CC BY
143
© А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова, 2015
УДК 618.19-006.6-089.87
ОНКОПЛАСТИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Т-ИНВЕРС, ТЕХНИКА И МЕТОДИКА
А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва
ONCOPLASTIC RESECTION IN BREAST CANCER. T-INVERSE, TECHNIQUE AND METHODOLOGY
A.D. Zikiryakhodzhayev, E.A. Rasskazova
P. Herzen Moscow Oncology Research Institute — branch of NERC Ministry of health of Russia, Moscow
Рассказова Елена Александровна — научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. (495) 945-71-20, e-mail: [email protected]
Rasskazova E.A. — researcher of the Department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin
3 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, Russian Federation, 125284, tel. (495) 945-71-20, e-mail: [email protected]
Реферат. В статье описана методика онкопластической резекции при раке молочной железы. Принципы онкопластиче-ской хирургии сочетают в себе онкологические принципы и пластическую хирургию. Методики онкопластической хирургии позволяют радикально иссечь опухоль, что снижает вероятность рецидива при экономных вмешательствах, в угоду эстетической составляющей. Принципы онкопластической хирургии сочетают в себе онкологические принципы и пластическую хирургию.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструкция молочной железы, Т-инверс, онкопластические резекции.
Abstract. The article describes the technique of oncoplastic resection in breast cancer. Principles of oncoplastic surgery combines oncologic principles and plastic surgery. Techniques of oncoplastic surgery can radically resect the tumor, which reduces the likelihood of relapse if cost-effective interventions in favor of the aesthetic component. Principles of oncoplastic surgery combines oncologic principles and plastic surgery.
Кеу words: breast саnсеr, breast reconstruction, T-inverse, oncoplastic resection.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения, отмечают постоянную тенденцию к росту.
В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев рака молочной железы (57 241 — 2010) и более 23 000 смертей (23 282 — 2010) при этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (1-11) операбельные стадии РМЖ. За последние 10 лет удельный вес 1-11 стадий РМЖ в России возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%) [1].
Лечение РМЖ является комплексным, но одним из основных является хирургический этап. Объем опе-
раций на молочной железе различен от туморэкто-мии до радикальной мастэктомии по Холстеду. Выбор объема операции зависит от онкологической ситуации: стадии заболевания, возможности проведения лучевой терапии, возраста и пожеланий больной.
Возможны следующие варианты реконструктивных вмешательств на молочной железе: одномоментные, отсроченные, одноэтапные, двухэтапные, а также корригирующих операций как на реконструированной молочной железе, так и на контрлатеральной с целью создания симметрии.
Органосохраняющие операции без пластического компонента не всегда эстетически достаточны для пациенток. В настоящее время многие методики он-
копластических резекции являются радикальными в онкологическом аспекте и улучшают эстетические результаты.
Для онкопластических операций определяющим является расположение опухолевого узла и соотношение размера опухолевого узла и объема молочной железы.
Принципы онкопластической хирургии сочетают в себе онкологические принципы и пластическую
хирургию. Методики онкопластической хирургии позволяют радикально иссечь опухоль, что снижает вероятность рецидива при экономных вмешательствах, в угоду эстетической составляющей.
Основные принципы при планировании онкопластической операции: планирование разрезов кожи и онкологических эксцизий паренхимы с использованием принципов маммопластики и мастопексии, ремоделирование железы после проведенной онко-
Рис. 1. Варианты онкопластических резекций [Florian Fitzal, Peter Schrenk (Eds.) ONCOPLASTIC BREAST SURGERY A Guide to Clinical Practice]
логической эксцизии, централизация сосково-арео-лярного комплекса, достижение контрлатеральной симметрии.
Онкологическая составляющая не отличается от радикальной резекции в классическом понимании. А именно: срочное гистологическое исследование краев раны, интраоперационная маркировка рентге-ноконтрастными клипсами ложа опухоли, для последующей лучевой терапии, объем лимфодиссекции в зависимости от стадии РМЖ.
Вариантов онкопластических резекций множество (рис. 1) [2].
Фактически онкопластические резекции это перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы для заполнения дефекта, транспозиция сосково-ареолярного комплекса (САК) для централизации его после резекций, что улучшает эстетический результат.
При локализации опухолевого узла вблизи от САК возможно выполнение методики «центрального блока» для простого возмещения утраченного объема ткани молочной железы (рис. 2).
Редукционная маммопластика заключается в уменьшение размеров и улучшение формы молочных желез.
Смысл операции заключается в удалении избытка железистой ткани и жировой клетчатки молочной железы и перемещении САК в более высокое положение. В ходе данной операции можно также уменьшить размер ареолы и соска. Редукционная маммопластика практически всегда сочетается с подтяжкой (ма-стопексией), чтобы избежать птоза молочных желез в последствии.
