CC BY
57
УДК 614.2
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В УСЛОВИЯХ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЧОДКБ
И. В. Гунбина 1, Э. Г. Домрачева 2
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 Минздрав Челябинской области, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: сахарный диабет, дети
PROVIDING HIGH-TECH MEDICAL CARE FOR CHILDREN WITH DIABETES IN THE ENDOCRINOLOGY DEPARTMENT OF THE CHELYABINSK OBLAST CHILDREN'S HOSPITAL
I. V. Gunbina 1, E. G. Domracheva 2
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 Ministry of Health of the Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Russia
Keywords: diabetes mellitus, children
Актуальность. Сахарный диабет (СД) 1-го типа у детей — это основная нозология, обуславливающая инвалидность в детском возрасте с заболеваниями эндокринной системы [1]. Созданные в настоящее время национальные и региональные регистры сахарного диабета 1-го типа у детей выявили широкую вариабельность заболеваемости и распространенности в зависимости от популяции и географической широты в разных странах мира. Установлено, что уровень заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа значительно варьирует в разных странах, в пределах одной страны и между различными этническими группами [2].
Максимальная заболеваемость (более 20 случаев на 100 тыс. детского населения в год) зарегистрирована в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Норвегия), Сардинии (Италия) и у йеменских евреев в Израиле. Средняя заболеваемость (7-19 случаев на 100 тыс. детского населения в год) наблюдается в США, Новой Зеландии, Нидерландах, Испании. Низкая (менее 7 на 100 тыс. в год) — в таких странах, как Польша, Италия (кроме Сардинии), Израиль. Минимальная заболеваемость (менее 3 на 100 тыс. в год) отмечена в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Корея), а также в Чили и Мексике. Максимальная заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа (до 57,6 на 100 тыс.) регистрируется в Финляндии. При этом в подавляющем большинстве стран наблюдается документированное увеличение заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа у детей. За последние два десятилетия заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа среди детей продолжает увеличиваться. Ежегодный прирост заболеваемости равен 3 % [1, 2].
В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, на 01.01.2011 зарегистриро-
вано 17 519 детей с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте до 14 лет, из них — 2911 новых случаев. Средний показатель заболеваемости у детей по РФ на 01.01.2009 — 11,25 на 100 тыс. детского населения. Стандартизованный по возрасту и полу показатель заболеваемости — 11,19 на 100 тыс. Средний показатель распространенности — 72,28 на 100 тыс. Средний показатель смертности — 0,07 на 100 тыс. детского населения. При этом уровень заболеваемости по стране колебался в широких пределах. В целом по России, так же как в Европе, происходит нарастание заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа с востока на запад и с юга на север. Значительная вариабельность заболеваемости отмечена также внутри отдельных регионов. Так, наибольшая заболеваемость зарегистрирована в Северо-Западном округе России (15,4 случая) с максимумом в Архангельской (18,8) и Псковской (17,1) областях, наименьшая — у коренного населения Ненецкого автономного округа, где на протяжении последних 20-30 лет не зарегистрировано случаев сахарного диабета 1-го типа не только среди детского населения, но и среди взрослых [2].
Как и в большинстве стран мира, в России наблюдается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа у детей. Так, в Москве зарегистрировано увеличение заболеваемости за последние 20 лет: с 5,2 случая на 100 тыс. детского населения в конце 1970-х гг. до 9,7 в конце 80-х гг. и 13,4 — в 2000 г. В отличие от стран с высоким уровнем заболеваемости, в которых максимальный прирост ее приходится на младший возраст, в московской популяции нарастание заболеваемости наблюдалось за счет подростков. За период наблюдения в 2001-2008 гг.
средний показатель заболеваемости у детей в РФ составил 10,2 случая на 100 тыс. детского населения. Максимальная заболеваемость наблюдалась в возрастной группе 10-14 лет — 13,6; в 5-9 лет — 11,2; 0-4 года — 6,4 случая. Средний годовой темп прироста заболеваемости составил 2,58 %. В целом по РФ среднегодовой темп прироста был близок к большинству европейских стран — 3 %. Однако между федеральными округами РФ наблюдалась значительная вариабельность как уровня заболеваемости, так и показателя прироста заболеваемости [1, 2, 4].
Целью исследования было изучение состояния оказания специализированной эндокринологической помощи детям с сахарным диабетом 1-го типа в Челябинской области по данным регистра эндокринного центра ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ).
