CC BY
343
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.212.7.03:616-009.7-02:616-006.04
Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сарманаева Р.Р.
ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РОССИИ. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И ПЕРСПЕКТИВЫ
ФГБУМосковский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения России, 125284, г. Москва
На основании данных официальных источников об объемах поставок опиоидных анальгетиков в разные регионы России проведен анализ, который свидетельствует о крайне ограниченной доступности наркотических анальгетиков для больных в России. Полученные данные в десятки и сотни раз ниже, чем аналогичные показатели у различных европейских стран с разным уровнем экономики и в США. Проведенный анализ позволяет выделить 10 наиболее прогрессивных регионов России, где использование опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах вошло в системную клиническую практику в соответствии с рекомендациями ВОЗ, и 10 наиболее отсталых областей, где эти препараты практически не применяются, несмотря на высокие показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. На основании зарубежных данных и собственного опыта выделен перечень наиболее необходимых современных отечественных и импортных препаратов, которые целесообразно использовать для терапии хронической боли в онкологии и намечены основные перспективные препараты, которые появятся в ближайшее время. Описаны первоочередные меры, которые приняты для улучшения сложившейся ситуации и которые предстоит выполнить.
Ключевые слова: болевой синдром в онкологии; доступность наркотических анальгетиков; современные неинвазивные формы опиоидов.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1): 19-25
BACKGROUND AND PERSPECTIVES OF OPIOID ANALGESICS FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PAIN
IN CANCER PATIENTS IN RUSSIA
Abuzarova G.R., Khoronenko V.E., Sarmanaeva R.R.
Gertsen Scientific Research Oncological Institute, Center of Palliative Care, Moscow, Russian Federation
The article deals with an analysis of availability of narcotic analgesics for the patients in the Russian Federation. The analysis was based on data from official sources on the scopes of opioids delivery in different regions of the Russian Federation and showed an extremely limited availability of narcotic analgesics for the patients in the Russian Federation. We found that availability of narcotic analgesics in Russia is hundreds times lower than the same indexes in European countries with various level of economic activity and in the USA. The analysis showed ten most progressive Russian regions where the use of opioids in the noninvasive forms has become part of systematic clinical practice according to WHO recommendations as well as 10 ten most backward regions where these drugs are hardly used despite of high figures of case death rates from cancer.
We made a list of most needed modern Russian and internationally produced drugs according to international data and personal experience. Drugs from this list can be effectually used for the chronic pain therapy in oncology. The most advanced drugs that are soon will be produced are also named. The article describes high priority measures that have already been done to improve current situation and measures to be executed in the future.
Key words: pain in oncology, availability of narcotic analgesics, modern non-invasive form of opioids Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 60 (1): 19-25 (In Russ.)
Опиоидные анальгетики были и остаются основой терапии сильной острой и хронической боли. Это признанный Всемирной организацией здравоохранения постулат, подтвержденный в современных учебниках и руководствах по терапии онкологической и неонкологической боли всех стран. В то же время по данным Международного комитета по контролю наркотиков (МККН) 6 самых развитых стран потребляют 77% всего мирового производства медицинских опиоидных препаратов [1, 2].
К сожалению, в настоящее время по использованию опиоидных анальгетиков на душу населения Россия находится на 38-м месте среди 42 европейских стран, опережая лишь Украину, Македонию, Молдову и Албанию, а также на 82-м месте среди 179 стран мира. По среднему количеству опиоидных анальгетиков, используемых для медицинских целей (терапии онкологической и неонкологической боли, для проведения анестезии во время операций, послеоперационного обезболивания, родовспомо-
Информация для контакта:
Абузарова Гузаль Рафаиловна; Correspondence to:
Abuzarova Guzal Rafailovna; e-mail: [email protected]
жения и др.), рассчитанному на 1 млн населения в сутки Россия отстает в 266 раз от США, в 180 раз от Германии и 40 раз от Греции [3].
Согласно общепризнанной современной концепции терапии сильной хронической боли в онкологии наиболее безопасными и эффективными препаратами, обеспечивающими наилучшее качество жизни (кроме терминальных стадий заболевания), признаны неинвазивные формы опиоидных анальгетиков. В настоящее время Фарминдустрия предлагает огромный арсенал этих препаратов. Судя по опроснику EFIC (Европейского подразделения Международной ассоциации по исследованию боли - IASP), разосланному всем членам этой организации в 2012 г. для исследования качества противоболевой терапии, в странах Европейского экономического союза используются 59 различных неинвазивных лекарственных форм опиоид-ных анальгетиков, применяемых в виде монопрепаратов (без учета таких комбинированных форм, как кодеин + парацетамол и др.), которые производятся из 23 различных молекул опиоидов [4]. В табл. 1 представлены наиболее часто применяемые, по нашему мнению, препараты.
