CC BY
180
в.н. красножен1, д.а. Щербаков2
казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1
Околоносовые пазухи как депо оксида азота
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, тел. +7-917-291-33-22, e-mail: [email protected]
Щербаков Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, тел. +7-919-611-09-66, e-mail: [email protected]
В статье приводятся современные данные о физиологии полости носа и околоносовых пазух. Представлены результаты отечественных и зарубежных исследований по компьютерному моделированию воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах. Обсуждены также вопросы газового состава в околоносовых пазухах и возможные факторы, определяющие изменение концентрации оксида азота с химической формулой NO в данных структурах. Ключевые слова: околоносовые пазухи, оксид азота, компьютерное моделирование.
V.N. KRASNOZHON1, D.A. SHCHERBAKOV2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2All-Russia Center for Eye and Plastic Surgery, 67/1 Zorge St., Ufa, Russian Federation, 450075
Paranasal sinuses as a depot of nitric oxide
Krasnozhon V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. +7-917-291-33-22, e-mail: [email protected] Shcherbakov DA — Cand. Med Sc., doctor-otolaryngologist, tel. +7-919-611-09-66, e-mail: [email protected]
The paper presents current data on the physiology of nasal cavity and paranasal sinuses. The results are presented of national and international research on computer modeling of airflow in nasal cavity and paranasal sinuses. The issues of gas composition in paranasal sinuses are discussed, as well as the possible factors determining the change of nitric oxide concentration with NO chemical formula in these structures.
Key words: paranasal sinuses, nitric oxide, computer simulation.
УДК 616.216
Выдвинуто множество теорий о роли околоносовых пазух — от самых невероятных до весьма реалистичных. В своих очерках о физиологии носа A.W. Proetz [1] провел подробный анализ данных теорий и опроверг ряд из них на основе собственных, достаточно обстоятельных исследований у живых людей, и на кадаверном материале.
Долгое время считалось, что газовый состав в околоносовых пазухах идентичен таковому в полости носа и при вдохе воздух из околоносовых пазух выходит, а на выдохе самый чистый и богатый кислородом воздух входит в околоносовые пазухи через естественные соустья [2]. Некоторые авторы рассматривали околоносовые пазухи как один из органов газообмена [3, 4]. По причине фактической невозможности установки и фиксации измерительных устройств в полости носа и околоносовых пазухах до определенного времени невозможно было изучить за-
кономерности движения газов в указанных анатомических структурах. При этом некорректное понимание принципов нормального функционирования полости носа и околоносовых пазух привело к формированию неверных принципов хирургического лечения многих патологических состояний, таких как хронические риносинуситы. Подчас проводятся малообоснованные органоразрушающие операции для «санации очагов хронического воспаления» в околоносовых пазухах. При этом никак не учитывается нормальная физиология данных структур. Важно отметить значительный прогресс в ринохи-рургии от операций по Денкеру и Колдвелл-Люку до современной полисинусотомии. Однако сохраняется ложное мнение о пользе улучшения аэрации (от греч. aeros — воздух) пазух в результате действий хирурга при абсолютном большинстве патологии риносинуситов.
A.W. Proetz [1] в 1953 г. писал, что «при вдохе давление в полости носа падает на 1/2000 от атмосферного и из верхнечелюстной пазухи выходит 1/2000 доля ее объема, в конце вдоха давление в полости носа выравнивается с атмосферным и воздух из полости носа в том же объеме заходит в верхнечелюстную пазуху; при выдохе ситуация повторяется в обратном порядке, таким образом, воздух через естественное соустье проходит четыре раза». Автор отмечал, что указанные движения воздуха имеют научную ценность, а не клиническую. Однако A.W. Proetz [1] при этом указал, что полное «обновление» воздуха в околоносовых пазухах происходит за один час. Важно отметить, что речь о верхнечелюстной пазухе шла как о воздушной полости, без учета газообразных продуктов жизнедеятельности эпителия ее слизистой оболочки. Одним из таких продуктов является оксид азота с химической формулой NO [5].
Оксид азота (NO) в организме человека играет огромную роль и был назван сосудорасширяющим эндотелиальным фактором. За его открытие Р. Фуршготт и Дж. Завадски получили Нобелевскую премию, так как описали один из основных механизмов регуляции тонуса сосудистой стенки. За продукцию оксида азота отвечает специальный фермент NO-синтаза (NOS), которая существует в организме человека в виде трех изоформ. Нейро-нальная и эндотелиальная изоформы NOS продуцируют низкие уровни NO и напрямую зависят от концентрации ионов Ca2+. Третья изоформа NOS не зависит от титров Ca2+, а активируется под действием цитокинов или липополисахаридов бактерий [6]. Считаются доказанными антибактериальные, противовирусные и противогрибковые свойства оксида азота, а также его участие в работе иммунной системы, в частности NO потенцирует фагоцитарную активность макрофагов.
