3,2363 0,35 - 4,94
Антитела к тиреоидной пероксидазе АТ-ТПО, МЕ/мл 0,27 до 5,61
Функциональное состояние почек
Креатинин, мкмоль/л 55,1 62 - 115
Цистатин С, мг/л 0,78 0,31 - 0,79
Гомоцистеин, мкмоль/л 15,51 5,46 - 16,2
Бета-2 микроглобулин в крови, мг/л 2,269 0,97 - 2,64
Бета-2 микроглобулин в моче, мг/л 0,067 0,098 - 0,32
Расчетная СКФ мл/мин/1,73м2, по креатинину = 96 мл/мин.
Расчетная СКФ мл/мин/1,73м2, по цистатину С = 98,6 мл/мин.
Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта, мл/мин/1,73м2 = 97 мл/мин.
Протеинурия в разовой утренней моче отсутствует
Анализ мочи по «Литос» системе, протеинурия отсутствует. Признаки хронического пиелонефрита. Признаки поражения клубочкового аппарата почек.
Примечание. СКФ - Скорость клубочковой фильтрации.
Таблица 4.
Динамика титра антител к SARSCoV-2 пациента Ч., 63 лет_
Наименование 12.06.2021i 13.07.2021г Интерпретация
Антитела к корона-вирусу SARSCoV-2 (COVID-19), IgM КП=0,31 0,41 КП больше 1,1- положительный результат КП меньше 0,8- отрицательный результат КП от 0,8 до 1,1 сомнительный результат
Антитела к корона-вирусу SARSCoV-2 (COVID-19), IgG КП=0,6 7,88 КП больше 1,1- положительный результат КП меньше 0,8- отрицательный результат КП от 0,8 до 1,1 сомнительный результат
Примечание. SARSCoV-2 - Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2; COVID-19 - COrona-Vlrus Disease 2019; IgG - Иммуноглобулины класса G; IgM - Иммуноглобулины класса М; КП - коэффициент позитивности (коэффициент позитивности - это отношение оптической плотности пробы пациента к пороговому значению).
Нужно отметить, что у пациента Ч., несмотря на присутствие очаговых изменений на электрокардиограмме и факторов риска ишемической болезни сердца биомаркеры повреждения миокарда (тропо-нин I, лактатдегидрогеназы) были в пределах референтных значений. Вместе с тем, на эхокардиогра-фии зоны гипокинезии также не отмечались. Как показано на рисунке 4 (А,В,Д) исходно у нашего пациента очаговые изменения на электрокардиограмме не выявлялись. Проведение антибактериальной, антикоагулянтной и гипотензивной терапии у пациента Ч., привело к существенному улучшению состояния, а также ощутимым позитивным изменениям на электрокардиограмме. Примечательно, что в динамике лечения и наблюдения у пациента Ч. появились антитела к SARS-CoV-2 (табл.4). Полученные нами данные свидетельствуют также о том, что при COVID-19 отмечается системное воспаление сосудов [12,13]. В публикации А.Р. Раимжанова и А.А. Раимжанова детально изложены патогенетические аспекты повреждения эндотелия сосудов при COVID-19 [12]. Необходимо помнить, что при COVID-19 поражается, в основном, микроциркуляторное русло, где имеется повышенная продукция ангиотензинпревращаю-щего фермента-2. Такими органами являются легкие, сердце, почки, головной мозг, печень, скелетные или поперечнополосатые мышцы.
Таким образом, у пациентов с коронавирусной болезнью - 2019 (COVID-19) в период реконвалес-ценции возможно развитие миокардита и/или коро-нариита. Имеются неоднозначные данные о большой частоте миокардита и коронариита у лиц с новой коронавирусной инфекцией, но единого мнения по этому поводу пока еще нет, необходимы дальнейшие наблюдательные исследования. В представленном клиническом случае показаны особенности течения и трудности диагностики острого миокардита и коронариита у лиц пожилого возраста. При COVID-19 миокардиты и коронарииты, в большинстве случаев, не имеют специфических клинических проявлений и могут протекать под «маской» респираторных симптомов.
Благодарности. Авторы выражают глубокую благодарность главному врачу Национального госпиталя МЗ и СР КР (г. Бишкек), канд. мед. наук Т.И.
Маанаеву; врачам А.Ж. Маасаидовой, А.А. Байжи-гитовой, М.М. Емиловой (отделение пульмонологии), Э.А. Жакишевой (отделение гастроэнтерологии), А.М. Шабиевой (отделение кардиологии), Б.Г. Ибрагимову (отделение общей терапии), А.С. Куль-джановой и Ю.К. Тапаевой (отделение эндокринологии), Б.С. Сарымсаковой (отделение нефрологии), Г.Т. Султанидиновой (приемное отделение) за их нелегкий труд и плодотворное сотрудничество, в результате которых были созданы предпосылки для появления на свет настоящей работы.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Список литературы
1. Анкудинов А.С., Калягин А.Н. Оценка взаимосвязи иммуновоспалительного процесса с дисли-пидемией и морфофункциональными параметрами миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматоло-гия.2020;58(4):407-411. doi:10.47360/1995-4484-2020-407-411
2. Белялов Ф.И. Особенности диагностики и лечения ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста // Российский кардиологический журнал. 2017;(3):72-76. doi:10.15829/1560-4071-2017-3-72-76
3. Благова О.В., Коган Е.А., Лутохина Ю.А. и др. Постковидный миоэндокардит подострого и хронического течения: клинические формы, роль персистенции коронавируса и аутоиммунных механизмов // Кардиология.2021;61(6):11-27. doi:10.18087/cardio.2021.6.n1659
4. Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19: особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации // Российский кардиологический журнал.2021;26(5):4487. doi:10.15829/1560-4071-2021-4487
5. Журкина О.В. Лактатдегидрогеназа крови и мочи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях почки // Сибирский онкологический журнал. 2008;1:103-105.
