CC BY
90
Раздел IV
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. КООРДИНАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
УДК 614.812
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
Д.М. КОЧЕТОВ*, Ю.И. ГРИГОРЬЕВ**
В статье проанализированы показатели деятельности ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», осуществляющего оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с заболеваниями ЛОР-органов.
Ключевые слова: оториноларингология, высокотехнологичная медицинская помощь, кохлеарная имплантация, население.
В последние два десятилетия резко изменившиеся социально-экономические условия в Российской Федерации отразились на состоянии здоровья населения, в том числе на такой обеспечивающей его отрасли как здравоохранение. Одной из довольно значимых проблем здравоохранения в последние годы является рост заболеваемости населения. Существенное влияние на здоровье граждан страны, в том числе на показатели их первичной и общей заболеваемости, оказывает комплекс негативных факторов. К основным из них, наряду с ростом уровня бедности, возросшей интенсивностью ритма жизни, экономической нестабильностью, увеличением частоты возникновения стрессовых ситуаций и эмоциональных перегрузок, негативным антропогенным воздействием на окружающую среду и природные ресурсы, следует также отнести недостаточную материально-техническую базу лечебнопрофилактических учреждений, низкий уровень финансирования охраны здоровья населения и оказания ему доступной высококвалифицированной медицинской помощи [1,2,9].
Цель исследования - изучить состояние и особенности деятельности федерального оториноларингологического центра по оказанию больным высокотехнологичной медицинской помощи.
Материалы и методы исследования. В ходе исследования изучены нормативные правовые акты президента и правительства Российской Федерации, федерального органа управления здравоохранением и Российской академии медицинских наук (РАМН), регламентирующие оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению страны. Осуществлены выборка и изучение данных, представленных в статистических сборниках Росстата за 2001-2009 гг., а также проанализированы отчетные материалы ФГУ «Научноклинический центр оториноларингологии ФМБА России» за 2008-2010 гг. Для оценки результатов исследования использованы методы системного и сравнительного анализа. Обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с помощью программы «ЗіагіБІЇса, 6.0» с использованием общепринятых статистических методов
Результаты и их обсуждение. За десятилетний период с 1999 г. по 2008 г. общая заболеваемость населения в Российской Федерации увеличилась на 20,2% - с 184,5 до 221,7 млн. человек (из расчета на 1000 населения - с 1270,9 до 1561,5 случаев).
По классу «Болезни уха и сосцевидного отростка», включающего в себя заболевания наружного уха, среднего уха и сосцевидного отростка, внутреннего уха (в том числе отит, воспаление слуховой (евстахиевой) трубы, отосклероз, болезнь Меньера, кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха) заболеваемость увеличилась на 20,0% - с 4,5 до 5,4 млн. человек (на 1000 населения - с 30,82 в 1999 г. до 37,96 случаев в
* ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30
Тульский государственный педагогический университет имени Л.Н.Толстого, 300026, г. Тула, пр-т Ленина, 125
2008 г.). Рост числа случаев заболеваемости по этому классу равнялся около 0,9 млн. человек.
При рассмотрении первичной заболеваемость (на 1000 человек населения) по вышеуказанному классу за десятилетний период установлено увеличение её показателей в среднем по РФ среди детей в возрасте до 14 лет - на 28,8%, у подростков - на 36,2%, а среди всего населения в целом - на 18,1% (табл. 1).
Таблица 1
Первичная заболеваемость населения по классу «Болезни уха и сосцевидного отростка» по федеральным округам Российской Федерации за 1999-2008 гг. (на 1000 населения)
Наименование показателя 1999 2000 2007 2008 2008 г. по сравнению с 1999 г., в %
Российская Федерация: - население в целом 21,0 22,1 25,1 24,8 + 18,1
- дети 38,9 41,7 50,7 50,1 + 28,8
- подростки 19,6 20,2 27,0 26,7 + 36,2
Центральный ФО: - население в целом 21,3 22,1 23,7 23,4 + 9,9
- дети 46,9 48,2 55,0 53,6 + 14,3
- подростки 19,8 19,4 26,1 25,8 + 30,3
Северо-Западный ФО: - население в целом 20,8 22,5 26,5 26,9 + 29,3
- дети 46,3 51,1 67,0 68,0 + 46,9
- подростки 21,1 22,4 31,4 30,3 + 43,6
Южный ФО: - население в целом 16,7 17,9 21,3 21,2 + 27,0
- дети 25,5 27,8 34,0 34,3 + 34,5
-подростки 14,3 15,5 22,7 24,5 + 71,3
Приволжский ФО: - население в целом 24,8 25,8 29,6 29,6 + 19,3
- дети 41,1 44,7 55,5 55,4 + 34,8
- подростки 23,7 23,3 32,6 31,8 + 34,2
Уральский ФО: - население в целом 20,9 22,7 24,9 23,9 + 14,3
- дети 37,4 44,5 51,3 50,0 + 33,7
- подростки 17,9 20,1 24,2 23,1 + 29,1
Сибирский ФО - население в целом 19,8 20,7 25,2 24,3 + 22,7
- дети 33,6 35,2 47,8 45,7 + 36,0
- подростки 19,6 20,7 26,0 24,8 + 26,5
Дальневосточный ФО - население в целом 18,4 19,3 21,4 21,7 + 17,9
- дети 35,7 41,0 52,0 52,5 + 47,1
- подростки 16,1 17,8 21,3 22,9 + 42,2
По регионам наибольшее увеличение первичной заболеваемости по этому классу произошло среди детей в Дальневосточном Федеральном округе (ФО) - на 47,1%, среди подростков в Южном ФО - на 71,3%, среди всего населения в СевероЗападном ФО - на 29,3%, что значительно превышает рост средних показателей по РФ [4,5].
