CC BY
19
ОБЗОР
УДК 616.831 - 005.6:615.214.2
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО АТЕРОТРОМБОЗА
1 2 Е. В. Портнягина , А. Ф. Портнягин
Иркутский государственный медицинский университет
Представлены рекомендации по профилактике ишемического инсульта у пациентов высокого риска, которые основаны на данных современных рандомизированных исследований. Проанализированы данные клинических исследований и рекомендации по лечению атеротромботических процессов с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: цереброваскулярный атеросклероз, ишемичес-кий инсульт, профилактика ишемического инсульта Key words: coronary atherosclerosis, ischemic stroke, prevention of myocardial infarction
Одной из важнейших проблем современной медицины как в России, так и за рубежом являются сердечно-сосудистые заболевания. В нашей стране они в течение многих лет занимают лидирующее положение, опережая по уровню заболеваемости и смертности все страны мира [1,3]. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12—15% к концу первого года после перенесенного инсульта [1]. За последние годы во многих развитых странах мира (Великобритания, США, Финляндия, Швеция) приняты государственные программы по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний [2,3]. Высокая значимость этой медико-социальной пробле-
1 Портнягина Елена Владимировна, ИГМУ, ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии. E-mail: [email protected].
Портнягин Александр Федорович, ИГМУ, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии. Тел.: 8(3952) 40-79-26. E-mail: [email protected].
мы потребовала создания подобных программ в России, организованы Центр по проблеме инсульта Минздрава РФ и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом.
В России ежегодно регистрируется 450 тыс. случаев церебрального инсульта, из них 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, 80% пациентов, которые перенесли эту катастрофу, остаются инвалидами разной степени тяжести, лишь 8% больных могут вернуться к прежней работе [1,5,6,72]. Большая распространенность, высокий уровень инвалидизации и смертности делают эту проблему особо значимой. Согласно многочисленным прогнозам, общая распространенность и медико-социальная значимость це-реброваскулярных заболеваний в ближайшие годы значительно увеличится, что связывают с постарением населения и увеличением в популяции числа людей с различными факторами риска. Наиболее действенным и экономически обоснованным подходом к решению проблемы является первичная и вторичная профилактика
инсульта [1,72,73]. В реальной врачебной практике наиболее перспективной представляется стратегия высокого риска, основанная на выявлении пациентов с высоким риском инсульта. Выявление факторов риска (артериальная ги-пертензия (АГ), атеросклеротический стеноз сосудов и др.) позволяют выстроить индивидуальную и наиболее оптимальную тактику ведения больного, определить рациональную лекарственную терапию. Вероятность инсульта при таком подходе снижается на 50% [2,3]. По международным европейским (ESO) [73] и российским рекомендациям [72], начиная с 2003 г., важнейшей мерой по профилактике ишемичес-кого инсульта является ранняя диагностика и рациональная фармакотерапия атероматозных поражений сосудов [6]. Выявление факторов риска позволяет своевременно определить пациентов с высоким риском инсульта. Ключевым моментом в диагностике атеросклероза и в профилактике инсульта любой этиологии является нарушение липидного обмена — дислипидемия в комплексе с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для пациентов высокого риска уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности определяется как оптимальный l 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и l 2,5ммоль/л (100мг/дл) соответственно, показатель общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности как соотношение про- и антиатерогенного холестерина в плазме крови >5 расценивается как дислипидемия [11]. Кроме того, эти же факторы риска служат предикторами неблагоприятного течения возникшего инсульта, развития осложнений и смертельного исхода.
Важнейший инструмент оценки категории риска сердечно-сосудистых заболеваний — таблица SCORE. Данная модель предназначена прежде всего для выявления пациентов высокого риска без клинических признаков развивающегося атеросклероза. Пациенты с определенным по SCORE риском сосудистой смерти в ближайшее десятилетие 5% и более составляют группу высокого риска [13]. К категории очень высокого риска относятся также больные, перенесшие инсульт или инфаркт миокарда, страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС); перенесшие операции на сосудах; имеющие ате-
ротромботическое поражение брахиоцефальных и/или периферических сосудов; сахарный диабет типа 1 и 2 [12]. Лица с очень высоким, высоким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний, с учетом показателей риска смерти в течение 10 лет по таблице SCORE, нуждаются в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий [11,13,55].