В России используются только 4 неинвазивные формы опиоидных анальгетиков. Из них только 2 препарата для
Неинвазивные формы опиоидных анальгетиков, наиболее часто применяемых в странах ЕЭС
№ п/п
Опиоид
Лекарственная форма
1 Бупренорфин (основание)
2 Бупренорфин гидрохлорид
3 Бупренорфин + налоксон
4 Кодеин фосфат
5 Дигидрокодеин тартрат
6 Фентанил основание
7 Фентанила цитрат
8 Гидроморфона гидрохлорид
9 Морфина гидрохлорид
10 Морфина сульфат
11 Оксикодон + налоксон
12 Оксикодона гидрохлорид
13 Трамадола гидрохлорид
14 Тампентадола гидрохлорид
Пластыри на 3-4 дня Пластыри на 7 дней Подъязычные таблетки То же Таблетки
Таблетки продленного действия на 12 ч Таблетки
Раствор для приема внутрь Пластыри на 3 дня Назальный спрей Подъязычные таблетки Защечные таблетки
Таблетки продленного действия на 12 ч То же
Капсулы продленного действия на 12 ч
То же
Таблетки
Капсулы
Таблетки продленного действия на 12 ч
Таблетки
Суппозитории
Раствор для приема внутрь
Таблетки продленного действия на 12 ч
То же
Капсулы продленного действия на 12 ч То же
Powder продленного действия на 12 ч Раствор для приема внутрь Таблетки продленного действия на 12 ч То же Капсулы
Лиофилизат/растворимые таблетки Раствор для приема внутрь Таблетки продленного действия на 12 ч То же
Капсулы продленного действия на 12 ч
То же
Таблетки
Капсулы
Свечи
Раствор для приема внутрь Лиофилизат/растворимые таблетки Таблетки продленного действия на 12 ч Таблетки
терапии сильной боли и трамадол для терапии умеренной боли:
• морфина сульфат - таблетки продленного действия (12 ч),
• ТТС фентанила (пластырь на 3 сут),
• трамадола гидрохлорид в виде таблеток,
• трамадола гидрохлорид в виде капсул.
Крайне ограничено применяются трамадола
гидрохлорид в каплях и свечах (причина -незначительные по объему поставки из-за рубежа и отсутствие отечественных аналогов).
В дореволюционной России использование опиоидных анальгетиков было достаточно распространено. По рецепту, выписанному врачом на латыни, можно было приобрести спиртовую настойку опия в аптеке с целью обезболивания как средство от кашля, диареи, бессонницы, при желудочных болях. В СССР эту опийную настойку выпускали до 1952 г. В послевоенные годы в нашей стране наблюдалось большое число инвалидов войны с ампутированными конечностями, с хроническими болевыми синдромами и увечьями. Они получали опиоидные анальгетики по мере надобности и достаточно свободно. Это не представляло больших трудностей, поскольку в то время наркомания не являлась социально значимой проблемой. Надо признать, что в СССР нелегальный оборот наркотиков был мизерным и практически весь исходил из легального (медицинского). Однако с 70-80-х годов прошлого века массовая наркомания среди молодежи, находившейся под влиянием течения хиппи, как эпидемия, охватила большинство стран Америки и Европы. Для противодействия этому процессу в 1961 г. при ООН создан Международный комитет по контролю наркотиков (МККН). Но, поскольку официально в СССР наркомании не было, наша страна не являлась его членом. Когда Советский Союз разрушился, то через границы тонны героина стали поступать в Россию, число смертей от наркомании росло в геометрической прогрессии, в основном это была молодежь. Поэтому, начиная с 80-х годов 20-го века, в отличие от предыдущих лет нелегальный оборот наркотических и психотропных препаратов происходил в основном не за счет медицинских утечек, а как следствие постоянного ввоза наркотиков из-за рубежа.
Россия к тому времени уже признала, что проблема наркомании в стране есть, и в 1996 г. официально подписала «Единую конвенцию о наркотических средствах 1961 года», после чего стала полноправным членом МККН. Однако это членство обязывало переработать свои законы об обороте наркотиков, в том числе и легальных, в соответствии с международными правилами. Поэтому спустя 2 года, в 1998 г., президентом России Б.Н.Ельциным был подписан основной Федеральный закон от 08.01.98 № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» и подзаконный акт - постановление Правительства РФ от 30.06.98 № 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». Перечень состоит из четырех списков (они обозначены римскими цифрами I, II, III и IV), которые периодически обновляются (последнее обновление от 22 марта 2014 г.). К препаратам списка I были отнесены тяжелые наркотики
(героин, метадон и др.), запрещенные к обороту даже в медицинских целях; список II - морфин, промедол и др., разрешенные к использованию в медицинских целях, но с особыми мерами хранения; список III - различные психотропные вещества (клоназепам, реланиум и пр.), охраняемые, но не так жестко. Список IV - прекурсоры - вещества, используемые при производстве наркотических средств. Таким образом, российское законодательство было приведено в соответствие с требованиями МККН.