Исходя из вышеизложенного, необходимо указать, что высокий уровень роста показателей заболеваемости населения требует дальнейшего развития новых, наукоемких и инновационных способов диагностики заболеваний и лечения больных. Одним из таких направлений деятельности государственной системы здравоохранения является оказание населению высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
На наш взгляд, уровень развития системы здравоохранения определяется главным образом тем, насколько в полной мере оно способно удовлетворять потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи, основанной на самых передовых достижениях медицинской науки.
Высокотехнологичная медицинская помощь, предоставляемая гражданам в специализированных медицинских организациях, объединяет сложные, уникальные и ресурсоемкие медицинские технологии, выполняющиеся высококвалифицированными специалистами с использованием современного оборудования. На современном этапе развития отечественного здравоохранения она является наиболее эффективной помощью, приводящей к существенному и стойкому улучшению
состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующейся высоким спросом у населения [8].
Неоценимый вклад в решение фундаментальных задач в медицине, разработке новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов вносят научные организации и учреждения РАМН, научно-клинические центры ФМБА, медицинские учреждения высшего профессионального образования.
Вопрос о финансировании дорогостоящей медицинской помощи впервые был отражен в Указе Президента РФ от 26.09.1992 г. № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации». Правительству РФ было поручено «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Так, появился новый вид медицинской помощи, финансируемый из федерального бюджета и отличавший в то время федеральные специализированные медицинские учреждения, оказывающие такую помощь, от других лечебнопрофилактических учреждений [8]. В развитие этого направления Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ был издан приказ от 18.04.1994 г. № 73 «О порядке финансирования и расходования ассигнований, выделяемых из федерального бюджета Российской Федерации на проведение дорогостоящих видов медицинской помощи, отчетности и контроля за их использованием».
Начиная с 2000 г. Министерство здравоохранения РФ совместно с РАМН стало постоянно проводить работу по планированию, организации и управлению обеспечением населения ВМП. Ежегодно вплоть до 2006 г. издавались совместные приказы об организации оказания ВМП за счет средств федерального бюджета в учреждениях здравоохранения федерального подчинения [9].
В оториноларингологии развитие оказания ВМП, финансируемой из федерального бюджета стало осуществляться после издания приказа Минздравсоцразвития России «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во 2-4 кварталах 2006 г.» № 220 от 29 марта 2006 г., положившего начало нового этапа организации оказания ВМП.
Этим приказом была определена новая структура профилей ВМП с выделением среди них 20 основных. Такие понятия ВМП, как «терапевтические виды медицинской помощи», «прочие виды медицинской помощи», «прочие хирургические виды медицинской помощи» были конкретизированы и вошли в новые профили ВМП «эндокринология», «ревматология», «оториноларингология» и др. В каждом из 20 профилей ВМП определены её виды, которые содержат перечень не только уникальных и сложных, но и ресурсоемких медицинских технологий. При этом каждому виду соответствовало конкретное оперативное вмешательство. Также определены максимальные границы ресурсоемкости ВМП, утвержденные нормативами финансовых затрат по каждому разделу ВМП, включающими статьи расходов: заработную плату с начислениями, оплату медикаментов, расходных материалов с учетом дорогостоящих.
В 2006 г. впервые государственное задание для федеральных специализированных медицинских учреждений было установлено для каждого профиля ВМП. При этом субъектам РФ планировалось выделение специальных квот по суммарному принципу без разделения на профили ВМП с осуществлением её оказания в рамках стандартов, утвержденных Мин-здравсоцразвития России [2].