Анализируя современные рандомизированные исследования, можно предложить целый комплекс лекарственных средств, эффективность которых направлена на блокирование ате-ротромбоза каротидных сосудов и тем самым на предупреждение ишемического инсульта. Анализ клинической эффективности отдельных препаратов позволяет построить наиболее рациональную лекарственную терапию с учетом особенностей клинического течения заболевания у данного больного. Поскольку патофизиологи -ческий процесс атеротромбоза включает три основных звена — дислипидемию, внутрисосудис-тое нарушение тромбообразования и эндотели-альную дисфункцию, лекарственная терапия атеросклероза направлена на купирование этих звеньев.
Применение статинов для предупреждения цереброваскулярного атеротромбоза имеет высокую доказательную базу по эффективности и безопасности. Необходимость применения стати-нов не зависит от уровня липидов, а определяет важнейший фактор — снижение риска ишемического инсульта [3,29,30,57] любой этиологии (-27% HPS; -51% ИИ; -35% ТИА 4S; -44%
Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Возраст
Курение
Артериальная гипертензия Сахарный диабет типа 2
Раннее начало ИБС, ЦВЗ у ближайших родственников
у женщин моложе 65 лет
Индекс массы тела
Мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой
Вне зависимости от количества сигарет
АД > 140/90 мм рт. ст.
Глюкоза натощак > 6 ммоль/л (110мг/дл)
У мужчин моложе 55 лет;
27 кг/м и более
Примечание. ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания.
GREACE, -50% MIRACL; METEOR; JUPITER, -48%) [32,30,29,61,69]. Современная концепция лечения статинами направлена на снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (-42% 4S; -32% CARE; -52% MERCURY, STELLAR, JUPITER [31,32,35,57]), увеличение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, стабилизацию бляшки - блокировать рост липидного пятна, предупредить разрушение покрышки, восстановить функцию эндотелия сосуда, что доказано целым рядом рандомизированных исследований [3,12,29,30]. Клиническое значение этих препаратов не только в гиполипидемическом, но и, что особенно важно, в плейотропном эффекте. По мнению многих авторов, в процессе медикаментозного воздействия на атеротромбоз цереброваскулярных сосудов плейотропные эффекты статинов играют большую роль, чем при лечении коронарного атеросклероза [2,3,9,29,30,49,59]. Блокирование продукции многих предикторов воспаления, дезагрегантная и фибринолитическая активность, вазодилатирующие свойства, существенное снижение оксидантного стресса определяют регресс атеротромботического поражения при применении статинов (ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.) [38,31,37, 40,59]. Эти клинические эффекты позволяют рассчитывать не только на возможность профилактики ишемического инсульта (4S, MIRACL, LIPID, ASTEROID, JUPITER), но и на улучшение мозгового кровотока [31,37,39,69]. Критерием эффективности терапии статинами у больных высокого риска является достижение целевого уровня липидов. Он должен быть оптимально снижен до m 4,5 ммоль/л для общего холестерина (175 мг/дл) и 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) для холестерина липопротеидов низкой плотности. Основываясь на данных последних крупномасштабных исследований (TNT; COURAGE), рекомендуется более активная тактика достижения целевых значений холестерина липопро-теидов низкой плотности m 1,8 ммоль/л и общего холестерина m 3,5 ммоль/л у пациентов высокого риска [3,59,68]. Для нормализации уровня липидов требуется примерно 3 мес терапии, однако для формирования плейотропного эффекта, стабилизации бляшки с получением сосу-
дистого эффекта (снижение риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда) необходим прием препарата в течение года. Наконец, для снижения смертности, улучшения качества жизни необходима регулярная терапия в течение 3-5 лет [12].
Благодаря последним крупным рандомизированным исследованиям особый интерес представляет препарат крестор (розувастатин), обеспечивающий наиболее выраженный эффект снижения холестерина липопротеидов низкой плотности среди других статинов (STELLAR — 46%; MERCURI — 52% JUPITER — 50%). Доказана активация обратного транспорта холестерина за счет увеличения липопротеидов высокой плотности на 14,7% (ASTEROID) [41]. Крестор ограничивает атеросклеротическое поражение сонных артерий с тенденцией к регрессу атеросклеротической бляшки (достоверное снижение толщины интима-медиа) (METEOR) [40] даже в группах низкого риска; отмечено уменьшение числа атеросклеротических осложнений — инфаркта миокарда и ишемического инсульта [70].
Исследование JUPITER показало эффективное блокирование продукции провоспалитель-ных предикторов, существенное снижение окси-дантного стресса — наиболее агрессивного фактора по отношению к мозговой ткани. Крестор некоторыми авторами рассматривается как препарат выбора среди статинов благодаря доказанной церебропротекции [70]. Большой интерес к препарату обусловлен не только мощным липид-нормализующим и плейотропным эффектом, но и хорошим профилем безопасности [3,41,59,70]. Рекомендуемая начальная доза крестора 10 мг с переходом на поддерживающую дозу 20 мг. При высокой дислипидемии назначается максимальная доза — 40 мг [11,59,70].
