CC BY
242
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
УДК 616.127-005.8:616.831-005.1-084 йСИ: 10.22141/2224-1485.4.48.2016.76997
ОМОЛОЖЕНИЕ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА И ИНСУЛЬТОВ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Резюме. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и инвалидности населения в большинстве стран мира. Также отмечается опасная тенденция омоложения инфарктов миокарда и инсультов. Ожидается, что до 2030 г. смертность от ССЗ составит более 23млн чел. и ССЗ удержат первенство среди причин смерти населения планеты. Однако если в развитых странах мира количество смертей от ССЗ снижается, то в других стремительно растет. Украина — в числе последних. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Всемирной федерации сердца и Всемирной организации по борьбе с инсультом, 30 % случаев смерти от ССЗ в мире преждевременны и 2/3 таких случаев можно избежать благодаря профилактике, основные направления которой на основе доказательной медицины рассмотрены в данном обзоре. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, инсульт, профилактика.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире. По оценкам ВОЗ, ежегодные потери от этих заболеваний достигают более 17 млн человек, что составляет 30 %. Из них 7,3 млн умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,2 млн — в результате цереброваскулярной патологии [1]. Лидирующую позицию данная патология занимает и в Украине, обусловливая почти 2/3 всех случаев смерти, и этот показатель остается одним из самых высоких среди стран Европы. Ежегодно в Украине диагностируют около 50 тыс. случаев инфаркта миокарда (ИМ), из них лишь 42 % пациентов своевременно получают эффективную медицинскую помощь. Случаев мозгового инсульта еще больше — 111 тыс. в год. Это заболевание заканчивается летально у примерно 50 тыс. граждан и еще у 20 тыс. является причиной инвалидизации [2].
Кроме того, статистика свидетельствует, что инфаркт миокарда и инсульт, которые раньше считались заболеваниями пожилого возраста, сегодня значительно помолодели. По данным Министерства здравоохранения Украины 2013 г, в структуре заболеваемости работоспособного населения Украины большая доля принадлежит также болезням системы кровообращения (БСК) — 24 %, при этом случаев инфаркта миокарда — 14 688, инсульта — 26 914 [1, 3]. В структуре смертности от БСК лица трудоспособного возраста составляют 9,3 %, в частности от ишемической болезни сердца — 7,4 %, острого инфаркта миокарда — 18,7 %, гипертонической болезни — 37 %, цереброваскулярной патологии — 8,9 %, инсультов — 17,4 %, ревматизма — 34,3 % [1].
Причины омоложения инфарктов миокарда и инсультов
Изучению причин новой тревожной тенденции к увеличению количества инфарктов миокарда и инсультов у молодых и относительно молодых людей было посвяще-
но исследование, проведенное сотрудниками медицинского колледжа при университете Цинциннати (University of Cincinnati College of Medicine) под руководством Brett Kissela. Ими было обнаружено, что в США за период с 1993 по 2005 г. число инсультов среди людей моложе 55 лет возросло почти в 2 раза. А главными причинами роста заболеваемости среди представителей молодого поколения были названы табакокурение, злоупотребление алкоголем, стресс, гиподинамия, чрезмерная масса тела/ожирение, диабет и высокое артериальное давление. Часто эти факторы сочетаются у одного и того же больного и действуют синергично, повышая совокупный риск возникновения острых сосудистых патологий — инфаркта миокарда и инсульта [4, 6].
Артериальная гипертензия (АГ). В популяции риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается вдвое с каждым повышением уровня артериального давления (АД) на 20/10 мм рт.ст. (начиная с 115/75 мм рт.ст.). У 27 % из тех, кто обращается в медучреждения, регистрируют АГ. Мониторинг эпидемической ситуации в Украине в течение 25 лет свидетельствует об увеличении распространенности этого фактора. Среди городских жителей 63 % больных с АГ (60 % мужчин и 68 % женщин) знают о своем диагнозе, ан-тигипертензивные средства принимают 38 % больных (27 % мужчин и 54 % женщин), однако лечение является эффективным лишь у 14 %.
Среди сельского населения осведомлены о наличии АГ 68 %, в том числе 56 % мужчин и 87 % женщин, охвачены медикаментозным лечением 38 %, в том числе 23 % мужчин и 56 % женщин, а вот эффективность лечения составляет лишь 8 % [3, 7].