В своей работе J.O.N. Lundberg [5] методом имму-ногистохимии показал высокое содержание фермента NOS в эпителии слизистых оболочек околоносовых пазух (в том числе основных пазух). Благодаря большому числу исследований сложно переоценить биологическую роль оксида азота в околоносовых пазухах. Так, в исследовании Mancinelli R.L. и McKay C.P. [7] продемонстрирован угнетающий эффект оксида азота на рост чистых культур Staphylococcus aureus, что обусловливает отсутствие какой-либо микрофлоры в околоносовых пазухах в норме. Jain B. et al. [8] в экспериментах на крупном рогатом скоте показали увеличение частоты мерцания ресничек эпителия слизистой оболочки полости носа под действием NO. J.O.N. Lundberg [5] изучил содержание оксида азота в околоносовых пазухах у лиц различного возраста и показал увеличение содержания NO в полости носа от рождения до взрослого состояния в прямой зависимости от развития околоносовых пазух.
Полученные данные были подтверждены наблюдениями других авторов. Так, J.A. Andersson et al. [9] в своем сообщении приводят результаты анализа газового состава верхнечелюстных пазух на материале семи условно здоровых волонтеров женского пола в возрасте 35 лет. Важно отметить высокий методический уровень данного исследования: все волонтеры прошли объективное обследование у врача-оториноларинголога с рентгенографией околоносовых пазух, критериями исключения были также хронические простудные заболевания и эпизоды аллергии в анамнезе. Проводились пункция и
катетеризация верхнечелюстной пазухи с трехкратным (повторная проба через 17 и 24 часа) забором воздуха из пазухи и из полости носа с противоположной стороны в течение 20 минут. Авторы получили среднюю пиковую концентрацию оксида азота в верхнечелюстной пазухе 7,4 мг/м3, притом что предельно допустимая концентрация оксида азота в помещении 5 мг/м3 [10].
К сожалению, содержимое околоносовых пазух недостижимо для неинвазивного исследования. Эту проблему авторы решают по-разному: одни выполняют исследования на волонтерах, другие используют трансназальный хирургический доступ к опухолям основания черепа через неизмененные околоносовые пазухи для их исследования. Так, K. Petruson et al. [11] решили уточнить — не связаны ли редкие случаи воспаления в основной пазухе с высоким (в сравнении с верхнечелюстной пазухой) содержанием оксида азота. Идея авторов опиралась на более ранние исследования, показавшие выраженное токсическое действие оксида азота на патогенную микрофлору. Также к моменту данного исследования было известно, что концентрация оксида азота в околоносовых пазухах снижается при полипозе носа, а также при острых и хронических синуситах. Для исследования K. Petruson et al. [11] выбрали группу из 10 пациентов, которым предстояла операция удаления опухоли гипофиза, не прорастающей в основную пазуху, трансназальным доступом. Ни один из пациентов не получал препараты из группы доноров оксида азота. При подготовке трансназального доступа хирургом-ри-нологом производился забор воздуха в 5-мл шприц посредством пункции верхнечелюстной пазухи. После выполнения задней септотомии также 5-мл шприцом с мягким наконечником, введенным через естественное соустье, выполнялся забор воздуха из основной пазухи. Шприцы с порциями воздуха герметично закрывались и доставлялись к хемилю-минесцентному газоанализатору. Авторы статьи отметили, что газовый состав сохранялся в шприце более двух часов в неизменном виде. K. Petruson et al. [11] было показано, что концентрация оксида азота в основной пазухе в несколько раз ниже, чем в верхнечелюстной пазухе и практически соответствует таковой в полости носа. В слизистой оболочке основной пазухи были обнаружены все подтипы NOS и была доказана возможность продукции оксида азота эпителиальными клетками слизистой оболочки пазухи. Интересным наблюдением приведенной группы авторов было возобновление продукции оксида азота в околоносовых пазухах, обнаруженное при повторном заборе порции воздуха из пазух. Данное наблюдение подтвердило гипотезу о постоянной продукции оксида азота слизистой оболочкой околоносовых пазух [5].
