CC BY
11
артерий, ведет к увеличению выживаемости и снижению инвалидности.
Применение селективной тромболитической терапии в лечении ишемического инсульта
И.Б. Коваленко1, Н.С. Зуева12, В.Д. Полянский1, М.И. Бояринцев1, М.В. Филатов1, С.С. Гришин1
1 Белгородская ОКБ Святителя Иоасафа 2 Кафедра госпитальной хирургии НИУ БелГУ, Белгород Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ), сравнив два метода лечения.
Материал и методы. В наше исследование включено 110 пациентов с ОИИ. В 1-ю группу вошло 54 пациента (средний возраст 62 года), которым проводилась селективная тромболитическая терапия (СТЛТ), во 2-ю группу - 56 пациентов (средний возраст 63 года), которым выполнялся системный тромболизис. Среднее время от начала неврологической симптоматики до эн-доваскулярного лечения составило 4 ч (36 пациентам в первые 4,5 ч). СТЛТ проводилась препаратом Актилизе®. Средний балл по МНББ при поступлении 8. По локализации: ВСА проксимальная треть и супракли-ноидный отдел - 5, ПМА А2 - 1, СМА М1 - 7, граница М1-М2 - 6, М2 - 8, М3-М5 - 10, ПА, БА, ЗМА - 8, в 9 случаях при отсутствии документально подтвержденной окклюзии, но наличии клинической картины ОИИ. Средний балл по МНББ при поступлении во 2-й группе составил 11, среднее время от начала неврологической симптоматики до введения тромболитика - 2,5 ч. Тромболизис проводился препаратом Актилизе®. В 1 наблюдении из-за резкого ухудшения самочувствия пациента на первых минутах тромболизис прекращен.
Результаты. Восстановленный кровоток Т1С1 2Ь-3 у 35 (64%) пациентов 1-й группы, 1-2а у 10 (19%), отсутствие восстановленного кровотока у 9 (17%). Средний балл по МНББ при выписке 4. У 6 пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде развилась ГТ очага ишемии в виде ГИ1, ГИ2 по ЕСАББ. Средний балл по МНББ при выписке во 2-й группе составил 4. У 4 пациентов развилась ГТ в виде ГИ1, ГИ2. Летальный исход. В 1-й группе 5 (9%) пациентов, у 3 из которых удалось восстановить кровоток. Во 2-й группе 8 (14%) больных. Причина смерти ГТ в виде ПГ2, отек и дислокация стволовых структур головного мозга, острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность.
Выводы. Учитывая локальное воздействие и минимальную дозировку препарата, а также "механическое воздействие" на тромб и частичную реканализацию во время заведения инструментов, СТЛТ является эффективным, безопасным методом лечения. Считаем целесообразным использование данного метода в первые 4,5 ч ишемического инсульта.
Закрытие дефектов межпредсердной перегородки у взрослых больных: ближайшие и отдаленные результаты
И.А. Ковальчук, Д.А. Асадов, А.Н. Рогатова, Т.Р. Рафаели, Д.Г. Иоселиани
ФГБУ"Центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: на основании анализа ближайших и отдаленных результатов обосновать целесо-
образность и эффективность эндоваскулярного закрытия ДМПП у взрослых.
Материал и методы. Всего выполнена 91 эндова-скулярная процедура закрытия ДМПП-II. Средний возраст больных составил 47 ± 15 лет. 71 (78%) пациент был женского пола. Топическая диагностика порока осуществлялась посредством чреспищеводной ЭхоКГ. В 53 (58,2%) случаях выполнялась МСКТ с целью диагностики возможной сопутствующей коронарной патологии. В 92,3% (84 пациента) ДМПП был расположен в области овальной ямки. Дефицит краев дефекта наблюдался в 7 (7,7%) случаях. В 29 (31,9%) случаях дефект располагался в области аневризмы (дисплазии) первичной перегородки. В 2 (2,2%) случаях имелось два дефекта МПП. В 1 случае наблюдали реканализированный дефект после хирургического ушивания. Клинические проявления порока наблюдали у 80 (87,9%) пациентов. У всех пациентов имелись признаки объемной перегрузки правых отделов сердца. Средний размер ДМПП составил 18,3 ± 6,6 (10-35) мм.