Табакокурение. По данным ВОЗ, курение является причиной приблизительно 10 % случаев ССЗ. В результате проспективных когортных исследований доказано положительное влияние отказа от курения
на снижение уровня смертности от ишемической болезни сердца. Исследования врачей Великобритании в течение 50 лет показали, что решающее влияние на продолжительность жизни бывших курильщиков имеет возраст отказа от курения: те, кто бросил курить в возрасте от 35 до 44 лет, имеют шанс на такую же продолжительность жизни, что и люди без этой вредной привычки [7].
Сахарный диабет (СД). Среди больных сахарным диабетом почти 60 % смертей происходит на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. У этой категории пациентов в 2—3 раза выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно у женщин), в частности инсульта в некоторых возрастных группах. К тому же прогноз после развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД менее благоприятный. Риск ССЗ увеличивается с повышением уровня глюкозы в крови.
В то же время патологическая регуляция уровня глюкозы часто потенцирует другие факторы сердечно-сосудистого риска: абдоминальное ожирение, повышение АД, низкий уровень липопротеидов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов [3].
Гйперхолестеринемия. Треть всех случаев ишемической болезни сердца в мире связана с высоким уровнем холестерина. В целом же, по оценкам экспертов, следствием повышенного уровня холестерина в крови являются 2,6 млн случаев летальности (5 % от общего количества). Среди населения Украины наблюдается высокая распространенность гиперхолестерине-мии — 67 % (по данным 2010 г.), в том числе и у лиц молодого возраста [7].
Малоподвижный образ жизни. В мире с этим фактором связывают 3 млн случаев смертей ежегодно и 32 млн DALY (приблизительно 2 % его общемировой суммы). У людей с недостаточной физической активностью риск смерти на 20—30 % выше, чем у тех, для кого движение — это образ жизни.
По данным специальных исследований, лишь 13 % украинцев имеют достаточный уровень физической активности, в Европе же — 40—66 % [2, 7].
Ожирение тесно связано с основными факторами сердечно-сосудистого риска, такими как артериальная гипертензия, снижение толерантности к глюкозе, СД II типа и дислипидемия. По данным ВОЗ, стандартизированный по возрасту уровень распространения чрезмерной массы тела у взрослых в Украине составляет 52 %; ожирения — 20 %. По среднему количеству калорий, употребленных человеком в день, Украина занимает 28-е место среди европейских стран. На протяжении 1992—2009 гг. калорийность дневного рациона украинцев уменьшилась на 5 %. Однако чрезвычайно серьезной проблемой в Украине является значительный уровень потребления соли, который более чем вдвое превышает показатель, рекомендованный ВОЗ. Около 80 % соли поступает из технологически обработанных продуктов [3].
Социальные детерминанты. Они так же опосредованно влияют на сердечно-сосудистую систему, как и на здоровье человека в целом. Бедность, низкий уро-
вень образования, деградация окружающей среды, плохие жилищные условия, незапланированная урбанизация негативно отражаются на здоровье, в том числе на развитии острых инфарктов миокарда и инсультов у молодых людей [3].
Преждевременные потери можно предотвратить
По данным Всемирной организации здравоохранения, Всемирной федерации сердца и Всемирной организации по борьбе с инсультом, 30 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в мире преждевременны и 2/3 таких случаев можно избежать благодаря профилактике [3]. Профилактика — это наиболее действенный и экономически выгодный путь борьбы с инсультом и инфарктом миокарда, внедрение которого позволяет предотвратить не менее 150 случаев инсультов и инфарктов миокарда на 100 тыс. населения за 3—5 лет. Массовая стратегия заключается в достижении позитивных изменений у каждого человека в общей популяции посредством изменения образа жизни, повышения физической активности, снижения веса, диастолического артериального давления на несколько миллиметров ртутного столба, что приводит к уменьшению среднего артериального давления в общей популяции, и т.д. Стратегия высокого риска предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска по развитию инсульта (например, с артериальной гипер-тензией или гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии) с последующим проведением превентивного медикаментозного и, при необходимости, хирургического лечения, что позволяет снизить число инсультов и инфарктов миокарда на 50 % [5].
Первичная профилактика осуществляется врачами первичного звена — терапевтами, врачами общей практики в содружестве с неврологами, кардиологами и эндокринологами, то есть теми специалистами, которые при осмотре практически здоровых молодых людей способны выявлять сосудистые факторы риска и вовремя контролировать их.
