CC BY
88
Элек^рг>ннмй о^рдзобдтедьиым
Вссщник
Здоровье и оброзовоние е XXI веке
2013, том 15 [11]
Шифр специальности: 14.02.03 УДК: 616.8-08
TWO-YEAR EXPERIENCE IN PRIMARY VASCULAR COMPARTMENT OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR ACCIDENTS
Irina Sergeevna Kirpitcheva1, Vladimir Michailovich Levanov2
1 GBUZ NO "City Clinical Hospital N5", neurologist. Nesterova str., 5, Nizhny Novgorod, Russia, 603086, City Clinical Hospital N5.
2GBOU VPO “Nizhny Novgorod State Medical Academy" Russian Ministry of Health, Department
of Public Health and Health, PhD, Associate Professor, Minin and Pozharsky sq, 10/1, Nizhny Novgorod, Russia, 603005, NizhGMA , department of public
health and health care
The purpose of the article: the study of the performance of the primary vascular compartment for the treatment of patients with acute ischemic stroke. The article analyzes the results of treatment in three years. Shows the composition of patients by age, social status, and treatment outcomes. A system for interaction between vascular centers discloses.
Primary vascular compartment, based in CCH N5, has increased the number of patients hospitalized with stroke, with the proportion of patients delivered in the first 6 hours increased from 38.1 % to 46.1 %. Over 2 year’s separation of patients with stroke, mortality has declined by almost 10 times (from 16.7 % to 1.7 %), the proportion of patients, who completed the inpatient treatment with improvement, increased from 80.7 % to 93.5 %. The efficiency of the use of thrombolytic therapy, surgical treatments.
Keywords: acute ischemic stroke, primary vascular compartment, vascular center, thrombolysis.
—---------- —
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
Злеккронный ндучно-о^рдзобдтельный
Весщник
Здоровье и образование в XXI веке
2013, том 15 [11]
—----9%с4&«9---—
ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ирина Сергеевна Кирпичёва1, Владимир Михайлович Леванов2
1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5», врач-невролог, г. Нижний Новгород,
603086, ул. Нестерова, д.5
2ГБОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, доцент, 603005, г. Нижний Новгород,
пл. Минина и Пожарского, д.10/1
Изучение показателей работы первичного сосудистого отделения по лечению пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В статье проанализированы результаты лечения за три года. Представлен состав пациентов по возрасту, социальному статусу, исходам лечения. Раскрыта система взаимодействия между сосудистыми центрами. Организация ПСО на базе ГБУЗ НО ГКБ №5 позволила увеличить госпитализацию больных с ОНМК, при этом доля пациентов доставляемых в первые 6 часов возросла с 38,1 % до 46,1 %. За 2 года деятельности отделения летальность больных с ОНМК снизилась почти в 10 раз (с 16,7 % до 1,7 %), доля больных, закончивших стационарное лечение с улучшением возросла с 80,7 % до 93,5 %. Показана эффективность применения тромболитической терапии, хирургических методов лечения.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, первичное сосудистое отделение, сосудистый центр, тромболизис.
Введение: В России в рамках
национального проекта «Здоровье»
действует федеральная программа по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний «Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-
сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» [4].
Согласно Приказу
Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 г. №389н [3] все пациенты с острым
инсультом, независимо от тяжести
состояния, должны быть госпитализированы исключительно в специализированные отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, где, при наличии показаний и отсутствии
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Здоровье и оброзозание е XXI веке
2013, том 15 [11]
противопоказаний, им может и должен быть проведен тромболизис [1, 2, 6, 7].
В соответствии с областной целевой программой "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Нижегородской области" на 2009 - 2010 годы, подпрограммы "Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями в
Нижегородской области", во исполнение приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.12.2010 № 1863 "Об организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Нижегородской области", в целях
дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории города Нижнего Новгорода был утвержден порядок работы сосудистых центров в соответствии с действующими
рекомендациями [5].
Основными задачами, для решения которых создаются центры и первичные сосудистые отделения, являются: оказание специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, координация системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при острой сосудистой патологии, проведение
эпидемиологического мониторинга острой сосудистой патологии, анализ
статистических показателей,
характеризующих эффективность
профилактических мероприятий в регионе.
В 2011 г. в структуре Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №5» (ГБУЗ НО «ГКБ №5») путём реорганизации
неврологического отделения было создано первичное сосудистое отделение (ПСО) для больных с ОНМК с блоком неврологической реанимации, с общим коечным фондом на 60 больных.