Результаты. Технический успех эндоваскулярного закрытия ДМПП составил 98,9%. 91 пациенту имплантирован 91 ASD-окклюдер. В 6 (6,6%) случаях проводились одномоментные сочетанные эндоваскулярные процедуры закрытия ДМПП и коронарного стентирова-ния. В подавляющем большинстве случаев использовались ASD-окклюдеры системы Figulla Flex (Occlutech) -68 (74,7%). Размер окклюдеров варьировал от 12 до 40 мм (в среднем 25 ± 7,2 мм). Полное закрытие дефекта МПП отмечалось в 86 (94,5%) случаях сразу после имплантации. В остальных случаях отмечался резиду-альный сброс (не более 3 мм). У 1 пациента в раннем госпитальном периоде произошла миграция окклюдера в легочную артерию, выполнена хирургическая коррекция порока с использованием заплаты (диаметр дефекта составил более 40 мм). При контрольном обследовании (в среднем через 13,5 ± 1,5 мес) полная окклюзия дефектов составила 98,9% (в 1 случае сохранялся незначительный резидуальный сброс). Все окклюдеры оставались стабильными, поздних осложнений не наблюдалось. За период наблюдения отмечалось достоверное уменьшение объемов правых отделов сердца. Объем ПП снизился с 48,6 ± 5,6 до 32,6 ± 3,8 см3, КДР ПЖ - с 43 ± 6,1 до 30,4 ± 4,8 см, СДЛА - с 43 ± 12,5 до 30,1 ± 9,7 (р < 0,05). У всех пациентов, имевших клинические проявления порока, отмечалось улучшение самочувствия, у 58 (72,5%) из них клиническая картина порока полностью отсутствовала.
Заключение. Эндоваскулярное закрытие ДМПП у взрослых является обоснованным, высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиться значительного улучшения как клинических проявлений, так и показателей внутрисердечной и системной гемодинамики.
Одномоментное сочетанное закрытие дефектов межпредсердной перегородки и стентирование коронарных артерий у взрослых больных: ближайшие и отдаленные результаты И.А. Ковальчук, А.Н. Рогатова, Т.Р. Рафаели, Д.Г. Иоселиани ФГБУ "Центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить клиническую эффективность и целесообразность проведения одномомент-
№ 48/49, 2017
ного сочетанного коронарного стентирования и закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).
Материал и методы. Из общего количества пациентов (n = 91), подвергшихся эндоваскулярной коррекции ДМПП, в 6 (6,6%) случаях проводились одномоментные сочетанные эндоваскулярные процедуры закрытия ДМПП-II и коронарного стентирования. Средний возраст этих пациентов составил 63 ± 6,4 года. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 3 пациентов. У всех пациентов имелись клинические проявления ИБС и порока сердца с признаками объемной перегрузки правых отделов сердца. Средний размер ДМПП (по данным чреспищеводной ЭхоКГ) составил 14 ± 1,2 мм. У 2 пациентов отмечалась дисплазия МПП с выраженным аневризматическим выпячиванием в полость правого предсердия (ПП). Оценка поражения коронарных артерий по Syntax Бсоге составила 14,5 ± 4,9 балла, среднее количество имплантированных стентов на пациента - 2,0 ± 1,0, среднее время флюороскопии -16,4 ± 9,5 мин, средний расход контрастного вещества - 205,8 ± 65,9 мл.
Результаты. Первым этапом выполнялось коронарное стентирование, затем закрытие ДМПП окклюде-ром. Технический успех одномоментных сочетанных эндоваскулярных процедур составил 100%. 6 пациентам было имплантировано 6 ASD-окклюдеров. Средний диаметр окклюдеров составил в среднем 21 ± 7,3 мм. Непосредственно после имплантации ASD-окклюдера полное закрытие дефекта МПП отмечалось в 5 случаях. В 1 случае отмечался незначительный (резидуальный) сброс. Процедура стентирования коронарных артерий, в том числе в 2 случаях после успешной реканализации хронической окклюзии, выполнена во всех случаях без осложнений. Ранний госпитальный период без особенностей. При контрольном обследовании (в среднем через 13,5 ± 1,5 мес) у всех пациентов сохранялось полное закрытие дефектов. Все окклюдеры оставались стабильными. Поздних осложнений, таких как эрозия стенки аорты или левого предсердия и тромбоэмболия, не наблюдалось. Во всех случаях отмечалось достоверное уменьшение объемов правых отделов сердца. Объем ПП по данным ТТЭ снизился с 48,6 ± 5,6 до 32,6 ± 3,3 см3, объем ПЖ - с 45,2 ± 5,1 до 33,4 ± 3,8 см3, СДЛА - с 48,3 ± 7,3 до 28,6 ± 6,8 мм рт.ст. У всех пациентов клинические проявления, имевшие место до эн-доваскулярного вмешательства, полностью отсутствовали. По результатам контрольной коронарографии сохранялся хороший эффект эндоваскулярных процедур. Толерантность к физической нагрузке возросла с 68,5 ± 11,8 до 85,3 ± 12,4 Вт.