За последние 25 лет для предотвращения утечки медицинских опиоидов в нелегальный оборот был резко ужесточен контроль их назначения и использования, полностью пересмотрена нормативно-правовая база. В настоящее время она содержит более 50 документов различного уровня, контроль за соблюдением которых осуществляют разные федеральные надзорные органы. Принятие столь жестких, но необходимых мер позволило практически полностью присечь утечку медицинских препаратов в нелегальный оборот, но в то же время и значительно осложнило возможность медицинского использования наркотических и психотропных препаратов в медицинских целях. По официальным данным МККН, весь объем сильнодействующих (кроме кодеина) медицинских опиоидов, заявленных Россией в 2013 г., исчисляется в пределах 554 кг (4 кг фентанила, 200 кг морфина и 350 кг тримеперидина), что составляет 0,37% от официального объема нелегального оборота героина, который оценивается экспертами ООН в 75-80 т. Из этого следует, что медицинские опиоидные анальгетики не играют в настоящее время значимой роли в нелегальном обороте, как это было раньше [3, 5].
Как уже упоминалось выше, в России применяются только 2 неинвазивных сильных опиоидных анальгетика - морфин в таблетках продленного действия (МСТ-континус) и ТТС фентанила (дюрогезик-матрикс, Фенди-вия). Они зарегистрированы и поставляются в нашу страну достаточно давно (МСТ-континус с 1996 г., Дюрогезик с 2002 г.). Оба анальгетика используются для терапии боли исключительно в онкологии, поскольку применение сильных опиоидов для терапии неонкологической боли в России является казуистикой. Хотя в экономически развитых странах достаточно часто их применяют в паллиативной помощи для обезболивания неонкологических больных с тяжелыми болями (в неврологии, эндокринологии, ревматологии, при заболевании ВИЧ и др.). Надо сказать, что крайне жесткие меры контроля за оборотом опиоидов стали причиной столь скудного импорта этих препаратов из-за рубежа и прекращения их производства в России. Так, например, в 90-х годах прошлого века в МНИОИ им. П.А. Герцена, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина и некоторых других онкологических учреждениях широко применяли достаточно безопасный в наркогенном отношении (в сравнении с морфином) препарат бупренорфин, в виде подъязычных таблеток по 0,2 мг. Препарат поставлялся в Россию из разных стран под названиями сангезик, темгезик, нопан, эд-нок. Начиная с 2000 гг. поставки препарата прекратились. С 2003 по 2008 г. компания Грюненталь поставляла пластыри (матриксного типа) - ТТС бупренорфина (транстек) в дозах от 35 до 70 мкг/ч. Были проведены постмаркетинговые клинические испытания в трех центрах (МНИОИ им. П.А. Герцена, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, РНЦХ им. Б.В. Петровского), подтвердившие высокую эффективность и безопасность этой формы бупренорфина, однако препарат так и не появился на фармрынке и поставки его не возобновлялись. Аналогично с транстеком нерентабельным оказалось производство оригинального отечественного препарата просидола, который выпускался заводом Гос-НИИОХТ с 1993 г. и достаточно широко применялся на протяжении 10 лет в Москве и некоторых регионах. Это
был опиоидный анальгетик умеренной эффективности (сопоставимой с промедолом), в подъязычных таблетках по 20 мг, применяемый для терапии хронической и острой боли, при прорывах боли и др. Препарат имел не высокую стоимость (на сегодня около 100 руб. за 10 таблеток), но также не нашел своего места на фармрынке.
Единственным новым опиоидным препаратом за последние 10 лет является появление ТТС фентанила в виде улучшенной формы матрикса 3-го поколения - фендивия (матрифен - зарубежное название), которую с 2009 г. поставляет компания «Такеда». Поставки первого оригинального препарата ТТС фентанила - дюрогезик в Россию начала компания «Янссен Силаг» в 2002 г. На первом этапе это были пластыри типа «равиоли», они содержали гель с фентанилом в высокой концентрации, который при повреждении стенок пластыря, мог попасть на кожу, вызвать неконтролируемое всасывание и передозировку или стать предметом хищения для нелегального оборота. Вероятно, этот фактор стал определяющим для установления строгих мер контроля за использованными, т. е. бывшими в употреблении, пластырями с остатками опиоида, которые в России принято сдавать обратно в то лечебное учреждение, где был выписан препарат. С 2007 г. новая матриксная форма ТТС фентанила вытеснила полностью предыдущую. Теперь ТТС не содержала жидкий препарат, что полностью исключало возможность повреждения и снижало риск использования в немедицинских целях. Извлечь фентанил из такой формы без специального оборудования невозможно, однако меры контроля и возврата использованных ТТС остались прежними. Не изменились они и при поступлении матрикса 3-го поколения (фендивия), где фентанила содержится гораздо меньше. Надо сказать, что возврат использованных пластырей применяется только в России. Например, в США использованные пластыри уничтожаются в домашних условиях самими больными. Их принято сложить липкой стороной внутрь и утилизировать через канализацию, о чем написано в памятке к препарату.