Для профиля «Оториноларингология» в 2006 г. было утверждено девять видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях. Далее с 2008 г. (приказ № 812 от 28.12.2007 г.) осталось только шесть видов ВМП, оказываемых больным с заболеваниями ЛОР-органов, в том числе:
- 10.1. Тимпанопластика при хроническом туботимпа-нальном гнойном среднем отите; хроническом эпитимпано-антральном гнойном среднем отите, а также при адгезивной болезни среднего уха;
- 10.2. Удаление доброкачественного новообразования основания черепа;
- 10.3. Кохлеарная имплантация при двусторонней ней-росенсорной потере слуха;
- 10.4. Стапедэктомия со стапедопластикой при отосклерозе;
- 10.5. Удаление новообразования или рубца гортани и трахеи с использованием микрохирургической и лучевой техники;
- 10.6. Ларинготрахеопластика при доброкачественных новообразованиях гортани, параличе голосовых складок и гортани, стенозе гортани.
Начиная с 2011 г. (приказ Минздравсоцразвития РФ № 1248 от 31 декабря 2010 г.) ВМП оказывается также по шести видам, однако перечень оперативных вмешательств по каждому виду значительно расширен. В каждом виде введены новые подразделы - модель пациента, вид и метод лечения. Появились новые виды ВМП и изменились её коды. При этом в перечень ВМП, оказываемой по государственному заданию, вошли такие виды, как:
- 10.00.001. Реконструктивные операции на звукопроводящем аппарате среднего уха;
- 10.00.002. Хирургическое лечение болезни Меньера и других нарушений вестибулярной функции;
- 10.00.003. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований околоносовых пазух, основания черепа и среднего уха;
- 10.00.004. Реконструктивно-пластическое восстановление функции гортани и трахеи;
- 10.00.005. Хирургические вмешательства на околоно-совых пазухах, требующие реконструкции лицевого скелета;
- 10.01.006. Хирургическое лечение сенсоневральной тугоухости высокой степени и глухоты.
В 2008 г. 10 федеральных медицинских учреждений (ФМУ) участвовали в выполнении государственного задания по оказанию ВМП больным с заболеваниями ЛОР-органов, в
2009 г. их было уже 14, в 2010 г. - 16, а в 2011 г. количество ФМУ доведено до 18.
Плановые объемы ВМП ЛОР-профиля по числу пролеченных больных на протяжении трех лет (с 2008 г. по 2010 г.) имели тенденцию к существенному их росту. Так, в 2008 г. планом было установлено пролечить 627 больных, в 2009 г. -1605, в 2010 г. - 2541 (в том числе 1520 детей). Однако, несмотря на увеличение плановых объемов, они не удовлетворяют истинным потребностям населения в оказании высокотехнологичной оториноларингологической помощи. Согласно сводной заявке субъектов РФ на оказание ВМП гражданам РФ по государственному заданию на 2010 г., 4200 больных (в том числе 2808 детей) нуждалось в оказании такой помощи. Неудовлетворенность заявок составила 39,5%, в том числе среди детей - 45,9%.
Основным недостатком действующей в настоящее время системы обеспечения населения (в том числе детского) ВМП за счет средств федерального бюджета является то, что используемый механизм установления государственных заданий в отношении оказания такой помощи в ФМУ учитывает не столько потребности населения, сколько возможности самих учреждений. Следовательно, федеральные клиники оказывают определенное влияние на формирование показателей этих заданий, фактически подстраивая их под сложившиеся направления их деятельности, число и специализацию коек своих стационаров [7].
Государственное задание на 2011 г. устанавливало уменьшение объемов оказания ВМП по профилю «Оториноларингология». Плановые объемы составили 2411 больных (снижение на 5,1%), в том числе 1182 пациентов - детей (на 22,2%). Однако в дальнейшем, согласно приказу МЗСР РФ № 1179н от 18 октября 2011 г. «О внесении изменений в Приложение № 3 к приказу Минздравсоцразвития России
№ 1248н от 31 декабря 2010 г.», в Государственное задание на 2011 г. были внесены изменения, предусматривающие увеличение объемов оказания ВМП по профилю «Оториноларингология». Исходя из этого установлено увеличение плановых объемов на 23,6%, составивших 3142 больных, в том числе 1594 пациентов - детей, число которых возросло на 4,9%.
Учитывая динамику роста показателей заболеваемости населения болезнями уха, горла и носа и важность научномедицинских исследований в сфере оториноларингологии, нами проанализирована и оценена деятельность по оказанию
ВМП больным с заболеваниями ЛОР-органов с выяснением особенностей её осуществления на примере ФГУ «Научноклинический центр оториноларингологии ФМБА России» (далее - НКЦО). Это связано с тем, что в НКЦО оказывается помощь по всем разделам оториноларингологии, как включенным в стандарты ВМП, так и по иным направлениям медицинской деятельности в этой области. Следует отметить, что на базе Центра выполняется весь спектр операций при заболеваниях уха, глотки, носа, околоносовых пазух, гортани, а также при опухолях ЛОР-органов и внеорганных опухолях шеи, несмотря на то, что стандарты ВМП при злокачественных опухолях этой локализации относятся к онкологии.
