CC BY
142
I. ХИРУРГИЯ
УДК 616.34-007.433
ОПЕРАЦИЯ ЛИХТЕНШТЕЙНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Мусаев А.И., Жаманкулова М.К.
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Ключевые слова
паховые грыжи, оперативное лечение, метод Лихтенштейна, отдаленные результаты.
Туйш сездер
шат жарыты, жедел турде емдеу, Лихтенштейн эда, узакталтан нэтижелер.
Аннотация
Оперировано 74 больных по поводу паховых грыж, из них у 18 применен классический метод Лихтенштейна, а у остальных модифицированный метод. В послеоперационном периоде в области послеоперационной раны у 4 выявлен инфильтрат, других осложнений не наблюдали. В сроки от 6 до 18 месяцев при контрольном обследовании рецидив не обнаружен.
Шап жарыгын емдеу кезшдеп Лихтенштейн операциясы
Мусаев А.И., Жаманкулова М.К.
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, Бшкек к,., Kbipfbi3 Республикасы
Ацдатпа
Шат жарыгына катысты 74 ауруга ота жасалтан, олардын, 18-не Лихтенштейнн'щ классикалык эд1с1 колданылган, ал калгандарына - турленд'р'мген эд'ю колданылган. Отадан кейшп мезплде 4-еу1нде отадан кейшп жаракат аймарында инфильтрат табылды, баскаларында аскынулар байкалмады. 6 айдан 18 айеа деШнп мерз'шдеп бакылау тексер 'ю кез 'тде рецидив (кайталама) байкалмады.
Lichtenstein operation in inguinal hernia treatment
Musaev A.I., Zhamankulova M.K.
I.K. Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrghyz Republic
Keywords
inguinal hernia, surgical treatment, Lichtenstein method, long-term results.
Abstract
74 patients with inguinal hernia were operated, 18 patients of them were operated with Lichtenstein classical method and the others were operated with the modified method. In postoperative period 4 patients had infiltrate in the postoperative wound region. There were no other complications. The control examination in the period from 6 till 18 months showed no relapses.
Наружные грыжи живота являются одной из часто встречающейся хирургической патологией, их частота колеблется от 3 до 7 % населения и составляет 10-12 % объема работы общехирургических стационаров [2,3,4]. Подавляющий процент всех грыженосителей приходится на паховые грыжи это 75-80 % [6].
Актуальность проблемы паховых грыж понятна: несмотря на большое количество работ в этой области, частота развития рецидива данной болезни остается на довольно высоком уровне.
В настоящее время хирургическое лечение паховых грыж разделяется на две группы: ауто-пластическое (с использованием местных тканей) и аллопластическое (с применением синтетических материалов).
Аутопластическое лечение паховых грыж, которое широко применялось до настоящего времени, сопровождается натяжением тканей, что зачастую приводит к развитию рецидива болезни, частота которого достигает 10-30 % [8].
Среди способов паховой герниопластики в настоящее время на западе используется пластика по Лихтенштейну [10], которая стала «золотым стандартом» при лечении паховых грыж, но к сожалению в нашей республике данный вид паховой аллопластики не получил широкого распространения.
По данным некоторых авторов случаи рецидивов при пластике по Лихтенштейну единичны и не превышают 1 % [1,5,9], это подтверждает Европейское сообщество исследователей грыжи (European Hernia Trialists Collaboration), также оно сообщает о сокращении продолжительности боли по сравнению с пластикой местными тка-нями[7].
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами за счет совершенствования метода Лихтенштейна.
Материалы и методики обследования и лечения
Начиная с 2011 года, в хирургическом отделении ГКБ №1 было пролечено 74 больных с паховыми грыжами по методу Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки. Среди них было 69 мужчин 5 женщин в возрасте от 17 до 85 лет, из них старше 60 лет 47 больных. У 9 пациентов была выявлена двусторонняя локализация паховых грыж, из них у 8 произведена аллопластика одновременно с двух сторон, одному - односторонняя, в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием. У 17 пациентов имело место повторное рецидивирование и у 2 - грыжа
рецидивировала ранее трижды. При исследовании у 43 больного выявлена косая и у 30 прямая паховые грыжи, у 1 определялись и прямая, и косая паховые грыжи.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови и мочи, свертываемость, ЭКГ и флюорография органов грудной клетки), выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), при котором определяли размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка и осуществляли осмотр органов брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний.