Надо заметить, что если внимательно изучать приказы Минздрава России по обороту наркотиков, то в них нет таких жестких требований, как возврат использованных пластырей или выдача родственникам справки о смерти больного только после возврата всех пустых и полных ампул и пластырей. Эти меры были официально введены приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.04 № 257 «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». Этот документ, регламентирующий весь медицинский оборот опиоидных анальгетиков и психотропных веществ, стал основой для создания аналогичных приказов во всех регионах России. Только некоторые из них (например, Ставропольский край, Кемеровская область) имеют более лояльное законодательство в рамках Федерального законодательства и приказов Минздрава.
С принятием этого и ряда других документов, определяющих правила хранения наркотических средств и психотропных веществ медицинское использование опиоидов (ампулированных и неинвазивных), которое в нашей стране не было в достаточной мере адекватным, уменьшилось в разы, отбросив ее по количеству применяемых опиодных анальгетиков на душу населения на уровень нецивилизованных и малоразвитых стран мира. Представлен график поставок ампулированных наркотических
s
es о о о
16 000-, 14 00012 00010 ООО -8 0006 0004 000-
0 1 0т -à=, 2002 к 2003 А 2004 -±- 2005 к 2006 к 2007 2008 2009 Ï 2010 =ï= 2011 î 2012
—♦— Морфин 1 % 4726,3 4284,0 3232,В 3129,4 2499,5 2653,0 3153,1 3038,2 2882,7 2547,3 2531,6
—■— Промедол 2% 14627,2 8236,3 7687,9 1878,4 5642,0 9965,0 9193,2 9807,2 9017,3 8598,3 7984,2
—к— Промедол 1% 365,0 127,2 209,0 91,5 240,3 329,8 309,3 228,9 313,4 304,2 224,7
■ Омнопон 2% 3758,5 3263,4 2658,3 2132,2 1727,2 1662,7 473,7 766,0 827,5 976,4 855,0
Годы
Поставки основных ампулированных НА для медицинских целей в России за 2002-2012 гг.
анальгетиков (НА) в России в целом за 2002-2012 гг., отражающий динамику их использования за 10 лет (см. рисунок). Эти данные, официально полученные от производителей опиоидов - ФГУП ГосЗМП и ФГУП мЭз, являются объективным свидетельством проблем в медицинском обороте наркотических анальгетиков [1, 6].
Сколько тысяч, а может и миллионов людей пострадали не получив адекватного обезболивания после операций, тяжелых травм, массивных ожогов, сколько умерли от кардиогенного шока и прочего в эти годы, сказать сложно. Данных статистики по этой теме нет. Но в нашей стране существует канцерорегистр, содержащий базу данных, о количестве больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) на различных стадиях и есть полный отчет по данным поставок наркотических анальгетиков в неинвазивных формах (морфин и ТТС фентанила) во все регионы России. Таким образом, стало возможным выяснить уровень потребности в опиоидных анальгетиках для онкологических больных, а также выяснить насколько эта потребность удовлетворяется, какое число онкологических больных получали опиоды.
Согласно исследованиям, проведенным Центром паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена, в России общее число больных с ЗНО, нуждающихся в обезболивании, составляет не менее 433 тыс., из которых около 200 тыс. (80% от всех умерших от ЗНО) нуждаются в сильных опиоидных препаратах в не-инвазивных формах (таблетки, пластыри, свечи и др.). По данным зарубежных источников, для полноценного обезболивания онкологические больные в среднем должны получать сильные опиоидные анальгетики на протяжении последних 3 мес жизни в дозах, которые эквивалентны 60 мг/сут морфина для приема через рот [6]. Однако, учитывая реальную ситуацию в России, наш расчет был сделан исходя из длительности терапии сильными опиоидами, которая в среднем составляет 1 мес при приеме препаратов: морфин в таблетках 1 упаковка на 10 дней терапии и ТТС фентанила 1 упаковка на 15 дней терапии. При длительности терапии 30 дней на 1 больного приходилось 2 упаковки ТТС фентанила или 3 упаковки морфина в таблетках (МСТ-континус).
