CC BY
116
Е.В. ФИЛИППОВ, к.м.н., В.С. ПЕТРОВ, к.м.н., В.Г. ОКОРОКОВ, к.м.н.
Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
ИБС, ИНФАРКТ МИОКАРДА И ИНСУЛЬТ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, АССОЦИАЦИИ, ВЛИЯНИЕ НА ИСХОДЫ (ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕРИДИАН-РО)
В статье представлены результаты проспективного когортного кросс-секционного исследования с ретроспективной частью МЕРИДИАН-РО, целью которого была оценка частоты ИБС, инфаркта миокарда и инсульта у трудоспособного населения Рязанской области, их ассоциации с факторами риска, особенности лечения и влияние на смертность. В исследование с 2011 г. было включено 1 622 человека (1 220 - город, 402 - село) в возрасте 25-64 лет (средний возраст - 43,4 ± 11,4 года), из них, 42,6% были мужского пола, 53,8% - женского. Когорта наблюдалась 36 мес. ежегодно оценивались конечные точки. Учитывая небольшую частоту ИБС, инфаркта миокарда и инсульта, эти данные были объединены в комбинированную точку ИБС/инсульт/инфаркт миокарда. Согласно результатам исследования, частота ИБС/ инсульта/инфаркта миокарда была ниже, чем в целом в Российской Федерации. Основными факторами, влияющими на развитие точки ИБС/инсульт/инфаркт миокарда, были Аг, СРБ более 5 мг/л, фибриноген более 4 г/л, аполипопротеин В более 180 мг/дл, наличие тревоги/депрессии, отягощенный наследственный анамнез по инсульту и инфаркту миокарда и ожирение. Наличие ИБС/инсульта/инфаркта миокарда увеличивало нагрузку на систему здравоохранения и увеличивало бремя ССЗ, что также свидетельствует в пользу необходимости более интенсивного лечения таких пациентов.
Ключевые слова:
факторы риска инфаркт миокарда инсульт
ишемическая болезнь сердца
В России с середины 1960-х гг. наблюдалось постепенное увеличение смертности от всех причин, более половины которых составляли болезни системы кровообращения (БСК). Несмотря на все усилия по снижению смертности за последние несколько лет, она сильно отстает от среднеевропейских показателей, в частности Финляндии [1].
В 2012 г. смертность от БСК составила 1 043 293 человека, что соответствует приблизительно 3 000 пациентов в сутки [2]. В трудоспособном возрасте (25-64 лет) 38% смертей обусловлены БСК, при этом вклад в общую смертность мужчин (36%) и женщин (41%) практически одинаков [3]. Это одни из самых высоких значений в мире.
Атеросклероз и связанные с ним заболевания являются основной причиной смерти среди всех БСК в Российской Федерации. Так, по данным Росстата, в 2013 г. в нашей стране умерших от ишемической болезни сердца (ИБС), в т. ч. инфаркта миокарда, было 529 825 человек (52,9% всех умерших от БСК) [4]. Кроме того, количество умерших от цереброваскулярной болезни за этот период составило 310 530 человек (31,0% всех умерших от БСК). Таким образом, их общий вклад в ежегодную смертность от БСК достигает 83,9%.
Целью нашего исследования было оценить частоту ИБС, инфаркта миокарда и инсульта у трудоспособного населения Рязанской области, их ассоциации с факторами риска, особенности лечения и влияние на смертность.
материал и методы
Эпидемиологическое исследование состояния здоровья и поведенческих факторов риска у населения Рязанской области МЕРИДИАН-РО проводилось в соответствии с протоколом исследования, который был утвержден Локальным этическим комитетом и Российским кардиологическим обществом, соответствовало принципам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, утвержденной на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964), с изменениями 59-й Генеральной Ассамблеи ВМА (Сеул, октябрь 2008) и стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice).
Исследование проводилось как проспективное когорт-ное наблюдательное с ретроспективной частью.
описание выборки
В исследование МЕРИДИАН-РО было включено случайным образом 1 622 человека - 1 220 (75,2%) человек городского и 402 человека (24,8%) сельского населения, что близко к соотношению этих показателей по данным РязаньСтата (73,2 и 26,8% соответственно, p >0,05). Среди включенных в исследование было 750 (42,6%) мужчин и 872 (53,8%) женщины. Распределение граждан по полу и возрасту в выборке соответствовало распределению по полу и возрасту населения Рязанской области (p > 0,05).