Тактика современной совместной профилактики инфаркта миокарда и инсульта
Выбор любых профилактических мероприятий должен учитывать возможные факторы риска. Факторы риска развития инфаркта миокарда и инсульта во многом сходны. Влияние на модифицируемые факторы, актуальные для конкретного пациента, является залогом эффективной профилактики. Индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых катастроф легко рассчитывается с помощью шкал: SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) или EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), и, безусловно, использование этого метода исследования должно быть обязательным при осмотре каждого пациента старше 20 лет.
58
Артериальная гипертензия, p-issN 2224-1485, e-issN 2307-1095
№4(48)^2016
Факторы, снижающие риск инфаркта миокарда и инсульта
Питание. Во множестве клинических исследований и наблюдений подтверждена эффективность низкокалорийного рациона, богатого овощами, фруктами, рыбой, злаками, орехами и чесноком, в профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Среди лиц, употребляющих рыбу хотя бы раз в неделю, риск смерти от инфаркта или инсульта в среднем на 52 % (!) ниже, чем у тех, кто ест рыбу реже. Три и более порции овощей и фруктов в день уменьшают сердечно-сосудистый риск на 27 %, причем с увеличением их потребления риск продолжает снижаться. Напротив, прием продуктов, содержащих липиды, в первую очередь животные жиры и трансжирные кислоты, следует жестко ограничить. Количество соли, ежедневно получаемой во всех видах, не должно превышать 6 г, а в случае артериальной гипертензии — 5 г. Питание является важным фактором контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе — при состояниях, ассоциированных с ростом риска развития ИМ и инсульта [7].
Физическая активность. Необходимо сочетание адекватной физической нагрузки и поддержания индекса массы тела ниже 25—27 кг/м2, что не только благоприятно влияет на другие факторы риска, но и само по себе снижает риск развития инфаркта миокарда в среднем на 50 %.
Достаточная физическая активность способствует повышению уровня липопротеидов высокой плотно -сти, снижению уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, повышению чувствительности к инсулину, нормализации артериального давления, а также улучшению эндотелиальной функции [3, 7].
Отказ от курения. Курение приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, увеличению ее ригидности, повреждению эндотелия, что является одним из основных звеньев патогенеза инфаркта миокарда, и инсульта. Кроме того, возрастает уровень фибриногена, агрегации тромбоцитов, гематокрита, в то время как концентрация липопротеидов высокой плотности в плазме снижается. Столь драматичные изменения приводят к дву-трехкратному росту вероятности развития инфаркта миокарда и двукратному — инсульта. Однако уже спустя 3—6 месяцев после отказа от вредной привычки риск сердечно-сосудистых катастроф снижается на 20—30 %, а в течение первых трех лет уменьшается на 60 %. Поэтому врачебная тактика должна включать следующие направления: выявление курящих лиц; определение степени зависимости, интенсивности курения и готовности отказаться от курения; строгую рекомендацию бросить курить; содействие прекращению курения с помощью поведенческой психотерапии и фармакотерапии, включая никотинза-мещающие препараты; определение графика последующих визитов для контроля ситуации [1, 7].
Алкоголь в малых дозах. Алкоголь обладает двойным — кардиопротективно-кардиопатогенным — действием на сердечно-сосудистую систему. Положитель-
ные его эффекты проявляются лишь при употреблении малых доз. Такой уровень потребления алкоголя ассоциируется со снижением риска развития АГ, ишемиче-ской болезни сердца на 37 %, инфаркта миокарда — на 30-50%.
Однако при приеме более 3 порций в сутки (порция — доза чистого алкоголя, равная 0,33 л пива или 150 мл вина) резко возрастает риск развития инсультов, особенно геморрагических и субарахноидаль-ных кровоизлияний, ИБС, гипертензии, внезапной смерти. Как показало исследование О.М. Драпкиной и соавт., общая летальность в группе часто пьющих лиц выше на 61 %, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ИМ и инсультов, — на 105 % [7].
