CC BY
204
Стоматология
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ - ЗАЛОГ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Зазулевская Л.Я., Русанов В.П., Валов К.М. Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
Резюме В стоматологической практике довольно часто встречаются случаи несвоевременной диагностики злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта. Нами проанализированы причины несвоевременной диагностики малигнизации предраковых заболеваний СОПР у 35 больных.
Ключевые слова предраки, малигнизация, эрозивно-язвенные поражения, папилломатоз
CANCER ALERTNESS OF DENTIST - PLEDGE OF PREVENTION CANCER OF THE ORAL MUCOSA
Zazulevskaya LY, Rusanov VP, shafts, KM Kazakh National Medical University. S.D.Asfendiyarova Abstract In the dental practice quite often there are cases of delayed diagnosis of cancer of the oral mucosa. We have analyzed the causes of delayed diagnosis of malignancy RBCU precancers in 35 patients.
Keywords precancer, malignancy, erosive and ulcerative lesions, papillomatosis
ДЭР1ГЕР СТОМАТОЛОГГАРДЫН ОНКОЛОГИЯЛЬЩ саКтыГы-ауыз КуысыныН кшегей КабыГыныН обыр
АУРУЛАРЫН АЛДЫН АЛУДЫН КЕП1ЛI
Зазулевская Л.Я., Русанов В.П., Валов К.М.
С.Ж. Асфендияров атындагы Казак ¥лттык медицина
Университет
Ty^h Стоматологиялык тэжiрибеде ауыз куысы кшегей Кабыгындагы катерлi курылымдарды дер кезшде аныктай алмау жагдайы жж кездесед. 35 наукаста ауыз кiлегей Кабыгы обыр алды ауруларынык обырга ауысуы диогнозынык кеш койылу кателiктерi талданды. ТYйiндi сездер: обыр алды аурулар, малигнизациялану, эрозиялы-жаралы жаракаттар, папилломатоз.
Актуальность проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта обусловлена их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Опухоли рта и глотки составляют около 1,5% всех опухолей у человека. Так в странах Южной Азии, Южной Америки, в некоторых районах Франции и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы рак полости рта является одним из трех самых распространенных видов рака. В 2002 г. в России было выявлено 10215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин. По оценкам Национального Института Рака ежегодно в США выявляется, примерно, 22,5 тысяч случаев заболеваний раком, около 5 тысяч
заболевших умирают. Если лечение начато на ранней стадии, то шансы на выздоровление составляют 90% (1, 2).
В настоящее время отмечается явная тенденция к увеличению заболеваемости раком полости рта и в нашей стране.
Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50-60%) и слизистая оболочка дна полости рта (20-35%). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8-10% больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочки твердого неба (1,3%)
Любому виду рака, в том числе и полости рта, предшествуют предраковые состояния. К последним относятся хроническая механическая травма, особенно повторные травматические воздействия - микротравма, длительно протекающие воспалительные процессы, эрозивно-язвенные поражения, папилломатоз,
лейкоплакия и другие хронические заболевания (3,4).
При хронической травме большую роль играют, так называемые модифицирующие факторы: дефицит витамина А (недостаточное содержание в пище или плохая усвояемость при заболеваниях ЖКТ), недостаток железа (у женщин). Доказано неблагоприятное влияние систематического употребления слишком горячей и острой пищи.
Всемирная Федерация стоматологов ^1) признает, что рак полости рта является одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение частоты онкологии с популяризацией курения, употреблении алкоголя, жевания бетеля и т.п. Известно, что в сравнении с некурящими людьми риск возникновения онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержанием смол в сигарете - менее 22 мг, высокое - более 22 мг) (3).
Учитывая факт учащения малигнизации предраковых заболеваний у больных, обращающихся к нам, проведен анализ историй болезни пациентов, которым был поставлен диагноз рак слизистой оболочки полости рта на консультативном приеме и подтвержден в онкологическом институте.
Целью данного исследования явился анализ ошибок, допускаемых врачами-стоматологами, при диагностике опухолевых заболеваний, определение возможных причин, способствующих возникновению злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта.
Анализ историй болезни 35 больных с карциномами слизистой оболочки полости рта показал, что
среди обратившихся преобладали женщины (57,1%), при соотношении к мужчинам 1,33:1. Причем это соотношение в разных возрастных группах было неодинаковым. В возрасте 50-59 лет мужчины преобладали и составляли 64,3%, при соотношении 2,25:1 (женщина).
