CC BY
319
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Острое повреждение миокарда при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) (разбор клинического случая)
Бабаев М.А.1, Петрушин М.А.2, Дубровин И.А.2, Кострица Н.С.3, Еременко А.А.1
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница», 170036, г. Тверь, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», 119991, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бабаев Максим Александрович -доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: maxbabaev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-3791
COronaVIrus Disease 2019 в 20% случаев характеризуется тяжелым и очень тяжелым течением, что сопровождается пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом, множественными органными дисфункциями. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются в 20-25% случаев и самостоятельно или совместно с дыхательной недостаточностью являются причиной летальных исходов у 40% пациентов с неблагоприятным течением болезни. Острое миокардиальное повреждение (5-38%), причиной которого чаще всего является комбинация факторов: инфаркт на фоне острого вирусного миокардита и «цитокинового шторма»; тромбоз коронарных сосудов вследствие ковид-ассоциированой коагулопатии; вазоконстрик-ция по причине блокировки SARS-COV-2 рецепторов ангиотензин-превращающего фермента II (АПФ II) и увеличение концентрации ангиотензина II; гипоксия вследствие дыхательной недостаточности, - проявляется сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца (~20%) и/или случаями внезапной смерти (5-7%).
Данный клинический случай демонстрирует, как у пациентки, входящей в группу особого риска (гипертоническая болезнь), несмотря на положительную динамику, после терапии человеческими моноклональными антителами к рецептору интерлейкина-6 (сарилумаб), на 8-е сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии произошла внезапная смерть с остановкой кровообращения, причиной которой стало острое повреждение миокарда.
Ключевые слова:
коронавирус, С0УЮ-19, острое повреждение миокарда, множественные органные дисфункции
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Бабаев М.А., Петрушин М.А., Дубровин И.А., Кострица Н.С., Еременко А.А. Острое повреждение миокарда при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) (разбор клинического случая) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 87-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-87-94
Статья поступила в редакцию 07.07.2020. Принята в печать 25.08.2020.
Acute myocardial damage with CoronoVIrus Disease 2019 (COVID-19) (case study)
Babaev M.A.1, Petrushin M.A.2, Dubrovin I.A.2, Kostritsa N.S.3, Eremenko A.A.1 CORRESPONDENCE
Maxim A. Babaev - MD, Chief
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation Researcher of Intensive
Care Unit, Petrovsky National
2 Tver Regional Hospital, 170036, Tver, Russian Federation Research Center of Surgery
3 Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, Russian Federation (Moscow, Russian Federation)
E-mail: maxbabaev@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-
4288-3791
Keywords:
coronovirus, COVID-19, acute myocardial damage, multiple organ dysfunctions
In 20% of cases, COronaVIrus Disease 2019 is characterized by a severe and very severe course, which is accompanied by pneumonia, acute respiratory distress syndrome, multiple organ dysfunctions. Complications related to the cardiovascular system occur in 20-25% and alone or together with respiratory failure are the cause of deaths in 40% patients with an unfavorable course of the disease. Acute myocardial damage (5-38%), caused in majority of cases by combination of causes: type 2 heart attack on the background of acute viral myocarditis and a cytokine storm; coronary thrombosis due to COVID-associated coagulopathy; vasoconstriction due to blockage of SARS-COV-2 ACE2 receptors and increased concentration of angiotensin II; hypoxia from respiratory failure, manifests itself as heart failure, cardiac arrhythmias (~20%) and/or sudden death (5-7%).
This clinical case demonstrates that in a patient at high risk (hypertension), despite the positive dynamics, after applying therapy with human monoclonal antibodies to the interleukin 6 receptor (sarilumab), sudden death occurred on the 8th day of ICU stay, the cause of which was myocardial damage due to COVID.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Babaev M.A., Petrushin M.A., Dubrovin I.A., Kostritsa N.S., Eremenko A.A. Acute myocardial damage with Coro-noVIrus Disease 2019 (COVID-19) (case study). Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (3): 87-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-87-94 (in Russian) Received 07.07.2020. Accepted 25.08.2020.