Рассматривая историю образования НКЦО, необходимо отметить, что первоисточником этого явилось создание в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 465 от 31.12.2000 г. государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Министерства здравоохранения Российской Федерации». На основании данного приказа было проведено объединение в одну единую структуру государственного федерального учреждения здравоохранения «Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации» и государственного учреждения «Российский научный центр аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения Российской Федерации». В дальнейшем распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 января 2009 г. № 98-р НКЦО было передано в ведение Федерального медикобиологического агентства России.
В последние годы для осуществления качественной и эффективной деятельности НКЦО выполняются следующие задачи:
- решение научных, лечебных, образовательных и координационных задач в области оториноларингологии и ряде других направлений медицины в целях охраны здоровья населения;
- развитие прикладных научно-клинических исследований в оториноларингологии и смежных областях медицины;
- разработка и внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий в области диагностики, лечения, реабилитации и профилактики оториноларингологических заболеваний, включая новообразования, деформации, дефекты и пороки развития головы и шеи.
Развитию организационной структуры Центра и совершенствованию его деятельности способствовало открытие трех его филиалов в городах Астрахань, Томск и Уфа, оснащенных необходимой медицинской аппаратурой и техникой. В региональных филиалах оказывается ВМП оториноларинго-логического профиля больным, проживающим на территориях шести федеральных округов - Южного, Северокавказского, Приволжского, Уральского, Сибирского и Дальневосточного.
Создание региональных филиалов НКЦО позволило, во-первых, приблизить специализированную медицинскую помощь непосредственно к нуждающимся пациентам в федеральных округах, во-вторых, приблизить специалистов филиалов к центру, обеспечивая их современным оборудованием, научными разработками и образовательными программами. Работа филиалов Центра организована в контексте единого подхода к видам и стандартам ВМП, диагностике, лечению и реабилитации пациентов, унификации оборудования, подготовки высококвалифицированных медицинских специалистов.
Наиболее сложным этапом становления филиалов явилась начальная стадия их организации, связанная с привлечением достаточного количества специалистов надлежащей квалификации. Поэтому при создании филиалов Центр исходил из того, что они должны быть образованы в тех регионах, где имеется серьезная оториноларингологическая школа, которая позволила без промедления начать работу по оказанию ВМП.
Помимо научных школ одним из существенных моментов организационного процесса являлась большая заинтересованность регионов в создании на их территории филиалов Федерального центра. Такая деятельность была обоснована тем, что, по нашему мнению, развитие филиальной сети дает гарантию создания системы приближения высокотехнологичной оториноларингологической помощи к регионам страны. Кроме того, это позволило увеличить обеспечение укомплектованности штатов филиалов высококвалифицированными специалистами. Так, если в 2008 г. укомплектованность штатными врачебными должностями составляла 66,7%, в 2009 г. -76,2%, то в 2010 г. она достигла 90,5% с увеличением по срав-
нению с 2008 г. на 23,8%. Укомплектованность всего медицинского персонала в 2010 г. достигла 92,1%. При этом весь врачебный и средний медицинский персонал филиалов получил сертификаты специалиста. В 2010 г. высшую квалификационную категорию имели 45% врачей, 20% - ученую степень кандидата медицинских наук, 11% - ученую степень доктора медицинских наук. В течение последних лет весь врачебный и средний медицинский персонал прошел переподготовку и повышение квалификации.
В настоящее время в НКЦО прослеживается положительная динамика оказания больным ВМП по государственному заданию. В показателях работы Центра за последние три года отмечается стабильная тенденция роста численности пролеченных больных. Например, в 2008 г. плановое задание было установлено для 40 больных, а в 2009 г. уже для 230 больных, то есть увеличилось в 5,75 раза. Согласно государственному заданию на 2010 г. (приказ МЗСЦ РФ № 858н от 7 октября 2010 г.) планируемые объемы составили 739 больных. Как видим, произошло увеличение их объемов по сравнению с 2009 г. в 3,2 раза, а по сравнению с 2008 г. - в 18,5 раз. Всего за три года высокотехнологичную оторинола-рингологическую медицинскую помощь в рамках государственного задания получили 1009 больных. Среди них лица женского пола составили 54,6%, а мужского - 45,4%. Горожане имели преимущества по сравнению с сельскими жителями
- в 2,2 раза. Среди детского населения дети в возрасте до 14 лет имели преобладающее преимущество над подростками (15-17 лет) - в 12,4 раза.