Результаты и обсуждение. В настоящее время по Челябинской области распространенность сахарного диабета 1-го типа среди детского населения составляет 111 на 100 тыс. детского населения, заболеваемость — 19 на 100 тыс. детского населения. Это основная нозология, обуславливающая инвалидность в детском возрасте с заболеваниями эндокринной системы. Общее число детей-инвалидов с сахарным диабетом — 764 человека (12,9 на 10 тыс. детского населения), при этом первичная инвалидность составляет 3,4 на 10 тыс. детского населения.
В Челябинской области на протяжении последних трех лет отмечается превышение заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1-го типа по сравнению с данными по Российской Федерации.
Применение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) таким детям улучшает компенсацию сахарного диабета, снижает риск развития поздних осложнений, повышает качество жизни пациента, что в будущем позволяет надеяться на снижение показателя инвалидизации пациентов этой группы.
Помповая инсулинотерапия (ПИ) и непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) — высокотехнологичные лечебно-диагностические инструменты для ведения пациентов с сахарным диабетом, активно используемые во всем мире [4, 5].
В 2015 г. в условиях эндокринологического отделения ЧОДКБ 20 детей с сахарным диабетом 1-го типа получили такой вид высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Помповая инсулинотерапия (ПИ) — способ инсули-нотерапии, осуществляемый путем постоянной инфу-зии инсулина, в большинстве случаев подкожной, с помощью индивидуального носимого дозатора (помпы).
Преимуществами ПИ можно считать следующие:
- высокая точность дозирования: шаг изменения дозы инсулина — 0,025-0,1 ед., значительно меньше, чем у шприц-ручек и шприцев;
- низкая вариабельность сахароснижающей активности, так как в помпах она предсказуема в связи с тем, что используются только генно-инженерные аналоги инсулина ультракороткого действия;
- управляемая фармакокинетика: предварительно запрограммированная доза инсулина, вводимая в единицу времени, обеспечивает соответствие концентрации инсулина в крови изменяющимся в течение суток потребностям в инсулине, вводимом в базальном режиме (различные скорости и «профили» базального режима, «временный базальный» режим) и болюсно (различные типы болюсов, растягивающие его эффект во времени);
- снижение количества проколов кожи сокращается в десятки раз;
- уменьшение потребности в препарате за счет уменьшения абсолютной дозы инсулина, что связано с более полной абсорбцией генно-инженерных аналогов инсулина из подкожной жировой клетчатки в сравнении с инсулинами длительного действия;
- точность расчетов — помпы снабжены специальными программами для расчета доз болюсов инсулина, что значительно повышает точность вводимых доз с учетом результатов самоконтроля и количества углеводов в планируемом приеме пищи;
- непрерывное мониторирование гликемии: пациент получает возможность реагировать на изменения гликемии прежде, чем разовьется тяжелая гипер-или гипогликемия;
- автоматическая коррекция инсулинотерапии: помпа может изменять предустановленную скорость введения инсулина (снижать в случае гипогликемии), снижая риск развития гипогликемии, в том числе тяжелых и ночных гипогликемий;
- хранение, передача на персональный компьютер, обработка и анализ данных, что позволяет принимать решения о коррекции инсулинотерапии и давать врачебные рекомендации, опираясь на максимально объективные и полные сведения;
- улучшение метаболического контроля: среди пользователей инсулиновых помп большая доля имеет показатель гликированного гемоглобина ниже 7 %, значимо сокращаются тяжелые и ночные гипогликемии, снижается вариабельность гликемии;
- улучшение качества жизни: при отсутствии необходимости многократных инъекций в течение дня повышается степень свободы пациента в отношении режима питания и образа жизни в целом.
Перевод на ПИ осуществлялся в рамках госпитализации в специализированное эндокринологическое отделение ЧОДКБ.
Для достижения целей лечения на технологию ПИ были отобраны только те пациенты, которые уже обладали достаточным уровнем знаний и навыков по интенсифицированной инсулинотерапии и, что са-
мое главное, активно использовали эти знания и навыки в повседневной жизни.
В процессе перевода на ПИ пациентам и их семьям было проведено дополнительное обучение в «Школе диабета» по базовым знаниям (техника инъекций инсулина, режимы инсулинотерапии, подсчет углеводов пищи, адаптация доз инсулина, профилактика и лечение гипо- и гипергликемии, кетоацидоза) и специальным знаниям по ПИ (технические особенности помпы, скорость введения инсулина в базальном режиме в течение суток, углеводный коэффициент, коэффициент чувствительности к инсулину, диапазон целевых значений гликемии, время действия используемого инсулина в помпе, дополнительные параметры).
