CC BY
40
УДК 616.831-005-08-039.35 н. В. ГОВОРОВА
С. В. МАКСИМИШИН А. И. ЛАРИН А. Н. ЦЫБУЛЬНИКОВ В. Н. КАЛИНИН Д. А. АЛЕКСЕЕВ
Омский государственный медицинский университет
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,
г. Омск
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № 1 г. ОМСКА_
Проведен анализ результатов лечения 1730 больных, поступивших в отделение реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Отмечено значительное количество пациентов во всех нозологических группах, причем данная тенденция сохраняется в течение всего периода исследования. Основной контингент поступающих больных составляет цереброваскулярная патология, при этом доля больных с ишемическим инсультом превышает все другие нозологические формы. За исследуемый период наблюдался рост отбора на реанимационную койку во всех возрастных группах, основной контингент больных составили пациенты в возрасте от 50 до 90 лет. Продолжает увеличиваться количество пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при поступлении, что выражается в значительном количестве больных, находящихся в коме, по всем нозологическим группам. Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, интенсивная терапия.
Согласно Российскому регистру инсультов, заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 348 случаев на 100 тыс. населения, ежегодно регистрируется свыше 450 тыс. случаев ОНМК, 200 тыс. из которых заканчиваются летально [1]. По количеству смертельных исходов во всем мире инсульт прочно занимает второе место после инфаркта миокарда. Так, в России более 20 % всех смертей происходит в результате острого инсульта. При этом 25 % больных погибают в течение первого месяца, еще 30 % — в течение первого года. После перенесенного инсульта в РФ полностью восстанавливаются не более 10 % выживших больных. По данным ВОЗ, в США около 550 тыс. человек переносят инсульт, из них 150 тыс. умирают, инвалидами становятся 45 % выживших. В странах Европы заболеваемость составляет 220 на 100 тыс. в год, менее половины становятся инвалидами до конца жизни [2]. Тем не менее за последние 15 лет в индустриально-развитых странах смертность от инсульта снизилась более чем на 50 % и состав-
ляет в настоящее время 0,4 — 0,6 на 1000 населения, то есть в 2 — 3 раза меньше, чем в Российской Федерации.
Цель исследования — проведение анализа результатов лечения пациентов с инсультами в условиях отделения реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Материал и методы исследования. Проведен анализ историй болезни 1730 больных, поступивших в отделение реанимации для больных с ОНМК городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 в 2012 — 2014 гг. Отделение реанимации развернуто на 15 коек. Режим работы — круглосуточный. Зона обслуживания — город Омск, Омский район. Прием по неотложной помощи — ежедневно. Отделение оборудовано всем необходимым для проведения мероприятий реанимации и интенсивной терапии у больных с ОНМК и критическими состояниями другой этиологии. Больные обследованы в объеме, установленном действующим «Порядком оказания помощи больным с острыми нарушениями
Таблица 1
Динамика поступления пациентов по нозологическим формам
Нозологические формы 2012 г. 2013 г. 2014 г.
абс. % % абс. % % абс. % %
Ишемический инсульт 353 47,1* 427 59,6* 352 49,9*
Геморрагический инсульт 171 22,8* 178 24,9* 249 35,1*
Прочие 226 30,1* 111 15,5* 104 14,8*
Всего 750 100 716 100 705 100
Примечание, здесь и в таблице 4.
В группу «Прочие» вошли пациенты с энцефалопатией, эпилепсией, опухолями центральной нервной системы, черепно-мозговой травмой; * — р < 0,05 группы «Прочие» по сравнению с группами больных ишемическим и геморрагическим ОНМК.
Таблица 2
Динамика поступления пациентов с ишемическим инсультом по возрастным группам
Возраст 2012 г. 2013 г. 2014 г.
