CC BY
17Одномоментная реконструкция молочной железы имплантом в сочетании с лучевой терапией: клинический случай
Шидакова Фатима Хыйсаевна,
аспирант, «МГСМУ имени А.И. Евдокимова» E-mail: shidakova_f@mail.ru
Соболевский Владимир Анатольевич,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделения онкохирургии, ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Доколин Роман Михайлович,
врач-онколог отделения онкохирургии, ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Курбанова Мавзуна Бахромовна,
врач-онколог отделения опухолей молочной железы отдела онкомаммологии, ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» Минздрава России
Рак молочной железы (РМЖ) неуклонно растет, поражая все больше женщин молодого возраста. По данным онкологической базы GLOBOCAN на 2020 г. распространенность РМЖ составила 11,7% (2 261 419 случаев) [1, 2]. Стандартизованный показатель в 2020 году составил 47,8 случая на 100 тыс. человек, а «грубый» показатель - 58,5 случая (по данным Global Cancer Observatory). Одномоментные реконструкции груди становятся все более актуальными, так как увеличилось количество молодых пациенток.
Существует два основных типа реконструкции молочной железы после мастэктомии - реконструкция синтетическими материалами (экспандером или имплантом) и аутологичными лоскутами (TRAM-лоскут, DIEP- лоскутом, TD-лоскут). По срокам выполнения операции подразделяются на одномоментную реконструкцию, выполняемую одновременно с мастэктомией, и отсроченную, выполняемую после проведения мастэктомии и завершения адъювантной терапии. На данный момент до 70% всех выполняемых реконструктивно-пластических операций - одномоментные.
При одномоментной реконструкции имплантом, при необходимой лучевой терапии, у специалистов лучевой терапии всегда встает ряд серьёзных вопросов при планировании лучевой терапии, необходимости применения большего объёма лучевого воздействия, по сравнению с лучевой терапией при радикальной мастэктомии [3]. Стандартом лучевой терапии при подкож-ной/кожесохранной мастэктомии были двухэтапные операции: на первом этапе устанавливается экспандер, проводится лучевая терапия, на втором этапе выполняется замена экспандера на имплантат. Это объяснялось снижением риска осложнений и улучшением эстетических результатов, связанных с отсутствием облучения на собственные ткани или постоянного импланта, а также возможной корректировкой эстетического результата на втором этапе реконструкции (замена тканевого экспандера на имплант). Однако собственный опыт показал, что одноэтапные реконструкций в комбинации с лучевой терапией демонстрируют неплохие эстетические результаты с низким процентом осложнений.
На основании представляемого клинического случая пациентки, которой была проведена одномоментная реконструкция мо-„ лочной железы имплантом с последующим проведением луче© вой терапии, и анализа данных литературы в настоящей статье S освещен современный подход и тактика ведения.
g Ключевые слова: рак молочной железы, одномоментная ре-еч конструкция, лучевая терапия.
Клинический случай
Пациентка Е., 47 лет находилась в онкологическом отделении хирургических методов лечения ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» в октябре 2022 г.
С диагнозом: Рак правой молочной железы cT2N0M0 IIA ст. Мультицентрическая форма роста. Состояние после нерадикальной операции.
Жалобы: по месту жительства была выполнена нерадикальная операция.
Из анамнеза заболевания стало известно, что во время планового обследования были обнаружены образования правой молочной железы.
Согласно заключению маммографии: в структуре правой молочной железы в верхненаружном квадранте выявлена овальной формы тень, гипо-денсной плотности, с относительно четким контуром, размером 23х19мм, с включением плеомор-фных сгруппированных микрокальцинатов, рядом расположена тень овальной формы, гиподенсной плотности, с относительно четким контуром, размером 10х7мм. В структуре левой молочной железы в верхненаружном квадранте овальной формы тень, гиподсисной плотности, с относительно четким контуром, размером 12х15мм. Единичные точечные кальцинаты. Заключение: Признаки образования правой молочной железы, сгруппированных микрокальцинатов (подозрительные на злокачественные новообразования). Признаки умеренно выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, смешанной формы. Правая молочная железа: BI-RADS 4. Левая молочная железа: BIRADS 3.
По месту жительства 26.08.2022г пациентке была выполнена секторальная резекция без верификации образований. Согласно гистологическому исследованию верифицирован инвазивный рак правой молочной железы.
Описание операционного материала следующее:
1. Инвазивная карцинома неспецифического типа со структурами муцинозной карциномы G2 с наличием структур протоковой карциномы in situ, Люминальный B HER2 отрицательный подтип. Рост опухоли по краю резекции.
2. Инвазивная карцинома молочной железы G2. Люминальный B HER2 отрицательный подтип. Рост опухоли по краю резекции
Проведенное молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР не выявило мутаций в генах BRCA1\BRCA2.
Начат прием Тамоксифена 20мг/сут.
