CC BY
31
улучшить медицинские и экономические показатели результативности — сократились сроки средней длительности лечения (они самые низкие в г. Новокузнецке по профилям), уменьшилась стоимость лечения, улучшились исходы.
Настоящий опыт свидетельствует о необходимости разработки областной программы управления качеством.
Литература:
1. Вялков, А.И. //Управление качеством в здравоохранении. - 2003. - № 4. - С. 6.
2. Назаренко, Г.И. //Управление качеством медицинской помощи. - М, 2000. - С. 33, 85.
3. Гройсман, В. //Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. — Тольятти, 2000. - С. 98-99.
В.Н. СЕРГЕЕВ, А.М. ПУТИНЦЕВ, О.М. ОЛИКОВ, А.Л. МАЛЬЧЕНКО Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРФТОРАНА ДЛЯ ЗАЩИТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
Опасность повреждения головного мозга при операциях на экстракраниальных артериях очень высока. Поэтому одной из главных задач оказания анестезиологического пособия при операциях на сонных артериях является адекватная защита головного мозга от циркуляторной гипоксии. Используемые стандартные методы защиты не всегда эффективны, особенно у больных с двусторонним поражением брахиоцефальных артерий, что заставляет вести поиск новых методик, направленных на предупреждение повреждения головного мозга во время операции.
Проведена оценка эффективности перфторана, как средства уменьшающего циркуляторную гипоксию головного мозга при операциях на сонных артериях. В исследование включены 29 больных атеросклерозом в возрасте от 65-76 лет. Всем больным была выполнена каротидная эндартерэктомия. 14 больным основной группы (I) проводилась ин-фузия перфторана. 15 больных контрольной группы (II) оперированы без применения перфторана. Инфузия перфторана проводилась за 40-60 мин. до пережатия сонной артерии, в дозе 6-7 мл/кг веса больного.
Операции производились под ЭТН, используя защиту головного мозга, включающую в себя стандартные мероприятия, проводимые при операциях на внутренней сонной артерии (подъём артериального давления непосредственно перед пережатием сонных артерий, введение окспбутпрата натрия,
повышение уровня кислорода в кислород-закис-ной смеси). Исследования проводились аппаратом ТСМ-400. Датчики были установлены в области кровоснабжения наружной сонной артерии.
Средний базовый уровень тсРо2 составил 35,4 ±
11.2 мм рт.ст. Регионарный перфузионный индекс 0,73 ± 0,16. У больных основной группы при пережатии ОСА отмечалось падение тсРо2 до 22,7 ± 6,2. РПИ снижался до 0,56 ± 0,14. У больных контрольной группы уровень тсРо2 составил, в среднем,
24.3 ± 5,1 мм рт. ст.; РПИ - 0,49 ± 0,1.
Сравнивая статистическими методами обе группы, была получена достоверная разница в уровне тсРо2 и индекса регионарной перфузии в основной и контрольной группе. Также было отмечено, что у пациентов, оперированных с применением пер-фторана, время постнаркозной депрессии сокращалось на 20-90 минут, по сравнению с больными II-й группы, что вело к уменьшению времени ИВЛ в постнаркозном периоде.
Таким образом, метод оценки тканевой перфузии и микроциркуляции подтверждает эффективность перфторана для защиты головного мозга от цир-куляторной гипоксии, которая ведет к снижению кислородной емкости крови, развитию метаболического ацидоза и спазма периферических сосудов, сопровождающимся явлениями микротромбозов и агрегации форменых элементов крови, а также способствует более быстрому купированию постнаркозной депрессии.
Ю.Н. БАБУШКИН, В.П. КОРНЕВ, В.А. ЛАНШАКОВ МУЗ Центральная городская больница, г. Междуреченск
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ
Ключица, несмотря на свои небольшие размеры, играет важную роль в функции верхней конечности и всего организма в целом, а так-
же в косметическом отношении. Неправильное сращение или несращение переломов ключицы может привести к ограничению трудоспособности или
даже инвалидности. Общеизвестны трудности в лечении переломов ключицы — невозможность удержать сопоставленные отломки в правильном положении на период образования костной мозоли. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями ключицы: S-образная форма строения, роль распорки между лопаткой и грудиной. Многие травматологи смирились с тем, что при консервативном лечении переломы ключицы срастаются со смещением. При изучении отдаленных результатов лечения, учитывалась только степень восстановления функции конечности, анатомические исходы лечения не учитывались.
