CC BY
17
DOI: http://dx . doi . org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-179-182
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.714.7-018-007.17-089.844 Кугушев А.Ю., Лопатин А.В., Ясонов С.А., Болотин М.В., Рогожин Д.В.
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ФРОНТО-ОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ОЧАГОВ ФИБРОЗНОЙ ДИСПЛАЗИИ
ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России,119571, г. Москва
Фиброзная дисплазия - доброкачественное гамартомное заболевание кости, характеризующееся соединением фиброзных костных элементов в очаге. В последние 15 лет отмечается тенденция к расширению показаний к оперативному лечению и объёма операций. Особые сложности для лечения до последних лет представляли больные с локализацией процесса в области верхней и средней зон лица. В данной статье оценивается возможность использования синтетических PEEK-имплантатов для закрытия пострезекционных дефектов фронто-орбитальной области. Ключевые слова: фиброзная дисплазия; РЕЕК-имплантат; дети.
Для цитирования: Кугушев А.Ю., Лопатин А.В., Ясонов С.А., Болотин М.В., Рогожин Д.В. Одномоментная реконструкция фрон-то-орбитальной области при удалении очагов фиброзной дисплазии. Детская хирургия. 2018; 22(4): 179-182. DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-179-182
Для корреспонденции: Кугушев Александр Юрьевич, канд. мед. наук, врач пластический хирург, детский хирург отделения челюстно-ли-цевой хирургии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, 119571, г. Москва. E-mail: drkugushev@gmail.com
Kugushev A.Yu., Lopatin A.V., Yasonov S.A., Bolotin M.V., Rogozhin D.V.
ONE-MOMENT RECONSTRUCTION OF THE FRONT-ORBITAL REGION IN DELETION
OF FIBROUS DYSPLASIA FOCI
Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, 119571, Russian Federation
Fibrous dysplasia is a benign hamartoma bone disease, characterized by a combination of fibrous bone elements in the area of the focus. In the last 15 years, there has been a tendency to expand indications for the surgical treatment and the volume of operations. Until recent years patients with localization of the process in the area of the upper and middle zones of the face presented special difficulties for the treatment. This article evaluates the possibility of using synthetic PEEK-implants to close postresection defects in the front-orbital region.
Keywords: fibrous dysplasia; REEK-implant; children.
For citation: Kugushev A.Yu., Lopatin A.V., Yasonov S.A., Bolotin M.V., Rogozhin D.V. One-moment reconstruction of the front-orbital region in deletion of fibrous dysplasia foci. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2018; 22(4): 179-182. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-179-182
For correspondence: Aleksandr Yu. Kugushev, MD, Ph.D., physician, plastic surgeon, plastic surgeon, children's surgeon of the department
of maxillofacial surgery of the Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, 119571, Russian Federation. E-mail: drkugushev@gmail.com
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received 22 January 2018
Accepted 02 April 2018
Введение
Фиброзная дисплазия (ФД) - доброкачественное гамартомное заболевание костей, характеризующееся соединением фиброзных костных элементов в очаге. Встречаемость этого заболевания низкая - от 1:4000 до 1:10 000, что составляет примерно 2,5% всех костных опухолей и около 7% доброкачественных образований костей [1-3].
Среди различных форм ФД поражение костей лицевой и мозговой частей черепа - явление достаточно частое. Это обусловлено мембранозным происхождением подавляющего большинства образующих череп костей, в которых процесс окостенения протекает двухфазно путём непосредственной оссификации перепончатой закладки, минуя хрящевую фазу. При монооссальной форме ФД доля поражений лицевого скелета колеблется от 10 до 29% [4]. При полиоссальной форме поражение лицевого скелета встречается в 71-91% случаев, передней черепной ямки - более чем в 95% [4, 5]. Большинство авторов утверждают, что ФД во всех формах встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Данное заболевание дебютирует в 1-2-й декаде жизни и во многих случаях
стабилизируется при достижении половой зрелости. Сохранение активности заболевания и симптомов у взрослых является редкостью.
В связи с отсутствием общепринятого универсального подхода к лечению ФД хирургическое лечение остается наиболее предпочтительным. Его целью является устранение или предотвращение функциональных расстройств и достижение нормальной или приемлемой эстетики лица. Поскольку чаще всего узлы фиброзной дисплазии располагаются в верхней челюсти и скулоор-битальной области, восстановление анатомических пропорций является критическим при их удалении. Несмотря на достижения нейрохирургии, краниофациальной и реконструктивной хирургии в последние годы сохраняется проблема одномоментной реконструкции дефекта при удалении патологических тканей. Сложность одномоментной реконструкции связана с обширностью зоны поражения костей черепа, тесной взаимосвязью патологических процессов с функционально значимыми структурами и необходимостью минимизации операционной травмы.