Материалы и методы: На основании анализа годовых отчётов были изучены
основные показатели работы ПСО ГБУЗ НО «ГКБ №5» за 2010 - 2012 гг. Изучена структура пациентов по заболеваниям,
возрастному и социальному составу, показатели работы коечного фонда, исходы лечения, эффективность тромболитической терапии. Проанализирована динамика основных показателей. Применены
стандартные методы обработки информации на основе электронных таблиц Есве1.
Результаты и обсуждение.
Рассмотрены результаты деятельности
отделения до и после открытия ПСО (таблица 1).
—---------- —
3
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
Здоровье и оброзовоние в XXI веке
2013, том 15 [11]
—--------9%с4&«9--------—
Таблица 1
Основные показатели работы
Показатели работы Годы
2010 2011 2012
Общее число больных, получивших лечение в ПСО, чел.: 1083 1389 1304
в т.ч.: число выписанных больных, чел. 902 1294 1282
число умерших, чел. 181 95 22
Число больных с ОНМК 814 1165 1190
в т.ч.: число выписанных больных, чел. 723 1143 1174
число умерших, чел. 91 22 16
Работа койки в году (дней) 283 390 400
Оборот койки 18,5 27,3 23,6
Средний койко-день (дней) 15,3 14,2 16,9
Летальность, % 16,7 6,8 1,7
Выполнение плановых показателей, % 88 114 81,8
Повторные госпитализации, случаи 13 10 31
Повторные госпитализации, % 1,2 0,7 2,7
Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что число пролеченных больных в стационаре за исследуемый период увеличилось, снизилась смертность и увеличилась работа койки в году.
Изменилась и структура
госпитализированной заболеваемости. Так, в 2010 г. в отделении из 1083 пациентов больные с ЦВС составили 75,1%. Остальную долю больных составляли больные с другими неврологическими заболеваниями: периферической нервной системы (6%), органическими поражениями нервной
системы (3%), нейротравмами (2%), эпилепсией, демиелинизирующими
заболеваниями, нейроинфекцией, опухолями (по 1 %), прочей патологией (2,5%).
С 2011 г. больные с
цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) составили основную группу
госпитализированных - 1165 из 1389 (83,8%), а в 2012 г. - 1190 из 1304 (91,2%).
Возрастной и социальный состав пролеченных больных существенных различий не имеет (таблицы 2, 3).
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Здоровье и оброзозание е XXI веке
2013, том 15 [11]
Таблица 2
Возрастной состав больных ПСО
Возраст 2010 г. 2011г. 2012 г.
абс. число % абс. число % Абс. число %
До 30 лет 4 0,4 2 0,1 9 0,7
От 31 до 60 лет 308 28,4 325 23,4 334 25,6
Старше 60 лет 771 71,2 1062 76,5 961 73,7
Всего 1083 100,0 1389 100,0 1304 100,0
Таблица 3
Социальный состав больных ПСО
2010 г. 2011г. 2012 г.
абс. число % абс. число % Абс. число %
Учащиеся 3 0,3 1 0,1 2 0,1
Работающие 303 27,3 330 24 311 24
Пенсионеры 301 28,3 462 33 447 33,9
Инвалиды и неработающие 476 44,1 596 42,9 544 42
Всего 1083 100,0 1389 100,0 1304 100,0
В 2010 г. плановая госпитализация составляла 12,7% среди больных с ЦВЗ (98 из 814 чел.). Среди 716 экстренных больных до 3-х часов были доставлены 15,4%
пациентов, от 3-х до 6 часов - 22,7% (всего -38,1%).
В 2011-2012 гг. в сроки до 3-х часов были доставлены 284 (22,7%) больных, от 3х до 6 часов - 168 (23,4%) - всего - 46,1%. В
~ 5 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Электронный ндучно-о^рдзобдтел(?ный
Вссщник
Здоровье и оброзовоние в ХХІ веке
2013, том 15 [11]
то же время около трети больных по-прежнему доставляются в сроки, превышающие 24 часа.
Как видно из таблицы 4, после открытия ПСО значительно увеличилось число пролеченных больных, у которых отмечается улучшение состояния. В то же время летальность от инсульта составила
6,8% в 2011 г. и 1,7% в 2012 г., что существенно ниже по сравнению с 2010 г. (16,7%).
В определённой степени это связано с тем, что с 2011 г. начал применяться новый вид лечения ОНМК - тромболитическая терапия [8], за 2 года было выполнено 65 процедур тромболизиса.
Таблица 4
Исходы лечения больных в ПСО
2010г. 2011 г. 2012 г.
