CC BY
188
ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГ1Я
УДК 616.311-07:616.31-006.6-084 И.К. Луцкая1, С.В. Латышева 2
СИСТЕМНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (СОПР) - СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
белорусская медицинская академия последипломного образования 2Белорусский государственный медицинский университет
Одним из важнейших разделов стоматологии является диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки. Значимое место занимают проявления в полости рта общих заболеваний организма. В литературных источниках обсуждаются процессы, сопровождающие не только сами патологические изменения в органах и системах, но также побочные эффекты методов лечения. Поэтому в инструкциях к подавляющему большинству лекарственных средств указываются изменения со стороны СОПР.
По данным различных авторов, распространенность заболеваний слизистой оболочки рта в популяции составляет от 3%-5% до 8%-20%. Показана зависимость распространенности заболеваний слизистой оболочки рта от возраста: в 21-34 года составляет 16,6%, в 35-44 лет - 14,1%, 65-77 лет - 10% [3]. В возрастной группе от 21 до 34 лет среди заболеваний превалируют лейкоплакия, кандидоз, афтозный стоматит, травматическая язва, географический язык, лейкоплакия Таппейнера. В возрасте от 35 до 44 лет самыми распространенными являются лейкоплакия, плоский лишай в различных его проявлениях, афтоз-ный стоматит. В возрасте старше 55 лет преобладают травматическая язва, афтозный стоматит, лейкоплакия Таппейнера [1].
Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний достаточно разнообразны, что затрудняет их диагностику. Предложен целый ряд классификаций заболеваний СОПР. Под руководством Н.Ф.Данилевского (1979 г.) была разработана систематизация патологических проявлений со склонностью к гиперкератозу в зависимости от риска малигнизации.
I. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).
II. Факультативный предрак с возможностью озло-качествления до 6% (плоская форма лейкоплакии, ги-перкератозная форма и пемфигоидная форма плос-
кого лишая и др.).
III. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению от 6% до 15% (возвышающаяся и бородавчатая формы лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; эрозивная форма плоского лишая; ромбовидный глоссит - гиперпластическая форма и др.).
IV. Облигатный преканцероз с возможностью оз-локачествления свыше 16% (язвенная форма лейкоплакии и плоского лишая; келлоидная форма лейкоплакии; фолликулярный дискератоз; синдром Боуэна; атрофический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак красной каймы губ).
Президент UICC профессор Тезер Кутлук в ответах на вопросы «Евразийского онкологического журнала» сообщил, что, по данным статистики, общие ежегодные экономические расходы, связанные с раком, в мировом масштабе в 2010 г. составили приблизительно 1,16 триллиона долларов США, в том числе ежегодные экономические затраты на инвалидность по онкологии [ 6].
В структуре смертности населения развитых стран злокачественные новообразования занимают третье место и достигают 13% при сохраняющейся тенденции к их росту. Контингент больных со злокачественными новообразованиями может достигать до 1,4% населения страны [2]. При этом злокачественные опухоли верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух составляют 0,2%-2%, а ЛОР-органов -10%-20% [7].
При этом отмечается отсутствие должного внимания к оценке стоматологического статуса, в том числе гигиенического состояния, как со стороны медицинского персонала, так и самих пациентов. В то же время за стоматологической помощью обращаются в течение года около 75% взрослого населения [3; 7]. Вполне логично, что качественное обследование полости рта, своевременная диагностика заболеваний слизистой оболочки, оценка факторов риска у каждого пациента позволят осуществлять рациональную тактику ведения его при максимальном охвате осмотрами СОПР взрослого населения.
При исключении неблагоприятных воздействий возможны обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений
либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения [4; 8].
Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно, ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли. Следующими сигнальными моментами служат кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании. Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 7-10 дней является основанием для направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу [5].
Целью настоящего исследования явилось повышение результативности медицинских осмотров пациентов врачом-стоматологом.
Материалом исследования служили результаты опроса 120 врачей-стоматологов на предмет обследования СОПР у пациентов (по обращаемости), ретроспективный анализ 250 амбулаторных карт пациентов в возрасте 19-25 лет и осмотр полости рта у 60 врачей-стоматологов. При этом исходили из посыла, что медицинская документация служит основным источником точной и достоверной информации, а записи в амбулаторную стоматологическую карту имеют большое лечебно-диагностическое, научно-практическое и юридическое значение. Более того, среди прочих методов выявления и оценки неблагоприятных событий в медицине анализ документации считается одним из самых эффективных, надежных и показательных для изучения проблем, связанных с безопасностью пациентов. В соответствии с этим обстоятельством приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Комитета по здравоохранению г. Минска, начиная с 2017 года, проводится скрининг состояния СОПР рабочих промпредприятий.
Данные опроса и осмотра анализировали и обрабатывали методами медицинского статистического анализа.