Все больные оперированы в плановом порядке, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений за 30 минут до операции вводили 1 грамм цефазолина внутривенно, а больным с невправимыми формами грыж к концу операции дополнительно вводили 1 грамм цефа-золина.
У 18 больных произведена герниопластика по классическому методу Лихтенштейна с непрерывной фиксацией полипропиленовой сетки по всему периметру проленовой нитью. Непрерывный обвивной шов опасен тем, что при послаблении начального или конечного узла происходит и послабление швов по всему периметру, при этом сетчатый эндопротез скручивается и дислоцируется, что является основной причиной развития рецидива болезни. Также при этом расходуется больше фиксирующего материала, который в большей степени травмирует и инфицирует ткани, что в свою очередь может послужить причиной развития ранних послеоперационных осложнений и длительному болевому синдрому.
В связи с этим нами разработан модифицированный метод фиксации эндопротеза (рационализаторское предложение № 17/12 от 06.04.2012г.), который был использован при герниопластике у 56 больных. Он заключается в следующем: после всех этапов грыжесечения, после обработки грыжевого мешка переходим к фиксации полипропиленовой сетки. В сетчатом эндопротезе предварительно выкраивается отверстие для семенного канатика, учитывая его размеры. Сетка свободно укладывается на заднюю стенку пахового канала так, чтобы образовались волнообразные складки, так как в позднем послеоперационном периоде сетка уменьшается в размерах и возникает натяжение, что, в свою очередь, приводит к появлению хронической боли на месте стояния эндопротеза. Далее фиксируем сетку медиально - 1 узловым швом к лонному бугру, вверху - 3 узловыми швами к внутренней косой мышце, внизу - к паховой связке непрерывным обвивным швом в 3 обви-тия, латерально - позади семенного канатика 2
узловыми швами. Операция заканчивается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы без создания дубликатуры и наложением швов на подкожно жировую клетчатку, не дренируя ее, и кожу.
Грыженосителями в течение длительного времени являлись 31 больной, которые обратились уже при возникновении таких осложнений как невправимость грыжевого мешка. С целью профилактики послеоперационных осложнений 19 больным с осложненными формами паховых грыж при оперативном вмешательстве дополнительно проводилась обработка раны озонированным физиологическим раствором поваренной соли с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, остальным - только лишь антибиотикопрофилак-тика до и к концу операции.
Результаты и их обсуждение
Все больные, кроме одного, оперированы под внутривенным наркозом, один - под местной анестезией в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием. В период операции осложнений не наблюдали. После операции течение заболевания проходило гладко, без нарушения мочеиспускания и не возникали такие осложнения как орхит и орхоэпидидимит. Со стороны раны у 4 отмечен воспалительный инфильтрат, у одного из которых герниопластика производилась под местной анестезией, а у 3 - грыжесечение по поводу невправимой грыжи. Необходимо отметить что, инфильтрат возник у больных с не-вправимыми формами паховых грыж, которым не проводилась во время операции обработка раны озонированным физиологическим раствором поваренной соли.
Что касается болевого синдрома в послеоперационном периоде, то лишь в первые сутки назначали кетонал 2,0 внутримышечно, а в следующие сроки больные в обезболивающих средствах не нуждались. Температура тела оста-
Литература
1. Гогия Б.Ш., Адамян А.А. Использование пролено-вой системы для пластики паховых грыж // Хирургия. - 2002. - № 4. - С.65-68.
2. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Зотов И.В. и др. Влияние паховой грыжи на морфофункциональное состояние яичка. - Рязань: Русское слово, 2006. -102 с.
3. Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Влияние различных видов паховой герниопластики на репродуктивную функцию мужчины // Эндоскопическая хирирургия. - 1997. - № 4. - С. 124-126.
4. Сизякин Д.В. Состояние сперматогенеза у мужчин при паховых грыжах // Хирургия. - 2007. - №8. - С. 66-68.