Если в 2008 г. ВМП ЛОР-профиля оказывалась больным, проживающим в трех субъектах РФ только одного федерального округа, то в 2009 г. среди них были представители уже 25 субъектов из 8 федеральных округов, а в 2010 г. - 54 субъектов РФ, расположенных на территории 7 федеральных округов. При этом выяснено, что в большинстве случаев оказание ВМП производилось больным, представителям Сибирского федерального округа: в 2008 г. - 100,0%, в 2009 г. - 55,2%, в 2010 г. - 43,7%. По заявкам ФМБА в 2009 г. и 2010 г. было пролечено соответственно 17,8 и 23,0%. Несмотря на довольно позитивное развитие ситуации по оказанию ВМП оторино-ларингологическим больным, плановые её объемы по Государственному заданию на 2011 г. для НКЦО сначала уменьшились по сравнению с 2010 г. на 8,5%, составив 676 больных (в том числе 296 детей). Затем на основании приказа МЗСР РФ № 1179н от 18.10.2011 г. плановые объемы по Государственному заданию на 2011 г. для НКЦО увеличились по сравнению с 2010 г. на 6,6% и составили 788 больных.
Для оценки деятельности НКЦО проведено соответствующее аналитическое исследование. В первую очередь рассмотрим выполнение плановых показателей оказания ВМП на базе Центра за 2009 - 2010 гг. Выяснено, что плановые объемы по Государственному заданию на оказание ВМП больным с заболеваниями ЛОР-органов для НКЦО составили в 2009 г. 14,3% от общего объема в целом по РФ, в 2010 г. - 29,1% (увеличение составило 14,8%). Наряду с этим, установлено, что реализация в НКЦО плановых объемов оказания населению ВМП по кварталам года происходила неравномерно.
В результате проведенного исследования выяснено, что выполнение планового задания на 2009 г. составило в 1 квартале 2,2%, во 2 - 11,7%, в 3 - 32,6%, в 4 - 53,5%. Как видим, основной объем оказания ВМП больным с болезнями ЛОР-органов в этом году пришелся на 3 и 4 кварталы (86,1%), в том числе более половины из них в 4 квартале. Объясняется это тем, что осуществление оказания высокотехнологичной медицинской помощи имеет прямую зависимость от её финансирования. Так, на эти цели в 1 квартале средства из федерального бюджета поступили в размере 15,2% от всего годового финансирования, а в 4 квартале его объем составил 55,2%.
В 2010 г. ситуация в этом отношении несколько изменилась, однако поступление в НКЦО соответствующих средств из федерального бюджета продолжало носить неравномерный характер. Так, выполнение плана в 1 квартале составило 11,8%, во 2 - 31,8%, в 3 - 20,0%, в 4 - 36,4%. При этом поступление основных объемов финансирования было осуществлено в 1 квартале (45,0%) и в 3 квартале (52,5% от всех бюджетных средств, запланированных на эти цели). Результаты оказания больным высокотехнологичной медицинской помощи на базе НКЦО представлены в табл. 2.
Таблица 2
Перечень видов и объемы оказания ВМП при заболеваниях по профилю «Оториноларингология» за 2009 - 2010 гг.
Наименование вида и кода ВМП Количество пролеченных больных 2010 г. в сравнении с 2009 г.
2009 г. 2010 г.
Всего в т.ч. дети Всего в т.ч. дети
абс. % абс. % абс. % абс. %
Тимпанопластика при хроническом туботимпа-нальном гнойном среднем отите, хроническом эпитимпано-антральном гнойном среднем отите, а также адгезивной болезни среднего уха (10.1) 95 41,3 4 7,0 200 27,1 23 5,8 увеличение (>) в 2,1 раза
Удаление доброкачественного новообразования основания черепа (10.2) 2 0,9 1 1,8 3 0,4 > в 1,5 раза
Кохлеарная имплантация при двусторонней нейро-сенсорной потере слуха (10.3) 51 22,2 50 87,7 400 54,1 369 92,5 > в 7,8 раза
Стапедэктомия со стапе-допластикой при отосклерозе (10.4) 38 16,5 48 6,5 > 1,3 раза в
Удаление новообразования или рубца гортани и трахеи и использованием микрохирургической и лучевой техники (10.5) 13 5,6 1 1,7 24 3,2 4 1,0 > в 1,8 раза
Ларинготрахеопластика при доброкачественных новообразованиях гортани, параличе голосовых складок и стенозе гортани (10.6) 31 13,5 1 1,7 64 8,7 3 0,7 > в 2,1 раза
Всего: 230 100,0 57 100,0 739 100,0 399 100,0 > в 3,2 раза
На основании проведенного ранжирования установлено, что в 2009 г. наибольшие объемы оказания ВМП по количеству пролеченных больных (1-е место) выявлены по виду 10.1 (тимпанопластика при хроническом гнойном среднем отите) -95 случаев (41,3% от общего их количества), в том числе среди детей - 4 случая (7,0% от всех пролеченных детей). На 2 месте находился вид 10.3 (кохлеарная имплантация) - 51 случай (22,2%), в том числе у детей - 50 случаев (87,7%). 3 место занял вид 10.4 (стапедэктомия со стапедопластикой при отосклерозе) - 38 случаев (16,5%). На остальные виды пришлось всего 20,0% от численности всех пролеченных больных.