В зарубежной литературе неоднократно выдвигалось предположение, что снижение содержания оксида азота в околоносовых пазухах является частью патогенеза синусита наряду с окклюзией естественного соустья [12]. В исследовании на детях было показано, что уровень оксида азота в полости носа падает при развитии острого синусита и повышается на фоне проводимой антибактериальной терапии [13]. На различных экспериментальных моделях у лабораторных животных было отмечено снижение титров оксида азота в околоносовых пазухах при моделировании синуситов различной этиологии (Streptococcus pneumoniaе, грамм-отрицательная микрофлора). Авторы констатировали, что при про-
ведении адекватной антибактериальной терапии происходит возрастание титров оксида азота вместе с восстановлением нормальной работы околоносовых пазух у лабораторных животных [14].
Deja M. et al. [15] изучили содержание оксида азота у пациентов с верхнечелюстным синуситом, развившимся на фоне длительной искусственной вентиляции легких. Полученные результаты сравнивали с уровнем оксида азота в верхнечелюстных пазухах у условно здоровых лиц (2554±385 ppb; p<0,001). Оказалось, что на фоне гнойного панси-нусита с «уровнем жидкости» у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких, происходит значительное (более чем в 70 раз) снижение титра оксида азота в верхнечелюстных пазухах. Важно отметить, что в приведенном исследовании, одном из немногих, авторы обратили внимание на уровень диоксида азота с химической формулой NO2. Общепринятым свойством NO является повышенная реакционная способность при взаимодействии с кислородом — при контакте с атмосферным воздухом NO окисляется до NO^ В исследовании, проведенном Deja M. et al. [152] показано отсутствие подобного взаимодействия в верхнечелюстных пазухах с образованием диоксида азота.
E. Moilanen [16] и M. Naraghi et al. [17] выдвигали мнение о двойственной роли NO в воспалении. M.A. Marletta [18] показал, что во время синусита NO окисляется до более стабильных метаболитов (нитратов и нитритов). Учитывая подобные наблюдения M. Naraghi et al. [17], изучали смывы отделяемого, полученного во время операций на околоносовых пазухах у пациентов с хроническим риносинуситом (с полипами и без полипов). В результате проведенного исследования выяснилось, что при хроническом риносинусите вне зависимости от формы заболевания происходит увеличение метаболитов NO в отделяемом из околоносовых пазух. Авторы рассматривают данный факт в пользу увеличение продукции оксида азота при развитии синусита. Однако прежние исследования показали, что концентрация газообразного оксида азота снижается на фоне воспалительного процесса в слизистых оболочках околоносовых пазух. M. Naraghi et al. [17] выдвинули гипотезу о том, что поврежденный воспалением эпителий не способен переводить NO в газообразную форму. На фоне сниженного содержания газообразного NO снижается му-коцилиарный клиренс и блокируется естественное соустье. Далее происходит образование экссудата. Таким образом, оксид азота с и его метаболиты играют ключевую роль в развитии воспаления в околоносовых пазухах. Авторы статьи выдвинули предположение о возможном применении препаратов, усиливающих выработку оксида азота у пациентов с острым или хроническим риносинуситом.
O. Guglu et al. [19] также предположили, что по всем сложившимся канонам воспаления содержание оксида азота в околоносовых пазухах при развитии синусита должно увеличиваться. Указанная группа авторов провела экспериментальные исследования на белых кроликах. Животным посред-ствам пункции вводили наиболее значимого возбудителя (Streptococcus pneumoniae штамм ATCC 49619) в верхнечелюстные пазухи, после чего брали биопсию с переднего конца нижней носовой раковины с обеих половин полости носа. В биопта-тах методом иммуногистохимии выявляли i-изотип фермента NOS. Было обнаружено увеличение экс-
прессии iNOS на стороне инъекции стрептококка в пазуху.
I. Alobid et al. [20] показали, что на фоне применения оральных и интраназальных стероидов у пациентов с полипозом носа происходит пародок-сальное увеличение содержания оксида азота с химической формулой nO в выдыхаемом воздухе, что, возможно, обусловлено улучшением работы остиомеатального комплекса.
Предложено и экспериментально обосновано применение препаратов из группы доноров оксида азота (NO) при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Так, в работе T. Runer и S. Lindberg [21] показано усиление мерцательной активности эпителия полости носа в ответ на применение назального спрея на основе нитропруссида натрия. B. Jian et al. [8] отметили, что при использовании ингибитора NO происходит снижение мерцательной активности эпителия на 40% с последующим восстановлением после применения нитропруссида натрия.