По современным представлениям, статины являются одними из безопасных препаратов. Редким побочным эффектом могут быть: боль в животе, метеоризм, запор. Контроль печеночных ферментов (креатинфосфокиназа, аланин-и аспартатаминотрансфераза) требуется только при наличии клинических проявлений. Признак гепатотоксичности — повышение активности АЛТ/АСТ в 3 раза в двух последовательных исследованиях. В этом случае препарат отменяет-
ся (1—5% случаев). Умеренное повышение активности ферментов требует снижения дозы. Терапия статинами может быть рекомендована пациентам с хроническими заболеваниями печени, ее жировой инфильтрацией. Миотоксическое действие препарата определяется при значительном повышении активности креатинфосфо-киназы. Признаки миопатии, миалгия наблюдаются в 0,1—3% случаев, при этом активность креатинфосфокиназы увеличивается в 5 раз. Грозное осложнение — рабдомиолиз возникает, если своевременно не диагностировать миопа-тию, активность креатинфосфокиназы при этом более 10 раз выше нормы (в нашей стране не зарегистрировано) [3,11,50]. Максимальные дозы применяются у пациентов высокого риска и/или при высоком уровне атерогенных липи-дов [56]. Лечение должно быть длительным, для получения стабильного эффекта требуется не менее года регулярной терапии. Информированность пациентов о возможных осложнениях атеросклероза, об эффективности препарата по их предупреждению и его безопасности обеспечивают высокую приверженность пациентов к лечению статинами.
Ишемический инсульт характеризуется внезапным (непредсказуемым) повреждением ате-росклеротической бляшки (разрыв или эрозия) с активацией тромбоцитов, образованием тромба, поэтому ведущее значение в профилактике ишемического инсульта имеет дезагрегантная терапия [43]. Исследование CARESS транскраниальным допплеровским методом подтвердило эффективность различных комбинаций дезаг-регантных препаратов. Среди антитромбоци-тарных препаратов имеют доказательную базу: ацетилсалициловая кислота (аспирин); клопи-догрель (плавикс); блокаторы гликопротеинов рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (абциксимаб, эпифибатид). В плацебо-контролируемых исследованиях 80-х годов прошлого столетия при использовании аспирина отмечено снижение риска ишемического инсульта на 15%, однако в этих исследованиях применяли очень высокие дозы аспирина 650—990 мг\сут. Мета-анализ исследований дезагрегантной терапии аспирином показал эффективность более низких доз 160—75 мг/сут [71]. Согласно этому же мета-анализу, при использовании аспирина в дозах
менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плацебо. Данные CURE [44] показали, что при продолжительном приеме аспирина в дозах, превышающих 150—160 мг/сут, возрастает опасность кровотечения. Профилактическое применение аспирина у лиц среднего и пожилого возраста, без сердечно-сосудистых заболеваний не снижает риска первого несмертельного ишемического инсульта и сосудистого летального исхода, в то время как риск геморрагического инсульта почти достоверно увеличивается на 56% [55]. Поэтому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина 75—160 (150) мг/сут, а увеличение дозы не усиливает эффекта, но вызывает больше неблагоприятных явлений [9,28,44,52,55]. Частые и выраженные нежелательные реакции аспирина широко известны — ульцерогенность, опасность кровотечения (желудочно-кишечные, внутричерепные и др.). Нарастание опасности желудочно-кишечных осложнений в пожилом возрасте, при одновременном назначении антикоагулянтов, других нестероидных противовоспалительных средств, особенно неселективных [47,50,55], усложняет эту проблему у пациентов с атерот-ромбозом. Иногда аспирин не оказывает ожидаемого влияния на функции тромбоцитов, что обозначают как «резистентность к аспирину» [47]. Возможность устойчивости к аспирину у некоторых больных в настоящее время следует рассматривать как дополнительное основание для включения в комплекс антитромботической терапии наряду с аспирином других антитром-боцитарных агентов [28,43,47].
