CC BY
23
В. М. БЕНСМАН1, О. В. СИДОРЕНКО2, А. Я. ГУЧЕТЛЬ2
одностороннее хирургическое отключение высоких отграниченных несформированных
тощекишечных свищей из заднебокового доступа
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +8-918-473-76-91. E-mail: [email protected]; 2ГБУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С. В. Очаповского, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167
Обобщён опыт хирургического лечения 35 больных высокими отграниченными несформированными тощекишечными свищами. Разработан способ проксимального отключения свищей из заднебокового доступа. Его применение с использованием эндоскопической маркировки, приводящей к свищу тощей кишки, уменьшило продолжительность, травматичность вмешательства и риск протяжённого десерозирования кишечника. Результатом явилось достоверное снижение послеоперационной летальности - до 23,1%.
Ключевые слова: отключение тощекишечного свища, заднебоковой доступ.
V. M. BENSMAN1, O. V. SIDORENKO2, A. Ja. GUCHETL2
UNILATERAL SURGICAL DISCONNECTION OF HIGH DELINEATED IMMATURE DEBILITATING JEJUNAL FISTULAS FROM THE POSTEROLATERAL ACCESS
1 Chair of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 8-918-473-76-91. E-mail: [email protected];
2Krasnodar regional hospital № 1 at the name of S.V. Ochapovsky, Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str., 167
Experience of surgical treatment of 35 patients with high-demarcated unformed debilitating jejunal fistulas. On the material of the surgical treatment of 172 patients with adhesive intestinal obstruction complicated laparotomic healing of wounds, studied the topography visceroparietal planar peritoneal adhesions. The results enabled the development of a way to turn of the pathology of posterolateral access. Its application, using endoscopic marking leading to fistula jejunum, decreased duration, trauma intervention and the risk of an extended deserozirovaniya intestine. The result was a significant reduction in postoperative mortality from 59,1 to 23,1%.
Key words: off jejunal fistula, posterolateral access.
Введение
Несформированными принято называть кишечные свищи, открывающиеся наружу через гнойную рану, полость гнойного затёка или вскрытого внутрибрюшного абсцесса. Высокие тощекишечные свищи становятся истощающими при потере тощекишечного содержимого более 500 мл в сутки или с аналогичной суточной утратой массы тела [3, 8]. Особенно это характерно для высоких отграниченных несформированных тощекишечных свищей (ВОНТС), образовавшихся спонтанно, в результате осложнённых операций по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Опасны тощекишечные свищи, осложнившие эвентерацию в результате нагноения и расхождения краёв лапаро-томной раны. Если пассаж по отводящей от ВОНТС кишке становится затрудненным из-за её компрессии спайками, такие фистулы приобретают свойства и признаки полных наружных свищей. Упорное консервативное лечение в подобной ситуации приводит к нарушению гомеостаза с возможным наступлением летального исхода [7]. Поэтому больных с ВОНТС приходится оперировать, невзирая на тяжесть их состояния и высокую послеоперационную летальность, достигающую 50-70% [4, 5]. Неблагоприятные исходы у тяжёлых, порой септических больных с ВОНТС
обусловлены длительностью и травматичностью вис-церолиза, а также инфицированием брюшной полости из раны, окружающей свищ [1]. Радикальное лечение несформированных тощекишечных свищей методом резекции замурованной в спайках кишечной петли, несущей свищ, редко приводит к успеху, на что указывал ещё Э. Х. Кох в 1934 году. Абсолютно бесперспективными также являются попытки ушить образовавшееся свищевое отверстие на кишечной петле [6]. Неудовлетворенность результатами подобного одно-этапного хирургического лечения побудила хирургов оперировать ВОНТС двухэтапно, с использованием лапаротомных разрезов, удалённых от свища и окружающей его гнойной раны. Первым этапом выполняют одно- или двустороннее (частичное или полное) отключение из пассажа тощекишечной петли, несущей свищ. Непрерывность тощей кишки восстанавливают анастомозированием. Вторым этапом через несколько месяцев ранее выключенную петлю, несущую нефункционирующий свищ, резецируют [9]. Такая лечебная тактика была разработана в эксперименте в 1861 году Хаккеном (Hacken, 1861), а Сенном (Senn, 1893) успешно реализована в клинике. Они же сообщают, что спаечный процесс часто препятствует полному отключению свища либо вынуждает оставлять