Отказ от употребления наркотиков. Внутривенное введение наркотических веществ увеличивает риск развития инсульта, с одной стороны, вследствие прямого действия на нервную ткань, с другой — ввиду стимуляции тромбообразования. Например, кокаин увеличивает не только вероятность инсульта, но и инфаркта миокарда, риск развития которого возрастает в 24 раза в первые 60 минут после его приема. На сегодняшний день нередко встречается сочетанное употребление алкоголя и кокаина. Образующийся при этом кокаэтилен еще более токсичен для головного мозга и миокарда [7].
Психологические факторы. Важная роль в развитии ИМ таких факторов, как депрессия, потеря социальной поддержки, стрессы, тип личности А и инсульты, обще-признана. Необходимость коррекции этих состояний — очевидная для психологов и психиатров — начинает осознаваться врачами общего профиля. Применение образовательных и антистрессовых программ во вторичной профилактике имеет определенную доказательную базу. Метаанализ 37 малых клинических исследований показал, что такого рода вмешательства позволяют снизить сердечно-сосудистую смертность на 34 %, а частоту развития повторного инфаркта миокарда — на 29 % [4, 7].
Контроль артериального давления. Обсервационные исследования демонстрируют тесную линейную корреляцию между риском инфаркта миокарда и инсульта и повышением уровня артериального давления у пациентов с наличием или отсутствием сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе. Метаанализ 9 крупных когортных исследований (n = 420 000) показал, что повышение диастолического давления на 7 мм рт.ст. ассоциируется с ростом риска инфаркта миокарда на 27 %, инсульта — на 42 %, а также с сердечной недостаточностью и болезнями почек (Whelton и соавт., 2002). Соответственно, при снижении диастолического АД на 5-6 мм рт.ст. можно ожидать уменьшения риска инсульта на 42 %, а ИБС — на 15 % (Collins и соавт., 1990).
Целевые цифры артериального давления у пациентов в группе низкого риска развития инфаркта миокарда и инсульта должны соответствовать 140 и 90 мм рт.ст., высокого риска (сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе) — ниже 130 и 80 мм рт.ст. (Chobanian et al., 2003).
Многие исследователи предлагают снижать давление у лиц с сахарным диабетом до цифр 120 и 80 мм рт.ст. и ниже, основываясь на концепции линейной зависимости между АД и риском сердечно-сосудистых катастроф. Систолическое АД 120—139 мм рт.ст. или диастолическое АД 80—89 предлагается трактовать в качестве прегипертензии. И уже на этом этапе авторы призывают рекомендовать изменить образ жизни — непременно бросить курить, изменить стереотипы питания, увеличить физическую активность, уменьшить массу тела в случае ее избыточности и т.д. (Braunwald's Heart Disease, 2005). В то же время отечественные неврологи зачастую предостерегают от столь агрессивного лечения АГ, в особенности в рамках вторичной профилактики инсульта, поскольку это чревато развитием инсульта гемодинамического типа.
Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии в аспекте профилактики инсульта и инфаркта миокарда
После принятия решения о начале терапии встает нетривиальный вопрос о том, препарат какой группы (Р-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор кальциевых каналов, диуретик или блокатор рецепторов ангиотензи-на II) следует выбрать в каждом конкретном случае. В настоящее время консенсус относительно того, какой из этих классов препаратов более эффективен, отсутствует. В качестве средств первичной профилактики препараты этих групп обладают примерно одинаковым превентивным потенциалом, и на первый план выходит задача достижения целевых цифр АД. Заметим, что на практике для этого, как правило, требуется более чем один препарат. Тиазидные и тиазидоподобные (индапамид) диуретики и ингибиторы АПФ обычно рассматриваются в качестве терапии первой линии. Выбор между ними подчас затруднен ввиду различных результатов клинических исследований (КИ) сравнительной эффективности препаратов этих классов. В исследовании PROGRESS было показано преимущество комбинированной терапии иАПФ и диуретиками (индапамидом) перед монотерапией периндоприлом во вторичной профилактике инсульта.
Это согласуется с данными метаанализов (Rashid и соавт., 2003; Verdecchia и соавт., 2005), выявивших высокую эффективность иАПФ лишь во вторичной профилактике ИМ и ИБС (снижение риска на 22— 26 %), а комбинации иАПФ и диуретиков — также и во вторичной профилактике инсульта. По данным этих же метаанализов, Р-блокаторы не влияют на исход заболевания у лиц, перенесших инсульт или ТИА. В то же время высокая эффективность Р-блокаторов во вторичной профилактике ИМ была уверенно доказана. Так, метаанализ Freemantle (1999) выявил, что длительный прием Р-блокаторов после инфаркта миокарда сопровождается 23% снижением уровня смертности. Причем степень блокирования адренорецеп-торов, определяемая по снижению частоты сердечных сокращений в сравнении с контрольной группой, прямо коррелировала с улучшением прогноза.
