CC BY
69
Раздел - обзоры
Реконструктивно-пластические операции с использованием экспандера/импланта и
лучевая терапия при раке молочной железы
11 2 1 Ходорович О.С., Калинина-Масри А.А., Канахина Л.Б., Полушкин П.В.,
1Измаилов Т.Р.
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
2Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 6 Сведения об авторах
Ходорович Ольга Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая клиникой комплексных методов диагностики и лечения заболеваний молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Калинина-Масри Алёна Анатольевна - врач-хирург отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-8265-1848 Канахина Лия Бекетаевна - ординатор 2-го года обучения по специальности «Хирургия», Российский университет дружбы народов (РУДН), Медицинский институт, кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д.Кирпатовского Полушкин Павел Владимирович - аспирант 1-го года обучения по специальности «Радиотерапия» ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Измайлов Тимур Раисович - доктор медицинских наук, заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Контактное лицо: Канахина Лия Бекетаевна, e-mail: glb.1994@mail.ru
Резюме
Рак молочной железы сохраняет свою лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний в мире среди женского населения. Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения, как в монотерапии, так и при комплексном/комбинированном лечении данного заболевания. Современные методы и технологии позволяют восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием имплантов или аутологичных тканей. Реконструкция с применением тканевого экспандера является одним из оптимальных вариантов для пациентов, которым предстоит лучевая терапия. Конформная лучевая терапия приводит к повышению показателей выживаемости, в том числе у пациентов после реконструктивно-пластических операций. Однако остается открытым вопрос о возникновении возможных осложнений (капсулярная контрактура, экспозиция импланта, инфекционные осложнения и др.) и сомнительных эстетических результатах, возникающих после проведения лучевой терапии на тканевом экспандере/импланте. В данном литературном обзоре описаны критерии отбора и особенности ведения пациентов во время лечения, позволяющие снизить риски описанных осложнений. Были рассмотрены такие критерии, как момент проведения лучевой терапии (неоадъювантная или адъювантная лучевая терапия), время замены тканевого экспандера на имплант, индекс массы тела (ИМТ), возраст пациенток, а также влияние проведенной адъювантной химиотерапии. По литературным данным частота осложнений после второго этапа реконструктивных операций не отличается в случае его выполнения до лучевой терапии или после нее. Оптимальными показателями для успешной двухэтапной реконструкции с последующей лучевой терапией являются ИМТ менее 30 и возраст моложе 50 лет. Несколько более высокая частотя инфицирования
наблюдалась у пациенток, которым замена тканевого экспандера на постоянный анатомический имплант была выполнена раннее 4-х месяцев после радиотерапии; более высокая частота капсульной контрактуры регистрировалась у пациенток, которым операция была проведена позднее 4-х месяцев после облучения. В настоящее время актуальным вопросом является уровень качества жизни пациенток после проведенного комплексного/комбинированного лечения по поводу рака молочной железы. Высокое качество жизни, онкологическая безопасность и эстетический результат являются главными задачами хирургов для выполнения именно реконструктивно-пластических операций с применением импланта/экспандера. Планирование проведения лучевой терапии после данных операций необходимо делать радиотерапевтам совместно с хирургами, учитывая все особенности и возможные риски данного этапа лечения. Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластическая операция, лучевая терапия, осложнения, критерии отбора, качество жизни
Reconstructive plastic surgery with an expander / implant and radiation therapy for breast cancer
1Khodorovich O.S., 1Kalinina-Masri A.A., 2Kanakhina L.B., 1Polushkin P.V., 1Izmailov T.R. 1Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya str., 86
9
Federal state Autonomous educational institution of higher professional education "Peoples' Friendship University of Russia" of the Ministry of science and higher education of the Russian Federation, Moscow 117198, Miklukho-Maklay str., 6 Authors
Khodorovich O. S. - Phd, Head of the Clinic for Complex Diagnostics and Treatment of Breast Diseases, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
Kalinina-Masri A.A. - surgeon of the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of the Breast, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
Kanakhina L.B. - 2nd year surgical resident, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), Medical Institute, Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy named by I.D. Kirpatovsky