С OVID 19 (COronaVIrus Disease 2019) - это вирусное инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - SARS-CoV-2) с уровнем смертности 3-7% [1]. Заболевания имеет 7-14-дневный период инкубации, чаще проявляется у лиц мужского пола со сниженными резервами организма (возраст, коморбидность). Болезнь обладает неоднородным клиническим течением, зависит от степени выраженности системного процесса, эндотипа и/или комбинации эндотипов генерализованного ответа на внедрение вируса (гипервоспаление, нарушение коагуляции, иммуносупрессия) и от объема повреждения эндотелия сосудов и эпителиальных тканей [2, 3]. При адаптивном ответе возможно появление отдельных симптомов или вообще бессимптомное носительство. В 20% случаев отмечается тяжелое и очень тяжелое течение, что сопровождается пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), множественными органными дисфункциями, присоединением бактериальной инфекции и завершается полиорганной недостаточностью [2].
Кроме легочных осложнений, наиболее часто встречаются осложнения со стороны сердечнососудистой системы (ССС), которые самостоятельно или совместно с дыхательной недостаточностью являются причиной летальных исходов у 40% больных с неблагоприятным течением заболевания. При COVID-19 пациенты, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)
и гипертензию, чаще нуждаются в интенсивной терапии [отношение шансов (ОШ) 2,1; доверительный интервал (ДИ) 1,5-3,0; ОШ: 1,9, ДИ 1,5-2,5)] и имеют повышенный риск смертности (ОШ 4,7; ДИ 2,9-7,6) [4]. Осложнения со стороны ССС проявляются в виде острой сердечной недостаточности (ОСН) и венозной тромбоэмболии. Поражение сердца выявляется у 20-25% тяжелых пациентов c COVID-19 [2]. Острое миокардиальное повреждение является следствием ишемических (острый коронарный синдром, ОКС)/неишемических (миокар-дит)/смешанных причин (аритмии), проявляется увеличением уровней тропонина и натрийуретиче-ских пептидов В типа, связано с увеличением риска развития ОРДС, злокачественных желудочковых тахиаритмий, острого повреждения почек и коагу-лопатии, риска смерти, и этот риск больше у пациентов с уже имеющимися заболеваниями ССС [5, 6].
В настоящей статье представлен анализ факторов риска, причин возникновения и течения COVID-19, осложненного острым повреждения миокарда.
Клинический случай
Больная З., 1958 г.р., поступила 30.05.2020 в пульмонологическое отделение (для лечения больных с выявленным COVID-19) ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери с диагнозом «двусторонняя внебольничная пневмония (ковид-пнев-мония?)».
Считает себя больной с 23.05.2020, когда появилась общая слабость, через 2 сут обратилась
за помощью к участковому терапевту, после чего ей был назначен левофлоксацин, а с 26.05.2020 к лечению добавлен цефтриаксон. 29.05.2020 проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, при которой выявлена двусторонняя среднетяжелая пневмония с поражением 25-50% паренхимы легких, зонами уплотнения по типу «матового стекла» (КТ2 - классификация по степени выявленных изменений). За стационарной помощью не обращалась. 30.05.2020 на фоне ухудшения состояния (рефрактерная к терапии гипертермия до 38,6 °С, слабость) вызвала скорую медицинскую помощь. В анамнезе - гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипер-тензия II степени, риск 2.
При поступлении в ПЦР-анализе обнаружена РНК ковид-19; на электрокардиограмме (ЭКГ) атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, корригированный интервал ОТ - 413 мс; в биохимическом анализе крови: увеличение уровня аспар-татаминотрансферазы (АСТ) - до 111 ед./л при уровне аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 31 ед./л, у-глютамилтранспептидазы (ГГТ) - до 988 ед./л, креатинина сыворотки крови - 134 мкмоль/л.
После проведения дополнительных исследований пациентке поставлен диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом С0УЮ-19, вирус идентифицирован (1107.1); внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония (Л8.8); множественные органные дисфункции (острый респираторный дистресс-синдром средней степени тяжести, ОРДС); острое миокардиальное повреждение; острое почечное повреждение, ОПП) и сопутствующие болезни в виде гипертонической болезни II стадии, артериальной гипертензии II степени, риск 2.