Для сравнения с 2009 г. следует отметить, что в 2010 г. наибольшие объемы оказания больным ВМП были по виду 10.3 (кохлеарная имплантация) - 400 случаев (54,1%; 1 место), в том числе среди детей - 369 случаев (92,5%). На тимпано-пластику при хроническом гнойном среднем отите пришлось 200 случаев (27,1%; 2 место), в том числе среди детей -23 случая (5,8%), а на ларинготрахеопластику при доброкачественных новообразованиях гортани, параличе голосовых складок - 64 случая (8,7%; 3 место), в том числе у детей оказалось всего 3 случая (0,7%). Меньше всего в 2010 г. осуществлено оперативных вмешательств, как и в 2009 г., по виду 10.2 (удаление доброкачественного новообразования основания черепа), составивших 0,4% от всего числа пролеченных больных с заболеваниями ЛОР-органов.
Кроме того, выяснено, что в 2009-2010 гг. в НКЦО осуществлялось лечение больных в основном по трем классам в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), а именно: по классу II «Новообразования» (соответственно 2,6 и 3,4%), классу VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка» (69,1 и 82,4%) и классу X «Болезни органов дыхания» (10,9 и 6,8%), составивших в целом среди всех пролеченных больных, которым была оказана ВМП ЛОР-профиля, - соответственно 82,6 и 92,6% (табл. 3).
Среди основных причин оказания больным высокотехнологичной оториноларингологической помощи по классу VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка» довольно распространенной патологией, при лечении которой использовались высокие медицинские технологии в 2009 г., являлся гнойный и неуточненный средний отит - 73 случая (31,7%). В структуре данной нозологической формы наиболее часто встречался хронический туботимпональный гнойный средний отит -56 случаев (76,7% по этой нозологии). Кроме того, в этом классе болезней играли существенную роль нейросенсорная потеря слуха двусторонняя - 51 случай (22,2%), и отосклероз
- 35 случаев (15,2%). Наиболее значимыми представителями X класса «Болезни органов дыхания» были болезни голосовых складок и гортани - 25 случаев (10,9%), среди которых наиболее часто встречался стеноз гортани - 14 случаев (56,0%).
Таблица 3
Сравнительные показатели оказания ВМП населению с патологией ЛОР-органов по классам и некоторым нозологическим формам болезней за 2009-2010 гг.
Номер и наименование класса болезней Код по МКБ- 10 Нозологическая форма 2009 г. 2010 г. 2010 г. в сравнении с 2009 г.
Всего абс. % Всего абс. %
II. Новообразования Э14 Доброкачественные новообразования среднего уха и органов дыхания 6 2,6 25 3,4 Увеличение ( > ) в 4,2 раза
VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка Н66 Н66.1 Н66.2 Н80 Н90.3 Гнойный и неуточ-ненный средний отит, в том числе: Хронический туботимпанальный гнойный средний отит Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит Отосклероз Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя 73 56 13 35 51 31,7 15.2 22.2 169 117 36 40 400 22, 9 5,4 54,1 > в 2,3 раза > в 2,1 раза > в 2,8 раза > в 1,1 раза > в 7,8 раза
X. Болезни органов дыхания 138 138.6 Болезни голосовых складок и гортани в том числе: Стеноз гортани 25 14 10,9 50 28 6,8 > в 2,0 раза > в 2,0 раза
Всего по всем классам болезней в целом: 230 100,0 739 100,0
В 2010 г. объем выполнения ВМП при двусторонней ней-росенсорной потере слуха в НКЦО увеличился в 7,8 раза и составил 400 случаев (54,1%). ВМП больным с гнойным и неуточ-ненным средним отитом была оказана в 169 случаях (22,9%), среди которых на долю хронического туботимпонального гнойного среднего отита пришлось 117 случаев (69,2% от числа всех больных с этой нозологией). По сравнению с 2009 г. в 2010 г. в 4,2 раза увеличились объемы оказания ВМП при доброкачественных новообразованиях на среднем ухе и органах дыхания (соответственно 6 и 25 случаев), в 2,8 раза возросло оказание такой помощи больным с хроническим эпитимпано-антральным гнойным средним отитом (13 и 36 случаев). В 2,0 раза больше было выполнено операций на голосовых складках и гортани (25 и 50 случаев), среди которых преимущественно больным со стенозом гортани - в 56,0% случаев.