Абс. % Абс. % Абс. %
Выздоровление 45 4,2 32 2,3 30 2,3
Улучшение 828 76,5 1214 87,4 1189 91,2
Без перемен 29 2,7 48 3,5 63 4,8
Умерли 181 16,7 95 6,8 22 1,7
Всего 1083 100 1389 100 1304 100
При этом у 57 пациентов (87,7%) тромболизис сопровождался положительным эффектом, клинически значимых
геморрагических осложнения
зарегистрированы у 2 чел. (3,1%), не удалось предотвратить летальный исход у 6 пациентов (9,2%) - 2 - от клинически значимой геморрагической трансформации и присоединения госпитальной пневмонии, 2 -от присоединения инфаркта (в т.ч. у одного совместно с ТЭЛА) , 2 - от реокклюзии приводящей артерии.
Для сравнения: в классическом
исследовании эффективности ТЛТ при
ишемическом инсульте NIDS (1995 г.)
летальность составила 17%, частота клинически значимых геморрагических осложнений - 6,4 % [10].
Отработанная система взаимодействия между сосудистыми центрами позволила своевременно применять хирургические методы лечения: с этой целью семь больных были переведены в региональный сосудистый центр ГБУЗ НО ГКБ №13, один больной с ишемическим инсультом был переведен из ПСО в специализированную кардиохирургическую больницу, один больной - в нейрохирургическое отделение
—---------- —
~ 6 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
Здоровье и оброзозание е XXI веке
2013, том 15 [11]
ГБУЗ НО ГКБ №39. У пяти больных в различные сроки после ишемического инсульта с целью вторичной профилактики была проведена эндартерэктомия в ГБУЗ НО ГКБ №5.
Выводы. Организация ПСО на базе ГБУЗ НО ГКБ №5 позволила увеличить госпитализацию больных с ОНМК, при этом доля пациентов доставляемых в первые 6 часов возросла с 38,1% до 46,1%.
За 2 года деятельности отделения летальность больных с ОНМК снизилась почти в 10 раз (с 16,7% до 1,7%), доля больных, закончивших стационарное лечение с улучшением возросла с 80,7% до 93,5%.
Системная тромболитическая терапия и хирургические методы лечения позволяют достоверно снизить показатели ранней (госпитальной) летальности и
инвалидизации пациентов, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне.
В связи с достаточно высокой распространённостью инсульта у лиц трудоспособного возраста (около четверти госпитализированных), необходимо
проводить раннюю профилактику в этой группе населения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Антитромботическая терапия
ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины. - М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2009. - 224 с.
[2] Журавлев М.Н., Давыдов Г.П.,
Хацкелевич М.М. и др. Анализ эффективности системной
тромболитической терапии ишемического инсульта // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика,
профилактика, лечение: Материалы
Российской научно-практической
конференции; Пятигорск, Ставропольский край, 20-21 мая 2010 года. - М.: Реал Тайм, 2010. С. 132.
[3] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Электронный ресурс: ЦКЬ: Иир://Ьа$е.garant.ru/70299174 Дата открытия: 17.10.2013.
[4] Приказ от 6 июля 2009 г. N 389н
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Электронный ресурс: №Ь:
http://www.zdrav.rU/1ibrary/regu1ations/detai1.p Ьр9Ю=26129 Дата открытия: 17.10.2013.
—---------- —
~ 7 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
Здоровье и оброзование в XXI веке
2013, том 15 [11]
[5] Принципы диагностики и лечения
больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Министерство
здравоохранения РФ. Методические рекомендации. Москва - 2000.
Электронный ресурс: URL:
http://www.neurology.ru/professional/Met.reko m.pdf Дата открытия: 17.10.2013.
[6] Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Алгоритмы и схемы терапии заболеваний, часто встречающихся в клинической практике. - М. - Спб.: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2012. - 432 с.
[7] Скворцова В.И., Шамалов Н.А.
Тромболитическая терапия при
The list of references
ишемическом инсульте // Consilium medicum. -2010.-№ 9, Т. 12.-С. 2-9.
[8] Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте / Под ред. чл.-кор. РАМН проф. В.И. Скворцовой. - М., 2010. -58 с.
[9] Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for the prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
[10] National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischaemic Stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581 - 7.
Рецензенты:
1. И.А. Камаев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
2. С.А. Ананьин - доктор медицинских наук, профессор кафедры теоретических основ физической культуры ГБОУ ВПО «Нижегородский государственный педагогический университет им. Козьмы Минина», г. Нижний Новгород.
—---------- —
8
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