В экспериментальных исследованиях на кроликах показано раннее восстановление у лабораторных животных после моделирования острого синусита на фоне комбинированного применения антибактериальной терапии и нитропруссида натрия [14].
Различные гипотезы о регуляции газового состава в околоносовых пазухах и полости носа, а также участии кислорода, углекислого газа и оксида азота в патогенезе синуситов выдвинуты в последние годы [3, 4, 22]. W. Qian et al. [23] исследовали влияние внутривенного введения L-аргинина на газовый состав полости носа, лобной и верхнечелюстной пазух при дыхании различной смесью газов: азота, кислорода, углекислого газа. В качестве объекта исследования выбран один из авторов, которому была произведена катетеризация лобных и верхнечелюстных пазух. Авторы работы подтвердили прежние исследования об индуцирующем влиянии экзогенного введения L-аргинина на продукцию слизистой оболочкой полости носа и околоносовых пазух оксида азота с химической формулой NO. Так, после внутривенного введения L-аргинина, содержание NO в воздухе полости носа остается повышенным в течение 1 часа. L-аргинин увеличивает содержание NO в полости носа носу, как в присутствии, так и в отсутствие кислорода. L-аргинин не влияет на содержание оксида азота в верхнечелюстной пазухе, так же как и содержание кислорода во вдыхаемом воздухе не влияет на уровень NO в данной пазухе. Вдыхание 100% кислорода полностью прекратило образование оксида азота в лобной пазухе, данный эффект не удалось нивелировать внутривенным введением L-аргинина. В полости носа и в лобной пазухе продукция оксида азота возрастала после внутривенного введения L-аргинина и блокировалась после вдыхания чистого кислорода. Концентрация NO не изменилась на фоне внутривенного введения L-аргинина и вдыхания чистого кислорода. Продукция оксида азота в полости носа, в лобных и верхнечелюстных пазухах резко уменьшилась при вдыхании газовой смеси с повышенным содержанием углекислого газа (6%) и без кислорода. Однако в присутствии кислорода во вдыхаемом воздухе данный эффект, полученный от углекислого газа, был нивелирован. Таким образом, в своем исследовании W. Qian et al. [23] подтвердили гипотезу об изменениях газового состава в околоносовых пазухах в зависимости от внешнего воздействия. Ранее было показано, что
концентрация оксида азота не изменяется в околоносовых пазухах в ответ на местную анестезию 2%-ным лидокаином и, напротив, снижается на фоне применения ксилометазолина [24].
Учитывая, что некоторые механизмы регуляции концентрации оксида азота в околоносовых пазухах раскрыты благодаря множеству приведенных оригинальных исследований, следует обратить внимание на основной фактор поддержания газового состава в околоносовых пазухах — это их морфология. Как было отмечено ранее, газовый состав в верхнечелюстной пазухе отличается повышенным содержанием NO и мало чувствителен к изменениям газового состава в полости носа или к экзогенному введению L-аргинина. Для понимания закономерностей функционирования околоносовых пазух следует вернуться к исследованиям A.W. Proetz [1], где на достаточно простых моделях показано, что околоносовые пазухи не вентилируются. Впервые на современном уровне данные исследования были подтверждены G. Xiong et al. [25]. Указанный автор использовал трехмерную компьютерную томографию и преобразовал ее в трехмерную модель сообщающихся воздушных пространств полости носа и околоносовых пазух. После чего в специальной компьютерной программе (Gambit, Fluent Company) моделировались воздушные потоки с учетом законов аэродинамики, применимых к полости носа и околоносовым пазухам. Также была смоделирована операция функциональной риносинусохирургии с удалением крючковидного отростка. G. Xiong et al. [25] показали, что в нормальных условиях благодаря строению остиомеатального комплекса воздух в верхнечелюстных пазухах не обновляется. Однако после виртуального удаления крючковидного отростка происходит патологическое изменение направления движения воздушных потоков в полости носа при дыхании и воздух из полости носа начинает поступать в верхнечелюстные пазухи.