абс. % % абс. % % абс. % %
21-30 лет 0 0 0 0 0 0
31-40 лет 3 0,8 2 0,5 0 0
41-50 лет 23 6,5 28 6,6 23 6,5
51 -60 лет 61 17,3 67 15,7 59 16,7
61-70 лет 91 25,8 118 27,6 94 26,7
71-80 лет 125 35,4 143 33,5 128 36,4
81-90 лет 47 13,3 64 14,9 49 13,9
91- 100 лет 3 0,8 5 1,2 2 0,6
Всего 353 100 427 100 352 100
Таблица 3
Динамика поступления пациентов с геморрагическим инсультом по возрастным группам
Возраст 2012 г. 2013 г. 2014 г.
абс. % % абс. % % абс. % %
21-30 лет 5 2,9 4 2,2 3 1,2
31-40 лет 18 10,5 23 12,9 25 10,1
41 -50 лет 34 19,9 33 18,5 52 21,1
51 -60 лет 47 27,5 51 28,7 71 28,7
61-70 лет 31 18,1 42 23,6 61 24,7
71-80 лет 29 17,0 21 11,8 30 12,1
81-90 лет 7 4,1 3 1,7 5 2,0
91 - 100 лет 0 0 1 0,6 0 0
Всего 171 100 178 100 247 100
мозгового кровообращения» [3]. Нарушение сознания оценивалось по шкале ком Глазго (ШКГ).
Результаты и их обсуждение. Всего за 3 года в отделении реанимации пролечен 2171 больной, в том числе с инсультами 1730 (81 %) пациентов. При этом преобладали ишемические инсульты, их соотношение с геморрагическими в среднем составило 1,9 (в разные годы от 1,4 до 2,3). Частота может не соответствовать показателям заболеваемости в целом, так как в отделение реанимации поступают больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Как представлено в табл. 1, несмотря на то что отмечается уменьшение общего количества пролеченных больных, доля пациентов с ишемическим
вариантом нарушения мозгового кровообращения остается стабильно высокой — от 59,6 до 47,1 %.
Нами установлено, что незначительное уменьшение количества пациентов с ишемическим инсультом сопровождалось ростом поступления пациентов с нарушением сознания до уровня комы во всех возрастных группах (табл. 2). При этом доля пациентов пожилого и старческого возраста (по классификации ВОЗ) составляла от 75 до 77 %. Количество больных в коматозном состоянии увеличивалось пропорционально числу повторных инсультов и было тесно связано с поступлением пациентов позднее 6 часов от начала заболевания. Причиной коматозного состояния, как правило, были выраженный общемоз-
Таблица 4
Динамика поступления больных в коме, нуждающихся в респираторной поддержке, и летальность по нозологическим формам
Нозологические формы 2012 г. 2013 г. 2014 г.
абс. % /о абс. % /о абс. % /о
Ишемический инсульт
Больные в коме (ШКГ < 8 баллов) 88 39,3* 90 38,3* 86 38,9*
Больные, требующие респираторной поддержки 174 49,3 175 40,9 164 46,4
Показатель летальности 153 43,3* 178 41,7* 161 45,7*
Геморрагический инсульт
Больные в коме (ШКГ < 8 баллов) 76 33,9* 79 33,6* 77 34,8*
Больные, требующие респираторной поддержки 101 59,0 104 58,4 102 40,9
Показатель летальности 82 47,9* 87 48,8* 91 36,5*
Прочие больные
Больные в коме (ШКГ < 8 баллов) 60 26,8* 66 28,1* 5 26,2*
Больные, требующие респираторной поддержки 92 40,7 98 88,2 77 74,0
Показатель летальности 39 17,5* 16 16,6* 17 16,3*
говой синдром и декомпенсация экстрацеребральной патологии, такой как сердечная недостаточность, прогрессирующая полиорганная недостаточность с выраженным эндотоксикозом.