К 3-м суткам пребывани я в стаци онаре (11-й день от начала болезни) состояние пациентки ухудшилось (рис. 1):
• сохранялась стойкая к проводимой терапии гипертермия до 38,7 °С; выявлено увеличение уровня С-реактивного белка до 85 мг/л, ферритина, содержание пресепсина соответствовало умеренному риску развития системного воспаления (487 пг/мл); отмечалась высокая склонность к микротромбообразова-нию (О-димер, лактатдегидрогеназа, ЛДГ);
• зафиксированы лабораторные признаки повреждения миокарда (тропонина I) и перегрузки полостей сердца ^Т-ргс^Р); по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) диастоличе-ская дисфункция левого желудочка (ЛЖ) I степени (замедление расслабления), тенденция к дилатации левого предсердия, признаки легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии - 25 мм рт.ст.);
• гипоперфузия с появлением в анализах кислотно-основного состояния (КОС) - мета-
болического (4 ммоль/л) лактат-ацидоза (рН - 7,20, ВЕ - 16 ммоль/л);
• прогрессирование дыхательной недостаточности - снижение уровня SatO2 до 86% (по пульсоксиметру) при дыхании атмосферным воздухом, появление тахипоэ до 26/мин, на контрольной компьютерной томографии (КТ) диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла», консолидация в сочетании с ретикулярными изменениями, значительное распространение объема поражения легких 96 % (КТ4).
Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ей была начата неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) в режиме CPAP c PEEP 8 см вод.ст. и фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 50% с периодическими сеансами прон-позиции по 6-10 ч, коррекция КОС и водно-электролитного баланса, проведена смена антибиотикотерапии, начата целенаправленная терапия «цитокинового шторма» антагонистом ИЛ-6 препаратом сарулумаб.
К 7-м суткам пребывания в ОРИТ (18-й день от начала болезни) удалось купировать гипертермию, пациентка стала отмечать субъективное улучшение самочувствия, что сопровождалось уменьшением объема поражения до 86% по данным КТ, со стабилизацией показателя SatO2 на уровне 96% при ингаляции 40% кислородом.
Однако в анализах крови прогрессировали признаки воспаления (лейкоцитоз - 25,5х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 80,5%), тромбо-тической микроангиопатии (рост ЛДГ практически в 2 раза), острой печеночно-почечной дисфункции (холестаз, цитолиз, прирост креатинина) и повреждения миокарда (увеличения уровней высокочувствительного тропонина I и NT-proBNP), что сопровождалось увеличением корригированного интервала QT до 420 мс, диффузной гипокинезией миокарда ЛЖ без локальных нарушений сократимости; снижением фракции выброса до 46%; диастолической дисфункцией ЛЖ I степени. Также при ЭхоКГ визуализировались гипертрофия ЛЖ, признаки хронического легочного сердца (дисфункция и перегрузка правых отделов на фоне артериальной легочной гипертензии, гипертрофия правого желудочка); вторичная трикуспидальная недостаточность II степени; дилатация левого предсердия; атеросклероз аорты, кальциноз I-II степени створок аортального клапана, аортальная регургитация I степени.
11.06.2020 состояние больной резко ухудшилось. Пациентка потеряла сознание, на болевые раздражители не реагировала (шкала комы Глазго -6 баллов), на ЭКГ зафиксирована асистолия. Больная была интубирована, переведена на ИВЛ, проведены реанимационные мероприятия в полном объеме, которые оказались неэффективны.
11-е сутки 16-е сутки 18-е сутки 19-е сутки
1-е сутки в ОРИТ 5-е сутки в ОРИТ 7-е сутки в ОРИТ 8-е сутки в ОРИТ
CPAP/PEEP +8 FiO2 50 - 40%/prone position
Сарилумаб 200 мг Калетра 400 мг +100 мг 2 р. Рекомбинированный интерферон бета 8 млн ед. Эноксапарин 0,8 п/к - 2 р.