C.M. Hood et al. [26] для тех же целей использовали несколько другое программное обеспечение (Fluent) и моделировали воздушные потоки в полости носа и околоносовых пазухах с учетом возможного наличия дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи. В результате подсчета скоростей потоков воздуха, идущих в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи, было доказано, что для 90% обновления воздуха в верхнечелюстной пазухе при наличии единственного соустья необходимо 84 часа. Однако в данном случае опять же не учитываются результаты прежних исследований, показавших непрерывную продукцию оксида азота с химической формулой NO. Понимание результатов данного исследования и непрерывного образования NO позволяет предположить, что газовый состав воздуха в околоносовых пазухах является достаточно постоянным. Хотя содержание оксида азота в верхнечелюстных пазухах у разных людей может значительно варьировать 16021875 ppb (в среднем 6792 ppb), как отмечает K. Petruson et al. [11]. Отличительной особенностью работы C.M. Hood et al. [26] было то, что проведен анализ изменения направлений и скоростей воздушных потоков, возникающих в естественном соустье верхнечелюстной пазухи при носовом дыхании в зависимости от строения (длины, диаметра, ориентации длинной оси, формы, расположения) естественного соустья, а также при наличии дополнительного соустья. Так, авторы показали, что в норме (в большинстве случаев) естественное соу-
стье верхнечелюстной пазухи имеет эллипсоидную форму с длиной 6 мм и шириной 3 мм, длинная ось ориентирована параллельно направлению основного потока воздуха в среднем носовом ходе. При этом в естественном соустье верхнечелюстной пазухи возникает два вихревых потока со скоростью 10-5-10-7 м/с. Однако при увеличении естественного соустья исчезает второй вихревой поток, а скорость оставшегося вихревого потока может возрастать до 10-2 м/с. При наличии дополнительного соустья между двумя соустьями возникает разница в давлении примерно 0,1 Па. Такая разница в давлении генерирует восходящий поток воздуха в верхнечелюстной пазухе со скоростью 10-7 м/с. При таком воздушном потоке 90% воздуха в верхнечелюстной пазухе будут обновляться за 40 секунд, что, по мнению авторов исследования, может приводить к патологии со стороны верхнечелюстной пазухи. В приведенной работе показано, что изменения скорости движения слизи в верхнечелюстной пазухе, возникающего за счет мукоцилиарного клиренса не влияет на скорость воздушного потока, проходящего через естественное соустье. C.M. Hood et al. [26] привели интересные цифры — площадь поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи 24-50х10-6 м2, площадь поверхности слизистой оболочки полости носа примерно равна 10-2 м2. При данных значениях ни полость носа, ни верхнечелюстная пазуха не могут в одиночку обеспечивать известную нормальную концентрацию NO в полости носа 5-50 нл/мин, как считалось ранее [27]. Более вероятно, что наличие фермента NOS в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух обеспечивает примерно одинаковую продукцию NO на единицу площади. Хотя A.B. DuBois et al. [28] приводят значения 217-455 нл/мин газообразного оксида азота с химической формулой NO в верхнечелюстных пазухах. В любом случае доказанного критично малого уровня газообмена между полостью носа и околоносовыми пазухами достаточно для поддержания высокой концентрации NO в пазухах.
В своем следующем исследовании C.M. Hood et al. [29] решили изучить влияние общепринятых хирургических принципов FESS — улучшение вентиляции и дренажа околоносовых пазух. Авторами было виртуально смоделировано два послеоперационных состояния, которые также могли возникнуть в результате патологического процесса: единственное соустье с диаметром 10 мм (синусотомия через средний носовой ход) и два соустья с диаметрами 3 и 6 мм (синусотомия через нижний носовой ход). Оказалось, что два таких наиболее частых варианта FESS на верхнечелюстных пазухах приводят к статистически значимому снижению концентрации NO в пазухе от 9,1 ppm до 100-1400 ppb. Также было показано, что только прооперированные околоносовые пазухи с увеличенными соустьями могут поддерживать концентрацию NO в полости носа за счет возможной в таком случае диффузии. Таким образом, предположения R. Aust и B. Drettner [30] о высокой скорости газообмена между полостью носа и околоносовыми пазухами в норме оказались ложными. Снижение концентрации оксида азота в прооперированных околоносовых пазухах несет за собой две проблемы: снижение мерцательной активности реснитчатого эпителия и снижение непосредственного антибактериального действия NO.