При геморрагическом варианте нарушения мозгового кровообращения распределение больных по возрастным группам существенно отличалось от ишемического варианта (табл. 3). Анализ потока больных с геморрагическим инсультом показал, что имеет место увеличение количества больных трудоспособного возраста — до 60 лет. Такая тенденция сохраняется на протяжении последних трех лет: доля пациентов до 60 лет составила в нашем исследовании от 60,8 до 62,4 %. По известным данным проблема геморрагического инсульта является в большей степени нейрохирургической [4]. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений в веществе мозга, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, патогенез которого в большей степени определяется вторичным влиянием уже излившейся крови на различные нервные структуры. Это подчеркивает важность не только мероприятий интенсивной терапии, но и своевременного нейрохирургического лечения. При этом предпочтение необходимо отдавать малоинвазивным вмешательствам с минимальным повреждением головного мозга — методикам нейронавигации и нейроэндоскопии [5].
Анализ госпитализированных пациентов в отделение показал, что большое количество больных, поступающих с нарушением сознания до уровня комы, оценивалось по ШКГ 8 баллов и менее (табл. 4). При этом количество больных, нуждающихся в респираторной поддержке, существенно превышало количество больных, поступающих в коматозном состоянии. Это объясняется расширенными показаниями для проведения искусственной вентиляции легких. Показаниями к интубации трахеи и респираторной поддержке являлись: угнетение бодрствования до комы (ШКГ 8 баллов и менее); апноэ, брадипноэ; остро развившиеся нарушения ритма дыхания, пато-
логические дыхательные ритмы, агональное дыхание; тахипноэ более 30 в минуту; избыточная работа дыхания, усталость основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий альвеолярный отек легких; клинически значимые признаки гипоксии и (или) гиперкапнии; судорожный синдром [6]. При геморрагическом инсульте респираторную поддержку приходилось использовать чаще: в ней нуждались от 40,9 до 59,0 % больных; при ишемическом инсульте доля таких больных была в пределах от 40,9 до 49,3 %. Увеличение количества крайне тяжелых больных привело к росту количества пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке и коррекции гемодинамики с помощью сосудисто-активных препаратов, адреномиметиков (дофамин, адреналин).
Показатель летальности во всех группах оставался достаточно высоким, достигая 48, 8 % у больных с геморрагическим инсультом в 2013 г., в 2014 г. в этой группе за счет использования современных нейрохиругических технологий лечения летальность уменьшилась до 36,5 %. В целом по отделению нами также отмечена отчетливая тенденция к снижению этого показателя с 36,1 % в 2012 г. до 34,8 % в 2014 г. Основными причинами летальности пациентов в группах с ишемическим и геморрагическим инсультом являются крайняя тяжесть и массивность поражения мозга (повторные ишемические инсульты, ишемические инсульты с геморрагической трансформацией, геморрагические инсульты с формированием внутримозговых гематом, прорывом крови в желудочки головного мозга), а также декомпенсация соматической патологии с формированием синдрома мультиорганной недостаточности. При этом поражение головного мозга в танатогенезе играло ведущую роль. Это подтверждает тот факт, что в группе пациентов, не имеющих органической патологии центральной нервной системы («прочие» пациенты с энцефалопатией, эпилепсией и др.), летальность составляла от 16,3 до 17,5 %.
Характерной особенностью группы пациентов с инсультами является выраженная экстрацеребраль-
ная патология, что в конечном счете становилось определяющим в компенсаторных возможностях пациентов и, безусловно, ухудшало прогноз у данной группы больных, приводя к увеличению летальности. Основными экстрацеребральными заболеваниями, которые повлияли на увеличение летальности, по нашему мнению, были: гипертоническая болезнь (51 %), перенесенный инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности (18,7 %), сахарный диабет с развитием кетоацидоза (24,2 %). Еще одним фактором, влияющим на увеличение летальности, явилось позднее поступление больных в отделение нейро-реанимации — более 6 часов, что исключает возможность проведения тромболитической терапии [7].