Клопидогрель (плавикс) несколько превосходит аспирин по эффективности во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому является препаратом выбора при наличии противопоказаний к назначению аспирина или его плохой переносимости. Исследования, документировавшие эффективность пла-викса по предупреждению ишемического инсульта, имеют самую высокую доказательную базу. В исследовании CAPRIE риск ишемического инсульта в группе больных, получавших плавикс, снизился на 22,7%, а в группе больных, принимавших аспирин, — на 5,2%. Данные MATCH [57] показали, что добавление к
аспирину плавикса незначительно усиливает ан-титромботический эффект, но при этом существенно возрастают геморрагические осложнения. Исследование CREDO [54,56] доказало снижение суммарного риска смерти, инфаркта миокарда и ишемического инсульта на 26,9% при комбинированной терапии: аспирин и плавикс. По данным исследования CHARISMA, добавление аспирина к плавиксу существенно повышает частоту геморрагических осложнений. Поэтому комбинация аспирина и плавикса в настоящее время широко не рекомендуется в клинической практике [28,43,44,45,52,54,56,57]. В исследовании CAPRIE убедительно показано, что частота побочных эффектов при приеме плавикса ниже, чем при использовании аспирина. В дозе 75 мг в сутки препарат эффективен у пациентов высокого риска, включая пациентов с ишеми-ческим инсультом и транзиторной ишемической атакой.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, сахарный диабет, увеличение возраста, курение, дислипедимия) оказывают повреждающее действие прежде всего на эндотелий сосудов [9,11]. Рассматривая роль эндотелиаль-ной дисфункции в развитии цереброваскуляр-ных осложнений, профессор Y.H. Gregory Lip отметил, что лечение АГ препаратами с положительным влиянием на функцию эндотелия может приводить к уменьшению риска ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, инволюция эндотелия, нарастающая с возрастом и при АГ, нарушает синтез оксида азота и другие функции эндотелия, что способствует развитию осложнений. АГ рассматривается сегодня как важнейший независимый фактор риска инсульта, что подтверждено в исследовании ELSA [59]. Поэтому регулярное эффективное применение ан-тигипертензивных средств у пациентов с АГ — глобальный фактор предупреждения осложнений атеросклероза, потому что риск инсульта находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического артериального давления! Однако сложность патогенеза инсульта определяет необходимость строгого выбора целевого уровня АД. В клинической практике хорошо известно, что риск инсульта возрастает параллельно с уровнем АД (ECST,
NASCET), однако эта зависимость имеет особенности у пациентов с закупоркой или двусторонним стенозом сонных артерий [14,24]. При двустороннем стенозе сонных артерий более 70% риск инсульта даже возрастает при существенном снижении АД. Этим пациентам необходимо стентирование сонных артерий или каротидная эндартерэктомия, после чего уменьшается риск осложнений при снижении АД.
Ведущая роль в эффективном контроле АД и профилактике осложнений АГ и сахарного диабета отводится подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что достигается применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, или сартанов [9,28,70]. Ряд крупных исследований доказали снижение частоты инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний при назначении дигидропиридиновых антагонистов кальция III поколения [49,51,63,70].
Ингибиторы АПФ и сартаны справедливо рассматриваются как базисная терапия АГ. Обеспечивая мощный, стабильный контроль АД, обладая вазо-, кардио-, нефропротекцией (TOMHS, 1993; ALLHAT, 2002) [65,49], они способны уменьшать нарушения углеводного и липидного обмена. С учетом этих эффектов, благоприятного влияния на эндотелий ингибиторы АПФ и сартаны являются препаратами выбора и для ведения пациентов до и после эндоваскулярного стентирования. Эффективность этих препаратов в профилактике ишемического инсульта доказана и у больных с нормальным АД (PROGRESS, TROPHY) [46,66].
Следует отметить следующие препараты из группы блокаторов РААС с доказанной эффективностью по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт: рамиприл (тритаце) (HOPE, SECURE, HYCAR); перин-доприл (престариум) (PROGRESS, EUROPA, ASCOT); кандесартан (атаканд) (SCOPE, ACCESS); эпросартан (теветен) (MOSES).
Тритаце (рамиприл) обеспечивает эффективное снижение систолическоого и диастоли-ческого АД, особенно у пожилых (CARE, 1996) [33], снижает частоту инсульта (фатального и нефатального) у пациентов высокого риска на 32%, инфаркта миокарда — на 20%, сердечнососудистых заболеваний — на 22% (HOPE,
2000) [53]. Длительное лечение тритаце задерживает развитие атеросклероза, что подтверждается снижением толщины интима-медия (ТИМ) общей сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии на 37% у пациентов высокого риска (SECURE) [48]. Отмечаются снижение риска сахарного диабета на 25% и все важнейшие ор-ганопротективные фармакологические эффекты, характерные для ингибиторов АПФ (HYCAR). Доказано снижение относительного риска повторной реваскуляризации на 18% (SECURE) [48]. Назначается тритаце по 5 мг/сут в 1—2 приема под контролем АД и пульса [50].