Polushkin P.V. - 1st year PhD student in the specialty "Radiotherapy", Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
Izmailov T.R. -MD, Head of the day patient facility, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
Summary
Breast cancer maintains its leading position in the structure of oncological diseases in the world among the female population. Surgical treatment is one of the main methods of treatment, both in monotherapy and in the complex / combined treatment of this disease. Modern methods and technologies make it possible to restore the removed mammary gland by performing reconstructive plastic surgery using implants or autologous tissues. Reconstruction using tissue expanders is one of the best options for patients who receive radiation therapy. Conformal radiation therapy leads to an increase in survival rates in patients, including those with reconstructive plastic surgery. However, patients can experience complications (capsular contracture, implant exposure, infectious complications, etc.) and unsatisfactory aesthetic results, arising after radiation therapy on a tissue expander / implant. The literature review describes the criteria for the selection and administration of patients during treatment, which will reduce the risks of the described complications. These criteria include: time of radiation therapy (neoadjuvant or adjuvant radiation therapy), the time of replacement of the tissue expander with an implant, body mass index (BMI), age of patients, as well as the effect of adjuvant chemotherapy. According to the literature data, the frequency of complications after the second
stage of reconstructive surgery does not differ in dependence of whether it is performed before or after radiation therapy. BMI of less than 30 and age under 50 are optimal indicators for a successful two-stage reconstruction followed by radiation therapy. Slightly higher incidence of infection has been observed in patients who had their tissue expander replaced with a permanent anatomical implant earlier than 4 months after radiation therapy; a higher incidence of capsule contracture has been recorded in patients who had the operation performed later than 4 months after radiation therapy. High quality of life, oncological safety and aesthetic results are the main tasks of surgeons performing reconstructive plastic surgery using an implant / expander. Planning for radiation therapy after these operations must be done by radiotherapists together with surgeons, taking into account all the features and possible risks of this stage of treatment. Keywords: breast cancer, reconstructive plastic surgery, radiation therapy, complications, selection criteria, quality of life
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) одно из самых диагностируемых онкологических заболеваний в мире среди женщин [1]. В 2018 г. от всех причин в России умерли 1 828 910 человек. В структуре смертности женщин наибольший удельный вес имеет рак молочной железы (16,2%) [2]. Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения РМЖ как в монотерапии, так и при комплексном/комбинированном лечении данного заболевания.
В настоящее время современные материалы и технологии сделали возможным восстановление удаленной молочной железы путем выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием имплантов или аутологичных тканей. Использование алломатериалов предполагает установку тканевого экспандера, силиконового импланта, сетчатого импланта и т.п. Относительно временного периода существуют три вида реконструктивных операций: одномоментная, отсроченная и
двухэтапная реконструктивная операция. В настоящее время от 25 до 42% женщин проходят двухэтапную реконструкцию, при которой устанавливается тканевой экспандер [3, 4]. Реконструкция с использованием тканевого экспандера является одним из оптимальных вариантов для пациентов, которым предстоит лучевая терапия. Это обусловлено снижением риска осложнений и улучшением эстетических результатов, связанных с отсутствием облучения на собственные ткани или постоянного импланта, а также возможной корректировкой эстетического результата на втором этапе реконструкции (замена тканевого экспандера на имплант) [5, 6].
По данным литературы, лучевая терапия приводит к повышению показателей выживаемости, в том числе у пациентов с реконструктивно-пластическими операциями [7, 8]. Однако остается открытым вопрос об осложнениях (от 4 до 9 видов осложнений) и сомнительных эстетических результатах, возникающих после проведения лучевой терапии на тканевой экспандер/имплант [9-14]. Изложение основного материала
Осложнения после реконструктивно-пластических операций и лучевой терапии отражены во многих медицинских публикациях. Капсулярная контрактура, экспозиция импланта и инфекционные осложнения являются основными негативными последствиями лучевого лечения. Лучевая терапия, как правило, не вызывает системной токсичности после ее применения, по сравнению с химиотерапией, однако именно локальные повреждения приводят к основным негативным последствиям.