Рисунок 1. Частота ИБС/инсульта/инфаркта миокарда в зависимости от возраста (стандартизировано по полу и возрасту); р = 0,001 по критерию Краскала - Уоллиса
25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет Общее
Распределение мужчин и женщин в городе и сельской местности по возрасту также соответствовало официальным данным Рязаньстата [5].
Среди всех обследованных граждан 1 390 (85,5%) были работающими, 27 (1,7%) имели инвалидность, 631 (38,9%) человек закончили ВУЗ, среднее специальное образование имели 506 (31,2%) человек. В браке состояло 1 049 (64,7%) человек.
Включенные в исследование прошли анкетирование по стандартизированному опроснику, электрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), окружности талии, роста, веса, забор крови из вены для определения уровня липи-дов, глюкозы, креатинина, гамма-глютаматтранспептидазы и маркеров воспаления, а также комплексную оценку риска с помощью адаптированной шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) для Российской Федерации.
Наличие ИБС, инфаркта миокарда и инсульта устанавливалось по данным опросника и медицинских документов обследованных. В случае отсутствия подтверждения диагноза в медицинской документации пациент рассматривался как не имеющий заболевания. Для более полного отражения взаимосвязи между факторами риска и атеросклерозом, а также для оценки конечных точек использовалась комбинированная точка ИБС/инфаркт миокарда/инсул ьт.
Отклик на обследование составил 81,2%.
В течение 36 мес. после первичного скрининга оценивались конечные точки, которые включали в себя: смерть по любой причине; комбинированные конечные точки (смерть по любой причине + нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт любой этиологии + рева-скуляризация коронарных артерий).
описание методов статистической обработки данных
Введенная база данных по окончании исследования была подвергнута нескольким проверкам. Ошибки ввода данных были исправлены перед началом статистической обработки.
Использовались стандартные параметры описательной статистики для непрерывных количественных при-
знаков: среднее, стандартное отклонение, медиана, минимальное и максимальное значения; стандартные параметры описательной статистики для качественных признаков: частоты и доли (в процентах).
Непрерывные количественные исходные и демографические признаки были протестированы простым t-критерием для независимых выборок. В случае распределения значений признака, отличного от нормального, был использован критерий Манна - Уитни и Краскала -Уоллиса.
Для качественных признаков был применен либо точный критерий Фишера, либо тест хи-квадрат, в зависимости от количества наблюдений в каждой ячейке таблицы сопряженности. Дополнительно при необходимости рассчитывался 95% доверительный интервал. Если специально не оговорено, все статистические тесты были двусторонними, с уровнем альфа = 0,05.
При оценке относительного риска использовалась модель риска или модель ManteL-HaenszeL, а также методы мультиноминальной логистической регрессии. При оценке конечных точек использовался метод регрессии пропорциональных рисков Кокса.
Если специально не оговорено, все статистические тесты будут двусторонними, с уровнем альфа = 0,05.
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 20.0 и Microsoft Excel 2011.
Данные были стандартизированы по возрасту в соответствии с Европейским стандартом (Европейской стандартной популяцией) [6].
результаты
В общей выборке обследованных было 5,0% пациентов с ИБС/инсультом/инфарктом миокарда, из них вклад инсульта был 0,4%, инфаркта миокарда - 0,2%, ИБС: стенокардия - 4,5%. Стандартизированные по полу и возрасту частоты ИБС/инсульта/инфаркта миокарда представлены на рисунке 1. Из него следует, что частота данного показателя с возрастом увеличивалась с 1,7 до 9,4% (р = 0,001 по критерию Краскала - Уоллиса).
При оценке этого показателя в зависимости от места проживания было продемонстрировано, что частота ИБС/ инсульта/инфаркта миокарда была выше в сельской местности - 3,8% против 8,5%, р = 0,05 (табл. 1). Значимых различий отдельно по частоте инсульта, инфаркта миокарда и стенокардии получено не было. В данной группе пациентов было 60% женщин и 40% мужчин. В другой
Таблица 1. Частота ИБС, инфаркта миокарда и инсульта в зависимости от места проживания
Заболевания Город, % Село, % Значимость
ИБС/инсульт/инфаркт миокарда 3,8 8,5 0,049*
Инфаркт миокарда 0,2 0,2 0,144
Инсульт 0,2 0,7 0,315
Стенокардия 3,4 7,7 0,09
* р < 0,05.