Методики. В настоящее время существует несколько способов редукционной маммопластики: 1) уменьшение груди с Т-образным рубцом. Разрез имеет вид якоря или перевернутой буквы Т; 2) уменьшение гру-
ди по методу М. Ьериг, при котором удается обойтись без рубцов под грудью. «Лишняя» кожа на боковых поверхностях молочной железы не удаляется, а только широко освобождается. В последующем под действием силы тяжести происходит естественное опущение груди.
Данные методики применимы и при РМЖ. Простое перераспределение ткани молочной железы предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки, транспозицию САК.
Особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации глан-дулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы.
В предоперационном этапе производят разметку молочной железы в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения сосково-арео-лярного комплекса. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация лоскута кожи (рис. 3).
Правильная предоперационная разметка является гарантией симметричности и залогом успешного конечного результата. Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем перемещения уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют
Рис. 2. Вид пациентки через 2 месяца после использования методики центрального блока
Л 9к
Рис. 3. Предоперационная разметка для органосохраняющего лечения методом редукционной маммопластики по типу Т-инверс
при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см. Ла-терально линию субмаммарной складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пресечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45° [3, 4].
В результате применения предложенной методики на реконструированной молочной железе остается Т-инверс шов, горизонтальная часть которого спрятана в субмаммарной складке, и малозаметный параареолярный рубец. При желании пациентки может производиться одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика контралатераль-ной молочной железы (рис. 4).
В случае центральной локализации опухолевого узла или расположения узла менее 2 см от САК высок риск рецидива. Поэтому удаляют кожу молочной железы с САК (рис. 5).
В последующем планируется восстановление САК. Косметический эффект хороший.
При использовании верхней и нижней гланду-лярной ножек применяют редукционную маммо-пластику по Р. МсК^оск.
Также возможно использование перемещения латеральной и медиальной ножек молочной железы.
Методика Д. Хаммонда предполагает сохранение нижней ножки, при данном методе все вмешательства по перемещению железы происходят в основном в верхнем и наружном отделах молочной железы.
Таким образом, на выбор метода реконструкции также могут оказывать влияние состояние возможной донорской зоны, общее состояние здоровья пациентки и, наконец, уровень подготовки хирурга и владение пластическими методами. Онкопласти-ческие резекции — эти методики применяют по показаниям, при достаточном соотношении опухолевого узла и молочной железы.
Рис. 4. Вид пациентки через 6 месяцев после радикальной резекции левой молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями. Редукционная маммопластика справа по типу Т-инверс
Рис. 5. Вид пациентки через 6 месяцев после радикальной резекции левой молочной железы с удалением САК и перемещением нижней гландулярной ножки и месяц после лучевой терапии. Редукционная маммопластика справа по типу Т-инверс
К преимуществам онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций относят:
— Возможность резекций большего объема;
— Более высокая частота достижения «чистых» краев резекции, что дает возможность большему числу пациентов избежать повторных операций;
— Значительно лучшие эстетические результаты (особенно в группе пациентов с гипертрофией ткани молочных желез и птозом);
— Контралатеральные редукционные операции безопасны.
Недостатками этого подхода являются:
— Большая продолжительность операции и анестезии;
— В некоторых случаях большая площадь рубцов (при больших редукционных пластиках и использовании перемещенных лоскутов);
— Увеличение риска осложнений в связи с выполнением более сложной технически и комплексной процедуры.
Таким образом, онкопластическая хирургия становится методом выбора хирургической тактики между органосохраняющими операциями и мастэктомией, давая шанс снизить выраженность психологической травмы, связанной с лечением РМЖ, однако существует необходимость в стандартизации хирургических подходов и в анализе отдаленных результатов использования этих методик [5].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что тенденции в хирургии молочной железы при РМЖ, существующие в мировой практике, направлены на более консервативный подход к объему хирургического вмешательства. Однако не стоит забывать, что
эти тенденции в первую очередь зависят от результатов внедрения маммографического скрининга в практику здравоохранения. Лишь эти мероприятия способны драматически увеличить число выявляемых биологически «ранних» форм рака молочной железы, которые в большей степени могут быть излечены с использованием коже- и органосохраняющих методик оперативного лечения. Результаты лечения мест-но-распространенного РМЖ по-прежнему зависят от качества и объема мастэктомии без компромиссов в сторону улучшения эстетических результатов.
Литература
1. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — 2014. — 250 с.
2. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластические вмешательства при раке молочной железы. Новые стандарты и перспективы / С.Е. Малыгин, Е.Н. Малыгин, Н.Г. Рускова // Практическая онкология. — 2010. — Т. 11, №4. — С. 253-257.
В. Florian Fitzal, Peter Schrenk (Eds.) ONCOPLASTIC BREAST SURGERY A Guide to Clinical Practice
4. Schrenk P. Tumor quadrantectomy combined with reduction mammaplasty for the treatment of breast cancer / P. Schrenk, G.M. Huemer, A. Sir, F. Moser, W. Wayand // Europ. Surg. — 2006. — Vol. ВВ. — P. 424-4В2.
5. Хамди М. Вертикальная маммопластика / М. Хам-ди, Д. Хаммонд, Ф. Нахаи. — М., 2012. — 149 с.