Сегодня в России и за рубежом отмечается увеличение числа глухих и слабослышащих детей. К одному из основных компонентов реабилитации пациентов с патологией слуха относится слухопротезирование. Наиболее перспективным направлением реабилитации детей с потерей слуха и их интеграции в среду слышащих является кохлеарная имплантация, которая считается разновидностью слухопротезирования [3].
Данная технология включает в себя диагностику, предоперационную реабилитацию, настройку системы, операцию и реабилитацию. Операции производятся при участии специалистов по аудиологии, слухопротезированию и слухоречевой реабилитации, которые производят настройку кохлеарного импланта во время и после операции [6]. В связи с этим следует обратить внимание на то, что именно в НКЦО разработана и внедрена специальная методика дистанционной настройки имплантов.
В отношении вопроса о реабилитации больных после соответствующего оперативного вмешательства необходимо отметить, что она является одним из самых важных, длительных и трудоемких этапов кохлеарной имплантации. Так, например, чтобы получить успешный результат после имплантации детям, необходима длительная их реабилитация, включающая проведение специальных занятий с сурдопедагогом, логопедом, психологом, а также ежедневная помощь родителей [6].
В настоящее время кохлеарная имплантация является одним из наиболее часто встречающихся видов оказания ВМП в оториноларингологии и, как известно, относится к довольно эффективному методу лечения пациентов с выраженным снижением слуха и глухотой. В Российской Федерации в рамках реализации Государственного задания на оказание гражданам ВМП за счет средств федерального бюджета кохлеарная имплантация осуществляется только в четырех федеральных государственных учреждениях. Так, например, в 2010 г. наибольшие плановые объемы ВМП по кохлеарной имплантации были предусмотрены для ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ
уха, горла, носа и речи» и ФГУ «НКЦ оториногарингологии ФМБА России» - по 33,3% от всех объемов, в том числе в контингенте детского населения - по 33,8%. Несколько меньшее число операций, связанных с кохлеарной имплантацией, предполагалось осуществить на базе ФГУ «Российский НПЦ аудиологии и слухопротезирования» - 23,4%, в том числе детям - 23,2%, а также в ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» - 10,0%, в том числе детям - 9,2%.
Установлено, что в 2009 - 2010 гг. в рамках государственного задания на базе НКЦО по виду «Кохлеарная имплантация» был прооперирован 451 пациент в возрасте от 1 до 65 лет, в том числе 419 детей.
В 2011 г. оказание ВМП по виду «Кохлеарная имплантация» для НКЦО запланировано в объеме 385 оперативных вмешательств, в том числе детям - 300, что составляет 27,5% (для детей 26,2%) от всей их численности по РФ.
Рассматривая результаты деятельности НКЦО по оказанию ВМП оториноларингологическим больным, необходимо отметить, что каких-либо осложнений после хирургических вмешательств за последний трехлетний период не выявлено.
Повторное обследование граждан, прибывших по «Талону на оказание ВМП» в амбулаторно-поликлинические подразделения при НКЦО по причине заболеваемости ЛОР-органов для последующего лечения на бесплатной основе, составило в 2009 - 2010 гг. соответственно 51 и 400 человек. При этом выявлены случаи отказа в оказании ВМП гражданам, имеющим «Талон на оказание ВМП». В 2009 г. таких случаев было 140, в 2010 г. - 337, то есть в 2,4 раза больше. При этом необходимо отметить такие причины отказа, как:
- отсутствие показаний для оказания ВМП (2009 г. -55,7%; 2010 г. - 63,2% случаев);
- наличие противопоказаний (2009 г. - 27,1%; 2010 г. -7,7%);
- несоответствие нозологической формы заболевания профилю деятельности медицинского учреждения (2009 г. -5,0%; 2010 г. - 11,0%);
- добровольный отказ от оперативного вмешательства (2009 г. - 4,3%; 2010 г. - 11,3%).
В НКЦО оказание всех видов высокотехнологичной оториноларингологической помощи осуществляется в рамках утвержденных Минздравсоцразвития России стандартов. До
2010 г. были утверждены стандарты по каждому виду ВМП. Начиная с 2011 г., наряду с тем, что в существующих видах ВМП был значительно расширен перечень оперативных вмешательств, появились принципиально новые её виды, такие, например, как «хирургическое лечение болезни Меньера и других нарушений вестибулярной функции» и «хирургические вмешательства на околоносовых пазухах, требующие реконструкции лицевого скелета». В настоящее время в Центре активно проводится разработка и подготовка к утверждению новых стандартов оказания ВМП больным с различными заболеваниями ЛОР-органов.
