CC BY
39
© ИЗ. Подушкина, С.Е. Квасов, В.М. Зубков, А.В. Тамойкин, 2010
УДК 616-006-057.36-084.3
онкологическая заболеваемость
как приоритетная медико-социальная проблема
ведомственного здравоохранения
и.B. подушкина1, с.Е. квасов1, В.М. Зубков1, А.В. тамойкин2
oncological morbidity as a priority medico-sosial problem of departmental health care
I.V. Podoushkina, S.E. Kvasov, V.M. Zoubkov, A.V. Tamoykin
1 Институт ФСБ России, Н. Новгород
2 Госпиталь УВД по Нижегородской области, Н. Новгород
реферат. В статье представлены результаты сравнительного анализа показателей онкологической заболеваемости сотрудников силового ведомства за период 2004—2008 гг. Использованы статистический и аналитический методы исследования, методы математического моделирования для расчета прогностического тренда онкозаболеваемости. Установлено, что для прикрепленного контингента силового ведомства, несмотря на достигнутые результаты по снижению уровней смертности от злокачественных новообразований (ЗНО), отмечается тенденция к неуклонному росту показателей заболеваемости ЗНО. Представлен комплекс мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи прикрепленному контингенту.
Ключевые слова: системный анализ, злокачественные новообразования, онкологическая заболеваемость, прогностический тренд, прикрепленный контингент силового ведомства.
Abstract. The results of comparative analysis of indicators of oncological morbidity in the personnel of the power agencies for the period of 2004—2008 are presented in the article. Statistical and analytical investigation methods, mathematical modeling methods for estimation of prognostic trends of oncomorbidity are used. It was determined that for attached contingent of power agency, inspite of the achieved results on lowering the levels of mortality owing to malignant neoplasms (MN), a tendency to continued increase in MN morbidity is noted. A package of measures directed to the improvement of oncological care of the attached contingent is presented.
Key words: systemic analysis, malignant neoplasms, oncological morbidity, prognostic trend, attached contingent of power agency.
Для населения России заболеваемость новообразованиями является острой медицинской и социальной проблемой [1]. Онкологическая заболеваемость в России только по злокачественным новообразованиям (ЗНО) в 2006 г. составила 333,67 случая на 100 тыс. населения. Каждый пятый житель России заболевает в течение жизни одной из форм злокачественных опухолей. Около 150 тыс. человек ежегодно признаются инвалидами по онкологическому заболеванию, т.е. каждый третий из числа вновь регистрируемых. Смертность от злокачественных новообразований населения России сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 1,7 года и на 1,9 года у женщин, вследствие чего теряется 4,3 млн человеко-лет жизни, в том числе 612,6 тыс. в трудоспособном возрасте [2].
Многочисленные исследования ведущих специалистов, посвященные изучению медико-социальной значимости ЗНО, убедительно доказывают необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи [3, 4, 5, 6, 7]. В связи с этим Минздравсоцразвития России с 2009 г. реализуется Национальная онкологическая программа, рассчитанная до 2015 г.
Ведомственное здравоохранение всегда развивалось как часть военной медицины, с одной стороны, и как государственная система здравоохранения — с другой. Это означает, что в решении комплекса проблем, связанных с сохранением здоровья прикрепленного контингента, работа по
предупреждению и развитию социально значимых заболеваний, в том числе и онкологических, также должна рассматриваться как одно из важнейших направлений.
Обеспечение рационального управления онкологической службой требует наличия объективной информации о состоянии онкологической заболеваемости прикрепленного контингента, об эффективности планируемых и проводимых организационных и лечебно-профилактических противораковых мероприятий. Поэтому для ведомственной медицины особенно актуальным является системный медико-социальный анализ состояния онкологической заболеваемости и смертности как среди всего прикрепленного контингента в целом, так и военнослужащих в частности. Ранее представленные в ведомственной печати данные носили фрагментарный характер, что не позволяло выстроить общую картину онкозаболеваемости, а следовательно, выработать основные направления совершенствования онкологической помощи сотрудникам ведомства.
Цель исследования — изучение состояния и прогностического тренда онкологической заболеваемости сотрудников силового ведомства и разработка мероприятий, направленных на совершенствование организации специализированной онкологической помощи в ведомственном здравоохранении.
материал и методы
Исходя из цели данного исследования, был использован системный подход к оценке и анализу показателей онкологической заболеваемости и математическое моделирование прогностического тренда. Рассчитывались значения уровней и структуры показателей за пятилетний период (2004—2008 гг.): показатели первичной заболеваемости и распространенности, индекс накопления контингентов, смертность наблюдаемых контин-гентов от ЗНО.