группе (без ИБС/инсульта/инфаркта миокарда) было 53,4% лиц мужского пола и 46,6% - женского. Разницы по половому распределению в группе ИБС/инсульт/инфаркт миокарда и без этих заболеваний не было (р = 0,251).
Частота факторов риска в зависимости от наличия или отсутствия ИБС/инсульта/инфаркта миокарда представлена в таблице 2. Из нее следует, что пациенты с ИБС/ инсультом/инфарктом миокарда реже имели высшее образование, постоянную работу и чаще были вдовами/ вдовцами. Среди факторов риска у данной группы пациентов значимо чаще встречалось ожирение, артериальная гипертензия, повышенные уровни СРБ, аполипопро-теин В и фибриноген; лиц с избыточным потреблением алкоголя было меньше.
С помощью метода мультиноминальной логистической регрессии были установлены ассоциации между факторами риска и комбинированной точкой ИБС/инсульт/ инфаркт миокарда (табл. 3). Установлено, что АГ, СРБ
Таблица 2. Частота поведенческих факторов риска в зависимости от наличия или отсутствия комбинированной точки ИБС/инсульт/инфаркт миокарда
Фактор С ИБС/ инсультом/ инфарктом миокарда, % Без ИБС/ инсульта/ инфаркта миокарда, % Значимость
Высшее образование 22,5 39,8 0,040*
Вдовец/вдова 20,0 8,7 0,015
Наличие постоянной работы 56,2 87,2 0,049*
Отягощенная наследственность 37,5 27,4 0,049*
Ожирение 87,5 63,4 0,0001*
Курение 32,5 34,8 0,679
Достаточное употребление фруктов и овощей 7,5 9,9 0,241
Избыточное потребление алкоголя 2,5 3,1 0,02*
Избыточное потребление соли 36,2 39,4 0,57
Тревога/депрессия 71,2 61,5 0,081
Низкая ФА 17,5 23,2 0,241
ЭД 33,0 40,0 0,188
Сахарный диабет 2,5 1,9 0,081
АГ 63,7 44,9 0,001*
ХБП 11,2 6,8 0,063
Общий холестерин более 5 ммоль/л и ЛПНП более 2,5 ммоль/л 82,5 84,2 0,689
ЛПВП более 1,1 ммоль/л 66,2 70,7 0,112
Аполипопротеин (апоВ) более 180 мг/дл 53,8 41,4 0,029*
Аполипопротеин (апоА1) менее 100 мг/дл 2,5 1,9 0,693
Липопротеин (а) более 30 мг/дл 32,5 25,2 0,146
Мочевая кислота более 418 мкмоль/л 10,0 7,3 0,338
Креатинин более 130 мкмоль/л 1,2 0,9 0,414
СРБ более 5 мг/мл 76,2 58,1 0,001*
Фибриноген более 4 г/л 40,0 24,3 0,003*
ГГТП 23,8 15,6 0,058
* р < 0,05 (по критерию и Манна - Уитни).
более 5 мг/л, фибриноген более 4 г/л, аполипопротеин В более 180 мг/дл, наличие тревоги/депрессии, отягощенный наследственный анамнез по инсульту и инфаркту миокарда и ожирение, измеренное с помощью индекса массы тела или окружности талии, оказывали влияние на ИБС/инсульт/инфаркт миокарда. После поправки на пол, возраст, образование, место жительства, ХНИЗ, АГ, ожирение и тревогу/депрессию значения оставались достоверными, что говорит о независимом влиянии вышеперечисленных факторов на развитие комбинированной точки.
Следующий этап анализа включал изучение терапии этих пациентов. К рекомендованным относили следующие препараты - антиагреганты (клопидогрел, аспирин), статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), ИАПФ, БРА и селективные бета-блокаторы. Также была проанализирована частота назначения БКК (за исключением короткодействующего нифедипина), цитопротекторов (триметазидин), нитратов (ди- и мононитраты) и других препаратов.
