Оперативное лечение грудной вертеброгенной миелопатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Л.Б. АЯГАНОВА

Больница скорой неотложной помощи г. Алматы

ИЗУЧЕНИЕ ВАЖНОСТИ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Резюме: Пациенты пожилого возраста более подвержены к повышению артериального давления, чем люди молодого возраста. Это объясняется не только возрастными особенностями организма, но наличием различных сопутствующих заболевании. Тем самым, среди пациентов данной категорий частенько отмечаются низкая оценка понимания необходимости постоянного контроля АГ, выполнения рекомендаций врача, что и приводят к различным осложнениям угрожающее жизни больного. Ключевые слова: артериальная гипертензия, пожилой возраст, показатель заболеваемости.

L.B. AYAGANOVA

EMERGENCY HOSPITAL OF ALMATY

A STUDY OF THE IMPORTANCE OF BLOOD PRESSURE CONTROL IN THE ELDERLY

Resume: Elderly patients are more prone to high blood pressure than people of a young age. This is due to the age characteristics of outputting not only the body, but the presence of various comorbidities. Thus, among the patients of this category often have a low estimation of understanding the need for constant monitoring of hypertension, the recommendations of the doctor, which leads to various complications threatening life of the patient.

Keywords: arterial hypertension, advanced age, the incidence rate.

УДК 616.832.12-06:616.711.18

В.В. КРЮЧКОВ, Е.М. РАХАДИЛОВ, В.С. КАРАВАЕВ, А.Б. ДЖАНКАБАЕВ, М.Э. ЕМ

Больница скорой неотложной помощи г.Алматы Кафедра нейрохирургии КазМУНО

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРУДНОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИИ

Целью настоящей работы является анализ оперативных методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Материал и методы лечения: за 10 лет оперировали 35 больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков. Неврологическая симптоматика: боль имела место у 35 больных (100%); двигательные и чувствительные нарушения - у 35 больных (100%); только двигательные нарушения - у 25 больных (60%); нарушение функции тазовых органов - у 26 больных (64%). Решающее значение для топического диагноза имело контрастирование содержимого позвоночного канала амнипаком (ультравистом) или данные КТ (МРТ) обследования. Больные оперированы следующими методами: 5 больных оперировано из заднего доступа (ламинэктомии); 12 больных оперировано боковым экстраплевральным доступом; 18 больных оперированы передним (трансторакальным) доступом. Результаты: из 25 оперированных больных ухудшение после операции наблюдали в одном случае, при оперативном вмешательстве задним доступом. Без изменений - 6 больных, оперированных задним и задне-боковым доступами. У 28 больных имела место положительная динамика. Заключение. Для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня ТН6-ТН12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ТН1-ТН6). Использование ламинэктомии недопустимо.

Ключевые слова: межпозвонковые грыжи

Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1% приходится на грудной уровень (1,2). В отечественной литературе сообщения о методах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков единичны. Целью настоящей работы является анализ оперативных методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Материалы и методы лечения.

За 15 лет мы наблюдали и оперировали 35 больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков. Длительность заболевания к моменту операции колебалась от нескольких дней (1-3 дня), до нескольких лет (3-5 лет). У 15 больных в анамнезе имела место нетяжелая (без перелома) травма позвоночника.

Основная масса случаев грудных дископатий, встречаемых одинаково часто у мужчин и у женщин, приходится на возраст 30-50 лет, хоты в литературе описаны грыжи диска у 12 летнего ребенка, и у 73 летнего больного. Анализируя уровень дисковых протрузий, можно отметить тот факт, что в 72% страдают диски ниже уровня TH8. Наиболее часто поражается уровень TH10-11 (36%). По течению заболевания больных разделили на 2 группы:

1) Больные, оперированные с длительностью симптоматики менее 1 месяца и более 24 часов после травмы. У всех больных заболевание связано непосредственно с травмой,

после которой появились признаки компрессии спинного мозга или корешков. У большинства этих больных на операции был обнаружен мягкий дисковый субстрат и наблюдалось хорошее восстановление;

2) Больные, у которых компрессия спинного мозга длилась несколько месяцев или лет, а главным фактором протрузии был дегенеративный процесс, возникший на почве травмы диска. На операции у этих больных были обнаружены наряду с мягким и твердый компонент компрессии - «диско-остеофитный комплекс».

