CC BY
3
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12986
Офтальмосифилис — нарушения функции органа зрения и результаты специфической терапии
1 Кафедра кожных и венерических болезней ФГБОУВО "Дагестанский государственный
медицинский университет " Минздрава России, Махачкала 2 Автономная медицинская некоммерческая организация "Центр медицины высоких технологий им. И.Ш. Исмаилова", Махачкала
В структуре клинических форм сифилиса в Республике Дагестан преобладают скрытые его формы: ранний скрытый — 53,7% случаев, поздний скрытый — 38,8%. Уже в первые недели после инфицирования бледной трепонемой регистрируется вовлечение органа зрения. Так, при вторичном и раннем скрытом сифилисе в 9,4% случаев выявляется снижение остроты зрения. Целью исследования являлось изучение частоты и динамики нарушения остроты зрения у пациентов с офтальмосифилисом. Остроту зрения изучали в 2 основных группах пациентов с офтальмосифилисом и в контрольной группе. Исследование сыворотки крови проводилось с использованием серологических тестов — реакции микропреципитации, им-муноферментного анализа и реакции пассивной гемагглютинации. Остроту зрения определяли с помощью распределенных по десятичной таблице символов. При офтальмосифилисе с давностью инфицирования <5 лет зафиксировано снижение остроты зрения. Полученные нами данные свидетельствуют о восстановлении остроты зрения у этого контингента больных на фоне лечения по схеме раннего нейросифилиса. В то же время можно предположить наличие необратимых дегенеративных процессов при офтальмосифилисе с давностью инфицирования >5 лет. Необходимо симптоматическое лечение и диспансерное наблюдение таких больных у врача-офтальмолога. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости углубленного обследования пациентов с поздними формами сифилиса с целью выявления вовлеченности в специфический процесс органов зрения и нервной системы, а следовательно, активного привлечения врачей-офтальмологов и врачей-неврологов к ведению пациентов с поздними и скрытыми формами сифилиса. Поскольку при офтальмосифилисе, в том числе давностью <5 лет, у больных снижается острота зрения. у пациентов, обратившихся к врачу-офтальмологу с жалобами на снижение остроты зрения и с патологией органа зрения, необходимо проводить исследование сыворотки крови на наличие антител к возбудителю сифилиса. Больные с верифицированным дерматовенерологом ранним и поздним скрытым сифилисом нуждаются в обследовании органа зрения окулистом и, при наличии патологических изменений глазного анализатора, в исследовании спинномозговой жидкости. Это необходимо для своевременной диагностики офтальмосифилиса и проведения адекватной специфической терапии.
Ключевые слова: офтальмосифилис, острота зрения, диагностика, лечение, динамика.
Заболеваемость инфекциями, передаю- но сифилисом, на протяжении многих лет щимися половым путем (ИППП), особен- привлекает внимание ученых [1—6].
^ Абуамриа Ала ну ман А.1, М.Н. Гаджимурадов1, Н.А. Мухамед Нур2, К.М. Гаджимурадова1
Контактная информация: Гаджимурадов Марат Нурмагомедович, gabenu@mail.ru
По данным на 2020 г., в структуре заболеваемости ИППП в Республике Дагестан
Офтальмоснфнлнс
(РД) доля сифилиса составляла 8,1%, или 2,2 случая на 100 000 населения (в РФ — 15,0, в Северо-Кавказском федеральном округе — 9,1). При этом в РД в структуре клинических форм сифилиса преобладали скрытые его формы: ранний скрытый — 53,7% случаев, поздний скрытый — 38,8% (в РФ — 33,5 и 29,01% соответственно).
Аналогичная картина отмечалась и в 2019 г.: частота встречаемости ранней формы скрытого сифилиса составляла 43,0% (в РФ - 33,47%), а позднего - 46,7% (в РФ -30,89%).
Скрытые формы сифилиса могут свидетельствовать о его несвоевременном выявлении. Доля активно выявленного заболевания в 2020 г. снизилась до 67,2% по сравнению с 93,3% в 2019 г. Пандемия COVID-19 внесла свои коррективы: сократилось число посещений амбулаторных пациентов и уменьшилось количество пролеченных в стационарных условиях больных. Современная ситуация диктует необходимость поиска новых подходов к активному выявлению сифилиса, особенно его скрытых форм. В связи с этим актуальной является совместная работа с врачами-офтальмологами и врачами-неврологами по раннему выявлению сифилиса, поскольку нередко органом-мишенью становится зрительный анализатор [7].