По возрастному признаку основной контингент больных (77,2%) составляли лица в возрасте от 50 до 60 лет и старше. Единичные наблюдения касались 2 больных молодого (30-39 лет) и 6 больных среднего (40-49 лет) возраста. Рак слизистой оболочки полости рта и у больных старше 70 лет диагностирован у 2 женщин 73 и 86 лет.
В большинстве своем наблюдаемые были городскими жителями.
Локализация опухоли в полости рта отличалась большим разнообразием (твердое небо, нижняя губа, Предрасполагающие факторы. Большинство связывали появление элементов поражения (эрозия, язва) с травматическим повреждением слизистой полости рта: острым краем разрушенного зуба, травматизацией мостовидным, полным или частичным съемным протезом, аномалийно расположенным в язычную сторону зубом, корнями зубов после отлома коронки зуба.
У 5 из 35 больных появлению опухолевого процесса предшествовало наличие папиломатоза, хронической трещины на нижней губе (рис.1), лейкоплакии.
Рис.1. Б-ой Б. Плоскоклеточный рак нижней губы. В начале развития рака, со слов больных, симптоматика была сравнительно скудной, с чем может быть связана поздняя обращаемость больных к врачам.
При этом
необходимо отметить, что на начальном этапе возникновения язвы до
появления признаков опухолевого процесса, часть больных занималась
самолечением. Больные использовали Метрогил дента (по совету фармацевта), прижигание квасцами, керосином, медом и другими домашними средствами. И только при отсутствии эффекта лечения больные обращались к врачу-стоматологу.
Другие пациенты обращались к стоматологам по поводу травматизации слизистой языка, щеки протезом, острым краем разрушенного зуба. Однако, проводя консервативное лечение в виде назначения полоскания, мазевых повязок, врач не выявлял причину эрозии или язвы, в связи с чем, неопластический процесс диагностировался на поздней стадии. Необходимо учесть, что эрозия при правильно поставленном диагнозе и адекватном лечении после устранения травматического фактора эпителизируется в течение 5-7 дней, язва - в течение 7-10 дней.
мягкое небо, дно полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, щека, переходная складка и др.), однако, в 51,5% карцинома локализовалась на баковой поверхности языка, причем одинаково часто как на левой, так и правой стороне, в задней трети ближе к корню языка в проекции моляров и на прилежащем отделе дна полости рта. Единичные наблюдения касались локализации опухоли на губах.
больных (83,3%)
При
обращении за
консультац ией
больные жаловалис ь, в
большинстве случаев, на боль, усиливающую при приеме пищи, особенно горячей и острой, на наличие язвы. Интенсивность болевого симптома была различной: от умеренной до сильной, что определяло сроки первичного обращения к врачу.
Из анамнеза выявлено, что часть больных не обращались к врачу, в связи занятостью, отсутствием средств (вся стоматологическая помощь платная), занимались самолечением. Для чего использовали мазь Метрогил дента (снимала временно болевой симптом), полоскание раствором квасцов, солевыми растворами и другими средствами народной медицины. В отдельных случаях больные отмечали временное улучшение. И только при отсутствии эффекта лечения больные обращались к врачу стоматологу. Со слов больных выяснено, что появлению эрозии, язвы предшествовала длительно существовавшая травматизация определенного участка слизистой рта краем разрушенного зуба, некачественным протезом. С момента появления первых признаков заболевания в виде травматической эрозии, язвы, папилломы, папиломатоза проходило от 1 года до 35 лет.
При обращении в клинику кафедры больные достаточно точно указывали на локализацию патологического процесса.
На боковой поверхности языка определялась язва чаще округлой или овальной формы, с приподнятыми, валикообразными краями, дно чаще было закрыто мелкозернистой тканью или фибринозным налетом. Края язвы четко отграничены от здоровой слизистой оболочки (рисунок 2). Рис. 2. Б-ой К. Рак
боковой поверхности языка справа.