Развитие местных лучевых повреждений может быть представлено в виде следующей патогенетической схемы: на начальных этапах происходит повреждение капиллярного звена кровеносной системы, проявляющееся первоначально функциональными (стаз, спазм), а затем и морфологическими изменениями. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в капиллярах и нарушению процессов микроциркуляции. Вследствие этого часть крови, минуя капилляры, переходит из
артериального колена в венозное, в тканях нарастает гипоксия, как следствие, происходит усиление склеротических процессов, то есть, образуется порочный круг. При сходстве патогенетической картины развития местных повреждений их клиническое течение характеризуется значительным разнообразием. Общим является наличие латентного периода времени между облучением и появлением первых признаков повреждения. Чем больше лучевая нагрузка, тем период короче. Важной особенностью местного лучевого повреждения является прогрессирование возникших морфологических изменений [15]. Учитывая тот факт, что после операции кровоснабжение тканей на месте удаленной молочной железы нарушено, последующая лучевая терапия ухудшает перфузию покровных тканей.
Основным методом реконструкции для пациенток с постмастэктомической лучевой терапией длительное время была двухэтапная реконструкция с помощью тканевого экспандера. Согласно литературным данным, проведение адъювантной лучевой терапии возможно при реконструкции с помощью тканевого экспандера/импланта. Однако, послеоперационные осложнения у пациенток после лучевой терапии достигают 51%, а потеря импланта/тканевого экспандера - 24% [16].
Проведен ряд исследований, в которых оценивались факторы, влияющие на риски осложнений: временной период замены экспандера на имплант, ИМТ, возраст пациенток, проведение адьювантного лекарственного лечения и т.п. Так, в работе Ье^ Я. и соавторов не показано возникновение капсулярной контрактуры и осложнений, потребовавших повторных операций у пациенток с выполненной заменой тканевого экспадера на постоянный имплант до лучевой терапии или после нее. Не было значительной разницы по частоте общих осложнений (54,55% у пациенток с заменой экспандера до лучевой терапии против 47,06%, у которых замена была проведена после лучевой терапии, Р = 0,785) или по частоте выполнения повторной операции (13,64% против 20,59%, Р = 0,724) между двумя группами. Вторым этапом данного исследования
был анализ частоты осложнений при разных сроках замены тканевого экспандера на постоянный имплант после проведенной лучевой терапии. Были сформированы две группы: в первой группе операция была проведена менее чем через 4 месяца после лучевой терапии, во второй группе более чем через 4 месяца. Не было значительной разницы по общей частоте осложнений (40% против 57,14%, P = 0,487) или по частоте повторных операций (25% против 14,29%, P = 0,672) между двумя группами. Наблюдалась несколько более высокая частота инфицирования у пациентов, которым операция была выполнена ранее 4-х месяцев (30% против 14,29%, P = 0, 422) и более высокая частота капсульной контрактуры у пациенток из второй группы (5% против 21,43%, P = 0,283). Однако статистическая значимость не была достигнута [17].
Согласно исследованию, проведенному Brooks S. с соавторами, помимо временного промежутка, важными факторами риска развития осложнений после лучевой терапии оказались ИМТ и возраст пациенток. Факторами риска, связанными со значительно возросшей частотой осложнений были: возраст более 50 лет и ИМТ более 30. У женщин моложе 50 лет частота осложнений составила 28,4% по сравнению с 37,0% у женщин старше 50 лет. У женщин с ИМТ менее 30 частота осложнений составила 27,5% по сравнению с 49% у женщин с ИМТ более 30 [18].
В связи с развитием новых технологий в разработке и изготовлении имплантов, индивидуальных подходов к проведению лучевой терапии, появились возможности проведения лучевой терапии на постоянный имплант. Согласно литературным данным, вероятность потери импланта/тканевого экспандера после проведения лучевой терапии выше у пациентов с тканевым экспандером (18,1% против 12,4% у пациенток с имплантами). Вероятность развития капсулярной контрактуры III ст. у пациентов с постоянным имплантом составило 44,6 % по сравнению с 15,9% у пациенток с тканевым экспандером; развитие капсулярной контрактуры IV ст. составило 6,3% и 1,22%, соответственно. При этом риск развития осложнений, при которых потребовалась
повторная операция, была выше у пациенток с тканевым экспандером (20% у пациенток с тканевым экспандером, 13,4% - с постоянным имплантом) [19].