Данные по использованию препаратов у лиц с ИБС/ инсультом/инфарктом миокарда представлены в таблице 4. Из нее следует, что антиагреганты принимали 33,8% пациентов, статины - 20,0%, ИАПФ - 35,0%, БРА - 15,0%, бета-блокаторы - 31,3%. БКК пациенты принимали в 10,0% случаев, цитопротекторы - 3,8%, нитраты - 8,8%, периферические вазодилататоры - 10,0%, метаболические препараты - 17,5%, БАД - 11,3%.
Частота приема рекомендованных лекарственных препаратов остается очень низкой, несмотря на их очевидные преимущества в снижении сердечно-сосудистых событий. Это, по всей видимости, послужило причиной более частых вызовов СМП, госпитализаций и обращений к врачу за последние 12 мес. (рис. 2). Кроме этого, отмечалось меньшее количество выдачи листов нетрудоспособности пациентам с ИБС/инсультом/инфарктом миокарда. Это может быть связано с меньшим количеством работающих лиц в этой группе.
Также нами был оценен вклад ИБС/инсульта/инфаркта миокарда в анамнезе в развитие неблагоприятных событий. Было установлено, что лица, имеющие эти заболевания, имели худший прогноз (рис. 3). Так, к 36 мес. наблюдения в группе ИБС/инсульт/инфаркт миокарда комбинированную конечную точку имели 70,2% обследованных лиц против 2,7% в группе без этих заболеваний (р = 0,0001). Смерть от любых причин в первой группе составила 23,1% против 0,6% во второй группе (р = 0,0001).
Многомерный анализ пропорциональных рисков Кокса показал, что наличие ИБС/инсульта/инфаркта миокарда повышало вероятность развития смерти от любой причины (ОШ 9,52 при 95% ДИ 3,87-23,43, р = 0,0001) и комбинированной конечной точки (ОШ 5,91 при 95% ДИ 3,52-9,95, р = 0,0001).
обсуждение
Распространенность того или иного заболевания является одним из важных показателей, позволяющих оценить его вклад в упущенную экономическую выгоду и
Таблица 3. Ассоциации между факторами риска и комбинированной точкой ИБС/инсульт/инфаркт миокарда (скорректировано по полу, возрасту, образованию, месту жительства, ХНИЗ, АГ, ожирению, тревоге/депрессии)
Фактор Нескорректированное ОШ Скорректированное ОШ
ОШ 95% ДИ Р ОШ 95% ДИ р
АГ 2,16 1,35-3,44 0,001* 2,00 1,28-3,13 0,001*
СРБ > 5 мг/л 2,03 1,19-3,46 0,01* 1,88 1,05-3,54 0,049*
Фибриноген > 4 г/л 1,83 1,15-2,93 0,012* 1,94 1,09-3,01 0,044*
ГГТП > 50 Е/л 1,45 0,84-2,52 0,186 1,12 0,74-2,55 0,74
Мочевая кислота > 418 мкмоль/л 1,23 0,56-2,70 0,603 1,22 0,47-2,76 0,317
АпоА1 < 100 мг/дл 1,32 0,34-5,12 0,228 1,14 0,33-6,00 0,11
ЛПВП > 1,1 ммоль/л 0,82 0,52-1,29 0,446 0,51 0,44-1,39 0,385
Общий холестерин > 5 ммоль/л или ЛПНП > 2,5 ммоль/л 0,89 0,51-1,56 0,122 1,00 0,61-1,34 0,268
АпоВ > 180 мг/дл 1,61 1,05-2,46 0,04* 1,44 1,01-2,28 0,049*
ЧСС 55-60 уд/мин 0,63 0,32-1,25 0,647 0,89 0,29-1,36 0,808
ЧСС > 85 уд/мин 1,12 0,75-1,67 0,554 1,01 0,75-2,04 0,50
Тревога/депрессия 1,97 1,38-2,83 0,008* 1,32 1,14-2,93 0,01*
Наследственность: инсульт/инфаркт миокарда 1,55 1,01-2,40 0,031* 1,05 1,01-2,17 0,049*
Наследственность: СД 1,18 0,76-1,83 0,088 0,99 0,64-1,92 0,198
Активное курение 1,06 0,60-1,86 0,24 1,11 0,56-1,93 0,346
Пассивное курение 1,01 0,98-1,04 0,501 1,00 0,57-1,11 0,759
Низкая ФА 0,72 0,41-1,26 0,09 0,91 0,44-2,12 0,091
Ожирение по ОТ 3,83 2,00-7,38 0,001* 2,16 1,34-7,39 0,049*
Ожирение по ИМТ 3,84 2,36-6,26 0,001* 1,96 2,01-6,46 0,014*
* - р < 0,05.