Обследование и лечение пациентов соответствовало стандартам оказания медицинской помощи больным СД, поскольку на момент расчета стартовых настроек у врача должна быть необходимая информация о текущем уровне компенсации углеводного обмена, выраженности поздних осложнений и индивидуальных особенностей пациента.
Выбор инсулиновой помпы происходил в соответствии с государственными закупками ЧОДКБ. В 2015 г. были закуплены помпы «Аккучек Спирит Комбо» (по итогам 2015 г. эта помпа признана «Маркой года»). При переводе на ПИ использовался инсулин ультракороткого действия, которым до этого времени уже пользовался данный пациент («Хумалог» или «Новорапид»).
Расчет настроек начинался с определения суточной дозы инсулина (СДИ), эта величина уменьшалась на 15-30 % в зависимости от склонности ребенка к гипогликемии (25-30 %) или стабильно высоких показателей гликемии (15-20 %).
Половина этой дозы с одинаковой скоростью вводилась в базальном режиме в течение первых 3-4 дней, по истечении которых производилась корректировка при необходимости. Эффективность ба-зальной скорости оценивалась НМГ в промежутках времени, когда не вводился болюс (4-5 часов): ночные промежутки, проба с пропуском еды. Если в течение 2 дней уровень гликемии превышал целевой диапазон, доза увеличивалась на минимальное значение за 1-2 часа до проблемного времени. Если у пациента возникала гипогликемия, доза уменьшалась в этот же день. На этапе перевода на ПИ нами не использовался индивидуальный «плавающий» профиль введения инсулина в базальном режиме.
Настройки болюсов также рассчитывались из СДИ [правило 2000: КЧИ = 2000 / (18 х СДИ), правило 500: УК = 500 / СДИ] и с корректировкой с учетом массы тела [правило 2,6: УК = (1,75 х СДИ) / масса тела (кг)]. Эффективность этих формул в настоящее время является наиболее доказанной. Оценка правильности вводимого болюса осуществлялась по уровню
гликемии через 2 часа после его введения. При снижении гликемии ниже целевого диапазона увеличивали КЧИ на 0,5, а УК снижали на 0,1. Соответственно, при повышении гликемии выше целевого диапазона уменьшали КЧИ на 0,5, а УК повышали на 0,1.
При определении диапазона целевых значений гликемии учитывались индивидуальные особенности пациента и текущего уровня гликемического контроля. В первые дни в целях безопасности устанавливался завышенный диапазон, впоследствии подлежащий коррекции.
После перевода на ПИ пациентам рекомендовалось соблюдать диетические ограничения для ускорения адаптации настроек дозатора (помпы).
Адаптация настроек дозатора, обучение пациента и его родителей, достижение стабильных показателей гликемии по результатам НМГ занимали в среднем 10-14 дней, что соответствовало рекомендуемым срокам госпитализации.
Дети с установленной помпой и обученные в нашем отделении за прошедший период 3-8 месяцев не имели острых осложнений (кетоацидоза, тяжелых гипогликемий), родители отмечали более управляемое течение диабета и улучшение качества жизни.
Как показал анализ, в повторной плановой госпитализации для корректировки настроек помпы и повторного более глубокого обучения (использование дополнительных настроек, различных видов болюсов, активное занятие спортом с использованием временных параметров) нуждались менее трети пациентов. Всего 6 пациентам из 20 в течение 1-3 месяцев после установки помпы потребовалась повторная госпитализация.
Заключение. Учитывая, что перевод на ПИ и ведение пациентов, получающих данный вид лечения, становится рутинной практикой в России и в нашей Челябинской области, необходимо создание Центра помповой инсулинотерапии с кабинетом суточного мониторирования гликемии и возможностью дистанционного наблюдения таких пациентов.
Литература
1. Сунцов Ю. И., Болотская Л. Л., Маслова О. В., Казаков И. В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2001. — № 2. — С. 15-18.
2. Сунцов Ю. И., Дедов И. И. Государственный регистр сахарного диабета — основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирования // Сахарный диабет. — 2005. — № 2. — С. 2-7.
3. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — Москва : Практика, 2014. — 442 с.
4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А.,
Емельянов А. О. Инсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков: Современная тактика профилактики сосудистых осложнений : рук. для врачей. — Москва : Эндокринологический научный центр РАМН, 2005. — 61 с.
5. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом при оказании высокотехнологичной медицинской помощи : приказ МЗ РФ № 14 от 13.01.2006. — Москва, 2006.