В 68% случаев наблюдали срединное или парамедианное расположение грыж, а в 32% - задне-боковое. Клиническая симптоматика.

Грудные пролапсы не сопровождаются сколько-нибудь специфической и характерной симптоматикой. Обычно вызваннные грудными дископатиями миелопатии трактуются как демиелинизирующие или воспалительные заболевания, а при корешково-медуллярных сдавлениях, как правило подозреваются экстрамедуллярные опухоли. Источником диагностических ошибок также является изолированный стойкий корешковый синдром. В наших случаях, у 88% больных, первым симптомом заболевания являлась боль. Реже заболевание начиналось онемением или слабостью ног (у 8%), еще реже - тазовыми

нарушениями (4%). В стадии разгара болезни, перед операцией, наблюдалась следующая неврологическая картина:

- боль имела место у 35 больных (100%);

- двигательные и чувствительные нарушения - у 35 больных

(100%);

- только двигательные нарушения - у 25 больных (60%);

- нарушение функции тазовых органов - у 26 больных (64%). В зависимости от локализации пораженного диска, боли носили либо характер межреберной, абдоминальной или паховой невралгии, либо распространялись из грудопоясничного отдела в ноги. В большинстве случаев боль сначала локализовалась в позвоночнике, а затем приобретала корешковый характер.

Изолированный корешковый синдром являлся следствием боковой грыжи диска. При таком расположении грыжи наблюдается наибольшее количество ошибок. Возможно, принятие корешковых болей за заболевание внутренних органов. Описаны случаи лапаротомий, произведенных в связи с ошибочной интерпретацией болей, вызванных грыжами грудных дисков. Наличие в грудных корешках большого количества симпатических волокон может явиться причиной развития висцеральных болей и дискинезий. При поражении грудных межпозвонковых дисков на среднем и нижнем грудном уровнях, упорные и мучительные боли могут появляться в нижних отделах спины, пояснице и ногах, что часто ошибочно трактуется как поясничный остеохондроз. Обратная ошибка может наблюдаться при распознавании болей в межлопаточной области. Как правило, имеется тенденция искать объяснение подобной боли в поражении грудных дисков, в действительности же, этот болевой синдром является следствием патологии не грудного, а шейного отделов позвоночника. У 76% больных имели место признаки компрессиии спинного мозга с двигательными и чувствительными нарушениями или синдром Броун-Секара. Это возникало при срединных или парамедианных грыжах. Нижний спастический парапарез наблюдался у всех больных и имел следующие особенности: спастические явления преобладали над другими двигательными нарушениями; восходящий характер двигательных расстройств; короткий промежуток времени от появления первых симптомов заболевания до глубоких двигательных нарушений. Нарушение функции тазовых органов отмеченные у 16 больных, характеризовались различными типами нарушения мочеиспускания (императивные позывы, недержание мочи, задержка, неполное опорожнение).

Бесконтрастная спондилография в большинстве случаев не обнаруживала никаких изменений. Выявляемые признаки остеохондроза или остаточные явления травмы позвонков нередко были диффузны и малозначимы для подкрепления диагностики. Изредка обнаруживаемая кальцификация диска и особенно кальцифицированные фрагменты дисков в просвете позвоночного канала являются критерием грыжи диска.

Решающее значение для топического диагноза имело контрастирование содержимого позвоночного канала амнипаком (ультравистом) или данные КТ (МРТ) обследования.

Больные оперированы следующими методами:

- 5 больных оперировано из заднего доступа (ламинэктомии);

- 12 больных оперировано боковым экстраплевральным

доступом;

- 18 больных оперированы передним (трансторакальным)

доступом.

Результаты лечения и обсуждение.