6. Коган Е.А., Березовский Ю.С., Благова О.В. и др. Миокардит у пациентов с COVID-19, подтвержденный результатами иммуногистохимического исследования // Кардиология. 2020;60(7):4-10. doi: 10.18087/cardio.2020.7.n1209
7. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17:4:14-22. doi:10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22
8. Мамедов М.Н., Родионова Ю.В., Явелов И.С. и др. Коронавирусная инфекция с точки зрения междисциплинарного подхода. Круглый стол // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20:3:73-86. doi:10.15829/1728-8800-2021-2849
9. Митьковская Н.П., Балыш Е.М., Статкевич Т.В. и др. Систолическая дисфункция левого желудочка у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом // Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук.2020;17:4:452-460.
10. Напалков Д.А., Соколова А.А., Скрипка
A.И. Особенности ведения пациентов с фибрилляцией предсердий во время пандемии COVID-19: актуальные вопросы и возможные ответы // Consilium Medicum.2021;23(1):32-34. doi:10.26442/20751753.2021.1.200669
11. Ойноткинова О.Ш., Масленникова О.М., Ларина В.Н. и др. Согласованная экспертная позиция по диагностике и лечению фульминантного миокардита в условиях пандемии COVID-19 // Вестник российской академии медицинских наук.2020;75:5:414-425. doi:10.15690/vramn1433
12. Раимжанов А.Р., Раимжанов А.А. Синдром внутрисосудистого свертывания крови при COVID-19 и его лечение // Вестник КГМА им. И.К. Ахун-баева.2021;1:138-149.
13. Сабиров И.С., Муркамилов И.Т., Фомин
B.В. Поражение миокарда при новой коронавирус-ной инфекции (COVID-19): в фокусе правый желудочек // The Scientific Heritage.2020;56-2:52-58. doi:10.24412/9215-0365-2020-56-2-52-58
14. Сабиров И.С., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. и др. Прогностическое значение D-димера в развитии тромбоэмболических осложнений при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // The Scientific Heritage. 2021;60-2:38-46. doi:10.24412/9215-0365-2021-60-2-38-46
15. Толстикова Т.В., Брегель Л.В., Субботин В.М. Болезнь Кавасаки при Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).2009;90:7:97-98.
16. Хавинсон В.Х., Кузник Б.И. Осложнения у больных COVID-19. Предполагаемые механизмы коррекции. Клиническая медицина. 2020;98(4):256-265. doi:10.30629/0023-2149-2020-98-4-256-265
17. Халирахманов А.Ф., Гатиятуллина Г.Д., Гайфуллина Р.Ф. и др. Повреждение миокарда у пациентов с COVID 19 // Практическая медицина. 2020;18:1:60-64. doi:10.32000/2072-1757-2020-1-60-64
18. Ширинская О.Г., Лыскина Г.А., Бокерия О.Л. и др. Синдром Кавасаки с поражением сердечно-сосудистой системы: отдаленные последствия // Вопросы современной педиатрии. 2013;12(4):92-103
19. Шостак Н.А., Клименко А.А., Шеменкова В.С., Заикина Н.В. Клинический случай течения острого аллергического миокардита под «маской» инфаркта миокарда // Клиницист. 2015;9(1):56-59. doi: 10.17650/1818-8338-2015-1-56-59
20. Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // European Heart Journal. 2013;34(33):2636-48. doi:10.1093/eurheartj/eht210
21. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y. et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // European heart jour-nal.2021;42:16:1554-1568.
22. Global strategy and action plan on ageing and health. Geneva: World Health Organization; 2017, paragraphs 17-20 (https://www.who.int/ageing/WHO-GSAP-2017.pdf?ua=1, по состоянию на 20 февраля 2020 г.).
23. Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation. 2020;CIRCULATI0NAHA. 120.047549. [Epub ahead of print]. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.047549
24. Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C. et al. SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS // Eur. J. Clin. Invest. 2009;39:7:618-25. doi:10.1111/j.1365-2362.200 9.02153.x
25. Ruan Q, Yang K, Wang W. et al. Correction to: Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China // Intens. Care Med. 2020;6:1-4. doi:10.1007/s00134-020-06028-z
26. Shi S, Qin M, Shen B. et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China // JAMA Car-diol.2020;25.e200950. doi:10.1001/jamacar-dio.2020.0950
27. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D. et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management // Heart Rhythm.2020;17(9):1463-1471.doi:10.1016/j.hrthm.2020.05.001
28. Xu Z, Shi L, Wang Y. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome // Lancet Respir. Med. 2020;8:4:420-422.doi:10.1016/S2213-2600(20)30076-X