отключённую и заглушённую отводящую кишку избыточной длины. Спаечная облитерация брюшной полости может стать причиной ошибок при выборе уровня анастомозирования. Массивный спаечный процесс брюшины не только препятствует выполнению операции, но и мешает интраоперационному выявлению кишечных петель, подлежащих отключению. Поэтому для обнаружения приводящей и отводящей кишки, несущей свищ, используют дооперационную и интраопе-рационную фистулоэнтерографию. Несмотря на все трудности, двухэтапное лечение обеспечивает асеп-тичность и снижает травматичность операции, спасая порой обречённых на гибель больных [6]. Из содержания монографии Н. Н. Каншина (2007) и из собственного опыта следует, что дооперационное распознавание приводящей и отводящей петель тощей кишки с помощью катетеров Фолея представляется процедурой сложной, многовариантной, требующей изобретательности и времени. Интраоперационное выявление приводящей к свищу кишечной петли рентгенологическим методом существенно удлиняет время операции и увеличивает лучевую нагрузку на больного. Рискованное выделение из висцеропариетальных спаек то-щекишечной петли, несущей свищ, может стать причиной ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений. Недостатки, свойственные вышеописанным методам оперативного лечения ВОНТС, а также трудности интраоперационной диагностики побудили нас разработать способ хирургического отключения свища, не связанный с малонадежным обнаружением приводящей к нему кишки и без выполнения опасного висцеролиза.
Материалы и методы
В период с 1979 по 2013 г. под нашим наблюдением находилось 35 больных, оперированных по поводу ВОНТС. В группу сравнения вошли 22 пациента, которым производили закрытие свищей или их отключение, известными способами. Основную группу наблюдений составили 13 больных, которым по жизненным показаниям выполняли разработанное нами одностороннее проксимальное отключение тощеки-шечной петли, несущей свищ, с подходом к ней слева и сзади. Предпосылкой для отключения ВОНТС предложенным способом послужили топографоанатоми-ческие закономерности и интенсивность висцеропа-риетального спаечного процесса, выявленные нами во время хирургических вмешательств у 172 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Установлено, что сплошной массив висцеропариетальных плоскостных, воспалительно-инфильтрированных, труднопреодолимых спаек локализуется тотчас позади грубого рубца, образовавшегося после заживления лапаротомной раны вторичным натяжением (рис. 1, 2). По мере удаления от лапаротомного рубца адгезивный процесс становится менее выраженным. В области латеральных каналов, а также между всей тонкой кишкой и задней брюшной стенкой встречаются только редкие, неинфильтриро-ванные, легко разделяемые висцеропариетальные спайки (рис. 2). Благодаря этому почти всегда удаётся свободно вскрывать брюшную полость косопопереч-ными разрезами в проекции латеральных каналов, а также перемещать тонкую кишку в медиальном направлении, отделяя её от задней брюшной стенки без десерозирования.
Рис. 1. ВОНТС, образовавшийся в результате эвентерации
Рис. 2. Топография и интенсивность развития висцеропариетальных спаек брюшины
Разработанный способ одностороннего выключения ВОНТС заднебоковым доступом выполняют в качестве первого этапа оперативного лечения. Брюшную полость вскрывают левосторонним косым разрезом в виде удлинённого доступа Пирогова или Израэля. С целью безошибочного интраоперационного пальпа-торного распознавания приводящей к свищу тощеки-шечной петли перед началом хирургического вмешательства ретроградно через свищ или антероградно выполняют энтероскопию приводящей кишечной петли. С помощью эндоскопа в приводящую кишку вводят штатный, хорошо пальпируемый жёсткий катетер. Важно, чтобы катетер не менее чем на 10-15 см проникал в первую петлю тощей кишки и маркировал при этом дуоденоеюнальный переход.