Известно, что уже в первые недели инфицирования бледной трепонемой в воспалительный процесс вовлекается орган зрения [8, 9]. К примеру, по данным литературы, при вторичном и раннем скрытом сифилисе у 9,4% пациентов острота зрения снизилась <0,3 по десятичной метрической таблице. Наряду с этим у них одновременно отмечался увеит, а у 2 пациентов еще и воспаление зрительного нерва [8]. Развитие увеита у пациентов, заболевших сифилисом, приводит к снижению остроты зрения [10].
Прямо пропорционально возрастает частота офтальмосифилиса у больных ней-росифилисом [11, 12]. Так, неврит зрительного нерва приводит к нарушению
центральной остроты зрения, проявляющемуся размыванием границ предмета и частичной слепотой [13]. Восстановить качество зрения возможно лишь при ранней верификации офтальмосифилиса и его адекватной специфической терапии [14], что подтверждает актуальность выбранного направления исследования.
Целью исследования являлось изучение частоты и динамики нарушения остроты зрения у пациентов с офтальмосифилисом.
Материал и методы
Остроту зрения изучали в 2 группах пациентов с офтальмосифилисом:
— 1-я группа — 35 пациентов с поражением органа зрения и давностью инфицирования <5 лет, получивших терапию по схеме раннего нейросифилиса (бензилпе-нициллина натриевой солью кристаллической 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 сут). Разовую дозу препарата разводили в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводили внутривенно в течение 1,5—2 ч;
— 2-я группа — 41 пациент с давностью инфицирования >5 лет, получивший терапию по схеме позднего нейросифили-са (бензилпенициллина натриевой солью кристаллической, которую вводили внутривенно 20 сут, а через 2 нед проводили второй курс также в течение 20 сут).
Критерием исключения из исследования служил факт нарушения остроты зрения пациента до предполагаемого инфицирования возбудителем сифилиса.
Изучение зрительного анализатора проводилось также в контрольной группе, состоявшей из 45 пациентов дерматологического отделения, страдающих псориазом, микозами, чесоткой и пиодермитами.
При исследовании сыворотки крови использовались серологические тесты — реакция микропреципитации, иммуно-ферментный анализ и реакция пассивной гемагглютинации, которые проводились в лабораторном отделении ГБУ РД "Респуб-
Результаты исследований
80 70
Ж § 60
I 50
в 40
о
Р
30
§ 20 ¡2
ю о
73,1
63,2
66,7
23,9
12,8
14,1
18,5
0,7
2018 г.
2019 г.
2020 г.
■ 0-17 лет □ 18-29 лет □ 30-39 лет ■ >40 лет
Рис. 1. Распределение пациентов, заболевших сифилисом в РД за 2018—2020 годы, по возрастным группам (по данным форм федерального статистического наблюдения № 9 и № 34).
ликанскии кожно-венерологическии диспансер". В стационаре этого медицинского учреждения проводилось и лечение больных.
Остроту зрения определяли на базе Ав-тономнои медицинскои некоммерческои организации "Центр медицины высоких технологии им. И.Ш. Исмаилова" с помощью распределенных по таблице символов и отражали в амбулаторнои карте в долях единицы от 0,1 до 1,0.
При статистической обработке данных вычисляли медиану (Ме) и интерквартиль-ный размах (ИКР), различия определяли по критериям Манна—Уитни, Крускала-Уол-лиса и Данна. Для сравнения показателей до и после лечения использовали критерии Вилкоксона.
Для частот определяли 95% доверительный интервал (ДИ) через угловое преобразование показателей по Фишеру, значимость различии оценивали по пересечению 95% ДИ и двустороннему варианту точного критерия Фишера [15, 16].
Результаты
По данным форм федерального статистического наблюдения № 9 "Сведения
о заболеваниях инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными болезнями" и № 34 "Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, и заразными кожными заболеваниями" по РД за 2018-2020 годы, в 2018 г. доля мужчин, заболевших сифилисом, составила 59,0%, в
2019 г. - 65,2%, в 2020 г. - 61,2%. За анализируемый период их доля возросла на 3,7%. Динамика распределения пациентов, заболевших сифилисом в РД, по возрастным группам представлена на рис. 1.