В результате мы пришли к заключению, что в 2008 г. (наиболее благоприятном в финансовом отношении) в среднем по России обеспечение больных неинвазивными анальгетиками группы сильных опиоидов не превысило 13,1% от потребности. При раздельном подсчете с учетом
приоритетных закупок этих препаратов в Москве показатели обеспечения опиоидными анальгетиками в столице составили 97% от должного, а в регионах снизились до 5%. Анализ поставок ампулированных опиоидных препаратов выявил, что наиболее широко применяемым в клинической медицине является промедол в ампулах по 20 мг, в меньшей степени - морфин (по 10 мг), однако объемы их использования за последние 10 лет (с 2002 по 2012 гг.) уменьшились в 2 раза. Это подчеркивает недоступность опиоидных препаратов. Данные поставок неинвазивных опиоидов за 2013 г. представлены в табл. 2. В Чукотском автономном округе (г. Анадырь) умерли от ЗНО за 2012 г. 74 онкологических больных, из них 80%, или 59 больных (согласно расчету ВОЗ), нуждались в обезболивании опиоидами за 1 мес до кончины. Судя по объему поставок препаратов в Анадырь общее число больных, получавших ТТС фентанила или морфин в таблетках в течение 1 мес, составило 61, или 82% от числа умерших. Таким образом, удовлетворение потребности было оценено как 103%. Если принять во внимание, что длительность обезболивания опиоидами по зарубежным данным исчисляется из 3 мес, соответственно эти цифры будут в 3 раза ниже. Кроме Москвы, такие регионы, как Кемерово и Ставрополь, являются признанными лидерами в вопросах обезболивания у онкологических больных, а также Магадан, Оренбург, Калининград и Смоленск. Однако на весь Хабаровский регион за 2013 г. было закуплено всего 6 упаковок препаратов (хотя за 2012 г. смертность от ЗНО составила 2669 больных), аналогично в Ижевске было выкуплено всего 6 упаковок, Тамбове - 4, в Элисте - 1, а в 5 регионах (Астрахань, Иваново, Нальчик, Биробиджан, Чебоксары) - вообще ни одной.
Если принять во внимание, что общий объем использования инъекционных препаратов также постоянно снижается и в среднем, по неофициальным данным, только около 10% онкологических больных получают ампулиро-ванные препараты (промедол, морфин), становится понятным, что Россия принадлежит к числу стран, где опиоид-ные анальгетики не доступны для большинства больных и где не обеспечиваются права человека на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами», гарантированные законом.
Крайне сложный порядок регистрации новых опио-идных лекарственных средств и по сути отсутствие рынка использования этих препаратов делает нерентабельным
Анализ поставок наркотических анальгетиков в неинвазивных формах (НАНФ) в регионы России за 2013 г
Регионы РФ, получатели НАНФ Смертность от ЗНО, данные 2012 г Расчетное число нуждавшихся в НАНФ* Расчетное число больных, получивших НАНФ** Удовлетворение потребности в НАНФ, % Доля больных, получавших НАНФ, от общего числа умерших от ЗНО, %
ГП ЧАО «Чукотфармация» г. Анадырь 74 59 61 103,0 82,4
ГУП г. Москвы «Столичные аптеки» г. Москва 24024 19219 12320 64,1 51,3
ГП КО «Кузбассфарммед» г. Кемерово 6167 4934 1474 29,9 23,9
ГУП Ставропольского края «Ставропольфармация» г. Ставрополь 4976 3981 1035 26,0 20,8
ОГУП «Магаданфармация» г. Магадан 289 231 50 21,6 17,3
ГУЗ «Областной аптечный склад» г. Оренбург 4472 3578 744 20,8 16,6
ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» г. Калининград 1916 1533 309 20,2 16,1
ОГУЗ «Смоленский областной центр контроля качества и сертификации лекарственных средств» г. Смоленск 2062 1650 289 17,5 14,0
ГУП СО «Фармация» г. Екатеринбург 9643 7714 1279 16,6 13,3
ГУП Р.Х. «Ресфармация» г. Абакан 1092 874 133 15,2 12,2
ГУП РК «Карелфарм» г. Петрозаводск 1523 1218 173 14,2 11,4
ОГУП «Омская фармацевтическая фабрика» г. Омск 4252 3402 481 14,1 11,3
ГУЗ «Центр сертификации и контроля качества лекарственных средств» г. В. Новгород 1346 1077 137 12,7 10,2
ГУ «Фарммедтехснаб» МЗ Чеченской Республики г. Грозный 1007 806 100 12,4 9,9
ГУП ЯО «Областная фармация» г. Ярославль 3128 2502 297 11,9 9,5
Примечание. * - количество больных, нуждавшихся в обезболивании сильными НАНФ, исчисляется как 80% от числа умерших от ЗНО за предыдущий 2012 г.; ** - абсолютное число больных, получавших НАНФ в течение 1 мес, рассчитанное по объему поставленных в регион препаратов.
введение новых лекарств, имеющих специальные формы, защищающие от использования в немедицинских целях, среди наркоманов. Хотя позиция Федеральной службы по контролю наркотиков (ФСКН) однозначно сформулирована в «Стратегии антинаркотической государственной политики РФ», где приветствуется разработка и производство новых лекарственных средств, содержащих наркотики в масляных формах, пластыри и др., из которых сложно или невозможно без специального оборудования извлечь опиоид, а также поддерживает меры по совершенствованию государственного контроля за легальным оборотом наркотиков [9].