Локальный статус на момент поступления представлен на рис. 1. Молочные железы симметричные. Кожа, соски, ареолы обеих молочных желез не изменены. В ткани обеих молочных желез узловые образования не пальпируются. Под-, надключичные лимфоузлы с обеих сторон не пальпируются.
Рис. 1. Локальный статус до оперативного вмешательства
Пациентке выполнена: 20.10.2022 Биопсия сторожевого лимфатического узла со срочным гистологическим исследование, подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией имплан-том 395мл и сетчатым эндопротезом. Аугментация левой молочной железы имплантом 150мл.
Заключительный клинический диагноз: С50.4 Рак правой молочной железы рТ1ЖсМ0 11А ст. Мультицентрическая форма роста.
На базе онкологического отделения хирургических методов лечения ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» было проведенно хирургическое лечение в объеме:
Ход операции: после обработки операционного поля 5% йодным раствором трижды, интрааре-олярно слева введен йодированный краситель, флуоресцирующий в инфракрасном свете - Ин-доцианин зеленый для определения сторожевого лимфатического узла. Произведена разметка. В правой аксиллярной области рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка.Выполнена биопсия «сигнальных» лимфатических узлов. Материал
отдан на срочное гистологическое исследование, по заключению которого в 1 из 5 лимфатических узлов элементы опухолевого роста. По ранее произведенной разметке в субмаммарной складке правой молочной железы выполнен разрез кожи, рассечена кожа и подкожная клетчатка. Кожные лоскуты отсепарованы вверх до ключицы, медиально до середины грудины, вниз до края реберной дуги, латерально до края широчайшей мышцы спины. Электроножом молочная железа вместе с фасцией большой грудной мышцы отсепарова-на от последней и удалена. (рис. 2 - подкожная мастэктомия) Сформировано мышечное ложе путем отсепаровки большой грудной мышцы от грудной стенки. Прикрепление к грудине сохранено. Сформирован верхний карман для импланта. Нижний край импланта укрыт комбинированной сеткой (рис. 3, 4). Через контраппертуру в полость мышечного ложа импланта установлен силиконовый дренаж. В ложе помещен силиконовый имплант объемом 395сс. Целостность кармана (укрытие протеза) выполнено непрерывными и узловыми швами. Гемостаз. Швы на подкожную клетчатку. Внутрикожные швы на кожу (рис. 5).
В ходе операции мы используем комбинированную сетку (викрил, пролен) для укрытия нижнего склона импланта, что позволяет улучшить отдаленные эстетические результаты, при этом не увеличить частоту и выраженность ранних послеоперационных осложнений.
Рис. 2. Подкожная мастэктомия
сз о
о Л о
о сз о в
Рис. 3. Установка сетчатого протеза
Рис. 4. Установка сетчатого протеза
Рис. 5. Завершение операции
Сетчатый имплант не добавляет покровных тканей, а выполняет лишь поддерживающую функцию, уменьшая давление импланта на нижний склон кожного чехла.
Локальный статус спустя 14 дней представлен на рис. 6.
Видна незначительная асимметрия по положению инфарамамарных складок, более наполненный верхний склон справа.
Гистологическое заключение операционного материала:
Первично-множественный синхронный рак правой молочной железы: муцинозный рак, G2 в сочетании с солидной папиллярной карциномой in situ. pT1cN1.
Инвазивная карцинома правой молочной железы с мультифокальным типом роста:
1. Муцинозная карцинома, тип В, с наличием участков инвазивной карциномы неспецифического типа, G2, Люминальный B HER2 негативный подтип;
2. Инвазивная солидная папиллярная карцинома, Люминальный B HER2 негативный подтип;
е 3. Метастаз в л/у: инвазивная карцинома молоч-s ной железы неспецифического типа (2\3) с фокуса-£> ми муцинозной карциномы (1\3). еЗ Пациентка консультирована специалистом ]| по лучевой терапии. Учитывая возраст пациентки,
мультицентрический рост опухоли и выявленный 1 лимфатический узел из 5 исследуемых с тотальным замещением и экстранодальной инвазией, показана лучевая терапия передней ЛА грудной стенки справа с реконструированной железкой и всех зон регионарного метастазирования. Режим проведения лучевой терапии: РОД 2,67Гр., СОД 40 Гр.
Рис. 6. Локальный статус через 14 дней с момента проведения одномоментной реконструкции молочной железы
С 14.11.22 по 04.12.22 проводилась лучевая терапия на правую половину передней грудной стенки с включением реконструированной молочной железой и зону регионарного лимфооттока справа.
На рис. 7 представлен локальный статус сразу после окончания проведения лучевой терапии.
Лучевая терапия проведена без осложнений.
Спустя 6 месяцев после лучевой терапии у пациентки отмечается незначительная асимметрия в положении субмаммрных складок, которая наблюдалась в раннем послеоперационном периоде до начала ЛТ. Результаты представлены на рис. 8.