Рисунок 2. Влияние ИБС/инсульта/инфаркта миокарда на обращения за медицинской помощью за последние 12 мес.
смертность. В исследовании МЕРИДИАН-РО была установлена низкая частота ИБС/инсульта/инфаркта миокарда по сравнению с российскими данными [7]. Так, по оценкам ГНИЦ ПМ, более 10 млн человек в нашей стране имеют только ИБС. Однако следует отметить, что в исследовании МЕРИДИАН-РО принимали участие лица 25-64 лет, где распространенность этих заболеваний ниже, чем в целом в популяции. Кроме того, в наше исследование было включено 53,8% женщин (что соответствует популяции Рязанской области), которые до определенного момента защищены от ИБС, что также могло снизить частоту этого показателя в выборке.
Теория модифицируемых факторов риска впервые была опубликована американским Public Health Service в начале 1940-х гг. Затем Фрамингемское исследование
(Framingham Heart Study), используя современные эпидемиологические методы, подтвердило важность факторов риска в развитии ССЗ и особенно вклад повышенного холестерина в развитие атеросклероза [8].
Атеросклероз является наиболее «удобной» болезнью для профилактики, т. к. является (с дополнениями и изменениями из [8]):
1) наиболее распространенным заболеванием,
2) длительно прогрессирует,
3) имеет большой латентный период,
4) короткий период времени между возникновением симптомов и развитием большого сердечно-сосудистого события,
5) отсутствует лечение распространенных его форм,
Таблица 4. Частота использования лекарственных препа-
ратов у пациентов с ИБС/инсультом/инфарктом миокарда
Препарат % назначения 95% ДИ, %
ИАПФ 35,0 24,7-46,2
Антиагреганты 33,8 28,6-48,9
Бета-блокаторы 31,3 20,5-42,2
Статины 20,0 12,2-28,6
БРА 15,0 6,9-23,3
БКК 10,0 3,8-17,3
Периферические вазодилататоры 10,0 3,8-16,5
Нитраты 8,8 2,5-15,6
Цитопротекторы 3,8 0,0-8,6
Метаболические препараты 17,5 9,5-25,7
БАД 11,3 4,8-18,6
Рисунок 3. Кумулятивное дожитие в зависимости от наличия (синий цвет) или отсутствия (зеленый цвет) ИБС/инсульта/ инфаркта миокарда за 36 мес.; оценено с помощью метода Каплана - Мейера (слева - комбинированная конечная точка; справа - смерть от любых причин)
6) лечение острых форм не всегда доступно и ассоциировано с высокими экономическими и социальными затратами,
7) может быть модифицирован путем изменения образа жизни.
Именно по этой причине атеросклероз и его причины стали интенсивно изучаться в XX веке. Первые эпидемиологические исследования (Фрамингемское, исследование Keys с соавт. (1970), проект Северная Карелия) должны были ответить на несколько главных вопросов: «Какие факторы риска влияют на неинфекционные заболевания, до какой степени можно их модифицировать в сообществах и как эти изменения будут влиять на смертность от атеросклероза (в первую очередь от ИБС)?» [8].
Результаты Фрамингемского исследования (Framingham Heart Study) подтвердили важность факторов риска в развитии ССЗ и особенно вклад повышенного уровня холестерина в развитие атеросклероза
Эпидемиологические исследования, инициированные в США (ARIC - The Atherosclerosis Risk in Communities study; CARDIA - the Coronary Artery Risk Development in Young AduLts study; CHS - the CardiovascuLar HeaLth Study; MESA - the MuLti-Ethnic Study of AtheroscLerosis), были необходимы для идентификации новых факторов риска и инструментальной оценки атеросклероза.