В течение последних пяти лет трехмерное моделирование воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах, а также динамическое из-
менение содержания оксида азота в околоносовых пазухах при выполнении хирургических вмешательств выполнялись с использованием различных компьютерных программ: Mimics [31-35], Works [36, 37], Amira [38]. Во всех приведенных исследованиях был получен примерно один результат — хирургическое расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи ведет к улучшению ее вентиляции и, как результат, к снижению концентрации оксида азота с химической формулой NO в пазухе. Так, в диссертационной работе А.А. Воронина [39] была проанализирована вен-тилируемость верхнечелюстных пазух на основе данных компьютерной томографии пациента с кистой верхнечелюстной пазухи, а также после хирургического удаления кисты через искусственное соустье через нижний носовой ход. Было показано, что наличие дополнительного соустья в нижней части верхнечелюстной пазухи приводит к выраженной турбулизации потока воздуха внутри пазухи, выражающейся в образовании значительного количества крупномасштабных вихревых структур. В данном исследовании приведены графики, показывающие отсутствие движения воздуха в околоносовых пазухах при дыхании в норме, однако авторы приходят к обратному выводу, основываясь на «данных из медицинской практики, что пазухи в норме активно вентилируются».
Zhua J.H. et al. [40] провели исследование компьютерных томограмм пациентов, которым выполнялись балонная синусопластика или удаление крючковидного отростка. Компьютерная томография проводилась за три месяца до операции и через семь месяцев после нее. Для построения трехмерных моделей и моделирования воздушных потоков были использованы две программы Mimics (Belgium) и Hypermesh (USA). Авторы показали усиление газообмена в околоносовых пазухах при обеих хирургических процедурах. Однако в исследование вошли пациенты, имеющие дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи.
Заключение
Физиология полости носа и околоносовых пазух является крайне сложной и динамичной и вряд будет полностью раскрыта в ближайшие годы. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей содержит особый изотип фермента NOS, который реагирует на цитокиновые и бактериальные стимулы. Концентрация iNOS фермента максимальна в реснитчатом эпителии околоносовых пазух, в частности в верхнечелюстных пазухах. С другой стороны, классические исследования физиологии околоносовых пазух, свидетельствовавшие об отсутствии какого-либо клинически значимого газообмена между пазухами и полостью носа, в настоящее время подтверждены на современном уровне с использованием высокоточных трехмерных цифровых моделей. Большое содержание iNOS в околоносовых пазухах наряду с отсутствием вентиляции поддерживают высокую концентрацию газообразного оксида азота с химической формулой NO в околоносовых пазухах, что также подтверждено в целом ряде исследований с использованием современных высокоточных газоанализаторов [41]. В настоящее время общепри-знана роль оксида азота с химической формулой NO в верхних дыхательных путях в норме: антибактериальное, противовирусное, противогрибковое действие, а также стимулирующее влияние на мукоци-лиарный клиренс [42, 43]. Также доказано, что при развитии патологии в околоносовых пазухах, будь то острое или хроническое воспаление, в том числе с аллергическим компонентом, происходит снижение концентрации NO в пазухах [44]. Исходя из возможностей современных компьютерных технологий необходимо проведение компьютерного моделирования на этапе планирования риносинусохирургии. Такая предоперационная подготовка позволит учесть изменения воздушных потоков в полости носа и околоносовых пазухах, а также избежать патологической диффузии газов со снижением концентрации NO в пазухах [45]. Необходимы дальнейшие исследования физиологии полости носа и околоносовых пазух, учитывающие влажность и тепловые характеристики слизистых оболочек, а также носовой цикл.
ЛИТЕРАТУРА
1. Proetz A.W. Essays on the Applied Physiology of the Nose. St. Louis, MO: Annals, 1953.
2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
3. Aust R., Stierna P., Drettner B. Basic experimental studies of ostial patency and local metabolic environment of the maxillary sinus // Acta Otolaryngol Suppl (Stockh). — 1994. — Vol. 515. — P. 7-11.
4. Aust R. Oxygen exchange through the maxillary ostium in man // Rhinology. — 1974. — Vol. 12. — P. 25-37.
5. Lundberg J.O., Farkas-Szaliasi T., Weitzberg E. et al. High nitric oxide production in human paranasal sinuses // Nature Med. — 1995.
— Vol. 1. — P. 370-373.
6. Nathan C., Xie Q.W. Nitric oxide synthases: Rolls, tools and controls // Cell. — 1994. — Vol. 78. — P. 915-198.
7. Mancinelly R.L., McKay C.P. Effect of nitric oxide and nitrogen dioxide on bacterial grouth // Appl. Environ. Microbiol. — 1983. — Vol. 46. — P. 198-202.
8. Jain B., Rubishtein I., Robbins R.A., Leise K.L. Modulation of airway epithelial cell ciliary beat frequency by nitric oxide // Biochem. Biophys Res commun. — 1993. — Vol. 191. — P. 83-88.