DOI: http://dx . doi . org/10 .18821/1560-9510-2018-22-4-179-182 Оригинальные статьи
Пациенты с ФД скулоорбитальной области
Пол Возраст, годы Форма ФД Зона поражения Тип лечения
Мужской 12,5 Монооссальная Лобная кость Комбинированное Аутокость + алендроновая кислота
Мужской 14,9 « То же Оперативное РЕЕК
Женский 9,1 Полиоссальная Лобная кость,теменная кость Комбинированное РЕЕК + аутокость + алендроновая кислота
Мужской 6,3 « То же Оперативное Аутокость
Мужской 14,1 Монооссальная Лобная кость «
Женский 7,4 « То же Биопсия
Мужской 13,9 « Лобная кость, клиновидная кость Оперативное
Женский 6,1 « Лобная кость «
Женский 10,6 « То же Комбинированное РЕЕК + алендроновая кислота
Мужской 9,8 « « « Оперативное РЕЕК
Мужской 12,8 « « « Консервативное Алендроновая кислота
Мужской 10,7 Полиоссальная Лобная кость,теменная кость, клиновидная кость « То же
Мужской 10,7 « Лобная кость, решетчатая кость, клиновидная кость « « «
Мужской 9,1 « Лобная кость, теменная кость Комбинированное РЕЕК + аутокость + алендроновая кислота
Материал и методы
Под нашим наблюдением в период 2007-2017 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РДКБ» находилось 86 детей с ФД. В 14 случаях отмечалось поражение лобной кости. В распределении по полу превалировали мальчики (1:2,5), средний возраст при поступлении составил 10,5 года, возраст дебюта 8,5 года. Монооссальное поражение диагностировано в 8 случаях, при полиоссальном поражении чаще всего очаги дополнительно располагались в теменных и клиновидной костях (см. таблицу). Преобладающей жалобой при поступлении была медленно нарастающая деформация, при этом болевой компонент (головные боли) отмечен только у 2 пациентов. Во всех случаях диагноз основывался на характерных рентгенологических изменениях по типу «матового стекла», гистологической картине и выявлении мутации GNAS1 при иммуногистохимическом анализе.
В 2 случаях в связи с полиоссальным поражением костей черепа и распространением на основание черепа и в 1 случае при монооссальном поражении с болевым синдромом и минимальной деформацией выбрана консервативная тактика для стабилизации роста узлов ФД и/или купирования болевого синдрома.
В 4 случаях выбрана комбинированная терапия, предусматривающая проведение курса консервативной терапии в послеоперационном периоде в связи с невозможностью радикально провести оперативное лечение.
Операция проведена в 11 случаях, при этом в 5 с целью замещения дефекта лобной кости использован аутокостный расщеплённый трансплантат со свода черепа (рис. 1, см. на вклейке), в 5 случаях - имплантат из полиэтерэтеркетона (РЕЕК, или ПЭЭК) (рис. 2, см. на вклейке), и в 1 операция закончена расширенной биопсией.
Во всех случаях методом доступа выбран бикоронарный разрез, обеспечивающий адекватный доступ к верхнеорбитальному краю и скуловой кости, а в наблюдаемых нами случаях сочетания с поражением теменной кости - возможность симультанно удалить все зоны поражения.
Планирование операций всегда проводилось с построением 3D-модели на основе данных компьютерной томографии (КТ), которые являлись основой для изготовления индивидуального имплантата, соответствующего по форме предполагаемой зоне резекции, или планирования объёма донорской зоны резекции для проведения аутокостной пластики пострезекционных дефектов.
Аутокостная пластика скулоорбитальной области проводилась нами преимущественно до 2014 г. и всегда сопровождалась
увеличением времени операции, связанным с интраоперацион-ным моделированием сложного по форме трансплантата. В 2014 г. проведена первая операция с использованием имплантата. Имплантат изготавливался из РЕЕК и имел в комплекте шаблонный контур (имплантат по типу «замок - ключ»), позволяющий маркировать зону резекции и максимально адаптировать её к имплантату (рис. 3, см. на вклейке). В послеоперационном периоде всем пациентам проводился рентген-контроль положения имплантата. Во всех случаях достигнуто полное восстановление анатомических контуров и структур. Использование имплантата из РЕЕК позволило сократить время операции и объём оперативного доступа при монооссальной форме ФД. При полиос-сальной форме использование данного материала позволило уменьшить донорскую зону аутокостного трансплантата для замещения обширного дефекта теменной области (рис. 4, см. на вклейке). Имплантат фиксировали титановыми минипластина-ми и минишурупами, в то время как аутокостные трансплантаты были фиксированы минипластинами и минишурупами на основе полимолочной кислоты.
У всех пациентов был достигнут стабильный функциональный и косметический результат за счёт восстановления нормальной анатомии лица.
Обсуждение
Со времён инков и египтян, использовавших тонкие золотые пластины, краниопластика значительно эволюционировала - наступила эпоха трехмерного моделирования и применения высокотехнологичных материалов [6, 7]. Современные имплантаты должны удовлетворять множеству требований: невысокой стоимости, возможности предоперационного моделирования, простоты использования, соответствия анатомическим формам, при необходимости возможности повторного использования имплантата [7].