Периндоприл обеспечивает долгосрочный и стабильный контроль АД, снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них на 20% (EUROPA) [47]. Анализ данных PROGRESS [46] убедительно показывает эффективность снижения риска повторного инсульта на 28% в группе пациентов, принимающих периндоприл с индапамидом. Периндоприл назначается в дозе 4—8 мг/сут; престариум А — 5—10 мг, он часто комбинируется с индапами-дом (арифон) по 2,5 мг/сут или с его ретардной формой по 1,5 мг/сут [46].
При приеме всех ингибиторов АПФ возможен сухой кашель. Возможны гипотензивные реакции, аритмия, головная боль, головокружение, редко — нефротоксические и гемотоксичес-кие реакции, импотенция, кожные высыпания, фотосенсибилизация [50,70].
Тенденция современной лекарственной терапии АГ — использование сартанов. По данным некоторых клинических исследований (MOSES; ONTARGET) [60,61], сартаны могут превосходить другие группы препаратов по органопро-тективному, в том числе церебропротективно-му, эффекту. Согласно теории Фурнье, защита мозга сартанами обеспечивается, с одной стороны, устранением разрушительного влияния на мозг ангиотензина II и, с другой — одновременным блокированием повышенной активности самих рецепторов ангиотензина II [70].
Атаканд (кандесартан) значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, нелетального и летального инсульта на 25% (SCOP) [62]. Показана эффективность канде-сартана в остром периоде ишемического инсульта (ACCESS) [63], положительное влияние на
обмен холестерина (ALPINE) [64]. Кроме того, отмечено улучшение познавательных функций и качества жизни у пожилых (SCOPE). Назначается один раз в сутки в дозе 8—16 мг.
Преимущество (в сравнении с приемом нит-рендипина) эпросартана (теветен) у больных с АГ, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, убедительно показано в исследовании MOSES [60]. На фоне лечения эпросартаном установлено преимущество в виде достоверного снижения частоты повторного инсульта на 25%, а также уменьшения общей смертности и всех сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 20%. Рекомендуемая доза: 400—600 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Для пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) суточная доза не должна превышать 600 мг [50].
Дополнительный интерес к телмисартану (микардис) вызван исследованием ONTARGET [61], в котором показаны равная эффективность ингибиторов АПФ и сартанов в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний в группе пациентов высокого риска; нецелесообразность комбинации ингибиторов АПФ и сар-танов (телмисартан + рамиприл). Телмисартан назначается в дозе 20—40 мг/сут, максимальная суточная доза — 80 мг [50].
Благоприятный профиль переносимости, умеренные побочные эффекты (близкие к уровню плацебо) характерны для всей группы сар-танов. Побочные эффекты имеют преходящий характер — головная боль, гипотонические реакции, гиперкалиемия. Высокая эффективность, хорошая переносимость обеспечивают высокую комплаентность пациентов высокого риска при лечении сартанами [70].
Эпохальным можно назвать в начале XXI в. новый виток интереса к группе дигидропири-динов — антагонистов кальция III поколения. В исследовании TOMHS [65] показано, что основные классы антигипертензивных препаратов (ß-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, а-адреноблокато-ры) оказывают примерно одинаковое антиги-пертензивное действие. Особенно важным стало подтверждение в исследовании ALLHAT [51] восстановления функции эндотелия, дезагреган-
тного эффекта и влияния на липидный обмен со снижением уровня атерогенных показателей. Амлодипин превосходил ингибиторы АПФ по снижению частоты инсульта у женщин. Прием препарата стабилизирует атеросклеротическую бляшку, достоверно снижает толщину интимы-медиа [67], уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Стоит отметить, что, по данным того же исследования PREVENT, применение амлодипина вдвое уменьшало риск реваскулиза-ции [67]. Подобное влияние на атеросклеротическую бляшку коронарных сосудов отмечено в исследовании CAMELOT. Назначение амлодипина (норваск) наиболее оптимально при сочетании атеросклероза и АГ у больных с высоким риском инсульта, хронической сердечной недостаточностью, особенно в пожилом возрасте [49,51]. Возможные нежелательные реакции при приеме амлодипина: артериальная гипотония, нарушения ритма, тахикардия, головная боль, периферические отеки, более частое мочеиспускание, нарушение дефекации. Назначается препарат в дозе 5—10 мг/сут в один прием [50].
Итак, важнейшая проблема профилактики атеротромботического инсульта требует согласованных действий врачей многих специальностей — неврологов, кардиологов, геронтологов, клинических фармакологов. При неэффективности консервативной терапии атеросклероза необходимо своевременное применение эндовас-кулярных или хирургических методов лечения. Эндоваскулярное стентирование сонных артерий при использовании церебропротекции не уступает каротидной эндартерэктомии по эффективности в профилактике ишемического инсульта [4,18]. Преимуществом стентирования являются малая травматичность, отсутствие необходимости в наркозе, короткие сроки госпитализации. При выборе интервенционных методов коррекции атеротромбоза рациональная медикаментозная терапия позволяет не только снизить вероятность тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, но и предупредить неблагоприятный исход вмешательства [54,68]. Благодаря многоцентровым международным исследованиям, в которых принимали участие сотни клиник и десятки тысяч больных, современная медицина располагает эффективными технологиями лечения и препаратами, которые ощути-
мо уменьшают летальность и частоту осложнений. Возможности современной фармакотерапии были своеобразной сенсацией в данных исследования COURAGE [68]. Сравнивались группы пациентов высокого риска (2287 пациентов), которым осуществляли эндоваскуляр-ную коронаропластику вместе с оптимальной медикаментозной терапией или только медикаментозную терапию. При комплексном анализе всех конечных точек — смерти, нефатального инфаркта миокарда, инсульта и госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома — достоверных различий не было отмечено. Следовательно, результаты оптимальной медикаментозной терапии эквивалентны результатам хирургического лечения. Но не менее важным оказалось достоверное различие в более частой реваскуляризации в группе медикаментозной терапии, а в группе стентирования отмечено достоверное улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты ангинозных приступов.
Сохранять качество жизни, предупреждать осложнения после эндоваскулярного вмешательства позволяют своевременное стентирование и современная комплексная фармакотерапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стулин И.Д., Мусин P.C., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины // Качественная клиническая практика. 2003. № 4. С. 100-118.
2. Константинов В.О. Эволюция статиновой терапии: продолжение следует // Сердце. 2004. Т.4. № 4. С. 199-204.
3. Сусеков В.А. Новые достижения в лечении гиперхо-лестеринемии и атеросклероза // Фарматека. 2007. № 8. С. 9-12.
4. Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral Protection System and X-Act Stent in Patients at High Risk for Carotid EndarTerectomY (SECURITY) // Amer. College of Cardiology. 2007. Mar. № 504. P. 6132418.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. Медицина. 2006. Т. 2. № 13. С. 10-14.
6. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics. 2004 Update. Dallas, TX: American Heart Association. 2003. P. 1-52.
7. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство. Пер. с англ. 2-е изд., испр. и до-полн. М.: БИНОМ, 2005. 608 с.
8. Adams H et al Classification of subtipe jf acute icshemic stroce // Stroke. 1993. Vol. 24. № 1. P. 35-40.
9. Скворцова В.И., Страховская Л.В. Современные подходы к профилактике инсульта // Качество жизни. Медицина. 2004.
10. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоце-фальных артерий. Под ред. Б.Г. Алекяна, М. Анри и др. М., 2001.
11. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации III, пересмотр 2007 г. Всероссийское научное общество кардиологов. Секция атеросклероза. М., 2007.
12. Сусеков А.В. Коррекция гиперхолестеринемии, как модифицируемого фактора риска развития сердечнососудистых заболеваний // Школа для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Ведение пациентов высокого риска. Национальный образовательный проект ВНОК. 2004.
13. Небиеридзе Д.В. SCORE как важнейший инструмент первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском. // Школа для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Ведение пациентов высокого риска. Национальный образовательный проект ВНОК, 2004.
14. European Carotid Surgery Trialists (ESCT) Collaborative Group. MRC European Carotid surgery trial: interim results for symptomatic patient witch severe (70-99%) or witch mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. 1991. № 337. Р. 1235-1243.
15. Mas J.L. et al Endarterectomy versus stenting in patient with symptomatic severe carotid stenosis (EV-3S) // New Engl. J. Med. 2006. № 355. Р. 1660-1671.
16. Eckstein H.-H., Ringleb P., Allenberg J.-R. et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial // Lancet Neurology D0I:10.1016/S1474-4422(08)70196-0
17. Осиев А.Г., Редькин Д.А. Стенозы сонных артерий: взгляд интервенционного кардиолога // Consilium medicum. 2007. Том 9. № 2. С. 9-12.
18. Yadau J.S., Wboley M.H. et al. for the Stenting end angioplastic witch Protection in Patient at High Risk for Endarterectomy Investingators (SAPPHIRE) et al. // New Engl. J. Med. 2004. № 351. Р. 1493-1501.
19. Покровский А.В., Дан В.Н., Нарылев К.М. и др. Непосредственные результаты каротидной эндартерэкто-мии у больных с остаточными явлениями инсульта // Хирургия. 1993. № 5. Р. 16-23.
20.Джибладзе Д.Н. Неврологические синдромы при патологии магистральных артерий головы. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1984.
21. Cannon CP, McCabe CH. Belder R. et al. Design of the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and infection Therapy (PROVE IT) - TIMI 22 trial // Amer. J. Cardiol. 2002. № 89. Р. 860-861.
22. Blasing M.A., De Lemos J.A. et al. Aggrastat to Zocor Trial: methods and rationale for a single trial investigating combined use of low-molecular-weight Heparin with the glycoprotein IId|IIIa inhibitor tirofiban and defining the efficacy of early aggressive simvastatin terapy // Amer. Heart. J. 2001. № 142. Р. 860-861.
23. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atheroschlerosis Study (ACAS). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA. 1995. № 273. P. 1421-1428.
24. The North American Symptomatic Carotid Endarterec-tomy Trial (NASCET) Collaborators и Beneficial ef-fectof carotid endarterectomy et al. // New Engl. J. Med. 1991. № 325. Р. 445-453.
25. Современны подходы к лечению стенозов сонных артерий. Информационное письмо для неврологов, те-
рапевтов, KapânoëoroB, repoHToaoroB, ceMenHbix Bpa-qen. Ïoâ peä. npoô. B.M. CKBOPÖOBOH. M., 2006.
26. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update, 2003 // Cerebrovas. Dis. 2003. № 16. P. 311-337.
27. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. American Stroke Association. R.L. Sacco, R. Adams et al. // Stroke. 2006. № 37. P. 577-617.
28. Be^eHne ôoëbHbix nocae aHrnonëacTHKH KopoHapHbix apTepnn // KëHHHHecKaa ôapMaKoëorna h Tepanna. 2004. № 4. C. 2-7.
29. 3arenm;HKoB Ä.A. CnMBacraTHH: âocTHœeHna nocaeä-HHX ëeT H TeKyùne çaâann // ÔapMaTeKa. 2005. № 13. C. 108-112.
30.ApoHoB Ä.M. KacKaä TepaneBTHHecKnx aôÔercroB cra-THHOB // KapäHoaorna. 2004. № 10. C. 44-50.
31. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group. Randomisedtrial of cholesteterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: 4S // Lancet. 1994. № 344. P. 1383-1389.
32. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin 20536 high-risk individuals: a randomized placebo controlled trial // Lancet. 2002. № 360. P. 7-22.
33. Plehn J.F., Davis B.R. et al. Reduction of Stroke Incidence After Myocardial infarction With Pravastatin The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) // Study. 1999. № 99. P. 216-227.
34. CyceKoB A.B. ÏporpaMMa KënHHHecKnx nccaeäoBaHnn poçyBacTaTHHa «GALAXY» // Cepäöe. 2005. T. 4. № 4. C. 214-219.
35. Jones P., Davidson M. et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvaststin versus, atorvastatin, simvasta-tin, and pravastatin across doses (stellar) // Amer. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. № 2. P. 152-160.
36. Saia F., de Feyter P., Serruys P.W. et al. Effect of flu-vastatin on long-term outcome after coronary revascu-larization with stent implantation // Amer. J. Cardiol. 2004. Vol. 93. № 1. P. 92-95.
37. Schwartz G.G. et al. Effects of Atorvastatin on early recurrent ischemic events in in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial // JAMA. 2001. № 285. P. 1711-1718.
38. Blankehorn D.H. et al. The MARS Research group Coronary angiographic changes with lovastatin therapy // Ann. Intern. Med. 1993. № 119. P. 969-976.
39. Mac Mahon S. et al. on behalf of the LIPID. Trial Research Group. Results of the LIPID Atherosclerosis sub-stady // Circulation. 1998. № 97. P. 1784-1790.
40. Crouse J.R. et al. For the METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial // JAMA. 2007. № 297. P. 1344-1353.
41. Nissen S.E. et al. For the ASTEROID investigators Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295. № 13. P. 1556-1565.
42. Kjekshus J. et al. Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA) // Eur. J. Heart Failure. 2005. № 7. P. 1059-1069.
43.AâepêoB O.B. AHTHTpoMÖouHTapHbie npenaparbi KaK cpeäcTBa yBeanneHna aôÔeKTHBHocTn n oßecneneHna ôeçonacHoera qpecKoœHbix KopoHapHbix BMemaTeëbcTB y ôoëbHbix nmeMHHecKon 6oëe3Hbro cepäöa // Kapäno-ëorna. 2003. T. 43. № 11. C. 66-75.
44. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurent Evens Trial Investigators (CURE). Effects of clopidogrel in additions to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segments elevation // New Engl. J. Med. 2001. № 345. P. 494-502.
45.Steinhubl S., Berger P. et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneus coronary intervention. A randomized controlled trial // JAMA. 2002. № 288. P. 2411-2420.
46. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stoke and transient ischemic attect // Lancet. 2001. № 358. P. 10331041.
47. The European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in patients with steble4 coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, multicenter trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. № 362. P. 782-788.
48. Корзун А.И., Кириллова M.B. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ // Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Nedug. Ru — Библиотека Microsoft internet Explorer.
49. Мареев В.Ю. Лекции семинара. Иркутск. 2008.
50. Справочник ВИДАЛЬ // Лекарственные препараты в России: справочник. М., 2006. 1488 с.
51. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. № 288. P. 2981-97.
52. Скворцова В.И., Леменев В.Л., Ахметов B.B., Алексеева Г.С., Стаховская Л.В., Гуцалюк А.Г. Эффективность хирургических и консервативных методов вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта // Инсульт, приложение к журн. «Неврол. и психиатр.». 2005. № 13. С. 3-7.
53. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patient // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 145-153.
54.Явелов И.С. Длительная активная антитромбоцитар-ная терапия способна уменьшить частоту необратимых атеротромботических осложнений после чрес-кожной реваскуляризации миокарда: результаты исследования CREDO // Качественная клиническая практика. 2003. № 2. С. 4-7.
55.Явелов И.С. Ацетилсалициловая кислота в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: уточненные данные // Качественная клиническая практика. 2004. № 1. С. 11-12.
56. Steinhubl S.R., Berger P.B. Mann J. T. III et al. for the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneosus interventions: A randomized controlled trial // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2411-2420.
57. Diener H. C., Bjgousslavsky J., Brass L.M. et all. MATCH Investigators. Aspirin and clopidogrel alone after recent ischemic stroke or transient attack in high — risk patient (MATCH). Randomized, double-blind placebo-controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 331337.
58. Markus H.S., Ringelstein E.B. The effect of dual an-tiplatelet therapy compared with aspirin on asymptomatic
embolisation in carotid stenosis: The CARESS trial // Cerebrovascular Diseases. 2004. Vol.17. P. 88-94.
59. Zanchetti A on behalf of the ELSA investigators. Prevalence of carotid atherosclerosis in hypertension: preliminary baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // Blood Pressure. 1996. № 5. Suppl. 4. P. 30-35.
60. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. for the MOSES study group. Morbidity and Mortality after Stroke — Eprosartan vs Nitrendipine in Secondary Prevention. Principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. 2005. № 36. P. 1218-1226.
61. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group The ACCESS Study: evaluation of Acute Cande-sartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors // Stroke. 2003. № 34. P. 1699-1703.
62. Lithell H. et al. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly. SCOPE // J. Hypertens. 2003. № 21. P. 875-886.
63. Pin B., Byington R.P. et all. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT // Circulition. 2002. № 102. P. 1503-1510.
64. Lindholm L.H. et al Antihypertensive treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation. ALPINE // J. Hypertension. 2003. № 21. P. 15631574.
65. Reisin E. et al. Lisinopril versus HCTZ in obese hypertensive patients: a multicenter placebocontrolled trial. Treatment in obese Patients with Hypertension (TROPHY) Study Group // Hypert. 1997. № 30. P. 140-145.
66. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K. et al. for the COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI // New Engl. J. Med. 2007. № 356. P. 1503-1516.
67. The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events // New Engl. J. Med. 2008. № 358. P. 1547-1559.
68. Бубнова М.Г. Новые возможности в лечении пациента высокого сердечно-сосудистого риска. Pозувастатин и перспективы его применения в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 6. С. 23-27.
69. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A.H. et al. for the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein // New Engl. J. Med. 2008. № 359. P. 2195-207.
70. Клиническая фармакология. Национальное руководство // Под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. М., 2009. 965 с.
71. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for the prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. № 324. P. 71-86.
72. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Pоссийской Федерации // Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. Под ред. В.И. Скворцовой. М.: Литтерра, 2007. 192 с.
73. Pекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками // Pекомендации Европейской организации по борьбе с инсультом. Pедакция 2008 г. М.: Бионика. 2008. 104 с.
Поступила 02.09.2009