На дне полости рта опухоль имела щелевидную форму. Глубина и величина язвы у наблюдаемых больных была
различной, что зависело от продолжительности течения заболевания. У большинства больных (90%), диагностирована инфильтративно - язвенная форма рака. Как свидетельствуют данные литературы, эта форма рака встречается чаще других. При длительном существовании язва увеличивается в размере, границы становятся «размытыми», в основании четко определяется безболезненной инфильтрат или папиломатозное разрастание. Регионарные лимфоузлы увеличены (или не пальпируются), безболезненны.
Диагностика. Диагностика рака полости рта не представляет трудности, так как эти опухоли визуальной локализации. При постановке диагноза необходимо помнить о признаках малигнизации процесса: появление уплотнения в основании или вокруг язвы, кровоточивости, сосочковых разрастаний, отсутствие признаков заживления. Необходимо учитывать отдельные анамнестические данные: длительность течения
заболевания, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения.
Можно выделить основные две причины поздней диагностики карциномы.
Первая - по вине больного, связанная с поздним обращением к врачу, до появления, выраженного болевого симптома, или при продолжительном самолечении и отсутствии положительного эффекта.
Вторая причина - по вине врача: отсутствие у врача при первичном контакте с больным онконастороженности, и вследствие этого, длительное лечение, без выявления и устранения причины заболевания, что ухудшало прогноз результатов лечения при данной ситуации. Это подтверждает мнение ряда исследователей о существующей зависимости между квалификацией врача и исходом онкозаболевания. Так, по нашим наблюдениям, запущенность злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка объясняется некомпетентностью врача-стоматолога, а именно:
- не приняты адекватные диагностические меры -цитология, консультация специалиста;
- неправильная трактовка патологических изменений на слизистой ротовой полости при наличии язвы - отсюда длительное лечение и наблюдение пациента, что является основной причиной озлокачествления предраковых состояний.
Целесообразно выделить факторы, в большей степени способствующие перерождению:
1. длительное существование травматической эрозии, язвы, эрозивной формы лейкоплакии, папилломатоза;
2. возраст больного - старше 50 лет, наиболее уязвимы лица в возрасте 55-70 лет.
Отсутствие эффекта консервативного лечения должно настораживать врача. Врач должен помнить, что рак всегда развивается на патологически измененной ткани. Необходимо тщательно выяснять анамнез заболевания, особенно сроки существования эрозивно-язвенных процессов.
Для уменьшения ошибок в диагностике злокачественных новообразований полости рта считаем необходимым усилить воспитание онкологической настороженности у врачей. Предлагаем ввести в сертификацию врачей-стоматологов вопросы по предраковым и раковым заболеваниям.
В качестве примера приводим выписку из амбулаторной карты больной.
В клинику кафедры терапевтической стоматологии обратилась пациентка С., 1952 года рождения, инженер по образованию, с жалобами на чувство «стянутости» щеки слева.
Из анамнеза выяснено, что год назад (2008) в частной клинике были поставлены съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, после чего больная постоянно прикусывала слизистую щеки слева. Сразу обратилась к врачу - протезисту, так как появилась болезненность, и невозможность принимать пищу. Врач посоветовал аппликации «Метрогил-дента» (широко рекламированную мазевую субстанцию). Коррекция протеза не проводилась. В связи с семейными обстоятельствами больше к врачу протезисту не обращалась. Весной 2009 года больная снова обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на боль в 47 зубе. Несмотря на наличие язвы на слизистой оболочки щеки слева (в проекции 46, 47), врач удалил 48 зуб и начал эндодонтическое лечение 47 зуба. Со слов пациентки - лунка 48 зуба долго не «затягивалась», а язва на слизистой щеки начала увеличиваться. После повторного осмотра пациентки хирург, сделав R-снимок, назначил полоскание раствором фурациллина и направил к врачу-терапевту для дальнейшей санации.
В связи с особенностями работы пациентка С. смогла повторно обраться к врачу-стоматологу только в декабре 2009 года. После осмотра врач направил её на консультацию на кафедру терапевтической стоматологии КазНМУ.
При осмотре: лицо асимметрично за счет небольшой припухлости щеки слева, кожные покровы чистые, без изменений. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, спаяны с подлежащими тканями, безболезненны.
В полости рта: прикус ортогнатический. Слизистая преддверия и полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений. Частичные съемные протезы на верхней и нижней челюстях.