Для этого осуществлена выкопировка сведений из ведомственных медицинских статистических сборников и проведен сравнительный анализ основных показателей, характеризующих онкологическую заболеваемость. В работе применены статистический и аналитический методы, методы математического моделирования.
При определении основных прогностических тенденций проводилась аппроксимация с помощью
экспоненциального сглаживания временных рядов показателей уровней заболеваемости. Затем по кривой экспоненциального сглаживания выстраивался прогностический полиномиальный тренд на краткосрочный период. Правильность выбора того или иного уравнения оценивалась по коэффициенту детерминации ^2). Максимальное значение, которое R2 может принимать в предельном случае, равно 1. При R2<0,6 точность прогноза резко снижается, что может быть обусловлено влиянием неконтролируемых факторов.
результаты и их обсуждение
Среди прикрепленного контингента силового ведомства отмечается тенденция к увеличению показателей заболеваемости ЗНО: абсолютная численность больных с ЗНО по отношению к уровню 1991 г. увеличилась в 2,5 раза. При этом численность пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразования увеличилась в 1,6 раза. Основные причины роста заболеваемости ЗНО сотрудников ведомства аналогичны таковым для всего населения России: неблагоприятная экологическая обстановка, распространение вредных привычек (табакокурения), нестабильность социально-экономических условий, недостаточная мотивация прикрепленного контингента к основам здорового образа жизни и профилактике ЗНО.
Средний за анализируемый период уровень первичной заболеваемости ЗНО по всему прикрепленному контингенту составляет 235,47 случая на 100 тыс. человек, а только по группе военнослужащих — 121,51 случая (рис. 1). В целом по всему прикрепленному контингенту ежегодный темп прироста первичной заболеваемости ЗНО составляет 5,3%. Для сравнения показатели заболеваемости ЗНО населения РФ в этот период также имели тенденцию к росту в 1,05 раза. При этом уровни заболеваемости ЗНО населения России превышали аналогичные значения как по прикрепленному контингенту в различные годы в 1,3 — 1,5 раза, так и по военнослужащим в 2,6 — 2,9 раза.
Вместе с тем исследованием установлена выраженная тенденция к росту значения доли ЗНО в структуре всей онкологической заболеваемости (II класс по МКБ-Х). Так, в частности, доля ЗНО в структуре II класса «Новообразования», по данным ведомственных лечебных учреждений, по всему прикрепленному контингенту составляет от (14,0±0,8)%
р-г1
317,44 328
2004 г. 2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
□ Население РФ
■ Все прикрепленное население
■ Военнослужащие
рис. 1.Динамика уровней первичной заболеваемости ЗНО различных контин-гентов сотрудников силового ведомства в период 2004—2008 гг. (на 100 тыс. чел.)
до (16,7±0,8)% с тенденцией к росту (р<0,05). По группе военнослужащих доля ЗНО в структуре он-копатологии составляет 6,0—6,7% без статистически значимой динамики (р>0,05).
Кроме того, известно, что с увеличением возраста повышается риск возникновения онкологических заболеваний. Вместе с тем установлено, что отмеченные негативные тенденции в росте заболеваемости ЗНО характерны не только для сотрудников пенсионного возраста. За анализируемый период произошло увеличение доли сотрудников с ЗНО в возрасте 40—49 лет с 9,2% до 14,4%.
Прогностические тенденции (тренд) заболеваемости прикрепленного контингента ЗНО изучены методом полиномиального прогноза по экспонен-
циальному сглаживанию кривой динамического ряда показателей за пятилетний период. Базовой точкой отсчета данных (точка «1» на диаграммах) был определен уровень показателя 2004 г. Это дает возможность разработать математическую модель вектора краткосрочного прогностического тренда, поскольку был определен коэффициент детерминации, указывающий на существенное влияние неучтенных факторов (рис. 2, 3).
Модели, полученные в ходе исследования, характеризуются отрицательной динамикой, выражающейся в прогнозируемом росте уровней показателей заболеваемости и распространенности ЗНО в ближайшей перспективе (рис. 2). Вместе с тем достоверность данного прогностического тренда для
т о. о С
и о
й О
(О -г о о
300 у 200 100 --
у = 1.6547Х2 -13,631 х + 238,92 Р*2 = 0,7716
213,75
262,13 ♦
1 2 3 4 5 6 7
Анализируемый период 2002—2007 гг.