Сложившиеся многолетние традиции предполагают, как правило, начать лечение переломов ключицы с попыток консервативной терапии. Из многочисленных предлагаемых способов лечения используются различного рода репонирующие мягкие и реклинирующие гипсовые повязки. Однако фиксирующие и репонирующие свойства этих повязок весьма ограничены. При применении мягких повязок в ближайшие часы удержание отломков ключицы становится невозможным из-за движений человека, постоянных экскурсий грудной клетки и т.д., что неизбежно приводит к смещению фрагментов, особенно при переломах с разобщением отломков.
Лучшие результаты лечения достигаются применением гипсовых, реклинирующих и "костыльных" повязок (Белера, Горюнова, Жюде, Чижина и других). Однако во многих случаях с помощью последних устраняются не все виды смещения отломков, либо вправление становится невозможным. Поэтому количество неудовлетворительных исходов (замедленное сращение, неудачность репозиции, формирование ложных суставов, повреждение плечевого сплетения, сосудов и другие) встречается довольно часто, а продолжительная иммобилизация конечности с последующим продолжительным восстановительным лечением, направленным на ликвидацию контрактур смежных суставов, мышечные атрофии, порой длительней, чем сама иммобилизация.
Требования сегодняшнего дня диктуют насущную потребность сокращения сроков лечения и быстрейшего восстановления трудоспособности, что можно решить только максимальным совмещением периода сращения с периодом восстановления функции конечности. С этой точки зрения, предпочтительнее метод оперативного лечения, но такого, который позволил бы добиться полноценного осте-осинтеза при всех видах и локализациях переломов ключицы. Сдержанное отношение к остеосинтезу переломов ключицы обусловлено несколькими моментами: сравнительно высокой частотой осложнений (от 9 до 25,3 % случаев), сложным её анатомическим строением, несовершенством выпускаемых фиксаторов и способов остеосинтеза, не учитывающих её анатомическое строение.
Поиск новых, биомеханически и анатомически обоснованных способов остеосинтеза переломов
ключицы, до настоящего времени, является весьма актуальным.
Проведенные нами анатомические и экспериментальные исследования (сравнительные стендовые испытания стабильности остеосинтеза ключицы, фотоупругое моделирование остеосинтеза с применением конструкций из нитинола) позволили разработать технику оперативного вмешательства при помощи конструкций из нитинола, моделированных к анатомическому строению ключицы, уточнить оптимальные схемы расположения кольцевидных фиксаторов при комбинированном осте-осинтезе. В то же время, стендовые испытания стабильности остеосинтеза показали несомненные преимущества фиксации скобами из никелида-ти-тана (увеличение в 2,5 раза), создающие в зоне перелома компрессию отломков и оптимальные условия для сращения отломков.
Среди пострадавших с переломами ключицы (152 больных), подвергнутых оперативному лечению, лиц мужского пола было 126 чел. (82,9 %), женского — 26 чел. (17,1 %), преимущественно трудоспособного возраста — 21-52 лет (68,9 %). Поперечные переломы отмечены у 17 чел. (11,2 %), косые и оскольчатые — у 41 чел. (28,3 %) и 94 чел. (62,1 %), соответственно; наиболее часто — со смещением отломков (85,3 % больных).
Наиболее частая локализация переломов отмечена в средней и на границе средней и наружной третей ключицы — 115 больных (75,6 %), затем в наружной (акромиальной) трети — 25 (16,4 %), и во внутренней (стернальной) трети ключицы — 12 больных (7,8 %). У 92 больных (60,5 %) применены традиционные способы остеосинтеза ключицы (спицы, гвозди Богданова, пластины и др.), а у 60 пациентов (39,5 %) — комбинированные (в 25 случаях), с использованием конструкций из никелида-титана, либо только скобами из нитинола (в 29 случаях). Комбинированные способы остеосинтеза ключицы (интрамедуллярный и накостный), с использованием для накостной фиксации конструкций из нитинола (кольцевидных и S-образных), выгодно отличаются (помимо увеличения стабильности, особенно на скручивание) создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне стыкуемых поверхностей изломов. Причём, разъём кольцевидного фиксатора укладывался (с учётом экспериментальных исследований) под углом 45 градусов к линии излома. При изолированном применении скоб из нитинола, при всех видах переломов, создаются идеальные условия (при интра-, экстрамедуллярной компрессии) для полноценного сращения переломов по типу "первичной мозоли".
