CC BY
158
УДК 614.21:616.13/14:612.824
ТРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАШЕНИЯ
И.С. Кирпичёва, Е.В. Пудов, С.В. Гусев, А.Ю. Захаров,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Кирпичева Ирина Сергеевна - e-mail: [email protected]
Цель статьи: изучение показателей работы первичного сосудистого отделения по лечению пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В статье проанализированы результаты лечения за четыре года. Представлен состав пациентов по возрасту, социальному статусу, исходам лечения. Раскрыта система взаимодействия между сосудистыми центрами. Организация ПСО (Первичное сосудистое отделение) на базе ГБУЗ НО ГКБ № 5 позволила увеличить госпитализацию больных с ОНМК (Острое нарушение мозгового кровообращения), при этом доля пациентов, доставляемых в первые 6 часов, возросла с 38,1 до 46,1%. Увеличилось число больных, выписанных функционально независимыми в повседневной жизни. Показана эффективность применения тромболитической терапии, хирургических методов лечения.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, первичное сосудистое отделение, сосудистый центр, тромболизис.
The purpose of the article: the study of the performance of the primary vascular compartment for the treatment of patients with acute ischemic stroke. The article analyzes the results of treatment in four years. Shows the composition of patients by age, social status, treatment outcomes. A system for interaction between vascular centers discloses. Primary vascular compartment, based in CCH N5, has increased the number of patients hospitalized with stroke, with the proportion of patients delivered in the first 6 hours increased from 38,1 to 46,1%. Increased number of patients discharged functionally independent in everyday life. The efficiency of the use of thrombolytic therapy, surgical treatments.
Key words: acute ischemic stroke, primary vascular compartment, vascular center, thrombolysis.
Введение
В России в рамках национального проекта «Здоровье» действует федеральная программа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний «Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» [1].
Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 г. № 389н [2] все пациенты с острым инсультом, независимо от тяжести состояния, должны быть госпитализированы исключительно в специализированные отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, где, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, им может и должен быть проведен тромболизис [3, 4, 5, 6].
В соответствии с областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Нижегородской области» на 2009-2010 годы подпрограммы «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями в Нижегородской области» во исполнение приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.12.2010 г. № 1863 «Об организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Нижегородской области» в целях дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Нижнего Новгорода был утвержден порядок работы сосудистых центров в соответствии с действующими рекомендациями [7].
Основными задачами, для решения которых создаются региональные и первичные сосудистые центры, являются: оказание специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, координация системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при острой сосудистой патологии, проведение эпидемиологического мониторинга острой сосудистой патологии, анализ статистических показателей, характеризующих эффективность профилактических мероприятий в регионе.
В 2011 г. в структуре Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 5» (ГБУЗ НО ГКБ № 5) путём реорганизации неврологического отделения были созданы неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (54 койки) и отделение интенсивной терапии и реанимации для больных с ОНМК (12 коек).
Цель исследования: анализ госпитализированной заболеваемости больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в первичном сосудистом центре ГБУЗ НО ГКБ № 5. Анализ показателей работы первичного сосудистого отделения и их динамики за три года.
Материал и методы
На основании анализа годовых отчётов были изучены основные показатели работы первичного сосудистого отделения (ПСО) ГБУЗ НО ГКБ № 5 за 2010-2013 гг. Изучена структура пациентов по заболеваниям, возрастному и социальному составу, показатели работы коечного фонда, исходы лечения, эффективность тромболитической терапии.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Проанализирована динамика основных показателей. Применены стандартные методы обработки информации на основе электронных таблиц Есэе1.
Результаты и их обсуждение
Рассмотрены результаты деятельности отделения до и после открытия ПСО (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Основные показатели работы
Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что число пролеченных больных в стационаре за исследуемый период увеличилось, снизилась смертность и увеличилась работа койки в году.
Изменилась и структура госпитализированной заболеваемости. Так, в 2010 г. в отделении из 1083 пациентов больные с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) составили 75,1%. Остальную долю больных составляли больные с другими неврологическими заболеваниями: периферической нервной системы (6%), органическими поражениями нервной системы (3%), нейротравмами (2%), эпилепсией, демиелинизирующими заболеваниями, нейроинфекцией, опухолями (по 1%), прочей патологией (2,5%).
С 2011 г. больные с ЦВЗ составили основную группу госпитализированных - 1365 из 1657 (82,4%) человек, а в 2012 г. - 1456 из 1693 (86%), в 2013 г. - 1285 из 1398 (91,9%).
