CC BY
165УДК 616.711.6-618.2-06
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНОГО ДИСКА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ: БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ ЖИЗНИ РЕБЁНКА
©2017 В С. Попов1, М.А. Качковский1, А.Н.Лысова1, Е.Г. Лисин2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара Многопрофильный лечебно-диагностический комплекс «Медгард», Самара
Лечение грыж дисков поясничного отдела позвоночника во время беременности представляет большие сложности. Дорсопатия, осложненная острым выпадением секвестрированной грыжи диска со сдавлением корешков конского хвоста спинного мозга и нарушением функций тазовых органов, явилась абсолютным показанием к проведению операции по устранению сдавления неврологических структур. Необходимо оценить возможность сохранения беременности, правильно выбрать методы оперативного лечения, обезболивания и медикаментозной терапии. Проведение щадящей эндоскопической операция - видеомикродискэктомии с эндотрахе-альным наркозом позволило сохранить беременность, получить относительно быстрый регресс чувствительных нарушений, частичного восстановления функции тазовых органов.
Ключевые слова: боль в пояснице, грыжа поясничного диска, беременность, диагностическая визуализация, дискэктомия, хирургия.
Введение. Во время беременности у женщин часто возникают болевые рефлекторные и компрессионные корешковые синдромы поясничной области [1]. При этом лечение грыж дисков поясничного отдела позвоночника во время беременности представляет большие сложности. Даже в систематическом обзоре [2] представлено всего 22 опубликованных случая операций на позвоночнике при грыжах диска во время беременности. В третьем триместре беременности предпочитают выполнять кесарево сечение с последующей операцией на позвоночнике [3]. В более ранние периоды беременности имеется высокая угроза гибели плода и нередко рассматриваются вопросы прерывания беременности. Следует также учитывать, что применение лекарств во время беременности, включая проведение наркоза, предполагает взвешивание риска и преимуществ как для матери, так и для ребенка. Необходимо применять медикаменты безопасные для использования во время беременности [4], поскольку медикаментозная терапия может иметь потенциальные негативные последствия для плода
[5, 6].
Цель: представить клинический случай лечения пациентки с дорсопатией, осложненной острым выпадением грыжи межпозвонкового поясничного диска в сочетании с беременностью.
Клиническое описание случая. Пациентка Ч., 37 лет, мать двоих детей, поступила в стационар с жалобами на сильную жгучую боль в поясничной области справа с иррадиацией вдоль задней поверхности правой ноги, искривление туловища, онемение внизу живота и промежности, отсутствие самостоятельного мочеиспускания и дефекации на фоне беременности 19-20 недель.
Из анамнеза: больна в течение 1,5 лет, когда появились боли в пояснице. В больнице по месту жительства был диагностирован остеохондроз поясничного отдела позвоночника, подтвержденным проведением КТ, по поводу чего лечилась амбулаторно и стационарно с переменным успехом.
Была установлена беременность, по поводу которой наблюдалась в женской консультации, патологии не было выявлено.
За две недели до поступления в лечебное учреждение на фоне общего благополучия и нормального протекания беременности стала испытывать затруднения при мочеиспускании, дефекации, а через день прекратила мочиться (при прохождении УЗИ живота был выявлен переполненный мочевой пузырь при отсутствии позыва на мочеиспускание). На проведенной МРТ поясничного отдела позвоночника было установлено выпадение большого секвестра диска между 5 поясничным и первым крестцовым позвонками размером 8 мм и смещением книзу по позвоночному каналу на 3 мм со сдавлением дурального мешка и корешков конского хвоста спинного мозга. Нейрохирурги в нескольких лечебных учреждения рекомендовали прерывание беременности с последующим оперативным вмешательством на позвоночнике.
При поступлении в стационар определялся выраженный болевой синдром в пояснице и правой ноге, сколиотическое искривление туловища, отсутствие болевой и тактильной чувствительности с уровня Б-1 сегмента по типу «седла» до Б-5 с отсутствием самостоятельного мочеиспускания и дефекации. Эвакуация мочи из мочевого пузыря осуществлялась катетером Фолея.
Рис.1. МРТ исследование с наличием Рис. 2. Фото пациентки
секвестрированной грыжи диска между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками
Больная консультирована рядом специалистов. Заключение гинеколога - состояние удовлетворительное, периферических отеков нет. Окружность живота 95 см, ВДМ - 22 см. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку гестации 20 нед., безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, с чёткими контурами, безболезненная при пальпации. Сердцебиения плода ясные 140 ударов в минуту, ритмичные. Воды не отходили. Выделения светлые. При влагалищном исследовании: влагалище ёмкое. Шейка матки отклонена кзади, плотная. Предлежащая часть не определяется. Плодный пузырь цел. Выделения светлые. Мыс не достижим. Диагностирована беременность 19-20 недель,
рекомендовано наблюдение за течением нормальной беременности. Данных за угрозу прерывания беременности нет.
Заключение эндокринолога - первичный гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, медикаментозно компенсированный.
Заключение уролога - нейрогенная слабость мочевого пузыря. Рекомендовано применение постоянного сменного уретрального катетера Фолея 1 раз в три недели.