Необходимо указать, что НКЦО является лидером в РФ по лечению больных с юношеской ангиофибромой основания черепа. На его научно-клинической базе разработана и успешно внедрена хирургическая методика лечения такой тяжелой патологии как болезнь Меньера. Кроме того, здесь проводится обследование, лечение и реабилитация пациентов, страдающих и другими кохлеовестибулярными нарушениями, головокружением, ушным шумом. Научной школой центра разработаны органосохранные методики оперативного лечения и реабилитационные мероприятия, улучшающие качество жизни больных при заболеваниях рака гортани, а также внедрены в практику оперативные вмешательства при опухолях уха. При операциях по поводу опухолей щитовидной железы внедрена методика ин-траоперационного мониторинга возвратных нервов при вмешательствах на щитовидной железе, что позволило резко сократить число послеоперационных параличей гортани.
На научной базе НКЦО в области реконструктивной и пластической оториноларингологии широко используются эндоскопические методики, разрабатываются и внедряются современные биосовместимые имплантационные материалы. Также применяются современные навигационные системы, которые позволяют специалистам хирургического профиля при проведении операций наглядно визуально ориентироваться в сложных анатомических структурах оперируемых органов и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять необходимые хирургические манипуляции.
Для больных детского возраста разработаны реконструктивная хирургия носовой перегородки и операции при врожденных свищах шеи. При этом пластические операции при дефектах носовой перегородки осуществляются и в раннем детском возрасте. Также проводятся оперативные вмешательства при врожденных пороках развития носа, наружного и среднего уха, а при заболеваниях гортани реконструктивно-пластические операции на гортани при ее стенозах и параличах.
В заключение следует отметить, что в настоящее время с учетом ввода в строй нового комплекса зданий федерального научно-клинического центра оториноларингологии его сотрудниками осуществляется научное исследование по разработке модели развития одной из самых высокотехнологичных медицинских специальностей - оториноларингологической. Во всех развитых странах оториноларингологические центры называются клиниками хирургии головы и шеи, что подчеркивает междисциплинарность и взаимосвязь различных специалистов, работающих с патологией такой важнейшей анатомической области человеческого организма. В конечном итоге необходимо отметить, что дальнейшее активное развитие филиальной сети НКЦО будет способствовать, по нашему мнению, созданию межрегиональной национальной системы высокотехнологичной оториноларингологической помощи с гарантированным приближением её оказания населению всех прикрепленных субъектов Российской Федерации.
Литература
1. Белостоцкий, А.В. Опыт становления центра высокотехнологичной медицинской помощи / А.В. Белостоцкий // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2010.- № 6.- С. 34-37.
2. Ваганов, Н.Н. Высокотехнологичная помощь детям в федеральных специализированных медицинских учреждениях и национальный проект «Здоровье» / Н.Н. Ваганов// Детская больница.- 2006.- № 4.- С. 4-6.
3. Перспективы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи детям с патологией слуха на Южном Урале /И.Д. Дубинец [и др.]// Российская оториноларингология.- 2009.- № 2.- С. 60-63.
4. Здравоохранение в России: Стат. сб. / Госкомстат России.- М., 2001.- 356 с.
5. Здравоохранение в России: Стат. сб. / Госкомстат России. М., 2009. 368 с.
6. Мухамадиев, ДМ. Роль компании производителя системы кохлеарной имплантации и дистрибьютора в развитии реабилитации в России / Д. М. Мухамадиев //III Всероссийская НПК и выставочная экспозиция «Высокие медицинские технологии». М., 2009. С. 124-125.
7. Перхов, В.И. Актуальные вопросы оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям / В.И. Перхов // Российский педиатрический журнал.- 2009.- № 1.- С. 45-48.
8. Перхов, В. И. Современные аспекты обеспечения населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью / В.И. Перхов// Здравоохранение.- 2010.- № 2.- С. 29-37.
9. Хальфин, Р.А. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета / Р.А. Хальфин, П.П. Кузнецов.- М.: Издательский дом «МЗ», 2008.- 189 с.
RENDERING HIGH-TECH MEDICAL ASSISTANCE IN THE FEDERAL OTORHINGOLARYNGOLOGIC CENTRE
D.M. KOCHETOV, YU.I. GRIGORIEV
Federal Research and Clinical Otorhinolaryngologic Centre, Moscow Tula State Pedagogical University
The article presents the analysis of the Federal Research and Clinical Otorhinolaryngologic Centre's activity indices. The Centre mentioned provides ENT patients with high-tech medical assistance.
Key words: otorhinolaryngology, high-tech medical assistance, cochlear implantation, population.
