CC BY
74
14. Слынько Е.И., Полещук Н.Е., Смоланко В.И. Механизмы спинномозговой травмы. В книге «Повреждения позвоночника и спинного мозга». Киев: Книга-плюс. 2001. http://sci-rus.com/surgery/polischuk/I_2.htm (12.08.2011).
15. Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Вопросы эпидемиологии смертельной травмы спинного мозга по материалам Приморского бюро СМЭ. Мат 2 съезда судебных медиков Латвии.wwwforens-med/ ru\auth. Php = 838 (12.08.2011).
16. Пиголкин Ю.И. Нарушение гемоциркуляции в спиннои мозге при тупой травме \\ Судмедэкспертиза. 1987. Т-30. №3. С 21-24.
17. Пиголкин Ю.И., Шеостюк Б.В. Ранние морфологические и зменения спинного мозга при закрытой тупой травме \\ Судмедэкспертиза. 1988. Т-31. № 1. С 8-10.
18. Пиголкин Ю.И., Володин С.А., Шерстюк Б.В. Морфофункциональная характеристика микроциркуляторного русла спинного мозга при его экспериментальной травме \\ Вопросы нейрохирургии. 1989. №4. С 30-31.
19. Пиголкин Ю.И. Функциональная морфология нервного аппарата кровеноснызх сосудов спинного мозга в норме и при механической травме: автореф. дис... докт. мед. наук СПБ, 1991. 21с.
20. Wozniak K, Rzepecka- Wozniak E.(Arch Med Sadowej Kryminol, 2003 Apr-Jun; 53(2):91-107)
21. Collins KA, Sellars K.(Am J Forensic Med Pathol, 2005 Jun;26(2):150-4. 24.Niemcunowicz-Janica A, Janica JR, Ptaszynska-Sarosiek I.(Arch Med Sadowej Kryminol, 2007 Jul-Sep; 57(3):298-301).
© В.В. Трусов, И.А. Казакова, Д.Н. Кузнецов, 2011 УДК 616-082.6
В.В. Трусов, И.А. Казакова, Д.Н. Кузнецов АНАЛИЗ РАБОТЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА НА БАЗЕ МУЗ МСЧ «ИЖМАШ»
МУЗ МСЧ «Ижмаш» (главный врач - проф. Э.В. Халимов),
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и ВПТ (зав. - проф. В. В. Трусов) ГБОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия”
В статье анализируются структура, организация и результаты работы первичного сосудистого центра на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевск за 2010 год. В исследовании учитывались все пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, поступившие в отделения первичного сосудистого центра за 2010 год. За период 2010 года в ПСЦ всего пролечено 1173 пациента с ОНМК и ОКС. Среди пациентов ОНМК преобладали больные с ишемическим инсультом (73%). Среди пациентов с ОКС преобладали пациенты с прогрессирующей стенокардией (61%), на втором месте были пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (24%). Тромболитическая терапия в ПСЦ проведена 41 пациенту с ОИМ и ОНМК. Для проведения тромболитической терапии использовались препараты Актилизе и Пуролаза. Первичный сосудистый центр является перспективным направлением в лечение пациентов с сердечнососудистой патологией.
Ключевые слова: первичный сосудистый центр, организация работы, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.
THE ANALYSIS OF WORK PRIMARY VASCULAR CENTER AT THE MSD “IZHMASH”
V.V. Trusov, D.N. Kuznetsov, I.A. Kazakova The Article analyzes the structure, organization and results of work of the primary vascular center at the MMD MSD “Izhmash” Izhevsk in 2010. The study considered all patients with acute myocardial infarction and acute stroke, admitted to the primary vascular center in 2010. 1173 patients with stroke and acute coronary syndrome was treated during the period 2010.
Ischemic stroke predominant among patients with stroke (73%). Progressive angina pectoris (61%) predominant among patients with acute coronary syndrome patients, in second place were the patients with acute myocardial infarction-segment elevation ST (24%). Thrombolytic therapy in primary vascular center was performed 41 patients with acute myocardial infarction and stroke.
For thrombolytic therapy was used Aktilize and Purolaza drugs. Primary vascular center is promising for the treatment of patients with cardiovascular disease.
Key words: primary vascular center, work organization, acute myocardial infarction, acute stroke.