В структуре заболевших наиболее высокая доля приходится на возраст >40 лет: 63,2% в 2018 г., 66,7% в 2019 г. и 73,1% в
2020 г. Это особенно важно, поскольку в возрасте >50 лет офтальмосифилис плохо отвечает на специфическую терапию [2].
Следует отметить, что к 2020 г. увеличилась доля возрастной группы 18-29 лет до 19,4% по сравнению с 12,8% в 2018 г.
В РД до 82,5% заболевших сифилисом приходится на "неработающий" контингент, которые де факто относятся к числу лиц, подлежащих обследованию на ИППП: сотрудники кафе, ресторанов, саун, гостиниц. Высокая доля официально безработных среди пациентов со скрыты-
I
Офтальмоснфнлнс
20 г
и 15 -
Увеит
Кератит Склерит Неврит Передняя Атрофия
зрительного ишемическая зрительного нерва невропатия нерва
□ 1-я группа ■ 2-я группа □ Контрольная группа
Рис. 2. Частота встречаемости различных видов поражения зрительного анализатора у обследованных.
ми формами сифилиса создает проблемы в проведении скрининговых исследований и определяет необходимость поиска альтернативных подходов, в том числе организации совместной работы по раннему выявлению сифилиса с врачами-неврологами и врачами-офтальмологами.
Мы включили в исследование 2 группы пациентов — с ранним и поздним скрытым сифилисом, которых наблюдали в стационаре (таблица).
Значимых различий в возрасте пациентов сравниваемых групп по критериям Крускала—Уоллиса (р = 0,608) и Данна (р > 0,05) не выявлено. Наибольший процент мужчин был в 1-й группе, наименьший — в контрольной (разница составила 21%; р = 0,172 по критерию Фишера).
Частота встречаемости поражения зрительного анализатора в 2 группах с офталь-мосифилисом и в контрольной группе приведена на рис. 2.
При исследовании глазного анализатора у больных офтальмосифилисом были выявлены увеит, кератит, склерит, неврит и атрофия зрительного нерва, передняя ише-мическая невропатия. В контрольной груп-
пе эти поражения либо не зафиксированы (неврит и атрофия зрительного нерва), либо их частота была очень низкой.
Между 1-й и 2-й группой статистически значимых различий по частоте разных видов поражения глазного анализатора не выявлено. Кроме кератита, 95% ДИ частот остальных поражений зрительного анализатора в 1-й и 2-й группах не пересекались с таковыми в контрольной группе.
Распределение пациентов в группах по возрасту и полу
Показатель 1-я группа (п = 35) 2-я группа (п = 41) Контрольная группа (п = 45)
Количество
пациентов, абс.
0-17 лет 1 0 0
18-29 лет 12 11 14
30-39 лет 10 14 17
>40 лет 12 16 14
Возраст, годы (Ме (ИКР)) 35,0 (27,0-42,0) 38,0 (28,0-43,0) 37,0 (39,0-41,0)
Количество 74,3 65,9 53,3
мужчин, % (95% ДИ) (58,7-87,2) (50,8-79,4) (38,8-67,6)
Результаты исследований
35 г
I 3(Н
25
20
0 15
1
8 10
31
Ид
ю
1,0
0,7-0,9
Ёк
0,4-0,6
■ I
0,3
0,2
2 0,1
□ 1-я группа ■ 2-я группа □ Контрольная группа
Рис. 3. Распределение обследованных по остроте зрения.
Нами исследована острота зрения у пациентов всех групп (рис. 3).
В 1-й группе Ме (ИКР) показателя остроты зрения составила 0,8 (0,4—1,0), во 2-й группе — 0,6 (0,3—1,0) и в контрольной — 0,9 (0,7—1,0). По критерию Круска-ла—Уоллиса показатели в группах статистически значимо различались (р = 0,011) за счет различий между 2-й группой и контрольной (р < 0,05 по критерию Данна).