Витамин С 500 мг Дексаметазон 8 мг - 2 р. Реамберин 400 мл - 2 р. Барицитиниб 4 мг
КТ - 4 (86 %)
>, ЧД - 20
SOFA-11
TnI 0,463 0,463
NT-proBNP, пг/мл 511
Билирубин, ммоль/л 10 12
АСТ/АЛТ, ед./л 110/31 160/153
ЛДГ, ед./л 988
Ферритин, нг/мл 584 740
D-димер, мг/л 6 2
Креатинин, ммоль/л 134 87
0,358
0,653 823
18
233/187 1786
121
208
Рис. 1. Клинико-лабораторная характеристика течения заболевания у пациентки З.
SOFA - шкала органной дисфункции, ассоциированной с сепсисом; TnI - тропонин I; PEEP - положительное давление конца вдоха; CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях; NT-proBNP - N-терминальный пропептид натрийуретического гормона; КТ - компьютерная томография; ЧД - частота дыхания; FIO2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе; prone position -прон-позиция; АСТ - аспартатаминотрансфераза; АЛТ - аланинаминотрансфераза.
Fig. 1. Clinical and laboratory characteristics of the course of the disease in patient Z.
SOFA - scale of organ dysfunction associated with sepsis; TnI - troponin I; PEEP is the positive pressure of the end of the dose; CPAP - continuous positive airway pressure; NT-proBNP - N-terminal propeptide of natriuretic hormone; CT - computed tomography; RR - respiratory rate; FIO2 - fraction of oxygen in the inhaled air; prone position - prone position; AST - aspartate aminotransferase; ALT - alanine aminotransferase.
Результаты патологоанатомического исследования
Макропрепарат представлен на рис. 2.
Обсуждение
На данном клиническом примере подтверждаются данные многочисленных исследований о том, что С0УЮ-19 усугубляет течение существующих и приводит к развитию новых ССЗ; присоединение острого повреждения миокарда приводит к выраженному утяжелению течения болезни, способствует возникновению множественных органных дисфункций и является значимым фактором риска неблагоприятного исхода, несмотря на проводимую терапию; наличие острого повреждения миокарда может стать причиной внезапных остановок кровообращения.
Частота осложнений С0УЮ-19 со стороны ССС, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 38% среди госпитализированных пациентов [4, 7, 8].
Осложнения проявляются в виде острой сердечной недостаточности (ОКС, миокардит, аритмии) и венозной тромбоэмболии. Осложнения ССС при С0УЮ-19 тесно связаны с уже имеющимися заболеваниями сердца и сосудов, особенно с гипертонической болезнью (23,3%) [4]. Причины этой взаимосвязи еще предстоит выяснить. История болезни пациентки З. наглядно показывает, что этот фактор риска (гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 2), даже без ишемической болезни сердца и выраженного атеросклероза у женщины не старше 65 лет может стать значимой причиной развития повреждения сердечной мышцы и прогрессирования сердечных дисфункций при С0УЮ-19.
В литературе отмечается, что диагностируемые при поступлении в стационар осложнения со стороны ССС в 41,3% приводят к тяжелому течению болезни и скорому переводу в ОРИТ [4]. В нашем случае это произошло на 3-и сутки от момента поступления.
Причины возникновения ОСН и венозных эмболических осложнений достаточно хорошо ясны, так как они являются прямым следствием развивающихся при СОУЮ-19 основных осложнений со стороны ССС (ОКС, миокардит, аритмии, гиперкоагуляция, вазоспазм). При этом патогенез острого повреждения миокарда достаточно сложно дифференцировать, так как механизмы, лежащие в его основе, носят смешанный ишемический и неише-мический характер.
Патогенез повреждения сердца включает вазоконстрикцию [по причине увеличения концентрации ангиотензина II после блокировки 5ДРБ-С0У-2 рецепторов ангиотензин-превращаю-щего фермента II (АПФ II)]; нарушение доставки и потребления кислорода вследствие дыхательной недостаточности; инфаркт миокарда (1-го и 2-го типов) на фоне острого вирусного миокардита и «цитокинового шторма»; тромбоз вследствие ковид-ассоциированой коагулопатии [9] (см. рис. 2).
Патогенез и микроскопическая картина при СОУЮ-19 у пациентки З. с острым повреждением миокарда представлены на рис. 3.