Возрастной и социальный состав пролеченных больных существенных различий не имеет (таблицы 2, 3).
В 2010 г. плановая госпитализация составляла 12,7% среди больных с ЦВЗ (98 из 814 человек). Среди 716 экстренных больных до трёх часов были доставлены 15,4% пациентов, от трёх до шести часов - 22,7% (всего - 38,1%).
В 2011-2012 гг. в сроки до трёх часов были доставлены 284 (22,7%) больных, от трёх до шести часов - 168 (23,4%) -всего 46,1%. В 2013 г. в первые 3 часа госпитализировано
220 (20,3%), а в течении суток - 457 (42%) больных. В то же время около трети больных по-прежнему доставляются в сроки, превышающие 24 часа.
ТАБЛИЦА 3.
Социальный состав больных ПСО
2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
Учащиеся 3 0,3 1 0,1 2 0,1 3 0,2
Работающие 303 27,3 398 24 406 24 340 24,3
Пенсионеры 301 28,3 547 33 574 33,9 510 36,5
Инвалиды и неработающие 476 44,1 711 42,9 711 42 5 5 39
Всего 1083 100 1657 100 1693 100 1398 100
Как видно из таблицы 4, после открытия ПСО увеличился показатель летальности. Это может быть объяснено лучшей выявляемостью больных с ОНМК с помощью, установленного диагностического оборудования в специализированных сосудистых центрах, а также 100%-ой госпитализацией больных с инсультом в данные учреждения и тех, которые раньше были не диагностированы на амбулаторном этапе, а также увеличением количества прикрепленного населения за стационаром.
Отмечается положительная динамика в виде увеличения числа больных, выписанных функционально независимыми в повседневной жизни, имеющих по шкале Рэнкин 2 и менее балла - это говорит об эффективности работы на этапе реабилитации мультидисциплинарной бригады и полном ее укомплектовании.
С 2011 г. начал применяться новый вид лечения ОНМК -тромболитическая терапия [8], за 3 года было выполнено 90 процедур тромболизиса.
ТАБЛИЦА 4.
Исходы лечения больных в ПСО
2011 г. 2012 г. 2013 г.
Абс. % Абс. % Абс. %
Улучшение: 1293 78 1270 75 1113 79,6
независимы в повседневной жизни (по шкале Рэнкин 2 и < балла) 828 50 1219 72 1062 76
без перемен 48 2,9 63 3,7 15 1,1
умерли 316 19,1 360 21,4 270 19,3
Всего 1657 100 1693 100 1398 100
При этом у 53 пациентов (58,8%) тромболизис сопровождался положительным эффектом, больные были функционально независимы в повседневной жизни, у 20 (22,3%) пациентов сохранились признаки инвалидности, без эффекта - 5 пациентов (5,6%), летальный исход -у 12 пациентов (13,3%).
Для сравнения: в классическом исследовании эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) при ишемическом инсульте National Institute of Neurological Disorders and Stroke (1995 г.) летальность составила 17%, частота клинически значимых геморрагических осложнений составила 6,4% [9].
Отработанная система взаимодействия между сосудистыми центрами позволила своевременно применять хирургические методы лечения: с этой целью в 2011 г. были переведены в региональный сосудистый центр 23 пациента,
Показатели работы а д [о
2010 2011 2012 2013
Общее число больных, получивших лечение в ПСО, чел.: 1083 1657 1693 1398
в т. ч. число выписанных больных, чел. 902 1331 1333 1128
число умерших, чел. 181 316 360 270
число больных с ОНМК 814 1365 1456 1285
в т. ч. число выписанных больных, чел. 723 1136 1124 1045
число умерших, чел. 91 229 332 240
Работа койки в году, дни 283 390 400 352
Оборот койки 18,5 27,3 23,6 19,7
Средний койко-день, дни 15,3 14,2 16,9 17,8
Летальность, % 16,7 19,1 21,3 19,3
Выполнение плановых показателей, % 88 114 81,8 103,4
Повторные госпитализации, случаи 13 10 31 14
Повторные госпитализации, % 1,2 0,7 2,7 1,2
ТАБЛИЦА 2.