9. Andersson J.A., Cervin A., Lindberg S., Uddman R. et al. The Paranasal Sinuses as Reservoirs for Nitric Oxide // Acta Otolaryngol.
— 2002. — Vol. 122. — P. 861-865.
10. Измерение массовых концентраций оксида азота и диоксида азота в воздухе рабочей зоны с реактивом Грисса-Илосвая методом фотометрии. Методические указания МУК 4.1.2473-09. — Москва, 2009.
11. Petruson K., Stalfors J., Jacobsson K-E., Ny L. et al. Nitric oxide
production in the sphenoidal sinus by the inducible and constitutive isozymes of nitric oxide synthase // Rhinology. — 2005. — Vol. 43.
— P. 18-23.
12. Lindberg S., Cervin A., Runer T. Nitric oxide (NO) production in the upper airways is decreased in chronic sinusitis // Acta otolaryngol.
— 1997. — Vol. 117. — P. 113-117.
13. Baraldi E., Azzolin N.M., Biban P., Zacchello F. Effect of antibiotic therapy on nasal niric oxide concentration in children with acute sinusitis // Am J Respir crit Care Med. — 1997. — Vol. 155.
— P. 1580-1583.
14. Muammer O., Selimoglu E. Serum and mucosal nitric oxide levels and efficacy of sodium nitroprussid in experimentally induced acute sinusitis // Yonsei medical journal. — 2003. — Vol. 44, N 3.
— P. 424-428.
15. Deja M., Busch T., Bachmann S., Riskowski K. Reduced Nitric Oxide in Sinus Epithelium of Patients with Radiologic Maxillary Sinusitis and Sepsis // American journal of respiratory and critical care medicine. — 2003. — Vol. 168. — P. 281-286.
16. Moilanen E., Vapaatalo H. Nitric oxide in inflammation and immune response. Ann Med. — 1995. — Vol. 27. — P. 359-367.
17. Naraghi M., Deroee A.F., Ebrahimkhani M.R., Kiani S. et al. Nitric oxide: a new concept in chronic sinusitis pathogenesis // American Journal of Otolaryngology — Head and Neck Medicine and Surgery. — 2007. — Vol. 28. — P. 334-337.
18. Marletta M.A. Mammalian synthesis of nitrite, nitrate, nitric oxide and N-nitrosating agents // Chem Res Toxicol. — 1988. — Vol. 1. — P. 249-257.
19. Guglu O., Uludag A., Akgali A., Tekin K. Does the maxillary sinus have a triggering role in nasal nitric oxide synthesis? // Rhinology. — 2012. — Vol. 50. — P. 402-407.
12^ Ш^АКТЛИЧЕЕСТКЫСЧЯ МЕДИЦИНА
'2 (857) июнь2015 г./Том2
20. Alobid I., Benitez P., \/alero A., Munoz R . et al. Oral a nd intrana sal steroid treatments improve nasal patency and paradoxically increase nasal nitric oxide in patients with severe nasal polyposis // Rhinology.
— 2012. - Vol. 50. - P. 171-177 .
21. Runer T., Lindberg S. Effects of nitric oxide in blood flow and muiociliary act.vity .n human nose // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 1998. —o Vol. 107, — P. 40-46.
22. Haight J.S., Qian W., Daya H., C/a lmers P. et al .Hypoxia depresses nitric oxide output in thehuman naoal airways // Laryngoscope. — 2000. — Viol. 11S. — P. 429-4333.
233. Qian WW., Makitie A.A., Witterick I., HaigSt J.S. A Lomparison Ibetween oitric oxido oa tput 1 n the oo se ond sinusos: A pMot study in one volunteen // Acta Ot o- Laryngologica. — 2005. — Vol. 125.
— P. 1080-1085,
,4. Gi/aud G.D., Nejad nik BS., Kimborly e v Holdeo W.E. Phys.oal n/psacteristics and gas composition of nasal oin dfpect nasal nitric oxide release // Respir Physiol. — 1998. — Vol. 114. — P. 285-296.
25. Xiong G., ZIran J., Zuo K., Li J.et al. Numerical flow simulation in the post-endoscopic sinys surgeoy nasal oavity // Med Biol Eng Co mput. — 2008. — Voll 46. — P. 1161-1167.
26. Hood C.M., Schroter R.C., Doorly D.J., Blenke S.M. et al. Computational modeiing of flow apd gas exchange in mttdels of the human maxillary sinus // J Appl Physiol. — 2009. — Vol. 107.
— Pn 119 5-1203.