Острый коронарный синдром (ОКС) с элевацией Лечение ОКС и ОНМК непрерывно совершенству-
сегмента ST и последующим формированием инфаркта ется, идет поиск доказательств наиболее эффективных
миокарда (ИМ) с зубцом Q и острое нарушение мозгового и безопасных методов. Реперфузионная терапия - наи-
кровообращения (ОНМК) остаются ведущей причиной более важная составляющая стратегии лечения инфаркта
смертности населения всех индустриально развитых миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМ^Т) и ОНМК, a
стран мира [3]. Среди общей смертности в Удмуртской тромболитическая терапия (ТЛТ), уступающая в послед-
республике сердечнососудистые заболевания составляют ние годы, особенно на Западе, позиции основного метода
52,5% [1]. В 2007г. из всех больных с зарегистрированной реперфузни - чрескожным коронарным вмешательствам
нестабильной стенокардией только 34,3% были госпита- (4KB), остается наиболее доступным способом лечения,
лизированы, в 2008 г. - 33,2% то есть в среднем отмечается обязательным, при отсутствии противопоказаний или
недостаточное использование госпитализации для лечения недоступности ЧКВ, причем подчеркивается важность ее
этой группы больных [2]. Об этом же свидетельствуют и максимально раннего проведения, предпочтительно на
другие данные. Так, в подавляющем большинстве случаев догоспитальном и раннем госпитальном этапе оказания
(до 90% и более) проживающие в исследуемых террито- помощи. Разрыв между наукой и практической медици-
риях России больные кардиологическими заболеваниями ной отражается в непроведении реперфузии примерно у
умирали на дому, то есть не были госпитализированы в 23-33% пациентов, которым она несомненно, показана.
наиболее тяжелых случаях [2]. Внедрение в практику клинических рекомендаций оста-
Совершенствование медицинской помощи больным ется проблемой во всех странах.
с сосудистыми заболеваниями стало одним из основных Цель: Проанализировать результаты работы первич-
направлений приоритетного национального проекта ного сосудистого центра на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» за
«Здоровье». 2010 год.
Материалы и методы: В исследовании учитывались все пациенты с острым ИМ и ОНМК, поступившие в отделения первичного сосудистого центра МУЗ МСЧ «Ижмаш» г.Ижевска за 2010 год. Анализировалась структура и организация работы первичного сосудистого центра. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных статистических методов анализа.
Результаты: Первичный сосудистый центр (ПСЦ) сформирован на базе МСЧ «Ижмаш», в своём составе имеет кардиологическое отделение для больных ОКС, неврологическое отделение для больных с ОНМК, отделение анестезиологии-реанимации №2 (ОАР №2). Центр начал свою работу с 01.01.2010 года.
ПСЦ работает на основании приказов федерального и местного уровня: приказ №389н 06.07.2009г. МЗСР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению больным с ОНМК», приказ МЗСР № 599н 19.08.2009г. «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», приказ МЗ УР №184 от 06.04.2010г. «О мерах по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с ОНМК И ОКС в УР», приказ №841 МЗ СССР от 11.06.1986 г. «О дальнейшем совершенствование анестезиолого-реанимационной помощи населению», приказ №513 01.08.07 г. «Стандарт медицинской помощи больным инсультом», приказ №548 06.09.05 г. «Стандарт медицинской помощи больным с ОИМ», в учреждении издан приказ №254 от 20.04.2009г. «Об организации первичного сосудистого центра», приказ №43 от 25.01.2010г. «О совершенствовании работы ПСО».
Одной из главных задач созданного первичного сосудистого центра является внедрение методов лечения инфаркта миокарда и инсульта, основанных на новых принципах, включая проведение тромболитической терапии, а также для вторичной профилактики сосудистых осложнений после перенесенного инсульта и инфаркта миокарда.
Вновь созданные отделения от ранее действующих отличаются в первую очередь наличием новейшего оборудования для ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с кардиологической патологией и сосудистыми поражениями мозга. Динамическое наблюдение за пациентами в первые сутки после перенесенного инсульта и ОИМ осуществляется в современных реанимационных залах. Уже сейчас отделения готовы принять 30 человек с кардиологической патологией и 30 человек с сосудистым поражением мозга, в том числе 12 пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи.