В контрольной группе пациенты с остротой зрения <0,3 не выявлены, в то время как в 1-й группе их было 20,0% (95% ДИ 8,6-34,6%), во 2-й группе - 31,7% (95% ДИ 18,5-46,6%). В этом диапазоне можно констатировать более высокую частоту значительного снижения остроты зрения у пациентов 2-й группы, чем у пациентов 1-й группы, но 95% ДИ показателей пересекаются.
Доли пациентов с остротой зрения 1,0 в 1-й, 2-й и контрольной группах оказались сопоставимыми: 31,4% (95% ДИ 17,3-47,5%), 26,8% (95% ДИ 14,6-41,3%) и 26,7% (95% ДИ 14,9-40,4%) соответственно.
В контрольной группе снижение остроты зрения в диапазоне 0,4-0,9 наблюдалось у 73,3% (95% ДИ 59,6-85,1%) пациентов, в 1-й группе - у 48,6% (95% ДИ
32,4-64,95%), во 2-й группе - у 41,5% (95% ДИ 27,0-56,7%).
Результаты исследования показывают, что у 11,4% (95% ДИ 3,2-23,9%) пациентов с давностью инфицирования сифилисом <5 лет острота зрения была снижена до 0,2, а у 4,9% (95% ДИ 0,5-13,5%) пациентов с давностью инфицирования >5 лет - до 0,1.
Доля пациентов с остротой зрения 0,2 во 2-й группе (14,6% (95% ДИ 5,6-26,9%)) была несколько выше, чем в 1-й группе (11,4% (95% ДИ 3,2-23,9%)), различие статистически незначимо (р = 0,745).
Обращает на себя внимание высокая доля пациентов со снижением остроты зрения <0,7 в 1-й и 2-й группах - 40,0% (95% ДИ 24,6-56,5%) и 56,1% (95% ДИ
40,9-70,8%) соответственно, что значительно выше, чем в контрольной группе -4,4% (95% ДИ 0,4-12,3%); различия с контрольной группой статистически значимы (р < 0,001).
Пациентам основных групп проведена терапия по схеме нейросифилиса, результаты которой на 3-м месяце диспансерного наблюдения отражены на рис. 4.
К сожалению, 2 пациента из 1-й группы с остротой зрения 0,2 и 0,4 и 1 пациент из 2-й группы с остротой зрения 0,5 оказались потерянными для наблюдения, поэтому
Офтальмоснфнлнс
повторное обследование им проведено не было.
У 25 пациентов никаких изменений со стороны зрения не зафиксировано — у 14 пациентов (42,4% (95% ДИ 26,3-59,4%)) 1-й группы и у 11 пациентов (27,5% (95% ДИ 15,0-42,2%)) 2-й группы (р = 0,220).
Медиана (ИКР) показателя остроты зрения после лечения составила 1,0 (0,7-1,0) в 1-й группе и 0,8 (0,5-1,0) во 2-й группе. Различие между группами по критерию Ман-на-Уитни было незначимым (р = 0,224).
В то же время в целом как в 1-й, так и во 2-й группе показатели остроты зрения у пациентов в результате лечения статистически значимо улучшились (р < 0,020 и р < 0,001 по критерию Вилкоксона соответственно).
Некоторое улучшение остроты зрения (на 0,1-0,2) достигнуто у 12 пациентов (36,4% (95% ДИ 21,1-53,2%)) 1-й группы и у 19 пациентов (47,5% (95% ДИ 32,4-67,6%)) 2-й группы (р = 0,354).
На 0,3-0,4 улучшилась острота зрения у 6 пациентов (18,2% (95% ДИ 7,1-32,9%))
1-й группы и у 5 пациентов (12,5% (95% ДИ 4,2-24,4%)) 2-й группы (р = 0,530).
Восстановление после лечения остроты зрения до 1,0 отмечалось у 10 пациентов (30,3% (95% ДИ 16,1-46,8%)) 1-й группы и у 7 пациентов (17,5% (95% ДИ 7,5-30,6%))
2-й группы (р = 0,268).
В целом же после лечения показатель 1,0 в 1-й группе был отмечен у 21 пациента (63,6% (95% ДИ 46,8-78,9%)), во 2-й группе - у 17 пациентов (42,5% (95% ДИ 27,8-57,9%)) (р = 0,013).