Важная роль в патогенезе повреждения миокарда отводится воздействию 5Д1^-СсУ-2 на рецепторы АПФ II [10]. Вирус непосредственно связывается с АПФ II и приводит к уменьшению его экспрессии. Таким образом, под действием вируса увеличивается концентрация ангиотен-зина II и уменьшается концентрация ангиотензина 1-7, обладающего кардиопротективными свойствами [10]. Ангиотензин II, в свою очередь, оказывает вазоконстрикторное и проатеросклеро-тическое действие [11]. Кроме того, повышается экспрессия TNF-a, усиливая локальную и системную воспалительную реакцию и способствуя дальнейшему повреждению миокарда [12]. Данные эффекты могут носить как локальный, так и системный характер. Непосредственное проникновение вируса в клетки также может привести к некрозу кардиомиоцитов и в конечном итоге к повреждению миокарда [13].
При СОУЮ-19 «цитокиновый шторм», вызванный неконтролируемым и дисфункциональным иммунным ответом Т-хелперами 1-го и 2-го типа, приводит к непрерывной активации и пролиферации различных цитокинов, которые вызывают апоптоз и некроз клеток миокарда, а также предрасполагают к разрыву бляшки [10].
Дыхательная недостаточность и генерализованное воспаление приводят к несоответствию между потреблением и доставкой кислорода к тканям, вызывая гипоксию, которая способствует чрезмерному внутриклеточному отложению кальция, приводящему к апоптозу клеток миокарда и его повреждению [11].
При COVID-19 регистрируется увеличение частоты артериальных тромбозов, провоцирующее возникновение инсультов, ОКС и эпизодов внезапной смерти. Патогенез этих тромботических осложнений является многофакторным и повторяет элементы известных нарушений коагуляции (сепсис-индуцированная коагулопатия, диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание, гема-фагоцитарный синдром и гемафагоцитарный лим-фогистиоцитоз, антифосфолипидный синдром, тромботическая микроангиопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пупрпура, гемолитический уремический синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения) [14].
Острое повреждение миокарда характеризуется повышением и/или понижением концентрации маркеров повреждения миокарда: сердечный тропонин (cTnI/cTnT) выше/ниже 99-го процентиля при отсутствии клинических признаков ишемии миокарда может сопровождаться повышением уровня натрийуретического пептида типа В (BNP) или N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [15].
При COVID-19 можно заподозрить 2 типа повреждения миокарда: первичное или вторичное. При первичном повреждении пациенты преимущественно предъявляют сердечные, а не респираторные жалобы. Причиной первичного повреждения может быть острый инфаркт миокарда (тип 1), вирусный миокардит или вызванная стрессом кар-диомиопатия. Больные жалуются на боль в груди, в анализах определяются повышенные сердечные ферменты, при ЭхоКГ наблюдают дисфункцию ЛЖ и изменения, связанные с сегментом ST-T на ЭКГ, но с нормальной проходимостью коронарных сосудов на ангиограмме [10].
Рис. 2. Макропрепарат сердца больной З. Сердце массой 340 г, размером 11x9x7 см. Толщина стенки ЛЖ 1,5 см, справа 0,3 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см; коронарные артерии проходимы. Заметное расширение правых отделов сердца. Мышца сердца на разрезах бледно-красная, под эндокардом передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки кровоизлияние 5x4 см. Легочные артерии проходимы свободно, интима гладкая, блестящая
Fig. 2. Macrodrug of the heart of a patient Z. Heart weighing 340 grams, size 11x9x7 cm. LV wall thickness 1.5 cm, right 0.3 cm, interventricular septum thickness 1.3 cm; coronary arteries are passable. Marked expansion of the right heart. The muscle of the heart on the incisions is pale red, under the endocardium of the anterior wall of the left ventricle and interventricular septum there is a 5x4 cm hemorrhage. The pulmonary arteries are freely passable, the intima is smooth, shiny
1. Фрагментация, дисковидный глыбчатый распад
блокировка АПФ II (вазоконстрикция) прямое вирусное повреждение миоцитов цитокиновый шторм ковид-индуцированная коагулопатия пневмония/ОРДС (гипоксия) гипоксия, индуцированная накоплением Са
2. Некроз групп миокардиоцитов (отсутствие в кардиомиоцитах
ядер). Область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия
и лейк°цитарной инфильтрации (причина' фибрилляции) (демаркационное воспаление)
3. Волнообразная
деформация кардиомиоцитов
4. Тромб в просвете артериолы
5. Полнокровие, кровоизлияния, стазы лейкоцитов в капиллярах с выходом в интерстициальные пространства (срок некроза около 1 сут)
Окраска гематоксилином и эозином, Х100.