Заключение. Одномоментное сочетанное стентирование коронарных артерий и эндоваскулярное закрытие ДМПП является безопасной и эффективной процедурой. Применяемая стратегия не сопряжена с какими-либо дополнительными рисками для пациента и сокращает время пребывания в стационаре.
Опыт использования временной электрокардиостимуляции через коронарный проводник при ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда
С.В. Козлов, В.К. Дмитриев, Е.Н. Бороденко
МО "Новая больница", ГКБ № 33, Екатеринбург
Брадикардия, связанная с ЧКВ, является редким событием и возникает примерно в 1-2%. В настоящее время нет официальных рекомендаций по решению этой проблемы, нет достоверных данных о рисках возникновения брадикардии в зависимости от разных клинических ситуаций, таким образом, потребность во временной стимуляции при ЧКВ остается плохо предсказуемой. Решение о профилактической установке временного электрода для электрокардиостимуляции (ЭКС) принимается оператором индивидуально. Установка электрода в правый желудочек увеличивает время процедуры ЧКВ, стоимость и риски осложнений. Впервые временная внутрикоронарная (ВК) ЭКС была описана в 1984 г как новая методика, позволяющая контролировать внезапную брадикардию при ЧКВ. Несмотря на ряд публикаций с небольшим количеством пациентов, методика не получила широкого признания и в настоящее время практически забыта.
Цель исследования: оценить свой опыт использования ВК ЭКС через коронарный проводник во время экстренных ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.
Материал и методы. За период с мая 2016 г по май 2017 г было 7 пациентов с ИМ, которым проводилась ВК ЭКС при ЧКВ. Все пациенты были с лучевым доступом. Для проведения ЭКС использовался наружный кардиостимулятор Reocor S (Biotronik). В качестве электрода стимуляции применялись коронарные проводники 0,014 Prowater Flex и Rinato (ASAHI), проведенные в дистальное русло целевого сосуда. Катод подсоединялся через переходник к дистальному концу коронарного проводника, анод присоединялся к игле, введенной транскутанно возле места доступа. Стимуляция начиналась с 90 стимулов в минуту в режиме SSI, амплитуда импульса от 5 В, чувствительность 2,5 мВ. В случае отсутствия ответа увеличивалась амплитуда стимула до 10 В и/или менялось положение дистального кончика коронарного проводника.
Результаты. Средний возраст пациентов составлял 65 (от 58 до 77) лет, мужчины было 4 (57%). Сопутствующая терапия проводилась согласно алгоритмам, принятым в нашей клинике. Признаки ОСН IV стадии по Killip были у 1 пациента.
Ангиографические характеристики: однососудистое поражение - n = 4 (57%), двухсосудистое - n = 2, трех-сосудистое - n = 1. Инфаркт-зависимая артерия: LAD -n = 2, RCA - n = 4 (57%), Cx - n = 1. Исходный кровоток по ИЗА TIMI 0-1 у 4 (57%) пациентов.
Причины для проведения ВК ЭКС: исходная стойкая брадикардия <40 уд/мин у 2 пациентов, развитие брадикардии с падением гемодинамики при ЧКВ у 4 пациентов, реперфузионная брадикардия с эпизодами асистолии и нарушением сознания у 1 пациента. У всех пациентов ВК ЭКС оказалась эффективной, у 1 пациента амплитуда порога стимуляции составила 5 В, у 4 - 7 В, у 2 - 10 В (в среднем 7,5 В). Осложнений, связанных с применением этой методики, не отмечалось, необхо-
№ 48/49, 2017