Эти факторы начинают воздействовать на человека уже в молодом возрасте, однако в большинстве случаев выявляются только на 2-3 десятилетии. С другой стороны, с точки зрения патологической анатомии атеросклероз можно идентифицировать через несколько лет после
начала действия факторов риска [9]. Это наглядно демонстрирует необходимость наиболее раннего выявления и модификации факторов риска с целью снижения смертности от КБС и ее осложнений в будущем, особенно на фоне глобальной эпидемии ожирения, курения и т. д.
Исследование ^ТЕ^ЕАОТ (2004) выявило девять модифицируемых факторов риска: курение, дислипиде-мия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальный стресс, неправильное питание, низкая физическая активность и злоупотребление алкоголем [10]. Распространенность этих факторов, вне зависимости от пола, расы, страны проживания, приблизительно одинаковая. Их комбинация повышает вероятность развития инфаркта миокарда более чем до 90%. По данным ВОЗ, более 80% преждевременных смертей от ИБС связаны с этими девятью факторами риска [11].
В нашем исследовании было установлено, что АГ, СРБ более 5 мг/л, фибриноген более 4 г/л, аполипопротеин В более 180 мг/дл, наличие тревоги/депрессии, отягощенный наследственный анамнез по инсульту и инфаркту миокарда и ожирение, измеренное с помощью индекса массы тела или окружности талии, ассоциировались с ИБС/инсультом/ инфарктом миокарда. Полученные данные демонстрируют региональные особенности рискового профиля популяции. Учитывая, что влияние на эти факторы будет опосредованно снижать частоту ИБС/инсульта/инфаркта миокарда, это требует коррекции существующих интегрированных программ профилактики в сторону более интенсивного выявления и лечения АГ, ожирения, тревоги/депрессии.
Следует отметить, что анализ ассоциаций не выявил связи между неблагоприятным липидным профилем и развитием ИБС/инсульта/инфаркта миокарда. Однако такая связь была получена с аполипопротеином (апоВ) (ОШ 1,44 при 95% ДИ 1,01-2,28, р = 0,049), что требует
Рисунок 4. Частота комбинированной конечной точки (рабдомиолиз, протеинурия/нефропатия, почечная недостаточность) после первого постмаркетингового года, ассоциированная с различными статинами
Розувастатин Симвастатин Правастатин Аторвастатин
его включения в программу обследования для скрининга этих заболеваний.
Ожидаемо не было получено связи между курением, низкой физической активностью, употреблением алкоголя, достаточным употреблением фруктов и овощей (более 5 раз в сутки) и ИБС/инсультом/инфарктом миокарда. Эти факторы требуют более длительного проспективного наблюдения.
Исследование показало, что ИБС/инсульт/инфаркт миокарда в анамнезе являются важными предикторами неблагоприятного прогноза у лиц трудоспособного возраста в популяции. Так, эти заболевания повышали вероятность развития смерти от любой причины (ОШ 9,52 при 95% ДИ 3,87-23,43, р = 0,0001) и комбинированной конечной точки (ОШ 5,91 при 95% ДИ 3,52-9,95, р = 0,0001). Анализ Каплана - Мейера подтвердил уменьшение времени до наступления конечной точки при наличии ИБС/инсульта/инфаркта миокарда. Кроме того, эта группа увеличивала нагрузку на систему здравоохранения за счет увеличения вызовов СМП, госпитализаций и обращений к врачу за последние 12 мес.
Исследование МЕРИДИАН-РО показало, что ИБС/инсульт/инфаркт миокарда в анамнезе являются важными предикторами неблагоприятного прогноза у лиц трудоспособного возраста в популяции
Причиной, по которой наличие ИБС/инсульта/инфаркта миокарда негативно влияло на прогноз, были не только факторы риска, но и явно недостаточные усилия, принимаемые врачами для профилактики этих состояний. Так, только 33,8% пациентов с этими заболеваниями принимали антиагреганты, еще меньше (20,0%) - статины. Согласно рекомендациям по ведению лиц с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда и инсультом, эти препараты показаны подавляющему большинству пациентов [12]. Эти данные согласуются с международными исследованиями. Так, по данным CDC (Centers for Disease Control and Prevention), только половина мужчин и треть
женщин в возрасте 65-74 года принимали эту группу препаратов при гиперхолестеринемии в течение последних 30 дней [13]. Однако в исследовании МЕРИДИАН-РО эта частота была еще ниже.