Результаты исследования
Анализ опроса стоматологов показал, что большинство (70%-80%) проводят полный осмотр полости рта каждого пациента, однако определенная часть врачей (10% - 20%) обследует только область поражения. Подробное описание результатов осмотра в медицинской документации отражается в единичных случаях, чаще указывается общая характеристика: цвет, увлажненность, блеск. Некоторые врачи не заполняют в амбулаторной карте строку «состояние СОПР». В обязательном порядке всеми врачами регистрируются случаи явных клинических проявлений элементов поражения, пациент направляется для дополнительной консультации.
Ретроспективный анализ амбулаторных карт обследования врачей-стоматологов показал, что в подавляющем числе случаев дается общая характеристика СОПР. Около 20% случаев дана краткая (в 2-3 словах) оценка и около 4% нет описания СОПР.
В амбулаторных картах пациентов (19-25 лет) приведены сведения о патологических изменениях с последующим выставлением диагноза.
Оценка поражений слизистой проводится визуально на основании явных клинических признаков, отражающих определенную нозологическую форму. У 15 человек (6%) диагностирована лейкоплакия в области боковой поверхности языка, щек в виде белых поражений с неровными контурами, не соскабливающихся инструментом (рис. 1). В большинстве случаев
определена взаимосвязь лейкоплакии с фактором курения. У 10 лиц (4%) выявлен герпес губ (хейлит) вследствие активации вирусной инфекции под воздействием метеорологических условий (ветер, холод и др.). У 9 пациентов (3,6%) обнаружены травматические поражения боковой поверхности языка или в области ретромолярного пространства - белесоватые участки с неопределенными контурами, мягкой консистенции при пальпации. Элементы появились в результате травматизации (прикусывание и т.д.) (рис. 2, 3). В 96% случаев имелись клинические проявления воспаления десны - гингивит.
Рис. 1. Помутнение эпителия в ретромолярной области
Рис. 2. Травма уздечки языка
Рис. 3. Травма боковой поверхности языка
Анализ факторов риска развития патологии СОПР и озлокачествления элементов поражения показал следующие причины: отсутствие санации, некачественная гигиена ротовой полости (микробный фактор), вредные привычки (курение, прикусывание и др.), ят-рогенные факторы (дефекты пломбирования и протезирования, гальваноз, контактная аллергия на металл, нарушение прикуса), системные заболевания организма с проявлениями на слизистой оболочке. Названные факторы могут способствовать появлению изъязвлений и усилению процесса кератинизации в виде белесоватых поражений с утолщением и уплотнением слизистой оболочки полости рта (рис. 4). В различных клинических ситуациях элементы поражения проявляются рисунком пятен, полос, колец с шероховатой поверхностью, четкими контурами, или различной протяженностью, возвышающиеся над уровнем слизистой и несоскабливающиеся инструментом (рис. 5, 6). Такие поражения слизистой могут отличаться формой, размерами, консистенцией и локализацией (губы, твердое нёбо, щеки, язык и др.).
Знание клинической картины соответствующего заболевания позволяет врачу установить предварительный диагноз. В свою очередь, выявление патологических изменений СОПР обеспечивается тщательным осмотром слизистой оболочки полости рта и окружающей области.
Первым этапом взаимодействия врача с пациентом является сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов отклонения от нормы.
'Я г
Рис. 5. Элементы поражения при плоском лишае в виде колец
Рис. 4. Эрозии на фоне гиперкератоза
Рис. 6. Папулы при плоском лишае
Применяемые методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, лабораторные и инструментальные исследования, специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.
На опросе устанавливают не только жалобы, анамнез заболевания, но и условия жизни и труда. Особенно важно последнее, так как профессиональные вредности могут способствовать изменению цвета и воспалению СОПР (соли тяжелых металлов).
Выясняют вредные привычки, благоприятствующие поражению органов полости рта. Особое внимание уделяют курению, приводящему к существенным изменениям со стороны слизистой оболочки.
Осмотр является первым приемом объективного исследования. Он производится при хорошем освещении, лучше естественном, с помощью набора стоматологических инструментов.
Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра и обследования слизистой оболочки, паро-донта и зубных рядов, а затем тщательного изучения области поражения. При этом системное обследование - наиболее эффективный метод выявления патологии в полости рта и окружающих тканях.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: (А) внеротовую область головы и шеи; (В) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; (С) зубы и ткани периодонта.
Необходимое оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забы-
вать о перчатках, маске, гигиеническом контроле.
Пациент находится в положении сидя.
Первая часть обследования - А - требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут. Осматривают голову, лицо, шею. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме анатомической области. Пальпирует затылочные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные шейные и паратрахеальные лимфоузлы.
Часть вторая -В - включает 7 шагов: красная кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое небо.
В1 - губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию. Оценивают комиссуры губ.
В2 - осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т.д.), а также уздечки и тяжи, определяют глубину преддверия полости рта.
В3 - используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.).
В4 - десна - сначала осматривают щечную и губную область, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти.