Рис. 3. Патогенез и микроскопическая картина при COVID-19 остром повреждении миокарда: 1. Фрагментация, диско-видное и блочное разложение миокардиоцитов; 2. Некроз групп миокардиоцитов (отсутствие ядер в кардиомиоцитах). Зона некроза отграничена от сохраненного миокарда зоной полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации (демаркационное воспаление); 3. Волнообразная деформация кардиомиоцитов (причина фибрилляции); 4. Тромб артериол; 5. Полнокровие, кровоизлияния, застой лейкоцитов в капиллярах с выходом в интерстициальные пространства (некроз длится около 1 дня); 6. Блочное разложение кардиомиоцитов
Fig. 3. Pathogenesis and microscopic picture in acute covoid myocardial damage (hematoxylin and eosin, У-100). 1. Fragmentation, discoid and blocky decomposition of myocardiocytes; 2. Necrosis of myocardiocyte groups (lack of nuclei in cardio-myocytes). The area of necrosis is delimited from the preserved myocardium by the zone of plethora and leukocyte infiltration (demarcation inflammation); 3. Wave-like deformation of cardiomyocytes (the cause of fibrillation); 4. Arterioles thrombus;
5. Plethora, hemorrhages, stasis of leukocytes in the capillaries with access to interstitial spaces (necrosis lasts about 1 day);
6. Blocky decomposition of cardiomyocytes
Вторичное повреждение связано с непосредственным повреждением вирусом кардиомиоцитов, генерализованным воспалением, выражается тенденцией к росту cTnI параллельно с увеличением воспалительных биомаркеров (интерлейкин-б, D-димер, ферритин и ЛДГ). F. Zhou и соавт. [1б] показали, что частота повышения cTnI была значительно выше среди невыживших больных, и это стало предиктором внутрибольничной смерти (отношение шансов 80,07; 95% ДИ 10,34-620,36; р<0,0001) [3]. В результатах [17, 18] отмечалось динамическое увеличение cTnI в группе невыживших с наиболее резким увеличением его концентрации после 16-го дня от начала заболевания и максимальным значением на 22-й день. Примечательно, что среднее время до смерти от появления симптомов составляло 18,5 дня (межквартильный период, диапазон 15-20 дней). Аналогично уровень NT-proBNP >88,64 пк/мл у пациентов с тяжелым течением COVID-19 является независимым фактором, повышающим внутригоспиталь-ную летальность [19].
У пациентки З. с момента поступления в стационар уже отмечались признаки повреждения миокарда: увеличение уровней cTnI и NT-proBNP, сыво-
роточных трансаминаз, полостей сердца, признаки легочной гипертензии. Изменение лабораторных показателей не сопровождалось характерными жалобами, не было анамнестических сведений о наличии ишемической болезни, на ЭКГ не зафиксировано изменений ишемического генеза. За сутки до наступления неблагоприятного исхода (8-е сутки в ОРИТ и 19-е от начала заболевания; этот временной промежуток совпадает с данными, представленными в работе G. Ь'рр1 и соавт. [17]) был отмечен прирост уровней сШ и NT-proBNP - практически в 1,5 раза от исходных значений и незначительное снижение фракции изгнания ЛЖ на ЭхоКГ, увеличение характерных показателей микротромбообра-зования и прогрессирование на этом фоне тяжести органных дисфункций. Клинико-лабораторные характеристики подтверждаются результатами аутопсии, при которой были выявлены характерные патологические изменения макроанатомии сердца (масса, размеры, толщина стенок, наличие кровоизлияния в межжелудочковой перегородке) и структуры кардиомиоцитов (фрагментации, отек, распад кардиомиоцитов). В протоколе отмечено появление свежего участка некроза миокарда (за сутки до на-
ступления летального исхода) с зоной перифокаль-ного воспаления и тромба в просвете артериолы, что совпадало с полученными лабораторными показателями. Удалось зафиксировать участок миокарда с волнообразными деформациями кардиомиоцитов, которые могли быть морфологической причиной развития нарушений ритма и внезапной смерти [20].