Новые отделения оснащены современным оборудованием, в том числе, ультразвуковым сканером (Philips HD7XE) и 16-тисрезовым компьютерным томографом (Toshiba). Отделение анестезиологии-реанимации №2 оснащено для оказания помощи пациентам соответствующего профиля лечебной (аппараты ИВЛ, инфузоматы, дефибрилляторы и т.д.), следящей и диагностической аппаратурой (кардиомониторы, аппараты ЭКГ, центральная станция мониторирования гемодинамики и дыхания). За счет республиканского и местного бюджетов проводилось обучение медицинских работников. Все врачи профильных отделений имеют сертификаты специалистов, врачи анестезиологи реаниматологи проходят обучение в институтах Москвы и Санкт-Петербурга по оказанию помощи больным с ОКС и ОНМК.
За период 2010 года в ПСЦ всего пролечено 1173 пациента с ОНМК и ОКС: 654 пациента с ОнМК (55,8%) и 519 пациентов с ОКС (44,2%). В первые 24 часа от начала
ОКС поступило 77,8% пациентов (в том числе в первые 12 часов - 51,6%), с ОНМК - 62,6% (в том числе с ишемическим инсультом в первые 12 часов - 46,1% и первые 3 часа
- 23,5%), Доставлены бригадами СМП 72% пациентов с ОНМК. Структура пациентов с ОНМК: ишемический инсульт (ИИ) - 481 пациент (73,5%), гемморагический инсульт (ГИ) - 96 пациентов (14,7%), преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - 71 пациент (10,9%), субарахноидальное кровоизлияние (САК) - 6 пациентов (0,9%). Структура пациентов с ОКС: ОИМ всего пациентов - 204 (39,3%), из них ОИМ с подъёмом сегмента 8Т - 124 человека (60,8%), ОИМ без подъёма сегмента 8Т - 80 человек (39,2%); с диагнозом прогрессирующая стенокардия - 315 человек (60,7%). Экстренная госпитализация среди больных с ОКС и ОНМК в 100%. В ОАР №2 прошло лечение всего 957 пациентов кардиологического и неврологического профиля, из них 614 пациентов неврологических (64,2%) и 343 пациента кардиологических (35,8%). Повторное поступление пациентов в ОАР №2 всего 18 человек (1,9%): 11 человек кардиологического отделения (3,2%), 7 человек неврологического отделения (1,1%).
Всего умерло 117 пациентов с ОКС и ОНМК (10%), 36 человек с ОКС (30,8% от всех умерших, 6,9% от больных ОКС, 17,6% от больных с ОИМ); 81 человек с ОНМК (69,2% от всех умерших, 12,3% от больных с ОНМК), в том числе ИИ - 46человек (56,8%), ГИ - 32 (39,5%), САК - 3 (3,7%).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) в ПСЦ проведена 41 пациенту с ОИМ и ОНМК, поступившим в первые 3 часа (17,3% - от пациентов, поступивших в «терапевтическое окно» проведения ТЛТ): 36 пациентам с ОИМ (29%) и 5 пациентам с ОНМК (4,4%). В ОАР №2 активно используются специальные методы лечения и интенсивной терапии больных: искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ): всего 137 пациентов (14,3%), 93 пациента неврологического отделения (15,1%), 44 пациента кардиологического отделения (12,8%). Длительность ИВЛ до суток у неврологических пациентов - 24,7%, у кардиологических пациентов - 88,6%. Инотропная поддержка в ОАР №2 проводилась всего у 129 пациентов (13,5%), из них у неврологических пациентов - 13%, кардиологических
- 14,2%. Фильтрационно-сорбционные технологии использовались у 1 пациента неврологического и 1 пациента кардиологического отделения. В ОАР №2 по показаниям проводится синхронизированная электрокардиоверсия под внутривенной анестезией. Всего проведено 67 внутривенных анестезий для выполнения спиральной компьютерной томографии и электроимпульсной терапии. Силами врачей ОАР№2 проводится трахеостомия, всего проведено 37 оперативных вмешательств за 2010 год.
В республиканский сосудистый центр переведено 16 пациентов с ОНМК для проведения хирургических методов лечения.
В кардиологическом отделении регулярно проводятся консультации д.м.н. проф. кафедры Госпитальной терапии Мультановского Б.Л.