После вскрытия брюшной полости в проекции левого латерального канала проникают между нисходящей ободочной кишкой и конгломератом петель тонкого кишечника. Спайки между нисходящей ободочной и тонкой кишкой рассекают до корня её брыжейки. Медиальное перемещение петель тонкой кишки выполняют до появления в поле зрения связки Трейца и дуоденое-юнального перехода (рис. 3, поз. 4). Ориентация по положению маркировочного катетера в дуоденоеюналь-ном переходе и в приводящей к свищу кишке. После этого хирург приступает к выделению первой петли тощей кишки из межкишечных спаек. Удаляться от связки Трейца на большее расстояние не следует, так как при приближении к околосвищевому кишечному конгломерату спаечный процесс становится висцеропариеталь-ным и инфильтративным, в котором приводящая кишка
Рис. 3. Схема строения ВОНТС. Позиции: 1 - несформиро-ванный свищ, 2 - связка Трейца, 3 - ободочная кишка, 4 - приводящая к свищу тощая кишка, 5 - свободная тонкая кишка, отходящая от околосвищевого конгломерата, 6 - околосвищевой спаечный кишечный конгломерат
вовлекается в рубец передней брюшной стенки (рис. 3, поз. 6). При этом всегда удаётся мобилизовать без десерозирования до 10 см и более длины тощей кишки, чего бывает достаточно для построения анастомоза.
Дистальнее свищевого кишечного конгломерата находят не вовлечённую в плоскостной спаечный процесс, хорошо проходимую, подвижную тонкую кишку (рис. 3, поз. 7) и маркируют её нитью-«держалкой». Выделенную из спаек, начиная от связки Трейца, приводящую кишечную петлю у самого околосвищевого кишечного конгломерата пересекают поперёк между зажимами. Просвет дистального отрезка приводящей кишки закрывают наглухо двухрядным швом (рис. 4, поз. 7). Между центральным концом пересечённой приводящей кишки и первой, свободно отходящей от околосвищевого спаечного конгломерата, маркированной кишечной петлёй накладывают концебоковой анастомоз двухрядным узловым швом (рис. 4, поз. 4). К межкишечному анастомозу подводят двухпросвет-ный дренаж, который удаляют на 2-4-е сутки после операции. Лапаротомную рану закрывают съёмными, дренирующими мышечно-апоневротическими швами, которые предупреждают нагноение всегда контами-нированной в таких случаях операционной раны [2]. В раннем послеоперационном периоде непересечённая, отводящая от свища кишечная петля служит для разгрузки анастомоза наподобие дефинитивной еюно-стомы Майдля. Через 8-12 месяцев, когда состояние больных стабильно улучшается, а спаечный процесс брюшины заметно редуцируется, выполняют второй этап хирургического лечения. Из окаймляющего свищевое отверстие веретенообразного доступа резецируют выключенную кишечную петлю, несущую нефункцио-нирующий свищ, с сохранением межкишечного обходного анастомоза. Второй этап оперативного лечения не имеет существенных отличий от методики, описанной в литературе [6, 9, 10].
Результаты и обсуждение
Результаты лечения больных группы сравнения и основной группы наблюдений представлены в таблице 1. Из 22 пациентов группы сравнения в 9 случаях
Рис. 4. Схема одностороннего, проксимального отключения ВОНТС из заднебокового доступа. Позиции: 1, 2, 3, 5, 6 - те же, что и на рис. 3. Позиции: 4 - пересеченная приводящая к свищу тощая кишка, анастомозиро-ванная со свободной, отходящей от околосвищевого спаечного конгломерата тонкой кишкой, 7 - дисталь-ный отрезок пересечённой и ушитой наглухо приводящей к свищу кишки
кишечную петлю, несущую свищ, окаймляли веретенообразным разрезом и мобилизовали путём протяженного энтеролиза. Неизбежное десерозирование потребовало резекции повреждённой кишки. Причинами смерти у 6 больных послужил перитонит, связанный с эвентерацией (1), стрессовыми перфорациями кишки (3) и несостоятельностью шва анастомоза (2). Выключение несформированных кишечных свищей через хирургические доступы, расположенные латеральнее свищевой раны, по методике Фёдорова и Каншина [6, 9] выполнено у 13 больных. Подход к кишечной петле, несущей свищ, осуществляли спереди, что сопровождалось длительным разделением множества спаек. Из этих 13 больных умерли семеро. Причиной смерти явился перитонит, развившийся после стрессовой перфорации кишки (2) и её десерозирования (2), а также из-за несостоятельности швов анастомоза, наложенного в условиях воспаления брюшины (1). Один больной умер от истощения после отключения свища, и ещё один - от тромбоэмболии лёгочной артерии.
Общая летальность в группе сравнения составила 59,1%.