Такая ситуация требует принятия срочных мер для снижения риска развития конечных точек и снижения нагрузки на систему здравоохранения.
Существующие сегодня препараты позволяют эффективно и дешево снижать риски у таких пациентов. Например, прием аспирина при его небольшой стоимости позволяет снизить риск неблагоприятных исходов на 25% [14]. Фармакоэкономический анализ четырех исследований показал, что даже более дорогой клопидогрел может использоваться вместо аспирина у пациентов с доказанной ИБС за счет дополнительного снижения числа нефатальных инфарктов миокарда [15-17].
Использование статинов во вторичной профилактике ИБС/инсульта/инфаркта миокарда позволяет еще более эффективно, чем антиагреганты, снизить риск смерти на 30% (клиническое исследование 4S с симвастатином) [18]. Наибольшая польза этих препаратов была получена у пациентов с обструктивной ИБС [19]. Метаанализ четырех крупных клинических исследований показал, что агрессивная терапия статинами эффективнее в предотвращении
Рисунок 5. Терапевтическая эквивалентность Торвакарда по сравнению с оригинальным препаратом [25]
8 ,#8 7
i 6
I 5
,2 4 i 3
До лечения 1,1
1,0
0,9
12 недель
1,05
0,99 1,01
0,99
0,94 0,96
До лечения . 3,0
М 2,5
и
р 2,0
12 недель
0,8 До лечения
2,63 2,39 2,21
.2,20 2,05' 1,85'
12 недель
■ 1,5 До лечения
Торвакард© 20 мг Оригинальный аторвастатин 20 мг
12 недель
* Все р < 0,05 по сравнению с исходными значениями
Рисунок 6. Изменение концентрации эндотелина-1 у пациентов с ИБС на фоне приема оригинального аторвастатина и торвакарда в дозе 20 мг в течение 12 нед. [25]
4
4
4
4
инфаркта миокарда, инсульта или любого другого сердечно-сосудистого осложнения, чем назначение стандартных доз этих препаратов [20]. Препаратами выбора сегодня являются: аторвастатин, розувастатин и симвастатин.
Исследования показали, что аторвастатин быстро снижает сердечно-сосудистый риск. По данным исследования PROVE-IT, его прием пациентами, перенесшими острый коронарный синдром в дозе 80 мг/сут, снижал риск в течение 14 дней [21]. Постоянный прием аторва-статина в дозе 80 мг/сут с целью вторичной профилактики приводит к снижению риска уже через 1 мес. (исследование AVERT) [22], а в средней дозе 24 мг/сут -через 3 мес. (исследование GREACE) [23]. Кроме того, согласно данным постмаркетингового анализа, в общей клинической практике аторвастатин является более безопасным препаратом по сравнению с розувастати-ном (рис. 4) [24].
Одним из аторвастатинов является препарат Торвакард® (Zentiva). Он имеет подтвержденную терапевтическую эквивалентность (рис. 5), эффективно снижает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП и имеет хорошую переносимость [25]. Кроме того, в 12-недельном исследовании Михина В.П. с соавт., где пациенты с ИБС принимали Торвакард® в сравнении с оригинальным аторвастатином, также была продемонстрирована его способность снижать концентрацию эндотелина-1 в крови, что может свидетельствовать об улучшении состояния эндотелия (рис. 6) [25].
По анализу стоимость - эффективность статины занимают одно из первых мест во вторичной профилактике ИБС [26].
заключение
Таким образом, частота ИБС/инсульта/инфаркта миокарда была ниже, чем в целом в Российской Федерации. Основными факторами, влияющими на развитие точки ИБС/инсульт/инфаркт миокарда, были АГ, СРБ более 5 мг/л, фибриноген более 4 г/л, аполипопротеин В более 180 мг/дл, наличие тревоги/депрессии, отягощенный наследственный анамнез по инсульту и инфаркту миокарда и ожирение. Эти факторы, за исключением отягощенной наследственности, являются модифицируемыми с помощью программ профилактики. Внедрение таких программ в работу врачей первичного звена может опосредованно, за счет влияния на факторы риска, помочь в снижении смертности лиц от ИБС и связанных с атеросклерозом заболеваний.