В ПСЦ ведётся активная работа по реабилитации пациентов. В неврологическом отделении проходят обходы мультидисциплинарной бригады врачей, работают врач психиатр, логопед, медицинский психолог, социальный работник, работает уголок эрготерапии, выделен зал для проведения ЛФК. В кардиологическом отделении проводится физическая реабилитация пациентов, оценка переносимости физической нагрузки (тест с 6-минутной ходьбой, ВЭМ, СМЭКГ). Всего переведено на долечивание в специализированный санаторий «Металлур» 70 пациентов (6%), 16 кардиологических пациентов (3,1%), из них с
ОИМ - 5 (31,3%), с прогрессирующей стенокардией - 11 (68,7%); 54 неврологических пациента (8,8%), из них ИИ -37 человек (68,5%), ПНМК - 13 (24,1%), ГИ - 4 (7,4%).
Для качественного статистического учета больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, созданы и ведутся электронные регистры.
Заключение: Создание первичных сосудистых отделений несомненно является актуальным и перспективным направлением на данном этапе развития оказания
Литература:
1. Основные показатели здоровья населения и эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения Удмуртской Ре-
спублики за 2010 г.- Ответственные за выпуск: В.К.Гасников, И.В.Мальцева, О.А.Рукан. Ижевск. 2011. - 50 с.
2. Современные проблемы медицинского обеспечения больных с кардиологическими заболеваниями (по результатам проекта «Получение статистической информации о качестве и доступности медицинской помощи больным кардиологического профиля») Российский статистический ежегодник. Москва. 2009. -175 с.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes ofpatients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of acute coronary syndromes (Euro Heart Survey ACS) // Eur. HeartJ. - 2002. - Vol. 15. -P. 1190-1201.
помощи пациентам с сосудистой патологией. ПСЦ на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» это новое подразделение в структуре больницы, но активно развивающееся. Развитие преемственности с региональными сосудистыми центрами и республиканским кардиологическим диспансером позволяет достигать показателей по лечению пациентов на уровне обще региональных.
© Е.П. Савостина, Л.А. Арсентьева, 2011 УДК 616-082.6
Е.П. Савостина, Л.А. Арсентьева СТРАТЕГИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ПРОИЗВОДСТВЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
ГУЗ «БСМЭ МЗ Саратовской области»
В статье анализируются методические подходы в производстве судебно-медицинских молекулярногенетических экспертиз.
Ключевые слова: судебно-медицинские экспертизы.
THE STRATEGY OF METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE PRODUCTION OF FORENSIC MOLECULAR GENETIC EXAMINATIONS
E.P.Savostina, L.A. Arsent’eva This article analyzes the methodological approaches in the production of forensic molecular genetic examinations.
Key words: forensic examinations.
Известно, что геном человека представлен набором из 46 хромосом - палочковидными частицами, расположенными в клеточном ядре и несущими генетическую информацию. Все соматические клетки человека содержат в составе ядер двойной (диплоидный) набор хромосом и только половые клетки - сперматозоиды и яйцеклетки -несут половинный (гаплоидный) набор - 23 хромосомы. Из них 22 хромосомы имеют соответственную пару и одна хромосома, непарная, определяющая пол человека. В яйцеклетках это всегда «Х»- хромосома, в сперматозоидах это «X» или «У» хромосома.
Материальным носителем наследственной информации в хромосомах является суперскрученая спираль, состоящая из двух комплементарных цепей, дезоксирибонуклеиновой кислоты - ДНК (рис.1).
Генетическая информация может копироваться при разделении цепей, что позволяет каждой из них служить матрицей нового комплементарного партнера, поэтому ДНК даже умеренной длины способна обеспе-
чить колоссальное биологическое разнообразие, не говоря уже о ДНК типичной животной клетки, достигающей в длину 1 м (3х109 н.п.). Не говоря о существовании разных видов животных, многообразие даже внутри одного вида (в том числе и человека), обусловлено тем, что молекулы ДНК их клеток имеют различную последовательность нуклеотидов и, следовательно, различное информационное содержание генетического кода.
Анализ препаратов ДНК, выделенных из огромного множества различных видов, позволил сделать следующие выводы:
- препараты ДНК, выделенные из разных тканей представителя вида имеют одинаковый состав;
- этот нуклеотидный состав не з' меняется с возрастом, не зависит от
вида жизнедеятельности и изменений окружающей среды.
Можно представить, каким многообразием генетического кода обладает новая особь Homo sapiens, получая в свой диплоидный набор хромосом сочетание отцовской и материнской генетической информации. Практически невозможно встретить двух людей, обладающих одинаковым генетическим кодом, исключение составляют только
Рис. 1 Структурная организация молекулы дезоксирибонукдеиновой кислоты - ДНК