Сердечные аритмии в 7-17% случаев встречаются у пациентов с С0УШ-19 и определяются значительно чаще у тех, кто нуждается в интенсивной терапии (44,4 против 6,9%, р<0,001) [5, 6]. В патогенезе аритмий лежат ишемия и повреждение миокарда, вызванные вирусной инфекцией, гипоксией, лихорадкой, нарушением обмена веществ, нейрогор-мональной дизрегуляцией и воспалительным стрессом, использованием лекарств, вызывающих пролонгацию периода ОТ (хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин) [21]. Характерно, что риск аритмий больше у пациентов с ранее диагностированными ССЗ. По данным литературы, подъем уровня тропо-нина вместе с появлением аритмии может указывать на присоединение молниеносного миокардита [13].
Описаны также случаи внезапной сердечной смерти у пациентов с СОУЮ-19 [22], причиной которой могут быть любые из вышеописанных сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, в представленном клиническом случае фактором риска развития осложнений со стороны ССС стала гипертоническая болезнь, причиной острого повреждение миокарда были ишемические и неишемические воздействия, характерные для патогенеза СОУЮ-19 (генерализованное воспаление, миокардит, ишемия миокарда, микротром-
бозы). Острое повреждение миокарда характеризовалось повышенным уровнем сердечных ферментов, эхокардиографическими нарушениями и клинически выражалось в прогрессировании органных нарушений (острой почечной и печеночной дисфункции), ОСН и внезапном прекращении гемодинамики на фоне нарушений ритма сердца. Получено морфологическое и гистологическое подтверждение нарушений структуры органов и предполагаемых причин смерти у пациентки с СОУЮ-19.
Заключение
В условиях существующей угрозы пандемии новой коронавирусной болезни пациенты с исходной сердечно-сосудистой патологией представляют особую группу риска с высокими показателями неблагоприятных исходов. Осложнения со стороны ССС значительно ухудшают тяжесть течения СОУЮ-19, тесно связаны с развитием полиорганных дисфункций и являются основной причиной неблагоприятных исходов. Даже незначительное, но стойкое повышение уровня высокочувствительного тропонина I и фермента NT-pгсBNP может служить сигналом оповещения о повреждении миокарда, связанным с прямым вирусным воздействием на кардиомиоциты либо с кардиомиопатией или инфарктом, возникшими в процессе генерализованного ответа организма и течения СОУЮ-19-ассоциированных патологических процессов. Наибольшую опасность представляют возникающие при повреждении сердца нарушения ритма и проводимости, которые могут быть предвестниками случаев внезапной смерти.
Литература
1. World Health Organization, Coronavlrus disease
2019 (COVID-19): situation report, 121. 2020. P. 19.
2. Madjid M. et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review // JAMA Cardiol.
2020 Mar 27.
3. Российское Кардиологическое общество. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии CO-VID-19 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25. № 3. С. 1-20.
4. Zádori N. et al. The negative impact of comorbidities on the disease course of COVID-19 // Intensive Care Med. 2020. P. 1-3.
5. Gopinathannair R. et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2020. P. 1-8.
6. Liu K. et al. Clinical characteristics of novel coro-navirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province // Chin. Med. J. (Engl.). 2020. Vol. 133, N 9. P. 1025-1031.
7. Guo T. et al. Cardiovascular Implications of fatal outcomes of patients with coronavlrus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. 2020 Mar.
8. Shi S. et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China // JAMA Cardiol. 2020. Vol. 5, N 7. P. 802-810.
9. Al Jaroudi W.A., Hage F.G. Cardiovascular disease in the literature: a selection of recent original research papers // J. Nucl. Cardiol. 2020. Vol. 27, N 3. P. 712-714.