Обсуждение и выводы
Полученные данные свидетельствуют о более выраженном снижении остроты зрения у больных офтальмосифилисом в сравнении с пациентами с другими кожными заболеваниями. Лечение по схеме раннего нейросифилиса позволяет существенно улучшить остроту зрения у пациентов с продолжительностью заболевания <5 лет.
45
40
3 35
я
ЕО
О
и
£ в о
В
и и
30
25
20
15
н
Ч 10
Исходно После Исходно После лечения лечения
1-я группа 2-я группа
■ 1,0 ■ 0,7-0,9 ■ 0,4-0,6 □ 0,3 □ 0,2 ж 0,1
Рис. 4. Острота зрения в 1-й и 2-й группах после специфической терапии сифилиса.
При более длительном течении офталь-мосифилиса проведенная терапия не приводила к столь выраженному улучшению остроты зрения. Это можно объяснить необратимыми дегенеративными процессами, формирующимися при более длительном течении офтальмосифилиса, приводящими к качественно иному, возможно необратимому, ухудшению остроты зрения.
Выявленные особенности обусловливают необходимость симптоматического лечения и диспансерного наблюдения таких пациентов у врача-офтальмолога. У пациентов, обратившихся к врачу-офтальмологу с жалобами на снижение остроты зрения и с патологией органа зрения, необходимо проводить обследование на наличие антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови. Больные с верифицированным дерматовенерологом ранним и поздним скрытым сифилисом нуждаются в обследовании органа зрения окулистом и, при наличии патологических изменений глазного анализатора, в исследовании спинномозговой
Результаты исследований
жидкости. Это необходимо для своевременной диагностики офтальмосифилиса и проведения адекватной специфической терапии.
Участие авторов
Концепция и дизайн исследования: Абу-амриа Ала ну ман А., М.Н. Гаджимурадов, Н.А. Мухамед Нур.
Сбор и обработка материала: Абуамриа Ала ну ман А., K.M. Гаджимурадова.
Статистическая обработка данных: Абуамриа Ала ну ман А.
Написание текста: Абуамриа Ала ну ман А.
Редактирование: М.Н. Гаджимурадов, Н.А. Мухамед Нур.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Ocular Syphilis: Vision Impairment and Results of Specific Therapy
Abuamriah Ala Numan A., M.N. Gadzhimuradov, N.A. Mukhamed Nur, and K.M. Gadzhimuradova
Latent forms of syphilis predominate in Dagestan, early latent syphilis constituting 53.7% of cases and late latent — 38.8%. Organ of vision is involved starting from the first weeks of infection with Treponema pallidum. Thus, a decrease in visual acuity is recorded in 9.4% of cases of secondary and early latent syphilis. The aim of this study was to investigate the frequency and dynamics of visual impairment in patients with ocular syphilis. Visual acuity was assessed in two target groups of patients with ocular syphilis and in a control group. Such blood serum tests as microprecipitation reaction, enzyme-linked immunosorbent assay, and reaction of passive agglutination were performed. Visual acuity was determined using symbols distributed over a decimal table. A decrease in visual acuity was recorded in patients suffering from ocular syphilis with the duration of infection less than 5 years. Our data indicated the restoration of visual acuity in this patient cohort treated according to the standards for early neurosyphilis. At the same time, the presence of irreversible degenerative processes could be assumed in ocular syphilis with an infection duration exceeding 5 years. Symptomatic treatment and their outpatient observation by an ophthalmologist are required for such patients. The study results showed the need for thorough examination of patients with late forms of syphilis to identify the involvement of eyes and nervous system in a specific process, and therefore, the active involvement of ophthalmologists and neurologists in the timely detection of late and latent forms of syphilis. In ocular syphilis, including with the infection duration of less than 5 years, the visual acuity of patients decreased. Blood serum examination for the presence of antibodies to the causative agent of syphilis is recommended in patients who visited ophthalmologist with complaints of decreased visual acuity and eye pathology. Patients with early and late latent syphilis verified by dermatovenerologist need to be examined by an ophthalmologist and cerebro-spinal fluid should be tested in the presence of pathological changes in the organ of vision. This is necessary for the timely diagnosis of ocular syphilis and initiation of adequate specific therapy. Key words: ocular syphilis, visual acuity, diagnosis, treatment, dynamics.