27. Haight J.S., Djupesland P.G., Qian W., Chatkin J.M. et al. Does nasal nitric oxide come from the sinuses? // J Otolaryngol. — 1999.
— Vol. 28. — P. 197-204.
28. DuBois A.B., Douglas J.S., Stitt J.T., Mohsenin V. Production and absorption of nitric oxide gas in the nose // J Appl Physiol. — 1998. — Vol. — P. 1217-1224.
29. Hood C.M., Schroter R.C., Doorly D.J., Rennie C. et al. Modeling of Human Maxillary Sinus Nitric Oxide Transport // IFMBE Proceedings. — 2010. — Vol. 31. — P. 706-709.
30. Aust R., Drettner B. Experimental studies of gas exchange through ostium of maxillary sinus // Uppsala J Med Sci. — 1974. — Vol. 79. — P. 177-186.
31. Garcia G.J.M., Rhee J.S., Senior B.A., Kimbell J.S. Septal deviation and nasal resistance: an investigation using virtual surgery and computational fluid dynamics. American Journal of Rhinology and Allergy. — 2010. — Vol. 24, N 1. — P. 46-53.
32. Chen X.B., Leong H.P., Chong V.F.H., Wang D.Y. Aerodynamic effects of inferior turbinate surgery on nasal air flow — a computational fluid dynamics model // Rhinology. — 2010. — Vol. 48. — P. 394-400.
33. Xion g G.X., Zhan J.M., Zua K.J., Rong L .W. et al. Use of computational fluid dynamics to stud7 the influence o( the uncinated process on nasal air flow. The Journnl of Laryngology and Otolafy. — 2011. - Vol. 125. — P. 30- 37 .
34. Rhee J.S., Pawar S.S., Garcia G.J.M., Kimbell J.S. Toward persionalized nasal surgery using computational fluid dynamics // Aochives of Facial Plastic Surgery. — 2011. — Vol. 13, N5. — P. 305-310.
35. Kim S.K., Na Y., Kim J.-Ia Clung S.-K. Patient specific CFD models of nasa1 air flow: Overview of methods and challenges // Jauroal of BiomeiUanics. — 2013. — Vol. 46. — P. 299-306.
36. Na Y., Chung K.S., Chung S.K., Kim S.K. The quantitative effect of an accessory ostium on ventilation of the maxillary sinus // Respiration Physiolngy and Neurobiology. — 2012b. — Vol. 7131. — P. 62-73.
37. Na Y., Chnng K.S., Cluag S.K., Kim S.K. Etfeats of single-sided inferiov turginectomy on ecfal airflow characteristics // Respiration Physiology and Neurobiology. 2012a. — Vol. 180. — P. 289-297.
38. Doorly D.J., Franke V., Gambarruto. Nasal architecture, form and flow // Philasophicai Transactio2s of the Royal Society. — 2011.
— Voi. 36С. — P. 3225-3246.
39. Zhua J.H., M.L. Kian, Thong K.T., Wang D.Y. Assessment oi air-flfv^ veintilation in human nasal cavity and maxillarysif ug before and after ta rgeted sigona sal suagery: A numerical casestudy // Resp ira-to2y Physiology & Neuro3iology. — 2014. — Vol. 194. — P. 29-36.
40. Воронин А.А. Исследование воздушных течений в каналах и полостях нерегулярной формы: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
— СПб, 2013. — 16 с.
41. Nathan C.F., Hibbs J.B. Jr. Role of nitric oxide synthesis in macrophage antimicrobial activity // Curr Opin Immunol. — 1991.
— Vol. 3. — P. 65-70.
42. Bogdan C. Of microbes, macrophages and nitric oxide // Behring Inst Mitt. — 1997. — Vol. 99. — P. 58-72.
43. Jim S.J., Djupesland P.G., Qjan W., Chatkin J.M. Does Nasal Nitric Oxide Come from the Sinuses? // The Journal of Otolaryngology. — 1999. — Vol. 28, N 4. — P. 197-204.
44. Phillips P.S., Sacks R., Marcells G.N., Cohen N.A. Nasal Nitric Oxide and Sinonasal Disease: A Systematic Review of Published Evidence // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 2011. — Vol. 144, N 2. — P. 159-169.
45. Rennie C.E., Hood C.M., Blenke E.J., Schroter R.S. et al. Physical and Computational Modeling of Ventilation of the Maxillary Sinus // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 2011. — Vol. 145, N 1. — P. 165-170.
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ«РОСПЕЧАТЬ»37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
0101173101000174010201