В этом аспекте целесообразно расширить перечень опиоидных анальгетиков за счет новых форм, которые защищены от прямого нецелевого использования (пластыри и комбинированные препараты, содержащие налоксон). Как правило, это препараты пролонгированного действия: 1) бупренорфин в виде ТТС на 3-4 дня; 2) бупренорфин в виде ТТС на 7 дней; 3) бупренорфин + налоксон подъязычные таблетки; 4) оксикодон + налоксон таблетки продленного действия на 12 ч; 5) гидроморфон в виде таблеток продленного действия на 12 ч (OROS-system).
Кроме перечисленных выше опиоидов, для грамотной и безопасной терапии хронической боли необходимы препараты короткого действия, которые применяются для титрации и точного подбора нужной дозы:
1. Морфин сульфат в таблетках быстрого действия по 10 мг; морфин сульфат в шипучих по 20 мг, морфина сульфат в растворе для применения внутрь (в ампулах по 10 мг или во флаконах по 100-200 мл, где в 2 мл содержится 10 мг морфина, который разбавляется водой или соком). После выявления необходимой дозы морфина врач проводит перерасчет и назначает пациенту пролонгированный препарат: МСТ-континус или ТТС фентанила.
2. Бупренорфина гидрохлорид для терапии прорывов боли и подбора дозы у некоторых больных (при отсутствии печеночной недостаточности) можно применить
подъязычные таблетки бупренорфина быстрого действия (например, препарат нопан, который зарегистрирован в России), затем переводить больных на обезболивание ТТС бупрнорфина (препарат транстек, зарегистрирован в России). При этом бупренорфин короткого действия должен оставаться в назначениях для контроля прорывов боли на фоне терапии ТТС бупренорфина. (Хотя по нашему опыту, полученному при проведении клинических испытаний препарата ТТС бупренорфина транстек, для дотации можно также использовать просидол или трамадол в капсулах.) Препарат бупренорфин характеризуется менее выраженными опиоидзависимыми побочными эффектами, в том числе с точки зрения развития зависимости, и действует длительно до 6-8 ч.
3. При использовании ТТС фентанила (фендивия, дю-рогезик) дополнительно должны применяться подъязычные таблетки с микродозами фентанила от 100 до 800 мкг (эффентора, бреакил, абстрал) либо спрей для орошения слизистой носа (препарат инстанил), либо подъязычная форма в виде «чупа-чупс» с фентанилом (актик).
Отдельно следует сказать о проблеме терапии неукротимого кашля, который возникает при метастазировании опухолевого процесса в легкие, при опухолях трахеи и бронхов, при прорастании опухоли пищевода в трахею и т. п. Это достаточно частое для онкологической клиники явление, требующее применения дигидрокодеина в таблетках продленного действия, который зарегистрирован (компания «Мундифарма»), но не поставляется в Россию. Сейчас для терапии кашля применяется кодеин в низких дозах (8 мг в таблетке), который неэффективен в тяжелых случаях, поэтому мы вынуждены назначать морфин.
В табл. 3 обобщены основные современные опиоид-ные анальгетики (в неинвазивных формах), которые в настоящее время необходимы для терапии боли у онкологических больных.
Приоритетные опиоидные анальгегитики в неинвазивных формах, которые целесообразно использовать для терапии хронической боли в онкологии
№ п/п
Препарат
Название
Компания
Наличие в России
1 Таблетки морфина продленного действия
2 ТТС фентанила
3 ТТС фентанила
4 Таблетки морфина быстрого действия
5 Таблетки фентанила быстрого действия
6 Таблетки фентанила быстрого действия
7 Таблетки бупренорфина подъязычные
8 Таблетки оксикодон+налоксон продленного действия
9 Таблетки бупренорфин+налоксон быстрого действия
10 ТТС бупренорфина на 3-4 дня
11 ТТС бупренорфина на 7 дней
12 Таблетки гидроморфона продленного действия OROS-system
13 Таблетки гидроморфона продленного действия
14 Таблетки просидол подъязычные
15 Тампентадол таблетки продленного действия
16 Таблетки дигидрокодеина продленного действия
МСТ-континус «Мундифарма»
Дюрогезик-матрикс «Янссен-Силаг»
Фендивия Севредол и др Эффенора Луналдин
Нопан
Таргин
Бупраксон
Транстек Бутранс
Журниста
Палладон
Просидол
Тампентадол ДГК континус
«Такеда»
«Мундифарма» др. «Тева»
«Гедеон Рихтер» «CTS Chemical Industries, Ltd.» «Мундифарма»
Нет регистрации Зарегистрирован, нет поставок
То же
В процессе регистрации
ФГУП МЭЗ Россия То же
«Грюненталь» «Мундифарм»
"Янссен-Сила"
"Мундифарм" ФГБУ ГосЗМП Россия
"Грюненталь" "Мундифарма"
Зарегистрирован, нет поставок Нет регистрации
То же
Зарегистрирован, но нет данных по поставкам Нет регистрации Зарегистрирован, нет поставок
Из всего перечисленного выше только несколько препаратов в ближайшее время должны появиться впервые (или возобновиться) в нашем арсенале.