В литературном обзоре Романенкова Н.С. и Мовчана К.Н. отмечается, что частота воспалительных изменений в мягких тканях в области хирургического вмешательства при реконструктивных операциях на молочную железу в условиях последующей лучевой терапии превышала 8% случаев. Капсульная контрактура III-IV степеней по классификации Baker J.L. сформировалась у 517 (14,15%) пациенток после проведенной лучевой терапии на тканевой экспандер или имплант; 569 (15,57%) пациенткам, в связи с возникшими осложнениями, провели повторное хирургическое вмешательство - удаление силиконового эндопротеза, либо тканевого экспандера. В 470 (12,86%) случаях потребовалось проведение повторных хирургических вмешательств [20].
В исследованиях, проведенных в МНИОИ им. И.П. Герцена, проанализирована связь развития осложнений в зависимости от проведения лучевой терапии (ЛТ) на реконструированную МЖ. Так, в основной группе, где имплант был дополнительно укрыт синтетическими материалами, 49 пациенткам проводили ЛТ, из них в 14 (28,57%) случаях возникли осложнения, в контрольной группе - в 5 (26,31%) из 19 случаев. Также в основной группе исследования из 63 пациентов, которым ЛТ не проводилась, у 22 (34,92%) возникли осложнения, в контрольной группе - у 8 (25,81%) из 31 случая [21].
При комплексном лечении рака молочной железы, при котором помимо хирургической операции и лучевой терапии предусматривается адъювантная химиотерапия, риск развития осложнений возрастает. В исследовании Lam T.C. и соавторов сравнивались группы пациенток после двухэтапной реконструкции молочной железы. Послеоперационная потеря протеза составила 2,7% у пациенток без адъювантной терапии, 5,3% у пациенток, получавших адъювантную химиотерапию, и 11,3% у пациенток, получавших химиотерапию и лучевую терапию. Химиотерапия и лучевая терапия независимо были основными и статистически значимыми факторами риска
потери экспандера или имплантата; IRR (Incidence Rate Ratio): 13,85 (Р=0,012) и 2,23 (Р=0,027) соответственно. Потеря протеза у пациентов, получавших комплексное лечение, также была значимой; IRR: 4,791 (P < 0,001) [22].
В современной клинической практике считается, что до проведения послеоперационной лучевой терапии в ряде случаев целесообразно снизить объем тканевого экспандера с целью улучшения геометрии тангенциального рентгеновского излучения для минимизации дозы облучения сердца, легких и контралатеральной молочной железы. При этом повышаются риски инфицирования полости экспандера, а также возрастает вероятность развития других осложнений, включая фиброз мягких тканей в зоне воздействия ионизирующего излучения. Последнее, после завершения лучевой терапии, существенно затрудняет дальнейшее расширение экспандера и его последующую замену на имплант. Поэтому адъювантную лучевую терапию целесообразно проводить на фоне полностью заполненного тканевого экспандера, и данное обстоятельство не влияет на качество лучевой терапии, осуществляемой на область удаленной молочной железы и зоны регионарного метастазирования [20, 23, 24].
При решении вопроса о выборе операции: двухэтапная или одноэтапная реконструкция с последующей лучевой терапией, пациентки выбирали одномоментную установку постоянного импланта, несмотря на то, что результаты подобного хирургического вмешательства часто далеки от эстетического совершенства. Тем не менее, уровень удовлетворенности пациенток результатами лечения в этих случаях оказывается высоким, а уровень сожаления о принятом решении — низким [25]. Заключение
Риски ранних и поздних осложнений при проведении лучевой терапии на реконструированную молочную железу несколько выше, чем у женщин без выполнения реконструктивно-пластических операций. Частота осложнений после второго этапа реконструктивных операций не отличается в случае его выполнения до лучевой терапии
или после нее. Однако, стоит отметить, что инфекционные осложнения встречаются несколько чаще при выполнении операции ранее 4-х месяцев после лучевой терапии, а позже есть риск возникновения капсулярной контрактуры. Помимо временного промежутка, важными факторами риска развития осложнений после лучевой терапии являются: ИМТ и возраст пациенток, проведение адьювантной лекарственной терапии. Однако несмотря на более высокие цифры возможных осложнений, тщательный отбор пациентов для проведения реконструктивной операции с использованием импланта/экспандера и ЛТ, современные методы ведения пациентов данной группы на этапе проведения лучевой терапии, совместное ведение пациентов данной группы хирургами и радиотерапевтами позволяют снизить риски подобных осложнений. Несомненно, обеспечение высокого уровня качества жизни пациентов больных РМЖ после/в процессе комбинированного/комплексного/хирургического лечения является актуальной задачей. Этот факт необходимо учитывать при планировании системного лечения и последующей реабилитации с соблюдением всех онкологических позицией. Список литературы
1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018. V. 68. No. 6. P. 394-424.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 250 с.