Из 35 оперированных больных ухудшение после операции наблюдали в одном случае, при оперативном вмешательстве задним доступом. Без изменений - 6 больных, оперированных задним и задне-боковым доступами. У 28 больных имела место положительная динамика. Как показал анализ результатов лечения, на выбор доступа влияют следующие факторы: локализация грыжи по уровню позвоночника и поперечнику, длительность заболевания от момента травмы, выраженность неврологической симптоматики и навыки владения хирургом тем или иным доступом.

К настоящему времени в мировой литературе описано в общей сложности немногим более 550 случаев верифицированных на операции грыж грудных межпозвонковых дисков (1,2). Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1% приходится на грудной уровень (3). Причины редкости в повседневной практике дискогенного грудного синдрома неясны. Определенную роль играет меньшая подвижность грудных сегментов, а также особенности строения грудных дисков - меньший размер ядра, относительно небольшая толщина дисков. Известное объяснение кроется и в том, что физиологический кифоз грудного отдела обуславливает здесь концентрацию максимальной механической нагрузки на передние, а не на задние отделы дисков. У большинства больных (70%) этиологическим фактором возникновения грыжи является травма.

Впервые Key в 1838 году сообщил о повреждении спинного мозга при разрыве диска (3). Затем описание грыжи грудного диска было сделано в 1911 году Midlton, наблюдавшим на аутопсии посттравматическое выпадение диска TH11-12 (4). В 30-х года единичные случаи выпадений грудных дисков, леченных хирургическим путем, были описаны в работах отдельных авторов. Однако лишь с 50-х годов двадцатого века начинается систематическое изучение и освещение дискогенных поражений спинного мозга на грудном уровне (5). В отечественной литературе сообщений о методах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков нет.

Считаем, что проводить декомпрессивную ламинэктомию с интрадуральным или экстрадуральным удалением диска крайне опасно. Связано это с большой уязвимостью грудного отдела спинного мозга для манипуляций (узость позвоночного канала, бедность кровоснабжения, частые пенетрации грыжей твердой мозговой оболочки и пр.). Для того чтобы из заднего доступа удалить грыжу, необходимо сместить спинной мозг в сторону, при этом пересекаются зубовидные связки и один-два корешка спинномозговых нерва. Дислокация сдавленного спереди спинного мозга приводит к дополнительной его травматизации, а условия для удаления грыжи оставляют желать лучшего. Применение трансторакального доступа для удаления грудных грыж целесообразно на уровнях с ТН6 до ТН12. При трансторакальной декомпрессии возможно полноценное удаление не только грыжи, но и краевых костных разрастаний. При этом сохраняются задние костно-связочные структуры позвоночного канала. Заключение. Для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня ТН6-ТН12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ТН1-ТН6). Использование ламинэктомии недопустимо.

www.kaznmu.kz В G С IH И К KUHM¥/n

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Levi N, Gjerris F, Dons K. Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients / / J Neurosurg Sci. - Italy: 1999. - №43(1). - Р. 37-45.

2 Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Uematsu Y, et al. Symptoms of thoracolumbar junction disc herniation // Spine. - NY: 2001. - 26(22). - Р. 512518.

3 Malawski S. Thoracic intervertebral disk herniation // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. - Poland: 1999. - №64(2). - Р. 147-157.

4 Adams RF, Anslow P. The natural history of transdural herniation of the spinal cord: case report // Neuroradiology. - Berlin: 2001. -№43(5). - Р. 383-387.

5 Wattanawong T. Early recovery after retropleural approach in a paraparesis thoracic disc patient // J Med Assoc Thai. - Thailand: 2001. -№84. - Suppl 2. - Р. 499-504.