Рис. 7. Локальный статус сразу после окончания проведения лучевой терапии
Рис. 8. Локальный статус через 6 месяцев после лечения
Заключение
Эстетический результат полностью удовлетворяет пациентку, поэтому повторная операция не планируется. Собственный клинический случай демонстрирует высокую эффективность выбранной тактики и объема хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией. Одноэтапная реконструкция молочной железы имплантом при подкожной/коже-сохранной мастэктомии является нашим выбором вне зависимости от планируемой лучевой терапии. Одноэтапная реконструкция молочной железы имплантом при последующей лучевой терапии дает хороший эстетический эффект при небольшом количестве осложнений, не во всех случаях требуются повторные операции, в отличие от двухэтапной реконструкции, при которой все пациенты нуждаются во втором этапе реконструкции.
Однако мы намерены и дальше продолжить наблюдение и анализ нашей работы.
Литература
1. Байчоров Э.А. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием ацеллюлярного дермально-го матрикса и синтетического имплантата: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2020. - 150 с.
2. International Agency for Research on Cancer [Electronic resource] // GLOBOCAN 2020 Glob-
C3
о
о Л о
о сз о в
al Cancer Observatory. 2020. URL: htt://gco.iarc. fr/.].
3. Radiotherapy and Breast Reconstruction: What Is the Ideal Timing? A Narrative Review. Letsiou E, Tsakatikas S, Vakis G, Tsapakidis K, Charalam-pakis N, Diamantis A, Poultsidi A, Michelakis D, de Bree E, Mauri D, Tsoukalas N, Antoniades C, Tolia M. Rev Recent Clin Trials. 2022;17(2):73-85. doi: 10.2174/1574887117666220314161609
ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION WITH AN IMPLANT IN COMBINATION WITH RADIOTHERAPY: A CASE STUDY
Shidakova F. Kh., Sobolevsky V.A., Dokolin R.M., Kurbanova M.B.
Moscow State Medical University named after A.I. Evdokimov, Central Clinical Hospital with a Polyclinic of the Administration of the President of the Russian Federation, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, Russia
Breast cancer (BC) is on the rise, affecting more and more young women. According to the GLOBOCAN oncology database for 2020, the prevalence of breast cancer was 11.7% (2,261,419 cases) [1, 2]. The standardized rate in 2020 was 47.8 cases per 100 thousand people, and the "rough" rate was 58.5 cases (according to the Global Cancer Observatory). One-stage breast reconstructions are becoming more and more relevant, as the number of young patients has increased.
There are two main types of breast reconstruction after mastectomy - reconstruction with synthetic materials (expander or implant) and autologous flaps (TRAM flap, DIEP flap, TD flap). According to the timing of the operation, they are divided into one-stage reconstruction, performed simultaneously with mastectomy, and delayed, performed after mastectomy and completion of adjuvant therapy. At the moment, up to 70% of all reconstructive plastic surgeries performed are simultaneous.
With simultaneous reconstruction with an implant, with the necessary radiation therapy, radiation therapy specialists always face a number of serious questions when planning radiation therapy, the need to use a larger amount of radiation exposure, compared with radiation therapy for radical mastectomy [3]. The standard of radiation therapy for subcutaneous/skin-sparing mastectomy was two-stage operations: at the first stage, an expander is installed, radiation therapy is performed, at the second stage, the expander is replaced with an implant. This was explained by a reduced risk of complications and improved aesthetic results associated with the absence of radiation to own tissues or a permanent implant, as well as a possible correction of the aesthetic result at the second stage of reconstruction (replacement of a tissue expander with an implant). However, our own experience has shown that one-stage reconstructions in combination with radiation therapy demonstrate good aesthetic results with a low complication rate. Based on the presented clinical case of a patient who underwent simultaneous breast reconstruction with an implant followed by radiation therapy, and analysis of literature data, this article highlights the modern approach and tactics of management.
Keywords: breast cancer, one-stage reconstruction, radiation therapy.
References
1. Baychorov E.A. Reconstructive plastic surgery in patients with breast cancer using an acellular dermal matrix and a synthetic implant: dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences. M., 2020. - 150 p.
2. International Agency for Research on Cancer [Electronic resource] // GLOBOCAN 2020 Global Cancer Observatory. 2020. URL: htt://gco.iarc.fr/.].
3. Radiotherapy and Breast Reconstruction: What Is the Ideal Timing? A Narrative Review. Letsiou E, Tsakatikas S, Vakis G, Tsapakidis K, Charalampakis N, Diamantis A, Poultsidi A, Mi-chelakis D, de Bree E, Mauri D, Tsoukalas N, Antoniades C, Tolia M. Rev Recent Clin Trials. 2022;17(2):73-85. doi: 10.2174 /1574887117666220314161609
e
u