Возрастной состав больных ПСО
Возраст 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
До 30 лет 4 0,4 2 0,1 12 0,7 14 1
От 31 до 60 лет 308 28,4 388 23,4 433 2 6 340 24,3
Старше 60 лет 771 71,2 1267 76,5 1248 73,7 1044 74,7
Всего 1083 100 1657 100 1693 100 1398 100
в 2012 г. было переведено 15 человек, а в 2013 г. - 20 человек. У 9 больных в различные сроки после ишемического инсульта с целью вторичной профилактики была проведена эндартерэктомия в ГБУЗ НО ГКБ № 5 в 2013 г.
Выводы
Организация ПСО на базе ГБУЗ НО ГКБ № 5 позволила увеличить госпитализацию больных с ОНМК, при этом доля пациентов, доставляемых в первые 6 часов, возросла с 38,1 до 46,1%.
В 2013 г. имеется ожидаемое отчетливое снижение госпитальной летальности, как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении. Данная тенденция сохраняется и на первый квартал 2014 года.
Значительно увеличилось число больных, выписанных функционально независимыми в повседневной жизни.
Системная тромболитическая терапия и хирургические методы лечения позволяют достоверно снизить показатели инвалидизации пациентов, перенесших ишемический инсульт.
В связи с достаточно высокой распространённостью инсульта у лиц трудоспособного возраста (около четверти госпитализированных) необходимо проводить раннюю вторичную профилактику в этой группе населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ от 6 июля 2009 г. № 389н Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Электронный ресурс: URL: http://www.zdrav.ru/library/regulations/ detail. php?ID=26129 . Дата открытия: 17.10.2013.
Prikaz ot 6.07.2009 № 389 n Ministerstva zdravoohranenia i socialnogo razvitia RF «Ob utvergdenii Poraydka okazaniay medicinskoipomoshi bolnim s ostrimi narusheniami mozgovogo krovoobracheniay».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Электронный ресурс: URL: http://base. garant.ru/70299174 Дата открытия: 17.10.2013.
Prikaz Ministerstva zdravoohranenia RF ot 15.11.2012 № 918 n «Ob utvergdenii Poraydka okazaniay medicinskoi pomoshi bolnim s serdechno-sosudistimi zabolevaniaymi».
3. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 224 с.
Antitromboliticheskay terapiay ischemicheskih narushenii mozgovogo krovoobrasheniay s pozicii dokazatelnoi medicine. М.: ООО «Medicinskoe informacionnoe agenstvo», 2009. 224 s.
4. Журавлев М.Н., Давыдов Г.П., Хацкелевич М.М. и др. Анализ эффективности системной тромболитической терапии ишемического инсульта // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Материалы Российской научно-практической конференции; Пятигорск, Ставропольский край, 20-21 мая 2010 года. М.: Реал Тайм, 2010. С. 132.
Gyravlev M.N., Davidov G.P., Hackelevich M.M. i dr. Analiz affectivnosti sistemnoi tromboliticheskoi terapii icshemicheskogo insulta // Naruschenia mozgovogo krovoobrascheniay: diagnostica, profilactica, lechenie: Materiali Rossiiskoi nauchno-practicheskoi konferencii; Paytigorsk, Stavropolskii krai, 20-21 may 2010 g. M.: Real tame, 2010. S. 132.
5. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Алгоритмы и схемы терапии заболеваний, часто встречающихся в клинической практике. М. - Спб.: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2012. 432 с.
Rumaynceva S.A., Stupin V.A., Afanacev B.V., Silina E.V. Aigoritmi i shemi terapii zabolevanii, chasto vstrechauchihsay v klinicheskoi practice. M. - Spb.: Megdunarodnay izdatelskay gruppa «Medicinskay kniga», 2012.432 s.
6. Скворцова В.И., Шамалов Н.А. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Consilium medicum. 2010. № 9. Т. 12. С. 2-9.
Skvortsova V.I., ShamalovN.A. Tromboliticheskayterapiaypri ischemicheskom insulte. Consilium medicum. 2010. № 9. Т 12. S. 2-9.
7. Принципы диагностики и лечения больных с ОНМК. Министерство здравоохранения РФ. Методические рекомендации. Москва - 2000. Электронный ресурс: URL: http://www.neurology.ru/professional/Met.rekom.pdf. Дата открытия: 17.10.2013.
Printcipi diagnostici i lecheniay bolnih s ONMK. Ministerstvo zdravoohraneniay RF. Metodicheskie recomendacii. Moscva - 2000.
8. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for the prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002. № 324. Р. 71-86.
9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischaemic Stroke. N Engl J Med. 1995. № 333. Р. 1581-1587.