Сравнительный анализ оперативного лечения переломов ключицы, с использованием для осте-осинтеза конструкций из нитинола, показал несомненные преимущества последнего. Отличные и хорошие результаты при остеосинтезе гвоздём Богданова получены у 76,1 % больных, при комбинированном — у 84,0 %, при изолированном — у 95,8 %. Таким образом, применение устройств из нитино-
щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
ла при оперативном лечении переломов ключицы, бильности фиксации отломков и создаёт оптималь-наряду с возможностью анатомического моделиро- ные условия для сращения по типу "первичной мо-вания конструкций, обеспечивает повышение ста- золи", улучшает исходы лечения больных.
М.П. ПРОНИН, Л.А. ГОРЯИНОВА, Н.Ю. ХАТМИНСКИИ, И.А. БАШКАТОВА Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница, г. Кемерово
СОВРЕМЕННАЯ ФОТОРЕГИСТРИРУЮЩАЯ АППАРАТУРА В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Аля диагностики и динамического наблюдения в офтальмологии большое значение имеет фотосъемка. Фотография является необходимым условием таких исследований, как флюоресцентная ангиография сетчатки, когда в течение короткого интервала времени делается серия снимков. Но, методы исследования, использующие фотографию, имеют ряд серьезных недостатков, один из которых состоит в разрыве во времени между моментом фотографирования и получением изображения. Дефект в одном из звеньев сложного фотографического процесса часто приводит к безвозвратной потере информации.
Современные методы съемки видео- и статических изображений с применением цифровых технологий позволяют получить изображение сразу же на мониторе. При необходимости его можно стереть и переснять. В отличие от фотографии, в этом случае отсутствует негативный процесс, нет потери времени на химическую обработку и печать снимков, которые, в случае неудачи, часто нельзя снять повторно.
В нашей клинике в течение полутора лет используется Фундускамера CR6-45NM. Фундускаме-ра CR6-45NM предназначена исключительно для съемки глазного дна, хотя мы можем наблюдать передний отрезок глаза на маленьком пользовательском мониторе с целью фокусировки. Изображение может регистрироваться фотографирующим устройством по выбору, которое присоединяется через разъем. В нашем случае - это видеокамера высокого разрешения DXC-990P. Полученную картинку можно сразу увидеть на цветном телевизионном мониторе высокого разрешения PVM-14M4E. Изображение кодируется в формате JPG и записывается специализированным устройством записи изображений MV-300P на магнитооптический диск. Наш опыт работы с фундускамерой показал, что устройство соответствует и даже превосходит заявленные характеристики. Фундускамера является немидриатической, т.е. позволяет проводить съемку глазного дна без расширения зрачка, при диаметре зрачка 3,7 мм.
Нам удавалось успешно проводить съемку при диаметре зрачка менее 3 мм. Похожее устройство,
заявленное как немидриатическое, гарантирует съемку при диаметре зрачка 4 мм.
Фундускамера CR6-45NM имеет переключатель режимов съемки, в зависимости от ширины зрачка. Она имеет простое управление и понятные настройки, доступные через меню на пользовательском мониторе. Возможно двукратное оптическое увеличение. Фундускамера синхронизируется через последовательный интерфейс с видеокамерой и устройством записи изображений на магнитооптический диск МУ-300Р, получение снимка осуществляется одним нажатием кнопки джойстика фунду-скамеры. Преимуществом является небольшая яркость вспышки, которая не слепит пациента, и не вызывает выраженного сужения зрачка. Для флюоресцентной ангиографии используется специальный режим меню и встроенные светофильтры. Полученное изображение сразу видно на цветном телевизионном мониторе высокого разрешения PVM-14М4Е, при необходимости проводится повторная съемка, ненужные кадры стираются для экономии места на диске. Сменный магнитооптический диск емкостью 230 Мб позволяет записать от 1500 до 8000 изображений, в зависимости от степени сжатия графики, гарантированный срок хранения - до 30 лет. Компактность и упорядоченность информации облегчают хранение, поиск и анализ графической информации.
В комплекте не было фотопринтера, для вывода телевизионного аналогового изображения на бумагу. Производителем не была предусмотрена передача цифрового изображения в компьютер. Эту проблему мы решили, использовав плату нелинейного видеомонтажа MiroVideo DC10plus для захвата полноформатного видеоизображения и фотопринтер НР5500. Удалось получить графические файлы удовлетворительного качества, пригодные для редактирования и печати.
Захват видеоизображения оказался полезен для съемки переднего отрезка глаза, а также сетчатки, при использовании фундуслинзы на имеющейся в нашем распоряжении щелевой лампе SL-45 с видеокамерой Waitec. Компьютерная съемка переднего отрезка глаза особенно важна для наблюдения за ростом новообразований. Съемка с фундуслинзой