—♦— Фактический —■— Прогноз — - - Полиномиальный (прогноз)
рис. 2. Прогностический полиномиальный тренд для уровня первичной заболеваемости ЗНО по всему прикрепленному контингенту силового ведомства в период 2004—2008 гг. (на 100 тыс. чел.)
у = 17,505x2 - 145,82х + 1399,5
И2 = 0,6485
1554,59
-♦— Фактический -■— Прогноз
— - - Полиномиальный (прогноз)
3 4 5 6 7
и
ю
Анализируемый период 2002—2007 гг.
рис. 3. Прогностический полиномиальный тренд для уровня распространенности ЗНО по всему прикрепленному контингенту силового ведомства в период 2004—2008 гг. (на 100 тыс. чел.)
первичной заболеваемости достаточно высока, поскольку коэффициент детерминации составляет 77,2%. Для показателя распространенности данный коэффициент составляет 64,9%.
Динамика уровня болезненности ЗНО по всему прикрепленному контингенту характеризуется статистически значимым среднегодовым темпом прироста — 10,3%, по военнослужащим — 10,6%. Данный показатель представляет собой отношение контингента больных ЗНО, состоящих на диспансерном учете на конец года, к численности прикрепленного контингента. Следовательно, на величину этого показателя влияет не только уровень заболеваемости ЗНО, но и качество диагностики и лечения, состояние динамического медицинского наблюдения за этим контингентом больных.
Средний за анализируемый период уровень болезненности ЗНО по всему прикрепленному контингенту составляет 1365,11 случая на 100 тыс. чел., а только по группе военнослужащих — 535,16 случая. Эти различия за анализируемый период были статистически значимыми по F-критерию (р<0,03). По данным ведомственных лечебных учреждений, в структуре показателя распространенности ЗНО на долю военнослужащих приходится от 34,4% до 44,4%.
Для сравнения средний уровень распространенности ЗНО (состоящих под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях на конец отчетного года) по Российской Федерации составляет 1648,55 случая на 100 тыс. населения при среднегодовом темпе прироста 2,91%.
По ведомственным медико-статистическим данным, среди пациентов с ЗНО большая доля приходится на опухоли системы пищеварения — 23,2%; мочеполовой системы — 18,18%; опухоли молочной железы — 16,3%; опухоли лимфоидной и кроветворной тканей — 16,9%.
Оценка показателя распространенности особенно важна в динамике, поскольку его увеличение может быть связано как с ростом заболеваемости, так и с улучшением состояния онкологической помощи, повышением эффективности лечения.
Для оценки состояния онкологической помощи рационально использовать индекс накопления кон-тингентов — отношение количества больных ЗНО, состоящих на учете на конец отчетного года, к количеству больных с впервые в жизни установленным диагнозом (табл. 1).
Таблица 1. Динамика индекса накопления контингентов по всем злокачественным новообразованиям, учтенным в ведомственных ЛПУ
Год Всего ЗНО по РФ ЗНО (прикрепленный контингент) ЗНО (военнослужащие)
2004 5,2 5,5 4,0
2005 5,2 6,8 4,8
2006 5,4 4,7 4,3
2007 5,5 5,9 4,3
2008 5,6 5,8 4,4
Значение данного показателя по всему прикрепленному контингенту в целом выше, чем по Российской Федерации, и в последние годы составляет 5,8—5,9. Это, с одной стороны, свидетельствует о тяжести имеющихся ЗНО, а с другой — отражает более высокий уровень прослеженности больных. Вместе с тем не отмечается опережающего роста данного показателя по отношению к уровню первичной заболеваемости, что могло бы свидетельствовать о значимом улучшении состояния онкологической помощи. Особенно настораживает значение данного показателя (3,8—3,9) для военнослужащих с ЗНО, что говорит либо о более запущенных случаях заболеваний, либо о том, что на дальнейшее динамическое наблюдение данный контингент поступает в ЛПУ других министерств и ведомств.
Как известно, качественная ранняя диагностика позволяет выявлять онкологические заболевания на I—II стадии в 70% случаев. Следовательно, задача ведомственной медицины заключается в том, чтобы в общей структуре больных ЗНО повысить удельный вес больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями I—II стадии. В настоящее время пациенты данной группы в ведомственных ЛПУ составляют от 60% до 67,5% (по РФ доля пациентов с впервые диагностированными ЗНО в I—II стадиях процесса составляет около 42—43%).
Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Показатель запущенности является одной из основных характеристик состояния диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети и специализированных учреждениях. Этот показатель отражает уровень позднего выявления злокачественной опухоли. Он определяется отношением количества больных с IV стадией заболевания
к общему количеству больных с впервые в жизни установленным диагнозом (в %).