Препарат просидол (таблетки защечные по 20 мг, изготовитель ФГБУ ГосЗМП) имеет низкую стоимость (менее 100 руб. за 10 таблеток), применяется для терапии умеренной боли и прорывов сильной боли при терапии пролонгированными формами (ТТС фентанила, ТТС бупренорфина и МСТ-континус). По быстроте начала и эффективности действия просидол сопоставим с промедо-лом, но при его использовании нет необходимости сдавать ампулы, что особенно актуально в амбулаторной практике и в работе скорой помощи.
Препарат бупраксон (таблетки бупренорфин + налок-сон быстрого действия) отечественного производства, в 2013 г. начата регистрация.
Отдельно для детской онкологической практики ближайшее время будут поставляться препараты морфина сульфата (сироп, таблетки).
Применение в клинической практике неинвазивных наркотических препаратов, защищенных от прямого использования в нелегальном обороте, могло бы значительно улучшить ситуацию применением сильнодействующих обезболивающих, если параллельно создать условия для их доступности.
Кроме ограниченного перечня препаратов, эта проблема имеет ряд социальных и культурных причин (непрофессионализм и юридическая неподготовленность среди медицинского персонала, опиоидофобия среди больных и др.). Однако существуют и проблемы в совершенствовании нормативно-правовой базы в плане ее упрощения.
Сложившаяся ситуация уже начала меняться в лучшую сторону, поскольку:
в 2011 г. на федеральном уровне впервые в России было введено понятие паллиативной помощи как одного
из видов медицинской помощи (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 21.11.11, ст. 32 и 36);
в 2012 г. утвержден порядок оказания этого вида медицинской помощи (приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1343н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»);
в 2013 г. создана кафедра паллиативной помощи при Медико-стоматологическом университете им. А.И. Евдокимова (зав. - доктор мед. наук, проф. Г.А. Новиков), где проводится последипломное обучение врачей (в том числе по использованию опиоидных анальгетиков у разных категорий больных);
в 2012 г. по приказу министра здравоохранения В.И. Скворцовой создана рабочая группа по подготовке предложений о внесении изменений в нормативные правовые акты в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств, куда вошли представители различных структур, участвующих в обороте наркотиков: производители, контролирующие организации (ФСКН), врачи, представители науки, юристы.
Результатом работы группы был изданный в декабре 2012 г. приказ МЗ РФ № 1175, который упростил ряд мер контроля: увеличение в 2 раза количества выписываемых препаратов наркотических и психотропных препаратов, срока действия рецептов пенсионерам инвалидам и детям-инвалидам, исключена необходимость обязательного согласования с заведующим отделением при назначении наркотических и психотропных веществ, предусмотрена возможность выдачи больному на руки при выписке из стационара наркотических препаратов сроком до 5 дней при наличии показаний либо выписки рецепта на эти препараты, увеличены нормы выписывания омнопона, промедола, буторфанола, фентанила на одном рецепте.
Эта работа продолжается. Уже принята норма об увеличении норматива запасов с 3-5 до 10 дней для медорга-низаций (постановление Правительства РФ от 29.03.14 № 249). Идет проработка вопроса об упрощении требований к оформлению рецептов на наркотические средства (пока только проработка) и размещенное уведомление о разработке изменений в 3-ФЗ, в том числе в части увеличения срока действия рецепта и упрощения требований к перевозке психотропных веществ. Ряд новых предложений уже подготовлены в виде проектов приказов Минздрава и находятся на утверждении в Минюсте. Среди них отмена необходимости обязательного возврата использованных ТТС и многое другое.
С нашей точки зрения, среди предлагаемых мер по улучшению доступности опиоидов для онкологических больных необходимо подготовить разрешительную нормативно-правовую документацию для выписки отдельных препаратов, защищенных от прямого использования в нелегальном обороте на рецептах формы № 148-у. Например, это могут быть низкие (начальные) дозы препаратов, содержащих комбинированные формы (оксикодон + налоксон, бупренорфин + налоксон) или минимальные дозы ТТС фентанила (12,5 и 25 мкг/ч) и бупренорфина (от 5 до 35 мкг/ч). В этом направлении мы нашли взаимопонимание и поддержку в ФСКН и Минздраве [9].
У каждого гражданина нашей страны есть право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». Это прописано в Федеральном законе (ФЗ РФ от 21.11.11 г. № 323-ФЗ, гл. 4, ст. 19.5.4). Только после принятия государственных мер, изменения законодательства и повышения качества обучения врачей это право будет реализовано в полной мере.
REFERENCES
1. Feasibility Study on Opium Licensing in Afghanistan for the Production of Morphine and Other Essential Medicines. ICoS; 2005.