По абсолютным показаниям было принято решение удалить секвестр диска и сохранить беременность, зная, в то же время, что диапазон медикаментозной терапии для восстановления функций тазовых в связи с беременностью будет резко ограничен, о чем было сообщено пациентке. С такой тактикой лечения пациентка была согласна и настаивала на сохранении беременности при проведении операции на позвоночнике, зная об угрозе ее здоровью вследствие возможного не восстановления функции тазовых органов в последующем.
В положении на левом боку под общим наркозом была проведена щадящяя эндоскопическая операция - видеомикродискэктомия 5 поясничного позвонка с удалением большого секвестра межпозвонкового диска, который свободно лежал в позвоночном канале, вызывал сдавление дурального мешка и нервных корешков конского хвоста спинного мозга. Продолжительность операции составила 1,5 часа, кровопотеря - 30 мл.
Анестезия осуществлялась следующим образом: премедикация проводилась путем внутривенного 0,1 % введения раствора атропина 0,5 мл, супрастина 20 мг, фентанила 0,1 мг, ми-дозолама 5 мг. При вводном наркозе введение листенона 100 мг. Основной наркоз проводился 1 % раствором тиопенталом натрия 1000 мг, аналгезия осуществлялась фентанилом 0,4 мг, поддержка миоплегии - тракриум 50 мг.
ИВЛ проводилась в режиме до 600 мл в мин., минутный объем вентиляции - 6,5 л в мин.
За время проведения наркоза внутривенно перелито 1600 мл кристаллоидных растворов, диурез составил 100 мл. Внутривенно введен акупан 2 мл, анексат 5 мл.
Пробуждение было на операционном столе, после наблюдения в палате интенсивной терапии в течение часа переведена в палату.
Рис. 3. Удаленный большой секвестр 5 межпозвонкового диска
В послеоперационном периоде осложнений не было. Получала аналгетики, антибиотики (цефтриаксон 1 гр. два раза в сутки) три дня, 2,4 % раствор эуфиллина по 5 мл и Ь-лизин по 5 мг два раза в сутки внутривенно. С первого дня после операции начался регресс неврологической симптоматики с сужением границ чувствительных расстройств до пятачка в промежности с установкой катетера Фолея на трое суток.
На вторые сутки после операции было разрешено ползать по кровати, на третьи сутки стала самостоятельно ходить с дородовым бандажом.
При систематическом наблюдении акушером-гинекологом после операции каких-либо отклонений в протекании беременности не установлено.
Выписана на 8 сутки после операции с сохранной беременностью, регрессом неврологических расстройств до уровня гипестезии в 5 крестцовом сегменте и периодическим выведением мочи путем автокатетеризации мочевого пузыря с рекомендациями проведения восстановительной нейростимулирующей терапии.
Осмотрена через 2 недели после выписки из стационара. Ходит свободно, болевого синдрома нет, носит дородовый бандаж, продолжена автокатетеризация мочевого пузыря. Осмотрена в женской консультации, отклонений в течение беременности нет. Матка с четкими контурами, в нормотонусе, пациентка ощущает шевеление плода. Через месяц после выписки из стационара полностью восстановлено самостоятельное мочеиспускание.
Выводы: 1. Дорсопатия, осложненная острым выпадением секвестрированной грыжи диска со сдавлением корешков конского хвоста спинного мозга и нарушением функций тазовых органов, явилась абсолютным показанием к проведению операции по устранению сдавления неврологических структур.
2. Необходимо индивидуальное решение вопроса о возможности сохранения беременности до оперативного вмешательства на позвоночнике для улучшения исходов лечения дорсо-патии с учётом медицинских показаний и желания пациентки сохранить беременность.
3. Методом выбора оперативного вмешательства на позвоночнике у беременных женщин с дорсопатией является щадящий эндоскопический малотравматичный метод - видеомикро-дискэктомия в положении пациентки на боку.
4. При выполнении обезболивания во время оперативного вмешательства необходим выбор между общим наркозом и выполнением перидуральной (спинномозговой) анестезии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ситель А.Б., Дробышев А.В. Причины возникновения неврологических синдромов поясничного отдела позвоночника во время беременности у женщин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 92-95.
2 Ardaillon H. Lumbar disk herniation during pregnancy: a review on general management and timing of surgery / H. Ardaillon, Y. Laviv, J.E. Arle, E.M. Kasper // Acta Neurochir (Wien). - 2017. DOI: 10.1007/s00701-017-3098-z.
3 Ochi Н. Case report: The operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy / H. Ochi, R. Ohno, M. Kubota // Int. J. Surg. Case Rep. - 2014. - Vol. 5, № 12. - P. 1178-1182.
4 Tronnes J.N. Safety profile of medication used during pregnancy: results of a multinational European study / J.N. Tronnes, A. Lupattelli, H. Nordeng // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2017. - Vol. 26, № 7. - P. 802-811.
5 Nordeng H. Drug utilization in pregnant women / Drug Utilization Research: Methods and Applications / Editors M. Elseviers, B. Wettermark, A.B. Almarsdottir et al. // Chichester: John Wiley & Sons Ltd. - 2016. - P. 240-247.
6 Adam M.P. Evolving knowledge of the teratogenicity of medications in human pregnancy / M.P. Adam, J.E. Polif-ka, J.M. Friedman // Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. - 2011. - P. 175-182.
Рукопись получена: 16 сентября 2017 г. Принята к публикации: 25 сентбря 2017 г.