В.В. КРЮЧКОВ, Е.М. РАХАДИЛОВ, В.С. КАРАВАЕВ, А.Б. ДЖАНКАБАЕВ, М.Э. ЕМ

Жедел Шугыл Комек корсету Ауруханасы Алматы ДЖБИ-ныц нейрохирургия кафедрасы

КЕУДЕ ДИСКОГЕНД1 МИЕЛОПАТИЯСЫНЫН, БЕЛГ1ЛЕРШ АНЬЩТАУ ЖЭНЕ ЖЕДЕЛ ЕМДЕУ

tywh: Бул жумыстыц ма;саты кеуденщ омырт;а аральщ дисгайнщ жарыгын емдеудщ жедел эдктерше тадцау жасау болып табылады.

Емдеу эдiстерi мен материал: он жылдыц шшде кеуденщ омырт;а аралы; дисгайнщ жарыгы бар 35 науцасца операция жасады;. Невралогиялы; симптоматика: 35 нау;аста ауырганы бай;алды (100%), цозгалу мен сезiмдалдык;тыц бузылуы - 35 нау;аста (100%), тек цозгалудыц бузылуы - 25 нау;аста (60%), жамбас MYшелерiнiц цызметшщ бузылуы - 26 нау;аста (64%) бай;алды. Омырт;а 0зегiндегi затты амнипакпен (ультравистпен) контр-астылау немесе КТ (МРТ) тексерудщ деректерiнiц мацызы зор. Науцастарга мынадай эдiстермен операциялар жасалды: 5 нау;ас;а арт;ы (ламинэктомиядан) жолмен операция жасадцы; 12 науцасца окпецаптан тыс;ары бYЙiр жолымен операция жасалды; 18 науцасца алдыцгы (трансторакальды) жолмен операция жасалды. Нэтижелерi: 35 операция жасалган нау;астардыц iшiнде арт;ы жолдан операция жасаганнан кейiн жагдайыныц нашарлауы бiр жагдайда гана байцалган. Арт;ы жене артцы-бушр жолдарынан операция жасалган 6 нау;аста 0згерiс болмад^1. 28 нау;аста жагымд^1 динамика бай;адцы.

Корытынды: кеуденщ омырт;а аралы; дискiсiнiц жарыгын алып тастау Yшiн не трансторакальды жол (ТН6-ТН12 децгешндеп жары; болса), не екпе;аптан тыс;ары бYЙiр жолды (ТН1-ТН6 децгешндеп жары; болса) пайдалану ;ажет. Ламинэктомияны пайдаланута жол берiлмейдi. TYWH4i свздер: дискогендi миелопатиясыныц

V.V. KRYUCHKOV, E.M. RAKHADILOV, V.S. KARAVAEV, A.V. DJANKABAEV, M.E. YEM

Emergency Hospital of Almaty City Chair of neurosurgery of the Almaty Sta te University for Physicians' Advanced Training

DIAGNOSTICS AND OPERATIVE TREATMENT OF THORACAL DISKOGENIC MYELOPATHY

Resume: The purpose of the present work is the analysis of operative methods of treatment the hernias of thoracal intervertebral disks. Material and methods of treatment: for 10 years 35 patients with hernias of thoracal intervertebral disks were operated. Neurologic symptomatology: the pain took place at 35 patients (100 %); impelent and sensitive infringements - at 35 patients (100 %); only impellent infringements - at 25 patients (60 %); infringement of pelvic organs function - at 26 patients (64 %). Crucial importance for niveau diagnosis had contrast study of vertebral canal contents with umnipaque (ultrawhist) or data of computer tomography (CT) (MPT) examination. Patients were operated with the following methods: 5 patients were operated from posteroir approach (laminectomy); 12 patients were operated by lateral extrapleural approach; 18 patients operated by anteroir (transthoracic) approach.

Results: from 35 operated patients deterioration after operation observed in one case, at an operative measure by posteroir approach (laminectomy). Without changes - 6 patients, operated by lateral extrapleural approach. At 28 patients positive dynamics took place. Conclusion: for excision a hernia of the thoracal intervertebral disk it is necessary to utilize or transthoracic approach (at hernias of a level TH6-TH12), or side extrapleural approach (at hernias of a level TH 1 -TH6). Usage of a laminectomy is inadmissible. Keywords: intervertebral disk hernia, transthoracic approach, extrapleural approach.