3. Reuben B.C., Manwaring J., Neumayer L.A. Recent trends and predictors in immediate breast reconstruction after mastectomy in the United States. Am J Surg. 2009. V. 198. No. 2. P. 237243.
4. Christian C.K., Niland J., Edge S.B., et al. A multi-institutional analysis of the socioeconomic determinants of breast reconstruction: a study of the National Comprehensive Cancer Network. Ann Surg. 2006. V. 243. No. 2 P. 241-249.
5. Spear S.L., Ducic I., Low M., Cuoco F. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 2005. V. 115. No. P. 84-95.
6. Tran N.V., Chang D.W., Gupta A., et al. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2001. V. 108. No. 1. P. 78-82.
7. Ragaz J., Jackson S.M., Le N., et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 956962.
8. Overgaard M., Hansen P.S., Overgaard J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 949-955.
9. Kronowitz S.J. Current status of implant-based breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2012. V. 130. No. 4. P. 513-523.
10. Cordeiro P.G., Pusic A.L., Disa J.J., et al. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: Outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg. 2004. V. 113. No. 3. P. 877-881.
11. Anderson P.R., Hanlon A.L., Fowble B.L., et al. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. V. 59. No. 4. P. 1080-1087.
12. Ascherman J.A., Hanasono M.M., Newman M.I., Hughes D.B. Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2006. V. 117. No. 2. P. 359-365.
13. Peled A.W., Foster R.D., Esserman L.J., et al. Increasing the time to expander-implant
exchange after postmastectomy radiation therapy reduces expander-implant failure. Plast Reconstr Surg. 2012. V. 130. No. 3. P. 503-509.
14. Lin K.Y., Blechman A.B., Brenin D.R. Implant-based, two-stage breast reconstruction in the setting of radiation injury: An outcome study. Plast Reconstr Surg. 2012. V. 129. No. 4. P 817823.
15. Галченко Л.И., Маточкин В.В. Лучевые осложнения при лучевой терапии. Иркутск: ИГМУ, 2015. 30 с.
16. Tallet A.V., Salem N., Moutardier V., et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue expander and implant: complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003. V. 57. No. 1. P.136-142.
17. Lentz R., Ng R., Higgins S.A., et al. Radiation therapy and expander-implant breast reconstruction: an analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 2013. V. 71. No. 3. P. 269-273.
18. Brooks S., Djohan R., Tendulkar R., et al. Risk factors for complications of radiation therapy on tissue expander breast reconstructions. Breast J. 2012. V. 18. No.1. P. 28-34.
19. Peter G., Cordeiro M.D., Claudia R., et al. What is the Optimum Timing of Post-mastectomyRadiotherapy in Two-stage Prosthetic Reconstruction: Radiation to the Tissue Expander or Permanent Implant? Plast Reconstr Surg. 2015. V. 135. No. 6. P. 1509-1517.
20. Романенков Н.С., Мовчан К.Н. Влияние адъювантной лучевой терапии на результаты одномоментного протезирования молочной железы после мастэктомии по поводу рака. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2018. Т. 10. № 4. С. 81-88.
21. Широких И.В. Использование аутологичных, биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы. Дис. канд. мед. наук: 14.01.12.МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, 2019. 180 с.
22. Lam T.C., Borotkanic R., Hsieh F., et al. Immediate two-stage prosthetic breast reconstruction failure: radiation is not the only culprit. Plast Reconstr Surg. 2018. V. 141. No. 6. P.1315-1324.
23. Woo K.J., Paik J.M., Bang S.I., et al. The Impact of Expander Inflation/Deflation Status During Adjuvant Radiotherapy on the Complications of Immediate Two-Stage Breast Reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2017. V. 41. No. 3. P. 551-559.
24. Celet Ozden B., Guven E., Aslay I., et al. Does partial expander deflation exacerbate the adverse effects of radiotherapy in two-stage breast reconstruction? World J Surg Oncol. 2012. V. 10. No. 1. Article ID 44.
25. Lam T.C., Hsieh F., Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013. V. 132. No. 3. P. 511-518.