10. Tersalvi G. et al. Elevated troponin in patients with coronavirus disease 2019: possible mechanism // J. Card. Fail. 2020. Vol. 26, N 6. P. 470-475.
11. Mahajan K., Chandra K.S. Cardiovascular comorbidities and complications associated with coronavirus disease 2019 // Med. J. Armed Forces India. 2020 May.
12. Babapoor-Farrokhran S. et al. Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms // Life Sci. 2020. Vol. 253. Article ID 117723.
13. Driggin E. et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems dur-
ing the COVID-19 pandemic // J. Am. Coll. Cardiol. 2020. Vol. 75, N 18. P. 2352-2371.
14. Iba T. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy // Crit. Care. 2020. Vol. 24, N 1. P. 360.
15. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 223. P. 497-506.
16. Zhou F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 229. P. 1054-1062.
17. Lippi G., Lavie C.J., Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (CO-VID-19): evidence from a meta-analysis // Prog. Cardio-vasc. Dis. 2020 Mar.
18. Krittanawong C. et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular risk: a meta-analysis //
References
1. World Health Organization, Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report, 121. 2020. P. 19.
2. Madjid M., et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27.
3. Russian Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory diseases in the context of the COVID-19 pandemic. Rossiyskiy kar-diologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2020: 25 (3): 1-20. (in Russian)
4. Zádori N., et al. The negative impact of comorbidities on the disease course of COVID-19. Intensive Care Med. 2020: 1-3.
5. Gopinathannair R., et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies. J Interv Card Elec-trophysiol. 2020: 1-8.
6. Liu K., et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020; 133 (9): 1025-31.
7. Guo T., et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar.
8. Shi S., et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020; 5 (7): 802-10.
9. Al Jaroudi W.A., Hage F.G. Cardiovascular disease in the literature: a selection of recent original research papers. J Nucl Cardiol. 2020; 27 (3): 712-4.
10. Tersalvi G., et al. Elevated troponin in patients with coronavirus disease 2019: possible mechanism. J Card Fail. 2020; 2б (б): 470-5.
11. Mahajan K., Chandra K.S. Cardiovascular comorbidities and complications associated with corona-virus disease 2019. Med J Armed Forces India. 2020 May.
Prog. Cardlovasc. Dis. 2020. Vol. 63, N 3. P. 390391.
19. Gao L. et al. Prognostic value of NT-proBNP in patients with severe COVID-19 // Resplr. Res. 2020. Vol. 21, N 1. P. 83.
20. Смирнов В.П., Панышева И.А. Патоморфология кардиомиоцитов при внезапной кардиальной смерти // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы III Международной научной конференции. Москва : Буки-Веди, 2016. С. 43-46.
21. Kochi A.N. et al. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19 // J. Cardiovasc. Elec-trophysiol. 2020. Vol. 31, N 5. P. 1003-1008.
22. Marijon E. et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study // Lancet Public Health. 2020. Vol. 5, N 8. P. e437-e443.
12. Babapoor-Farrokhran S., et al. Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms. Life Sci. 2020; 253: 117723.
13. Driggin E., et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (18): 2352-71.
14. Iba T., et al. The unique characteristics of CO-VID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020; 24 (1): 360.
15. Huang C., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10 223): 497-506.
16. Zhou F., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10 229): 1054-62.
17. Lippi G., Lavie C.J., Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (CO-VID-19): evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc. Dis. 2020 Mar.
18. Krittanawong C., et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular risk: a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020; 63 (3): 390-1.
19. Gao L., et al. Prognostic value of NT-proBNP in patients with severe COVID-19. Respir Res. 2020; 21 (1): 83.
20. Smirnov V.P., Panysheva I.A. Cardiomyocyte pathomorphology in sudden cardiac death. In: Medicine: challenges of today: materials of the III International scientific conference. Moscow: Buki-Vedi, 2016: 43-6. (in Russian)
21. Kochi A.N., et al. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electro-physiol. 2020; 31 (5): 1003-8.
22. Marijon E., et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. Lancet Public Health. 2020; 5 (8): e437-43.