В5 - язык - оценивают консистенцию, подвижность, уздечку, все виды сосочков.
Вб - дно полости рта - регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т.д.
В7 - нёбо - осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое небо.
При осмотре кожных покровов обращают внимание на наличие врожденных изменений (невусы, ге-мангиомы), а также на элементы поражения при заболеваниях, на цвет, тургор, эластичность, влажность кожных покровов. Ряд патологических изменений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте.
После описания нормальной картины СОПР характеризуют поражения слизистой оболочки (если они имеются), уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообраз-ные края), цвет (белый, серый, розовый, желтоватый, цианотичный), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф поверхности (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (количество, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость).
Таким образом, опрос и осмотр каждого пациента включает выяснение факторов риска развития пред-рака, направлены на раннюю диагностику заболеваний СОПР и предупреждение их малигнизации.
Заключение
Анализ анкетирования врачей-стоматологов показывает, что не во всех клинических случаях производится тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта. Это может повышать риск развития предрако-
вых заболеваний. В то же время оптимизация данной ситуации позволит повысить эффективность скрининга взрослого населения.
Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач строит свои действия, включающие следующие общие правила.
1. Прием каждого пациента осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.
2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта производится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не производится.
3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием к лечению больного в специализированном учреждении.
4. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7-10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяют хирургические методы лечения.
5. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.
Литература
1. Гажва С.И. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта / Гажва С.И., Иголкина Н.А. // Терапевтический архив.- 2013.- Т.85, №10.- С. 116-118.
2. Гилева О.С., Либик Т.В. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта /Гилева О.С., Либик Т.В. // Проблемы стоматологии.-
2013.- №2.- С. 3-9.
3. Дзугаева И.И. Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ среди взрослого населения /И.И. Дзугаева // Институт стоматологии. -
2014.- №1(62).- С. 32-33.
4. Кузьмина Э.М.Роль деятельности ВОЗ в оценке здоровья полости рта населения на основе мониторинга стоматологической заболеваемости / Э.М. Кузьмина // Dental Forum.- 2015.- №1(56). -С. 2-4.
5. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта/ И.К. Луцкая: 2-е изд.- М.: Медицинская литература, 2014.- 224 с.
6. Международный противораковый конгресс под эгидой UICC в Австралии. Президент UICC профессор Тезер Кутлук ответил на вопросы «Евразийского онкологического журнала» // Евразийский онкологический журнал.- 2015.- №1(04).- С. 9-13.
7. Нейман О.И. Диагностика рака слизистой рта и ротоглотки // Онкологический журнал /О.И. Нейман.- 2010.-Т.4, №2(14).- С. 76-79.
8. World Cancer Report 2008. WHD, IARC. Lion, 2008.
Стаття надшшла 18.09.2017 р.
Резюме
В статье приводятся сведения, характеризующие ответственность врача-стоматолога за снижение риска развития патологических процессов, в том числе злокачественных новообразований в полости рта. Тщательный осмотр СОПР в соответствии с рекомендациями ВОЗ обеспечивает системное обследование всех отделов ротовой полости и окружающих тканей. Подобная тактика способна существенно снизить риск развития патологических поражений органов полости рта, предупредить малигнизацию или обеспечить раннюю диагностику.
Ключевые слова: заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР), ранняя диагностика предрака, метод обследования СОПР.
Резюме
У статт наводяться вщомост про вщповщальнють лкаря-стоматолога за зниження ризику розвитку патолопчних процес1в, у тому числ1 злоякюних новоутвор1в у порожнин рота. Ретельний огляд СОПР вщповщно до рекомендацм ВООЗ забезпечуе системне обстеження вс1х вщд1л1в ротовоТ порожнини I прилеглих тканин. Така тактика здатна ютотно знизити ризик розвитку патолопчних уражень оргашв порожнини рота, запоб1гти мал1гн1за-ци або забезпечити ранню д1агностику.
Ключовi слова: захворювання слизовоТ оболонки порожнини рота (СОПР), рання д1агностика передраку, метод обстеження СОПР.
UDC 616.311-07:616.31-006.6-084
A SYSTEMATIC EXAMINATION OF THE MUCOUS MEMBRANE OF THE MOUTH (ORAL MUCOUS MEMBRANE) - THE WAY TO PREVENT MALIGNANCIES
I. K. LutskayaS. V. Latysheva2
1 Belarusian medical Academy of postgraduate education
2 Belarusian state medical University
Summary
The article presents information on the liability of the dentist to reduce the risk of pathological processes development, including malignant neoplasms in the oral cavity. A thorough inspection of the oral mucous membrane, in accordance with WHO recommendations provides a systematic survey of all parts of the oral cavity and surrounding tissues. This tactic can significantly reduce the risk of pathological lesions development in the oral cavity, to prevent malignant transformation or provide early diagnosis.
Key words: diseases of the mucous membranes of the mouth (oral mucous membrane), early diagnosis of precancer, the method of oral mucous membrane examination.