Блокаторы кальциевых каналов (по данным мета-анализа Verdecchia и соавт., 2005) эффективны в профилактике ИБС в группах высокого риска наравне с препаратами других групп и превосходят по эффективности иАПФ в профилактике инсульта [7, 8].
Современная антитромботическая превентивная терапия
Антитромботическая терапия на сегодняшний день является важнейшим звеном профилактики ИМ и инсульта. И степень ее агрессивности определяется соотношением сердечно-сосудистого риска и угрозы ятро-генных осложнений, в первую очередь кровотечений.
Прием аспирина в качестве средства вторичной профилактики, по данным метаанализа, обобщившего результаты 287 рандомизированных исследований (n > 200 000), способен снизить риск развития последующих сердечно-сосудистых катастроф в целом на 1/4; нефатального ИМ — на 1/3, нефатального инсульта — на 1/4, а сердечно-сосудистой смертности — на 1/6 (McConnel и соавт., 2002). Это делает аспирин, принимаемый в малых дозах (75—162 мг/сут), профилактическим препаратом номер один у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Вопрос применения аспирина в качестве средства первичной профилактики представляется более сложным. С одной стороны, имеются данные пяти крупных КИ, проведенных преимущественно на мужской популяции, которые демонстрируют пользу его приема в низких дозах в плане первичного предотвращения сердечно-сосудистых катастроф в целом, а в первую очередь — нефатального ИМ; с другой — опасения относительно увеличения риска геморрагических инсультов и возможности трансформации нефатальных сердечнососудистых катастроф в фатальные (Cleland, 2002).
В клиническом исследовании, проведенном Ridker и соавт. (2005) для изучения аспирина в первичной профилактике у женщин старше 45 лет (n = 39 876), обнаружилось, что аспирин способен предотвращать развитие ишемического инсульта (^ 24 %), но не ИМ, при статистически незначимом увеличении риска геморрагического инсульта. В подгруппе женщин старше 65 лет аспирин, тем не менее, значимо снижал риск и ИМ, и ишемического инсульта, и сердечно-сосудистых катастроф в целом [9].
Антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты реализуют свое действие через предотвращение витамин-К-зависимой активации II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Принимаемый per os варфарин является наиболее широко применяемым в клинике препаратом этой группы благодаря стабильности действия (Т^2 = 36—42) и низкой токсичности. Однако он требует постоянного контроля степени гипокоагуляции по международному нормализованному соотношению, отражающему реальную степень падения протромбинового времени, а также учета возможности взаимодействия с множеством препаратов и пищевыми продуктами.
60 Артериальная гипертензия, p-issn 2224-1485, e-issN 2307-1095 №4(48)^2016
Применение варфарина оправданно у пациентов с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений, в том числе ишемического инсульта, при наличии: протезированных клапанов сердца, фибрилляции предсердий, потенциально эмбологенного тромба в полости сердца; тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, антифосфолипидного синдрома (в ряде КИ не было выявлено различий в эффективности в сравнении с аспирином) [3, 7].
Гиполипидемическая терапия: в фокусе статины
Все пациенты с артериальной гипертензией и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2-го типа должны получать терапию статинами, направленную на снижение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови до значений менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно и до более низкого уровня, если это представляется возможным.
Кроме того, больные с артериальной гипертензией, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким сердечно-сосудистым риском (> 20 % на протяжении 10 лет) тоже обязаны получать терапию статинами, даже при отсутствиии повышения уровня общего ХС или ХС ЛПНП.
Для достижения целевых значений липидного профиля крови у пациентов с СД 2-го типа любого возраста и сопутствующими ССЗ и/или с повышенным общим уровнем холестерина, ЛПНП или низким уровнем липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП) необходимо начать лечение симвастатином, аторвастатином или розувастати-ном. Если же целевые значения не достигаются, несмотря на использование максимальных доз статинов, то удовлетворительным результатом терапии считается снижение концентрации ЛПНП на 30 % от начальной [10].