На переходной складке нижней челюсти слева с переходом на слизистую щеки определяется глубокая щелевидная язва, с бугристыми, «изъеденными» краями, безболезненная при пальпации. Со дна язвы выступает дольчатое разрастание. Размеры язвы 3,0 х 1,5см. В основании язвы пальпируется плотный безболезненный инфильтрат.
На рентгенограмме нижней челюсти в проекции 46,47,48 зубов разряжение костных структур без четких границ. На основании совокупности признаков был поставлен диагноз «рак слизистой оболочки щеки». Больная направлена в институт онкологии. Диагноз рака был подтвержден.
Анализ ошибок. При первичном, после постановки протеза, обращении больного с жалобами на боль в слизистой под протезом, врач - протезист должен был устранить причину травматизации, то есть провести коррекцию протеза. С течением времени хроническая травма слизистой оболочки могла привести к образованию декубитальной язвы, а при продолжительном действии травмирующего предмета произошла ее малигнизация.
Список использованной литературы.
1. www. ru / head-and-neck/mouth - cr.
2.www.medicalj.ru
3. Боровский Е.В., Машкеллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М., Медицина, 1991.
4.Дунаевский В.А., Шеломенцов Ю.А. Предопухолевые и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта. Стоматология .-1982, №5,-С.34-35.
УДК 614:256.5:616.31
КЛИНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГОВ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
К.Б. Дюсупов, В.О. Кенбаев Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи Отделение челюстно-лицевой хирургии
DENTIST CLINICAL TRAINING
K.B. Dyusupov, V.O. Kenbayev Shymkent city emergency care hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery Abstract Dentistry is one of the most rapidly developing areas of the healthcare industry, where new technologies of diagnosis and treatment is at dominant position. The main block in the implementation of the strategy of personnel policy in health care is to train health personnel, which includes the development and improvement of higher and secondary specialized medical education and launch the necessary training materials and visual aids, as well as research in the personnel policy.
Keywords dentistry, innovative technology in teaching
ЖАЛПЫ ТЭЖ1РИБЕДЕГ TIC ДЭР1ГЕРЛЕР1Н КЛИНИКАЛЬЩ ДАЙЫНДАУ
К.Б. Дюсупов, В.О. Кенбаев
Шымкент калалык жедел медициналык жэрдем ауруханасы
Жак-бет хирургиясы бeлiмшесi
Ty^h^im Стоматология - медицина саласыныц диагностикалау мен емдеудЩ жака технологияларын енпзу ете макызды орынга ие болып отырган эрi екпiндi дамып келе жаткан багыттарынык бiрi. Денсаулык сактау саласындагы кадр саясатыныц стратегиясын жузеге асырудагы негiзгi бeлiм жогары жэне орта арнайы медициналык бшм берудi дамыту мен жетiлдiрудi жэне кажеттi оку материалдары мен кернек куралдардык шыгарылуын камтамасыз етудо сонымен катар кадр саясатында гылыми зерттеулер жYргiзудi камтитын денсаулык сактау саласынык кадрларын дайындау болып табылады.
Кiлттiк сездер стоматология, о^ытудагы инновацияльщ технологиялар
Стоматология - одно из самых стремительно развивающихся направлений медицинской отрасли, где внедрение новых технологий диагностики и лечения занимает главенствующее место.
Основным блоком в реализации стратегии кадровой политики в здравоохранении является подготовка кадров здравоохранения, которая включает в себя развитие и совершенствование системы высшего и среднего специального медицинского образования и обеспечение выпуска необходимых учебных материалов и наглядных пособий, а также проведение научных исследований в кадровой политике. Среди множества проблем, с которыми приходится постоянно сталкиваться высшим медицинским учебным заведениям, самой сложной считается проблема обучения студентов собственно врачебному искусству.
В 90-х годах при переходе к системе непрерывного медицинского образования был предусмотрен послевузовский этап подготовки, являющийся обязательным условием получения права на самостоятельную практику. Этот этап включает интернатуру. Кроме того, предусмотрены программы дополнительного образования разной продолжительности от 2 до 5 лет (клиническая ординатура и т.д.). По результатам анкетирования и независимых экспертиз профессиональная подготовка по блоку клинических дисциплин оценивается врачами со стажем работы 1-2 года следующим образом: хорошая - 23%; достаточная - 45 %; недостаточная - 32 %.
Основными причинами врачебных ошибок по результатам независимых экспертиз являются:
