CC BY
49
ВОПРОСЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛС
В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., проф., ММА им. И.М.Сеченова
Вторичная профилактика ишемического инсульта
КАК НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА
Число случаев инсульта колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 на 1000 населения в год. В мире ежегодно регистрируется около 20 млн. инсультов, и от них умирают около 5 млн. человек. Смертность от инсульта в возрастной группе от 25 до 74 лет является наиболее высокой в Болгарии, России и Китае, самой низкой — во Франции, США и Швейцарии.
В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире; ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, летальность при которых в течение первого месяца заболевания достигает 35%, поэтому в живых остается около 300 000 пациентов. Среди инсультов основную часть (70—85%) составляют ишемические, или церебральные инфаркты, при которых смертность значительно меньше, чем при геморрагическом инсульте (внутримозговом кровоизлиянии и субарахноидальном кровоизлиянии). В связи с этим основную часть больных, перенесших инсульт, составляют пациенты с ишемическим инсультом, вторичная профилактика которого представляет наиболее актуальную проблему в области неврологии, специализирующейся на цереброваскулярных заболеваниях.
Проблема профилактики церебрального инфаркта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, т.к. инсульт является третьей по частоте причине смертности и первой по частоте причине инвалидности среди населения. Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно раньше после развития первого инфаркта или транзитор-ной ишемической атаки, которая представляет предвестник инсульта, и отличается от него быстрым регрессом неврологических нарушений.
Пожилые люди максимально выигрывают от профилактической терапии, т.к.
■ИШ
The article describes prevention of ischemic stroke, which should be initiated as early as possible after the first transient ischemic attack or stroke. In Russia, the author says, effective preventive measures of recurrent ischemic stroke are only used in a small group of patients, which means that the problem of ischemic stroke is generally unsolved. V.A.PARFENOV, professor, Doctor of Medicine, Moscow Sechenov Medical Academy The secondary prevention of ischemic stroke as an unsolved problem.
они имеют больше факторов риска развития инсульта, чем люди молодого и среднего возраста. Вместе с тем риск осложнений в пожилом возрасте выше, чем в среднем и молодом возрасте, поэтому профилактическая терапия у пожилых лиц должна проводиться с особой осторожностью, с учетом имеющихся у них различных соматических заболеваний.
НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта, и после 5 лет воздержания риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от такового у никогда не курившего человека. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения
числа выкуриваемых сигарет как средства предупреждения повторного инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Прекращение злоупотребления алкоголем также постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более 20—30 г/сут. чистого этанола) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития первого ишемического инсульта. В тех случаях, когда до развития инсульта человек регулярно употреблял алкоголь, он может использовать умеренные дозы алкоголя и после перенесенного инсульта, однако ему следует категорически запретить употреблять большие дозы алкоголя (100 и более г/сут. чистого этанола) в связи с высоким потенциальным риском развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Регулярные физические нагрузки снижают риск развития инсульта. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень артериального давления, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт, рекомендуется воздерживаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны и рассматриваются как средство профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Ограничение потребления продуктов, богатых холестерином, и использование свежих фруктов и овощей рекомендуется как для первичной, так и для вторичной профилактики ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых за-
болеваний. В качестве нелекарственных методов снижения артериального давления, высокий уровень которого представляет важный фактор риска развития инсульта, рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе — достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок, интенсивность которых индивидуальна.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии) обсуждается при выявлении атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт с отсутствием неврологического дефицита или его минимальной степенью. В настоящее время доказана эффективность каротидной эн-дартерэктомии при выраженном стенозе (сужении на 70—99% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт с отсутствием неврологического дефицита или его минимальной степенью. Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки может быть проведено и при умеренной степени (сужении на 30-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии, а также при значительном неврологическом дефиците, однако эффективность хирургического лечения в этих случаях остается дискуссионным. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения внечерепных и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Важно отметить, что пожилой и старческий возраст пациентов не рассматривается как противопоказание к хирургическому лечению.
В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндарте-рэктомия противопоказана или стеноз расположен
в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. В последние годы стентирование сонных и церебральных артерий все более широко используется в клинической практике. Вопрос о том, какая из операций более эффективна (каротидная эндартерэктомия или стентирование), широко дискутируется и должен быть решен на основании результатов мультицентровых рандомизированных исследований, проводимых в настоящее время.
Л
ЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ
Антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих мест во вторичной профилактике ишемического инсульта. Тромбоциты, фиксируясь на атеросклеротической бляшке или измененном эндотелии сосудов, высвобождают многие вещества (тромбоцитарный фактор роста и др.), способствуя развитию тромбоза, что и обосновывает применение антитромбоцитарных средств для профилактики различных клинических проявлений атеросклероза. Метаанализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоци-тарных средств у больных, перенесших ишемический инсульт или транзитор-ную ишемическую атаку, показал, что длительный (в течение 3 лет) прием ан-титромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 18—22%.
Для профилактики повторного инсульта у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, доказана эффективность следующих антитромбоцитарных средств: ацетилсалициловой кислоты (Аспирин), клопидогреля (Плавикс), тиклопидина и дипиридамола. Наиболее известным и широко применяемым из антитромбоцитарных средств является ацетилсалициловая кислота, прием которой подавляет агрегацию тромбоцитов путем необратимого ингибирования активности циклооксигеназы и
уменьшения вследствие этого синтеза тромбоксана А2. Ацетилсалициловая кислота в последние годы рекомендуется в дозе от 50 до 325 мг/сут., т.к. прием более высоких доз препарата не приводит к более значительному снижению сердечно-сосудистых заболеваний, но повышает риск кровоизлияний и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований показал, что регулярный прием ацетилсалициловой кислоты у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 13%. При использовании малых (менее 160 мг), средних (160—325 мг) и высоких (500—1500 мг) доз ацетилсалициловой кислоты не отмечено существенных различий в частоте развития инсульта, но при использовании малых доз реже возникают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день ацетилсалициловая кислота признается препаратом выбора для профилактики повторного церебрального инфаркта. Однако у многих принимающих ацетилсалициловую кислоту пациентов не отмечается существенного антиагрегаци-онного действия, что требует более широкого использования других анти-тромбоцитарных средств. Одной из причин недостаточной эффективности ацетилсалициловой кислоты может быть тот факт, что она подавляет только один из возможных путей агрегации тромбоцитов.
Сравнительно новую группу антитром-боцитарных средств представляют производные тиенопиридина — тиклопи-дин и клопидогрель. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их адгезии, оказывая тем самым сильное антиагрегаци-онное действие.
Тиклопидин назначается по 250 мг 2 раза в день. В одном из первых плацебо контролируемых исследований применение этого лекарственного средства снизило риск повторного ишемического инсульта в среднем на 35,5% (по сравнению с плацебо). В сравнительном исследовании у пациентов, перенесших
20 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА КАК НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА
РЕМШ1ШМ 2006 июль
транзиторную ишемическую атаку или инсульт, продемонстрировано, что тик-лопидин эффективнее ацетилсалициловой кислоты в отношении предупреждения инсульта. В течение 3 лет лечения инсульт развился у 17% больных, принимавших тиклопидин, и у 19% больных, леченных ацетилсалициловой кислотой (снижение относительного риска развития инсульта в группе лечения тиклопи-дином составило 12%). Сопоставление побочных эффектов этих лекарственных средств показало, что прием ацетилсалициловой кислоты чаще осложняется желудочно-кишечным дискомфортом и кровотечением, а использование тиклопидина — угнетением функции костного мозга (кроветворения), сыпью и диареей. Поскольку лечение тиклопидином часто осложняется лейкопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 мес. лечения) с отменой препарата при развитии осложнений.
Клопидогрель (Плавикс) является производным тиенопиридина, химически сходным с тиклопидином, но имеющим меньше побочных эффектов. Результаты исследования САРМЕ показали, что у пациентов, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, прием 75 мг клопидогреля более значительно, чем применение 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Проспективное наблюдение за почти 20 000 больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогреля в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний возникали достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, принимавших 325 мг ацетилсалициловой кислоты. Анализ результатов этого исследования показал, что при лечении 1000 пациентов в течение 3 лет прием ацетилсалициловой кислоты предупреждает 19 новых сердечно-сосудистых событий, а клопидогрель — 24 (снижение риска на 26%). Клопидогрель сравнительно безопасен при длительном приеме и хорошо
переносится больными. В частности, нейтропения, являющаяся частым осложнением при применении тиклопи-дина, наблюдалась только в 0,10% случаев при приеме клопидогреля и в 0,17% — при приеме ацетилсалициловой кислоты. В международных рекомендациях предпочтение отдается клопидогрелю по сравнению с тиклопидином.
В настоящее время клопидогрель, как и ацетилсалициловая кислота, рассматривается как антитромбоцитарный препарат выбора для вторичной профилактики ишемического инсульта. Клопидог-рель необходимо назначить в тех случаях, когда прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан, имеются побочные эффекты от ее применения или сердечно-сосудистое заболевание возникло у больного, принимавшего ацетилсалициловую кислоту (например, возникновение вторичного инсульта на фоне приема АСК). В проведенных в нашей стране исследованиях (Суслина З.А., Та-нашян М.М., 2003) отмечается, что прием клопидогреля значительно чаще вызывает нормализацию агрегации тромбоцитов, чем использование ацетилсалициловой кислоты. Показано также, что клопидогрель реже вызывает серьезные побочные явления, чем ацетилсалициловая кислота. По мнению отечественных исследователей, высокая эффективность клопидогреля делает его средством первого выбора для антитромбо-цитарной терапии у больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями.
Дипиридамол — еще одно антитромбо-цитарное средство, используемое для вторичной профилактики ишемического инсульта. Результаты исследования ESPS2 показали, что комбинация ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут. и медленновысвобождающегося (МВ) ди-пиридамола по 400 мг/сут. снижает риск развития инсульта на 22,1%, что достоверно превышает эффективность изолированного приема 50 мг ацетилсалициловой кислоты. Комбинация МВ-ди-пиридамола и низких доз ацетилсалициловой кислоты реализована в лекарственном средстве Agrenox (дипирида-мол ретард 200 мг и АСК 25 мг), которое в последние годы часто используется в некоторых странах Европы, но пока не
зарегистрировано в качестве лекарственного средства в России.
В последние годы изучается эффективность комбинации Аспирина и клопидо-греля (Плавикса) для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования CURE показали, что добавление 75 мг клопидог-реля к АСК (в суточной дозе от 75 до 325 мг) приводит у больных с ишемической болезнью сердца (нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без формирования зубца Q) к 20%-ному снижению частоты развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со стандартной терапией, включающей Аспирин.
Результаты недавно завершившегося исследования CHARISMA свидетельствуют
о том, что у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, использование комбинации клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты приводит к 12,5% снижению частоты развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с использованием одной ацетилсалициловой кислоты.
В настоящее время продолжают уточняться группы пациентов, которым будет рекомендована комбинированная антитромбоцитарная терапия. По результатам CHARISMA комбинированная антитромбоцитарная терапия не рекомендована пациентам, которые имеют несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, но не перенесли ишемический инсульт, инфаркт миокарда, транзиторную ишемическую атаку и не страдают стенокардией.
Наиболее обоснованным представляется использование комбинации клопидо-греля и ацетилсалициловой кислоты в тех случаях, когда имеется выраженное атеросклеротическое поражение сонных и других мозговых артерий у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, при сочетанном поражении артерий, а также при возникновении повторных сердечнососудистых событий на фоне приема ацетилсалициловой кислоты.
Статины в настоящее время доказаны как эффективное средство первичной и
вторичной профилактики инсульта. Мета-анализ нескольких исследований показал, что статины (аторвастатин, лова-статин, правастатин, симвастатин и флувастатин) представляют собой эффективное средство первичной профилактики церебрального инфаркта у больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Снижение холестерина липопротеидов низкой плотности на 1,0 ммоль/л снижает риск инсульта в среднем на 10%, на 1,8 ммоль/л — на 17%.
В мае 2006 г. на 15-ой Европейской конференции по инсульту впервые опубликованы результаты исследования SPAR-СЬ, в котором изучалась эффективность аторвастатина по 80 мг/сут. у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт. Результаты этого исследования убедительно показали, что применение аторвастатина приводит к снижению заболеваемости повторным инсультом, а также инфарктом миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные результаты, несомненно, приведут к более широкому использованию статинов в качестве средства вторичной профилактики инсульта.
Регулярное применение антигипертен-зивных средств у пациентов с артериальной гипертензией представляет собой одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики церебрального инфаркта, потому что риск развития повторного инсульта находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического артериального давления (АД). Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт. ст., а диастолического АД на 5 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Такая зависимость отмечается не только у больных артериальной гипертензией, но и у пациентов с нормальным АД после перенесенного инсульта. Больные пожилого возраста имеют почти в 2 раза больший эффект от нормализации АД, чем пациенты молодого возраста, т.к. у них значительно выше риск развития повторного инсульта.
У пациентов пожилого возраста, перенесших транзиторную ишемическую
атаку или инсульт, гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения АД и уменьшения кровоснабжения головного мозга, что особенно вероятно при наличии сужения или закупорок внечерепных и внутричерепных артерий. У больных со II—III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии с целью снижения АД могут быть эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению. Однако для нормализации у них АД, а также у больных с I степенью (мягкой) артериальной гипертензии доказана эффективность только некоторых лекарственных средств: диуретика индапамида (исследование PATS), комбинации ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента пе-риндоприла и индапамида (исследование PROGRESS), ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента рами-прила (исследование HOPE), блокатора рецепторов ангиотензина II эпросар-тана.
Преимущество блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, было убедительно показано в исследовании MOSES, в котором у пациентов с систолической артериальной гипертензией, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, сравнивались эпросартан и блокатор кальциевых каналов нитрендипин. На фоне лечения целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% больных при приеме как эпросартана, так и нитрендипина, однако при лечении эпросартаном установлено преимущество в виде достоверного снижения частоты повторных инсультов на 25%, а также уменьшения общей смертности и всех сердечно-сосудистых событий в среднем на 20% (в сравнении с приемом нитрендипина). Предполагается, что ингибиторы ангио-тензипревращающего фермента (пе-риндоприл, рамиприл) и ингибиторы рецепторов ангиотензина II (эпросар-тан) не только снижают АД, но и оказывают антиатерогенные эффекты, воздействуя на ренин-ангиотензин-альдо-стероновую систему, что и приводит к
наиболее значительному снижению риска развития повторного ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Продолжается исследование ACTIVE-I, изучающее применение ирбесартана с целью профилактики инсульта.
Примерно у каждого пятого пациента, перенесшего транзиторную ишемическую атаку или инсульт, выявляется выраженный стеноз или окклюзия хотя бы одной сонной артерии. Распространенность артериальной гипертензии в этой группе больных достаточно высока, поэтому необходимо иметь в виду, что снижение АД у таких больных связано с большим риском осложнений, т.к. может вызвать уменьшение перфузии мозга. Результаты исследования PROGRESS, показавшие преимущество снижения АД даже у пациентов с его нормальным уровнем до инсульта, нельзя экстраполировать на больных с выраженным стенозом сонных артерий. Анализ влияния стеноза сонных артерий на зависимость между уровнем АД и риском развития повторного инсульта был проведен по результатам исследований ECST (European Carotid Surgery Trial) и NASCET (North American Sympomatic Carotid Endarterectomy Trial), а также UK-TIA (United Kingdom Transient Ischaemic Attack Aspirin Trial). Риск развития повторного инсульта у пациентов, имеющих закупорки или двусторонний стеноз сонных артерий, возрастал параллельно с уровнем АД у пациентов из исследований ECST и NASCET, однако эта зависимость была не столь выражена, как у пациентов с отсутствием значительных стенозов и закупорок сонных артерий, взятых из исследования UK-TIA. Полученные данные указывают, что у больных со значительным стенозом сонных артерий при увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов с отсутствием существенных стенозов или закупорок сонных артерий. При двустороннем стенозе просвета сонных артерий более 70% риск развития инсульта даже возрастает при более низком АД. Обратная зависимость между уровнем АД и риском развития инсульта уменьшается после успешного выполнения каротидной эндартерэкто-
22
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА КАК НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА
мии. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных, перенесших тран-зиторную ишемическую атаку или инсульт и имеющих значительный стеноз или закупорку сонных артерий, антиги-пертензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения АД и уменьшения кровоснабжения головного мозга. В этой группе пациентов, если имеются показания, лучше провести хирургическое лечение по восстановлению проходимости сонных артерий, а затем уже использовать антигипертензивную терапию с целью нормализации АД. Использование непрямых антикоагулянтов (варфарин 2,5—10 мг/сут.) показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кар-диоэмболического ишемического инсульта. Дозу варфарина подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (МНО), которое поддерживают на уровне 2—3. Результаты мультицентровых исследований показывают, что у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании МНО на уровне 2,5—4 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (2,8% в год). Имеющиеся во многих поликлиниках проблемы с определением МНО, а также нежелание пациентов постоянно контролировать картину крови, что необходимо при лечении непрямыми антикоагулянтами, нередко служит причиной низкой приверженности пациентов лечению. В случае, когда пациент не хочет или не может принимать вар-фарин, рекомендуют лечение анти-тромбоцитарными средствами. Продолжающееся исследование ACTIVE-A призвано изучить эффективность комбинации клопидогреля и Аспирина по сравнению с Аспирином у больных с мерцательной аритмией в отношении профилактики инсультов.
Пациентам с сахарным диабетом необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование
препаратов сульфонилмочевины или инсулина. Эффективное лечение сахарного диабета уменьшает риск развития микрососудистых осложнений и многих заболеваний, хотя при этом частота развития повторного ишемического инсульта снижается не столь значительно.
Специфическая профилактика повторного инсульта необходима в тех редких случаях, когда у пациента, перенесшего транзиторную ишемическую атаку или инсульт, выявляется артериит, заболевание крови или другие изменения, требующие особого лечения. При инфекционном артериите лечение определяется основным заболеванием (антибактериальная, противогрибковая или противовирусная терапия), при неинфекционном артериите используются кортикостероиды (преднизолон в дозе
1 мг/кг/день) в изолированном виде или в сочетании с цитостатиками (например, азатиоприн 2 мг/кг/день). При полицитемии снижают объем крови с помощью флеботомии для поддержания гематокрита на уровне от 40% до 45%, а при тромбоцитозе используют миелосупрессанты (радиоактивный фосфор и др.). В случаях тромбоците-мии рекомендуется тромбоцитофорез, если он недоступен, то используют ми-елосупрессанты. При тромбоцитопени-ческой пурпуре применяют плазмофо-рез, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероиды (преднизо-лон в дозе 1—2 мг/кг/с). Больным с серповидно-клеточной анемией назначают повторные трансфузии эритроцитов. В случаях диспротеинемии эффективен плазмофорез. У больных с анти-фосфолипидным синдромом используют антикоагулянты и антитромбоци-тарные средства, возможно проведение плазмофореза и применение кортикостероидов (преднизолон 1—1,5 мг/кг/день), а в случаях повторных ишемических инсультов — цитостати-ков. При лейкемии применяют цито-токсические препараты и трансплантацию костного мозга. Лечение больных с синдромом диссеминированного вну-трисосудистого свертывания включает терапию основного заболевания и применение гепарина. В случаях выявления сосудистой мальформации, расслоения
артерий, патологии сердца обсуждается возможность хирургического лечения с целью профилактики повторного ишемического инсульта.
КАК РЕАЛЬНО ПРОВОДИТСЯ | ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
К сожалению, профилактика повторного ишемического инсульта не получила в настоящее время необходимого распространения в нашей стране. Проведенный нами анализ лечения около 200 пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт (1998—1999 гг. и 2001— 2002 гг.), показал, что постоянно (в течение не менее 3 лет) антитромбоци-тарные средства принимает только небольшая часть (10—20%) больных. В единичных случаях в качестве анти-тромбоцитарной терапии используется клопидогрель (Плавикс), который представляет одно из наиболее эффективных лекарственных средств для вторичной профилактики ишемического инсульта. В тех случаях, когда пациенту противопоказана АСК, возникают существенные побочные эффекты от ее применения, или возникает повторное сердечно-сосудистое заболевание на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, Плавикс или его комбинация с ацетилсалициловой кислотой назначаются реже, хотя такая терапия имеет строгие научные обоснования1.
Только часть больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт с отсутствием неврологического дефицита или умеренной его степенью, проходят ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, позволяющее выявить атеросклеротическое поражение сонных артерий и определить его степень. Далеко не все пациенты, у которых при дуплексном сканировании выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, консультируются с сосудистым хирургом и проходят при показаниях необходимое хирургическое лечение.
1 Стоит отметить, что сегодня лечение Плавик-сом стало более доступным, т.к. препарат включен в перечень Дополнительного лекарственного обеспечения и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Примерно у 10—20% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, имеются показания для хирургического лечения (каротидная эндартерэктомия или стентирование), однако это лечение проходят менее 1% пациентов.
Большинство пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт на фоне мерцательной аритмии, не получают варфа-рин. В определенной степени это связано с тем, что варфарин относительно недавно зарегистрирован как лекарственное средство (антикоагулянт) в нашей стране, во многих поликлиниках имеются проблемы с определением МНО, что необходимо при лечении непрямыми антикоагулянтами.
Среди пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ишемическое цереброваскулярное заболевание, преобладает нерегулярный прием антиги-пертензивных средств в зависимости от самочувствия, зачастую без строгого контроля АД. К сожалению, только небольшая часть (по нашим данным менее 10%) больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, проводят эффективную анти-гипертензивную терапию и на длительное время достигают нормального АД. Существенная часть больных (около 20%) категорически отказываются от длительного приема антигипертен-зивных средств, считая их «вредными для своего здоровья». Большинство (более 70%) пациентов с артериальной гипертензией, имеющих цереброваскулярное заболевание, принимают ан-тигипертензивные средства нерегулярно. Более половины из них при приеме антигипертензивных средств ориентируются на свое самочувствие, они используют гипотензивные средства при появлении головной боли, головокружения или других симптомов. Эти пациенты часто не принимают ан-тигипертензивные средства при хорошем самочувствии и регулярно не измеряют АД. Некоторые пациенты, особенно с эмоциональными расстройствами, часто принимают в качестве дополнительной гипотензивной терапии средства, содержащие резерпин (например, Адельфан), или клонидин
(Клофелин), ориентируясь на самочувствие. Помимо гипотензивного действия эти средства обладают определенным нейролептическим действием, поэтому при их приеме часто улучшается самочувствие пациентов, уменьшаются тревожность, головокружение и головная боль.
Многие пациенты, перенесшие тран-зиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний из-за недостаточной информированности об эффективных средствах лечения. Сравнительно часто пациенты, перенесшие ишемическое цереброваскулярное заболевание, наблюдаются только неврологами в поликлиниках по месту жительства или вообще не обращаются за консультацией в поликлинику после выписки из больницы. Только относительно небольшая часть больных наблюдается в специализированных реабилитационных центрах. Большинство пациентов регулярно (или курсами) принимают лишь препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, но при этом не используются антитром-боцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики инсульта.
Достаточно большое количество пациентов, страдающих ишемическим цереброваскулярным заболеванием, принимают биологически активные добавки (БАД). Во многом этому способствует широкая реклама БАД в средствах массовой информации, согласно которой пациентам обещается панацея от всех заболеваний, надежная защита от повторного инсульта при отсутствии какой-либо опасности для организма. Пациенты получают ложную информацию о том, что БАД прошли достаточное испытание и их эффективность основана на научных доказательствах. БАД рекламируются как средства, которые получены из натуральных растительных продуктов, не имеют каких-либо побочных эффектов и поэтому значительно лучше лекарственных средств, прием которых нередко сопровождается нежелательными явлениями. Многие
пациенты обольщаются рекламой того, что, принимая БАД, они могут существенно не менять свой образ жизни (продолжать курить, питаться согласно своим пристрастиям, не увеличивать свою физическую нагрузку). В настоящее время имеется достаточное количество наблюдений, когда пациенты, доверяя рекламе, начинают принимать БАД, не меняют при этом свой образ жизни и не используют эффективные лекарственные средства, что приводит к повторному инсульту, инфаркту миокарда и даже смерти от сердечно-сосудистого заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в настоящее время разработаны эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта. Для вторичной профилактики ишемического инсульта рекомендуются отказ от курения и злоупотребления алкоголем, нормализация A3« рациональное питание с ограничением продуктов, содержащих большое количество холестерина, длительный прием антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол) или варфа-рина (при мерцательной аритмии), каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов.
К сожалению, в нашей стране эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта используются только у небольшой части пациентов, поэтому в целом проблему профилактики инсульта следует признать как нерешенную. Во многих странах имеется достаточный опыт эффективного проведения национальных программ по борьбе с инсультом, который привел к существенному снижению заболеваемости инсультом, инфарктом миокарда и смертности от них. Поэтому широкое внедрение в повседневную клиническую практику эффективных методов профилактики повторного инсульта способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.
<$>