Частота приема лекарственных препаратов у лиц, которым диагностировали ИБС/инсульт/инфаркт миокарда, остается низкой, что требует формирования дополнительной программы, целью которой будет увеличение частоты лиц, принимающих препараты, улучшающие прогноз. Наличие этих заболеваний увеличивало нагрузку на систему здравоохранения и экономическое бремя ССЗ, что также свидетельствует в пользу необходимости более интенсивного лечения таких пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Европейская база данных ЗДВ (HFA-DB) Европейского регионального бюро ВОЗ, доступно по ссылке: http://euro.who.int; последнее обновление: июль 2013.
2. Кардиология: национальное руководство. Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 800.
3. Оганов Р.Г. и др. Профилактика сердечнососудистых заболеваний: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 216.
4. Демографический ежегодник России. 2014: под ред. Дианова М.А., Стат. сб. Росстат M., 2014.
5. Распределение численности населения по полу и возрасту на 1 января 2012 года, доступно по ссылке: ryazan.gks.ru; последнее обновление: 04.03.2012.
6. Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez AD etc. Age standardization of rates: a new who standard. GPE Discussion Paper Series: No.31, EIP/GPE/ EBD World Health Organization, 2001 14 p.
7. Акчурин Р.С., Васюк Ю.А., Карпов Ю.А., Лупанов В.П., Марцевич С.Ю., Поздняков Ю.М., Савченко А.П., Якушин С.С, Уринский А.М. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7(6), Приложение 4.
8. Blumenthal RS, Foody JA, Wong ND et al. Preventive cardiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease: 1nd ed. Saunders; 2011. pp. 607.
9. Wissler RW, Strong JP and the PDAY Research Group. Risk Factors and Progression of Atherosclerosis in Youth. Am J Pathol., 1998, 153(4): 1023-1033.
10. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, on behalf of the INTERHEART Study Investigators: Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 364:937-952 2004.
11. World Health Organization: Preventing chronic disease: a vital investment. 2005 World Health Organization Geneva, Switzerland.
12. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Толпыгина С.Н. и др. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Доступно на сайте РКО по адресу: http://scardio.ru/recommendations/ approved00349/default.asp.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Health, United States, 2010. February 16, 2011. Доступно по ссылке: http://www.cdc.gov/nchs/ hus.htm.
14. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71.
15. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348(9038): 1329-1339.
16. Sarasin FP, Gaspoz JM, Bounameaux H. Cost-effectiveness of new antiplatelet regimens used as secondary prevention of stroke or transient ischemic attack. Arch Intern Med., 2000, 160(18): 2773-2778.
17. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006, 354: 1706.
18. Cram J, Jespersen J et al. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 19, 344(8934): 1383-9.
19. Arnold SV, Spertus JA, Tang F, et al: Statin use in outpatients with obstructive coronary artery disease. Circulation, 2011, 124: 2405-2410.
20. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine [edited by] Robert O. Bonow et al. - 9th ed., Elsivier, 2011, p. 1852.
21. Cannon C, Braunwald E et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 2004, 350: 1495-1504.
22. Pitt В et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. New Engl. J. Med., 1999, 341: 70-76.
23. Athyros VG et al. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus 'usual' care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study. Curr Med Res Opin.. 2002, 18: 220-228.
24. Alsheikh-Ali AA, Ambrose MS, Kuvin JT, Karas RH. The Safety of Rosuvastatin as Used in Common Clinical Practice. A Postmarketing Analysis. Circulation, 2005, 111: 3051-3057.
25. Михин В.П., Жиляева Ю.А. Дженерические статины в клинической практике: дешевые заменители или достойная альтернатива брендам. Аторвастатин. Архив внутренней медицины, 2012, 2(4): 72-76.
26. Mihaylova B, Briggs A, Armitage J, et al: Lifetime cost effectiveness of simvastatin in a range of risk groups and age groups derived from a randomised trial of 20,536 people. BMJ 2006; 333:1145.