2. Odell L.R., Skopec J., McCluskey A. Isolation and identification of unique marker compounds from the Tasmanian poppy Papaver som-niferum N. Implications for the identification of illicit heroin of Tasmanian origin. Forens. Sci. Int.; 175 (2-3): 202-8.
3. Report of the International Narcotics Control Board on the Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes. United Nations, New York; 2011.
4. EFIC Committee "European Reimbursement Policies" Task Force November 2012; 4. Available at: http://www.efic.org
5. Estimated World Requirements of narcotic drugsin grams for 2013. Available at: http://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Status-of-Estimates/2013/EstJan13.pdf
6. Abuzarova G.R., Osipova N.A., Pchelintsev N.V. Chronic pain syndrome. In.: Chissov V.I., Davydov M.I., eds. National Guidance on Oncology. (Natsional'noe rukovodstvo po onkologii). Moscow: GEO-TAR-Media; 2013: 159-71. (in Russian)
7. Abuzarova G.R., Alekseeva G.S., Nigmatullina Z.Sh., Kuznetsov S.V. Availability of opioid analgetics to therapy of a pain syndrome in oncology. Rossiyskiy zhurnal boli. 2013; 3: 48-54. (in Russian)
8. Foley K.M., Wagner J.L., Joranson D.E., Gelband H. Pain Control for People with Cancer and Aids. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford University Press; 2006; 981-94.
9. Shevtsova Yu.B., Abuzarova G.R. Position of Federal Drug Control Service of the Russian Federation concerning a problem of providing patients
with opioid analgetics. Rossiyskiy zhurnal boli. 2013; 3: 54-7. (in Russian) * * *
*6. Абузарова Г.Р., Осипова Н.А., Пчелинцев Н.В. Хронический болевой синдром. В кн.: Чиссов В.И., Давыдов М.И., ред. Национальное руководство по онкологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 159-71.
*7. Абузарова Г.Р., Алексеева Г.С., Нигматуллина З.Ш., Кузнецов С.В. Доступность наркотических анальгетиков для терапии болевого синдрома в онкологии. Российский журнал боли. 2013; 3: 48-54.
*9. Шевцова Ю.Б., Абузарова Г.Р. Позиция Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков относительно проблемы обеспечения больных сильнодействующими анальгетиками. Российский журнал боли. 2013; 3: 54-7.
Received. Поступила 28.09.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.8-009.7-06:617-089.168.1]-08:614.2
Волошин А.Г.1, Лядов К.В.2, Кирюшин Д.Н.3, Мукуца И.Г.1, Серебряков А.Б.2
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва; 2ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, 125367, Москва
Целью исследования является представление результатов работы службы лечения боли в стационаре ортопедического профиля. Дизайн исследования. Одноцентровое ретроспективное обсервационное когортное исследование. Материал и методы. В исследование вошли 1343 пациента, 64% которых было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), 33% - коленного (ТЭКС) сустава и 3% - ревизионные операции. Средний возраст пациентов 59 ± 12 лет, индекс массы тела - 30 ± 6. После операции пациентам назначалась трехкомпонентная обезболивающая терапия: 1) парацетамол, 2) НПВП или специфический ингибитор ЦОГ-2, 3) продленная эпидуральная анальгезия или периферическая блокада, КПА в/в или эпидураль-но. Интенсивность боли регистрировали 4 раза в сутки - каждые 6 часов в течение двух суток после операции. Результаты. У всех пациентов использовали пероральный и внутривенный путь доставки анальгетика, у 90% - продленную эпидуральную инфузию, продленная блокада бедренного нерва выполнялась у 10% больных после ТЭКС. КПА, в том числе эпидурально, внутривенно или при периферической блокаде, проводили у 6-10% пациентов. Средние значения интенсивности боли оставались в пределах 20 мм по ВАШ. Интенсивность боли выше 40 мм по ВАШ регистрировалась у 8-13% больных в первые сутки и у 2-15% пациентов во вторые сутки после операции. Тромбоз глубоких вен при УЗДГ выявлен у 5,7% больных, кровотечение после операции - у 0,2% больных. Продолжительность госпитализации после операции составила 6 ± 2 дня у пациентов после ТЭТС и ТЭКС и 10 ± 8 дней у пациентов после ревизионных вмешательств. Можно сделать вывод о том, что наличие специализированной службы лечения острой боли, применение мультимодальных протоколов лечения и обязательный клинический мониторинг позволяют обеспечить должный контроль послеоперационной боли, удовлетворенность пациентов лечением, ускорить раннюю реабилитацию и снизить сроки послеоперационной госпитализации в стационаре после тотального эндопротезирования крупных суставов.
Ключевые слова: эндопротезирование суставов; мультимодальная анальгезия; служба лечения боли; контролируемая
пациентом анальгезия; интенсивность боли; длительность госпитализации. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1): 25-29