Доля впервые выявляемых злокачественных новообразований в IV стадии составляет в России 23,0%, при этом в период 2000—2007 гг. определялась положительная динамика, выражающаяся в снижении данного показателя с 24,7% до 23,0%. Высокие показатели запущенности, по данным российской статистики, определяются для следующих локализаций онкологических процессов: рак желудка — 42,6—41,1%; рак пищевода — 30,9—30,0%; ободочной и прямой кишки — 28,4—27,0%.
При анализе запущенности злокачественных новообразований в ведомственном здравоохранении также отмечено снижение данного показателя. За анализируемый период удельный вес больных с впервые выявленными новообразованиями IV стадии статистически значимо снизился и составил 15,2% (р<0,01). ЗНО в IV стадии чаще регистрировались в территориальных ведомственных ЛПУ (28% против 15,5% в ЛПУ центрального подчинения).
Отмечены достаточно высокие значения показателя запущенности при злокачественных новообразованиях внутренних органов. В среднем за последние 5 лет показатели запущенности ЗНО для внутренних локализаций следующие: легкие — 33,1%; желудок — 46,78%, пищевод — 23,86%. На протяжении 2004— 2008 гг. остается сравнительно высокий уровень показателя при колоректальном раке — 25,7%.
Для локализаций злокачественных новообразований, определяемых визуально, показатель запущенности рассчитывают для III—IV стадии заболевания (табл. 2). По данным ведомственной статистики, обращает на себя внимание достаточно высокое значение показателя запущенности при всех видах злокачественных опухолей визуальных локализаций (39,2%), что несколько выше, чем по РФ (35,6%).
Таблица 2. Запущенность злокачественных новообразований по наружным локализациям, учтенных в ведомственных ЛПУ
(в %)
Локализация 2006 г. 2007 г. 2008 г. РФ
ЗНО всего, в т. ч. 41,5 40,1 39,2 35,6
молочная железа 37,8 37,2 36,5 37,6
шейка матки 42,77 39,7 38,6 39,7
прямая кишка 71,2 58,9 59,6 62,4
Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о недостаточном уровне диагностики и профессиональных знаниях специалистов на местах, что, в свою очередь, требует формирования ведомствен-
ной системы онкологической помощи с акцентом на территориальное звено медицинской службы — введение должностей врачей-онкологов.
Среди причин поздней диагностики ЗНО у прикрепленного контингента ведомственных ЛПУ можно выделить наиболее значимые:
• отсутствие активного диспансерного обследования лиц пожилого возраста и их поздняя обращаемость к врачу за медицинской помощью;
• н едостаточная онкологическая настороженность участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики;
• н едостаточное оснащение территориальных ведомственных военно-медицинских учреждений современной медицинской аппаратурой (лабораторной, эндоскопической, рентгеновской, ультразвуковой).
Смертность наблюдаемых контингентов характеризует продолжительность жизни больных и интенсивность накопления контингентов. Определяется отношением количества умерших больных ЗН в отчетном году (из числа учтенных) к числу наблюдаемых контингентов (количество состоящих на учете на конец года плюс количество умерших в данном году).
Согласно ведомственным статистическим данным за 2004—2008 гг. смертность от злокачественных новообразований всего прикрепленного контингента в среднем была в 2,5—2,8 раза ниже [(0,72—0,87)%о], чем по России [(1,99—2,01)%]. При этом уровень данного показателя, по данным центральных медицинских служб, был достаточно стабилен и в 1,6 раза выше (0,98%), чем для территориальных медицинских служб (0,62%); при р<0,0006 по Р-критерию.
Аналогичная ситуация отмечалась и по группе военнослужащих, где уровень смертности от ЗНО составлял (0,15—0,26)%. Выявленные различия обусловлены, прежде всего, концентрацией специализированных подразделений ведомственной онкологической службы на базе лечебных учреждений центрального подчинения, где проходят лечение онкологические пациенты, зачастую с запущенными формами ЗНО до исхода заболевания, формируя статистику лечебных учреждений центрального подчинения.
Доля ЗНО в общей структуре смертности всего прикрепленного контингента составляет (22,4—27,4)%. Это означает, что практически каждый четвертый случай смерти в ведомстве обусловлен злокачественными новообразованиями.
Вместе с тем можно отметить положительную тенденцию снижения уровня смертности в 1,4 раза для
всего прикрепленного контингента и в 1,6 раза — по группе военнослужащих. Для всего прикрепленного контингента средний темп снижения за анализируемый период составил 6,12%, по военнослужащим —
7,2%.