Также назначение лекарственных средств из группы статинов у пациентов с СД 2-го типа в возрасте до 40 лет необходимо в случае присутствия хотя бы одного из дополнительных факторов: лишний вес, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, курение, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений. В случаях, когда используется максимальная дневная доза либо максимально переносимая доза статинов и/или существует повышенный уровень альбуминов в моче, а показатели липидного профиля не достигли целевого уровня, существует необходимость назначения комбинации лекарственных средств из группы статинов с эзетимибом.
Данные рекомендации были приняты на основе многочисленных исследований, подтверждающих высокую эффективность статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
Так, в исследование ASCOT-LL, посвященное изучению первичной профилактической эффективности аторвастатина, включались мужчины и женщины 40—79 лет с умеренной артериальной гипертонией, отсутствием ИБС в анамнезе, но как минимум с 3 факторами ри-
ска ее развития, помимо артериальной гипертензии, при умеренной гиперлипидемии (общий холестерин плазмы < 6,5 ммоль/л, триглицериды плазмы < 4,5 ммоль/л). Всего в гиполипидемическую часть исследования ASCOT (ASCOT-LL) было включено 10 305 пациентов (81 % мужчин, 19 % женщин). Исходно средний уровень общего холестерина был 5,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП — 3,4 ммоль/л, холестерина ЛПВП — 1,3 ммоль/л, триглицеридов — 1,31 ммоль/л. В группе активного лечения (5168 испытуемых) дополнительно к гипотензивной терапии назначали аторвастатин в дозе 10 мг/сут, в группе контроля (5131 пациент) назначали плацебо. Первоначально планировалось изучать эффективность гиполипидемической терапии в течение 5 лет, однако достоверный положительный эффект атор-вастатина по некоторым позициям наступил раньше, и по этическим соображениям исследование ASCOT-LL было прекращено досрочно — через 3,5 года [11].
Исследование продемонстрировало, что у пациентов среднего возраста с артериальной гипертензией аторва-статин в течение 3,5 года убедительно снизил комбинированный риск нефатального инфаркта и смерти от ИБС на 36 %, суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений и потребности в реваскуляризации — на 21 %, риск коронарных осложнений — на 29 %, инсультов — на 27 % и возникновения стабильной ИБС — на 41 %.
Способность статинов улучшать прогноз у больных высокого кардиального риска была подтверждена и в метаанализе, проведенном F. Taylor et al. (2011), включающем 16 исследований и 34 272 пациента. Было показано, что применение статинов достоверно приводит к снижению риска общей смертности на 16 % и частоты сердечно-сосудистых событий на 26 % [12].
Одним из наиболее крупных исследований, посвященных изучению влияния аторвастатина на сердечно-сосудистый риск, в том числе и на риск инсульта у больных СД 2-го типа (в рамках первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и инсульта), является исследование CARDS. Это испытание было прекращено почти за 2 года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина. Исследование продемонстрировало, что применение аторвастатина сопровождается уменьшением риска острых коронарных событий на 36 % и риска возникновения инсультов — на 48 % [13].
Ткким образом, в настоящее время у нас есть все возможности для осуществления эффективной и современной первичной и вторичной профилактики острых инфарктов миокарда и инсультов. Воздействие на поведенческие (табакокурение, низкая физическая активность, несбалансированное питание, употребление алкоголя), метаболические (повышенные показатели артериального давления, уровня сахара в крови, уровня липидов крови, избыточный вес и ожирение), другие факторы риска (психологические, образовательные) в сочетании с арсеналом эффективных медицинских средств способно предотвратить рост заболеваемости данной патологией и значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в том числе и у лиц молодого возраста.
риском развития сердечно-сосудистых осложнений (вследствие сосудистых заболеваний или диабета с повреждением органов-мишеней) и контролируемой гипертензией не было отмечено достоверного влияния на композитный почечный исход (гемодиализ, удвоение плазменного уровня креатинина, изменение расчетной СКФ, изменение альбуминурии) у лиц с нормоальбуминурией и микроальбуминурией. Если же пациентов с макроальбуминурией не исключали из исследования (ONTARGET), то эффективность телмисартана была сравнима с таковой у рамиприла, при этом телмисартан лучше переносился. Комбинация обоих препаратов была хуже, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности [62, 63]. Результаты обоих исследований (TRANSCEND, ONTARGET) свидетельствуют о том, что у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском телмисартан будет предотвращать развитие неблагоприятных почечных исходов лишь при более высоких значениях альбуминурии [64].