валась в пределах нормы, повышение температуры тела до 37,5ОС отмечено лишь у 7 больных с осложненными формами паховых грыж, одному из которых во время операции проводилась обработка раны озонированным физиологическим раствором.
Мы придавали большое значение ранней активизации больных, особенно у лиц пожилого возраста: через 2-3 часа после выхода из наркоза рекомендовали дыхательную гимнастику, повороты туловища, через 6-8 часов разрешали ходьбу.
Пребывание больных в стационаре составило 3,2±0,2 койко-дней. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 7 - 20 дней жалоб больные не предъявляли, осложнений не выявлено.
На контрольное обследование явились 67 больных в сроки от 6 месяцев до 1 года. Из них у 10 было выполнено грыжесечение по классическому методу Лихтенштейна, а остальным - по усовершенствованной нами методике. Из 10 больных у 2 отмечено периодическое появление болей в области послеоперационного рубца и дискомфорт при ходьбе, а остальные оперированные по нашей методике больные жалоб не предъявляли. При обследовании рецидива болезни не обнаружено. Больные в возрасте 65 лет и старше в послеоперационном периоде в посторонней помощи не нуждались, а пациенты до 65-летнего возраста выполняли прежнюю работу, т.е. трудоспособность больных возвращалась на раннем этапе послеоперационного периода. Таким образом, наши наблюдения показали целесообразность применения метода пластики по Лихтенштейну, а усовершенствованная нами методика более эффективна. Обработка раны во время операции озонированным физиологическим раствором поваренной соли является эффективной профилактикой послеоперационных раневых осложнений у больных с невправимыми формами паховых грыж.
5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М.: Медицина, 1983. - С.77-172.
6. Юрасов А.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л. и др. Современная тактика хирургического лечения паховых грыж // Анналы хирургии. - 2002. - №2. -С.54-59.
7. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernias with synthetic mesh: meta - analysis of randomized controlled trails. Ann. Surg. - 2002. - № 26. - P. 1472-1480.
8. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., Nagan R.F. , eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? // Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd.,1994.
9. Hildebrandt J., Levantin O. Tension-free methods of surgery of primary inguinal hernias. Comparisons of endoscopic, total extraperitoneal hernioplasty with the Lichtenstein operation // Chirurg. - 2003. -
References
Vol.74, №10. - P. 915-921. 10.Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy. A personal experience with 6321 cases // Amer. J. Surg. - 1987. - Vol. 153. - P. 553-559.
1. Gogia B.Sh., Adamyan A.A. Using prolene system for plastic surgery of inguinal hernias // Surgery - 2002. - № 4. - p.65-68. (in Russ.).
2. Kirillov Yu.B., Aristarkhov V.G., Zotov I.V et al. Effect of inguinal hernia on the morphofunctional state of the testicle. - Ryazan: Russian word, 2006. - 102 p. (in Russ.).
3. Protasov A.V., Rutenburg G.M. Effect of different types of inguinal hernia repair in the male reproductive function // Endoscopic hirirurgiya. - 1997. - № 4. - p. 124-126. (in Russ.).
4. Sizyakina D.V. State of spermatogenesis in men with inguinal hernias // Surgery. - 2007. - №8. - p. 66-68. (in Russ.).
5. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Abdominal hernia. - M .: Medicine, 1983. - p.77-172. (in Russ.).
6. Yurasov A.V., Fedorov D.A., Shestakov A.L. and others. Modern Tactics of surgical treatment of inguinal
hernias // Annals of Surgery. - 2002. - №2. - p.54-59. (in Russ.).
7. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernias with synthetic mesh: meta - analysis of randomized controlled trails. Ann. Surg. - 2002. - № 26. - P. 1472-1480.
8. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., Nagan R.F. , eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? // Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd.,1994.
9. Hildebrandt J., Levantin O. Tension-free methods of surgery of primary inguinal hernias. Comparisons of endoscopic, total extraperitoneal hernioplasty with the Lichtenstein operation // Chirurg. - 2003. -Vol.74, №10. - P. 915-921.
10.Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy. A personal experience with 6321 cases // Amer. J. Surg. - 1987. - Vol. 153. - P. 553-559.