В соответствии со статистическими материалами лечебных учреждений центрального подчинения в ранговой структуре причин смертности всего прикрепленного контингента ЗНО занимают второе место после причин, связанных с болезнями органов системы кровообращения, на долю которых приходится (59,4—60,7)%. Такая расстановка ранговых позиций причин смертности характерна и для группы военнослужащих. По данным отчетов территориальных медицинских учреждений (подразделений), ранговый порядок причин смертности в группе военнослужащих несколько меняется: ЗНО занимают третье место [(18,6—21,4)%] после причин, связанных с травмами [(42,3—33,8)%] и болезнями органов системы кровообращения [(31,4—40,3)%].
В структуре показателя смертности от ЗНО первое ранговое место занимают ЗНО системы пищеварения [(28,6—31,1)%]; второе — ЗНО мочеполовой системы [(18,9—20,3)%]; третье — ЗНО молочной железы [(14,5—14)%], что в целом соответствует данным общероссийской статистики.
В настоящее время специализированное лечение доступно только 82% онкологических больных из числа прикрепленного контингента. При этом 51% онкологических больных 5 лет и более находятся под наблюдением.
заключение
Устойчивый рост онкологической заболеваемости сотрудников силового ведомства, высокая смертность от причин, связанных с ЗНО, позднее выявление запущенных форм злокачественных новообразований свидетельствуют о необходимости совершенствования организации онкологической помощи, являющейся одной из наиболее дорогостоящих. Это в свою очередь требует поиска инновационных научно обоснованных эффективных организационных решений, формирования ведомственной системы онкологической помощи с акцентом на территориальное звено медицинской службы. В числе основных направлений совершенствования организации онкологической помощи сотрудникам ведомства необходимо выделить следующие:
• о рганизация системы гигиенического обучения в коллективах с целью повышения мотивации к здоровому образу жизни среди прикрепленного контингента, повышения медицинской активности в вопросах охраны собственного здоровья;
• совершенствование клинико-диагностических, скрининговых методов раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний, в том числе и на доклиническом уровне;
• с оздание единой информационной системы мониторинга за больными предопухолевыми заболеваниями с использованием современных компьютерных технологий;
• создание единой системы персонифицированного учета онкологических больных «Онко-регистр» с формированием соответствующей структуры базы данных;
• разработка, создание и утверждение «Стандартов оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в ведомственных военно-медицинских учреждениях и подразделениях» и «Инструкции о порядке оказания онкологической и онкогематологической помощи в ведомственных военно-медицинских учреждениях и подразделениях»;
• определение потребности в лечебно-диагностических мероприятиях у прикрепленного контингента с ЗНО на основе постоянного анализа он-коэпидситуации в ведомстве;
• техническое оснащение современным эндоскопическим, рентгенологическим и ультразвуковым медицинским оборудованием территориальных медицинских подразделений согласно утвержденному стандартному перечню;
• л екарственное обеспечение высокотехнологичного лечебного процесса онкологических больных путем целевой закупки противоопухолевых препаратов согласно утвержденным стандартам лечения злокачественных новообразований;
• р еорганизация структуры и доукомплектование кадрового состава онкологической службы территориальных медицинских подразделений врачами-онкологами;
• п рофессиональная подготовка медицинских работников общей лечебной сети в области профилактики, диагностики и диспансеризации лиц с новообразованиями (повышение онконастороженности);
• целенаправленное систематическое повышение квалификации врачей общего профиля по специальности «онкология»;
• совершенствование методов медицинской, социальной и психологической реабилитации, включая коррекцию функциональных расстройств и анатомических дефектов.
Литература
1. Чиссов, В.И. Онкология / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.
2. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2005 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2007. — Т. 18, № 2. — С. 52—56.
3. Войцехович, Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение / Б.А. Войцехович. — М.: Феникс, 2007. — 125 с.
4. Михайлова, Ю.В. Отражение развития профилактики в законодательных актах Российской Федерации / Ю.В. Михайлова, Н.П. Соболева, Л.А. Сковердяк // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2005. — № 6. — С. 3—6.
5. Щепин, О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Какорина. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина»; Изд-во «Шико», 2007. — 360 с.
6. Щепин, О.П. Здоровье населения — основа развития здравоохранения / О.П. Щепин, Р.В. Коротких, В.О. Щепин, В.А. Медик. — М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. — 376 с.
7. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Ю.П. Лисицын. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 512 с.
Дата поступления — 31.08.2010.