В основной группе наблюдений выполнено одностороннее проксимальное заднебоковое отключение тощекишечной петли, несущей свищ, по оригинальному способу. Заднебоковой хирургический доступ к приводящей к свищу тощекишечной петле исключил риск десерозирования, так как отпала необходимость протяжённого энтеролиза. Этот доступ не только сократил продолжительность операции, но и заметно снизил ее травматичность. У больных основной группы наблюдений послеоперационный период протекал легче и с меньшим количеством осложнений, нежели в группе сравнения. По этой причине из 13 оперированных больных умерло только 3 человека. Причиной смерти явился третичный перитонит. Два пациента умерли от крайне тяжёлого, необратимого истощения. Из них в одном случае в периоде разработки и освоения предложенной методики была допущена ошибка в выборе уровня отключения приводящей кишечной
Результаты хирургического лечения высоких несформированных тощекишечных свищей
осложнения послеоперационного периода Послеоперационная летальность
Способы хирургического лечения Всего оперировано больных Перитонит Пон вследствие необратимого истощения Тромбоэмболия лёгочной артерии нагноение опе-рационной раны n % M±n
Группа сравнения 22 12 1 1 7 13 59,1±9,2
Достоверность различий t=2,5; p<0,05
Основная группа 13 2 2 - 1 3 23,1±11,2
петли, по этой причине свищ продолжал функционировать. Причиной ошибки явилась недооценка значимости предоперационной маркировки. Летальность в основной группе наблюдений, где применяли предложенный способ одностороннего заднебокового отключения ВОНТС, составила 23,1%, что достоверно ниже, нежели в группе сравнения (t=2,5; р<0,05). В сроки от 7 до 29 лет получены сведения о 8 больных основной группы наблюдений. Четверо из них считают себя здоровыми. У двух пациенток имеется постморбидная, ме-дикаментозно корригируемая психостения. Еще один больной имеет вправимую послеоперационную грыжу небольших размеров. Один больной умер от рака желудка через 11 лет после окончания лечения.
Таким образом, клиническое применение задне-бокового одностороннего хирургического отключения высоких, отграниченных, несформированных, тоще-кишечных свищей с использованием эндоскопической маркировки снизило травматичность вмешательства и риск протяжённого десерозирования кишечника. Одностороннее отключение тощекишечного свища обеспечивает ему в течение первых 2-5 послеоперационных суток функционирование наподобие дефинитивной ею-ностомы Майдля. При этом в периоде послеоперационного пареза кишечника свищ обеспечивает разгрузку межкишечного анастомоза, чем уменьшает риск несостоятельности кишечного шва. После восстановления кишечной перистальтики обильное истечение химуса из свища сменяется скудным выделением кишечной слизи. Приведённые положительные стороны предложенного оперативного вмешательства обусловили
достоверное снижение послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с известными способами лечения патологии.
литература
1. Баранов Г. А, Карбовский М. Ю. // Хирургия. - 2006. -№ 7. - С. 56-60.
2. Бенсман В. М., Щерба С. Н. // Вестник хирургии. - 2000. -Т. 159. № 1. - С. 64.
3. Ванцян Э. Н. Наружные и внутренние свищи. - М.: Медицина, 1990. - 224 с.
4. Вицын Б. А., Атаманов В. В. // Хирургия. - 1984. - № 7. -С. 129-133.
5. Жебровский В. В., Тоскин К. Д. Послеоперационные наружные кишечные свищи // В кн. Милонова О. Б. и соавт. «Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии». - М.: Медицина, 1990. - С. 257.
6. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. - М.: Профиль, 2007. - 160 с.
7. Рудин Э. П., Богданов А. В., Кошелев А. П. и др. // Хирургия. - 1991. - № 5. - С. 56-60.
8. Фёдоров В. Д., Саркисов Д. С., Цвиркун В. В. и др. // Хирургия. -1994. - № 10. - С. 36-39.
9. Фёдоров В. Д., Цвиркун. В. В., Жуков А. О. Несформированные кишечные свищи // Лекции по гнойной хирургии / Под ред. В. Д. Фёдорова, А. М. Светухина. - М.: Миклош, 2004. - С. 77-88.
10. Hill G. L. Operative strategy in the treatment of enterocutaneous fistulas // World j. surg. - 1983. - Vol. 7. № 4. -Р. 446-450.
Поступила 02.07.2013