Сердечно-сосудистые исходы
Пациенты с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений требуют особого внимания врача в связи с высокой вероятностью инвалидизации и смерти. Назначение телмисартана данной группе больных позволяет снизить частоту неблагоприятных клинических исходов.
Телмисартан является единственным представителем блокаторов ангиотензиновых рецепторов, рекомендованным для широкого круга пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском [69, 70].
В исследование ONTARGET было включено 25 620 пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (вследствие сосудистых заболеваний — ишемической болезни сердца, болезни периферических артерий, цереброваскулярной болезни или вследствие сахарного диабета с повреждением органов-мишеней) и контролируемой гипертензией (все пациенты не имели сердечной недостаточности). Пациентам назначали телмисартан 80 мг/день, рамиприл 10 мг/день или комбинацию обоих препаратов, медиана времени наблюдения составила 56 месяцев. В результате было выяснено, что телмисартан не уступал рамиприлу по величине снижения первичного композитного исхода (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу сердечной недостаточности), каждого из перечисленных исходов в отдельности, общей смертности и другим вторичным исходам. При этом в группе с телмисартаном наблюдалась меньшая частота сухого кашля, ангио-невротического отека, большая частота гипотензивных симптомов (но частота синкопе у двух препаратов была одинаковой). Был сделан вывод о том, что хотя эффективность обоих препаратов была сходной, переносимость телмисартана была лучше, чем рамиприла [65—67].
Способность телмисартана предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений была продемонстрирована также в исследованиях TRANSCEND и PRoFESS [68].
Применение большинства блокаторов ангиотензи-новых рецепторов ограниченно у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией и специфических подгрупп гипертензивных пациентов. Телмисартан является единственным представителем данной фармакологической группы, рекомендованным для широкого круга пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском [69, 70].
Заключение
В значительном количестве исследований было продемонстрировано, что наряду с выраженными ан-тигипертензивными свойствами телмисартан проявляет эффективную органопротекцию (сосуды, сердце, почки) и защищает от неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Во многих случаях клинические результаты телмисартана превосходили таковые у других антигипертензивных средств. Многие исследователи связывают это с двойным механизмом действия — блокадой ангиотензиновых рецепторов I типа и частичным агонизмом PPAR-y-рецепторов. Уже в течение многих лет телмисартан занимает лидирующие позиции среди сартанов благодаря хорошей исследованности, доказанному высокому соотношению эффективности/безопасности и ценовой доступности.
Следовательно, телмисартан может быть рекомендован в качестве надежного лекарственного средства, позволяющего успешно достигать намеченных терапевтических целей.
Список литературы
1. Савустьяненко А.В. Применение телмисартана при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 3. — С. 67-77.
2. Anderson T.J. Arterial stiffness or endothelial dysfunction as a surrogate marker of vascular risk// The Canadian Journal of Cardiology. — 2006. — V 22 (Suppl. B). — P. 72B-80B.
3. Improvement of endothelial function in patients with hypertension and type 2 diabetes after treatment with telmisartan / Wago T., Yoshimoto T, Akaza I. et al. // Hypertens. Res. — 2010. — V. 33, № 8. — P. 796-801.
4. Telmisartan decreases plasma levels of asymmetrical dimethyl-L-arginine and improves lipid and glucose metabolism and vascular function / Ono Y, Nakaya Y, Bando S. et al. // Int. Heart J. — 2009. — V. 50, № 1. — P. 73-83.
5. Telmisartan improves vascular function independently of metabolic and antihypertensive effects in hypertensive subjects with impaired glucose tolerance/Perl S., Schmolzer I., SourijH. еt al. //Int. J. Cardiol. — 2010. — V. 139, № 3. — P. 289-296.
6. Telmisartan improves endothelial function in patients with essential hypertension / Benndorf R..A, Appel D, Maas R. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2007. — V 50, № 4. — P. 367-371.
7. Effect of telmisartan on forearm postischemic hyperemia and serum asymmetric dimethylarginine levels / Tomiyama H, Yama-da J., Koji Y. et al. //Am. J. Hypertens. — 2007. — V. 20, № 12. — P. 1305-1311.