Высокотехнологическая помощь больным с ише-мическим ОНМК оказывалась системным тромболи-зисом «Актилизе» по протоколу [7]. Всего было проведено 15 сеансов тромболитической терапии; умерло 5 пациентов, что связано с их исходно тяжелым состоянием.
Увеличение потока крайне тяжелых больных привело к закономерному росту интенсивности работы отделения нейрореанимации. Средний койко-день практически остался на прежнем уровне: незначительное уменьшение с 6,58 в 2013 г. до 6,52 в 2014-м.
Заключение. При анализе показателей работы отделения реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения обращает на себя внимание значительное количество пациентов во всех нозологических группах, причем данная тенденция сохраняется в течение всего периода исследования. Основной контингент поступающих больных составляет цереброваскулярная патология, причем доля больных с ишемическим инсультом превышает все другие нозологические формы. За исследуемый период наблюдается рост отбора на реанимационную койку во всех возрастных группах, основной контингент больных составляют пациенты в возрасте от 50 до 90 лет. Продолжает увеличиваться количество пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при поступлении, что выражается в значительном количестве больных, находящихся в коме, по всем нозологическим группам.
Библиографический список
1. Скворцова, В. И. Анализ медико-организационных мероприятий по профилактике инсультов и реабилитации постинсультных состояний на современном этапе / В. И. Скворцова, Г. С. Алексеева, Н. Ю. Трифонова // Социальные аспекты здоровья населения. — 2013. — Т. 29, № 1. — С. 1—2.
2. Stroke care in central eastern Europe: current problems and call for action / L. Lenti [et al.] // International Journal of Stroke. - 2013. - Т. 8, № 5. - С. 365-371.
3. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс] : приказ М-ва здравоохранения РФ [от 15 ноября 2012 г. № 928н]. - Режим доступа : http:// base.garant.ru/70334856/#ixzz3RsyTyGIx (дата обращения: 14.03.2015).
4. Скворцова, В. И. Геморрагический инсульт : практ. рук. / В. И. Скворцова, В. В. Крылов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. -160 с.
5. Новые технологии в хирургии нетравматических кровоизлияний / В. В. Крылов [и др.] // Неотложная медицинская помощь. - 2013. - № 3. - С. 48-54.
6. Сатишур, О. Е. Механическая вентиляция легких / О. Е. Сатишур. - М. : Медицинская литература, 2011. - 352 с.
7. Современные подходы к реперфузионной терапии при ишемическом инсульте / Н. А. Шамалов [ и др.] // Эффективная фармакотерапия. - 2012. - № 2. - С. 14-19.
ГОВОРОВА Наталья Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии Омского государственного медицинского университета. МАКСИМИШИН Сергей Валентинович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (ГКБ СМП № 1).
ЛАРИН Александр Иванович, заведующий отделением реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ СМП № 1. ЦЫБУЛЬНИКОВ Алексей Николаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ СМП № 1.
КАЛИНИН Владимир Николаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ СМП № 1.
АЛЕКСЕЕВ Денис Алексеевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ СМП № 1.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © Н. В. Говорова, С. В. Максимишин, А. И. Ларин, А. Н. Цыбульников, В. Н. Калинин, Д. А. Алексеев
Книжная полка
Большаков, О. Оперативная хирургия и топографическая анатомия : учеб. / О. Большаков. -2-е изд. - СПб. : Питер, 2015. - 960 с. - ISBN 978-5-496-01583-7.
Во втором издании учебника (предыдущее вышло в 2004 г.) нашли отражение современные тенденции развития топографической (клинической) анатомии и хирургии. Книга нацелена на улучшение подготовки студентов к будущей работе в качестве врача-лечебника и включает обучение практическим действиям: неотложным оперативным вмешательствам в экстренных ситуациях, малоинвазивной хирургической помощи, несложным стандартным операциям. Основные топографо-анатомические положения и этапы выполнения операций проиллюстрированы оригинальными рисунками и демонстративными схемами. Издание адресовано студентам лечебных факультетов медицинских вузов и начинающим хирургам.