Наиболее популярной методикой для реконструкции костей черепа у детей является использование аутотран-сплантатов, часто считающееся «золотым стандартом». Это связано с продолжающимся ростом ребенка, полной биосовместимостью и низкой стоимостью материала. Использование аутотрансплантатов имеет и множество недостатков: требуется дополнительный операционный доступ, существует ограничение по объёму забора мате-
риала, часто наблюдается ослабление донорской зоны. Расщепление и моделирование имплантата технически сложно, возможен нестойкий эстетический результат вследствие резорбции, также существует риск инфицирования и как следствие потеря трансплантата [8, 9]. Тем не менее при соблюдении ограничительных мер значительную часть негативных моментов можно избежать. Кроме того, при использовании бикоронарного доступа не требуется дополнительный разрез и возможно симультанное удаление очагов фиброзной дисплазии со свода черепа и лобной кости.
Вследствие перечисленных выше недостатков ау-тотрансплантатов, в практике широко используются различные виды ксенотрансплантатов. Синтетические аллопластические материалы можно разделить на металлизированные (например, титан), акрилы (метилме-такрилат и полиметилметакрилат), керамику (гидрок-сиапатит) и пластик [10, 11]. Титановые имплантаты, несмотря на прочность и биосовместимость, трудны в изготовлении за исключением эластичной и податливой сетки [10]. Кроме того, нельзя забывать и об «усталости» металла с риском деформации, прорезывания или перелома имплантата. Имплантаты на основе гидроксиапати-та и метилакрилатов позволяют создать сложные формы, но отличаются высокой хрупкостью и могут сломаться при травме, которая часто встречается у детей [7, 10-13]. Различные по типам и свойствам ксенотрансплантаты объединяет значимый недостаток: отсутствие неова-скуляризации, что увеличивает риск инфекции. Также перечисленные материалы неаутологичны, их свойства отличаются от свойств костей: вследствие «усталости» такие трансплантаты склонны к разрушению и в целом недолговечны.
РЕЕК первоначально был разработан для использования в спинальной хирургии. Данный материал по своим свойствам имитирует кость в плане прочности (113 против 115 МПа соответственно для PEEK и кости) и эластичности (3,6-4,1 против 8-24 ГПД). PEEK-имплантат легко корректируется по форме в условиях операционной; в случае инфицирования ложа может быть подвергнут стерилизации и повторному использованию после периода покоя [14-17]. С появлением трёхмерной КТ (3D-КТ) в практику хирургов широко вошло предоперационное планирование на основе трёхмерных моделей. Традиционно предпринимается создание стереолитографической модели масштаба 1:1, которая позволяет планировать оперативное лечение [12,18-22]. Сегодня ряд компаний предлагает создание имплантатов из РЕЕК по типу «замок - ключ» (имплантат в комплекте с контуром), не требующих трудоёмкого пред- или интраоперационного ручного изготовления. Такие имплантаты позволяют проводить восстановление при сложных трёхмерных дефектах, а при ФД являются методом первого выбора [23-26]. Материал PEEK, который мы представляем в данной статье, на наш взгляд, превосходит титан, поскольку обладает композитной неоднородностью и структурой. Такие свойства открывают большие возможности для индивидуализации имплантата, позволяя добиться более полного соответствия требованиям по форме и биомеханике. Кроме того, рентгенопрозрачность материала позволяет оценить края резекции в катамнезе, особенно при субрадикально проведённом оперативном лечении.
Однако стоит признать, что на данный момент имеется мало данных относительно отдалённого результата использования PEEK-имплантатов. В большинстве работ,
DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-179-182
Original article
посвящённых использованию этого материала, сообщается о малом количестве наблюдений - от 1 до 12 взрослых пациентов [23-30]. Данные сообщения касаются реконструкций сложных и обширных по площади костных дефектов, при помощи которых получены хорошие функциональные и косметические результаты. Кроме того, у пациента с длительностью наблюдения в катамнезе 3 года отмечена полная интеграция в кости черепа с обрастанием их по контуру.
Заключение
Использование аллопротезов фронто-орбитальной области при ФД является методом выбора, позволяющим уменьшить объём оперативной травмы и достичь оптимального косметического результата за счёт изготовления индивидуального протеза по данным КТ. PEEK-имплантат является наиболее близким по биомеханическим свойствам к собственным костям. При наличии множественных очагов ФД использование PEEK-имплантатов совместно с аутокостной пластикой расщеплённым трансплантатом со свода черепа является вариантом выбора для восстановления пострезекционных дефектов черепа, позволяя достичь стойкого эстетического и функционального результата.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ricalde P, Horswell BB. Craniofacial fibrous dysplasia of the fronto-orbital region: a case series and literature review. J. Oral .Maxillofac Surg. 2001;59(2):157-167. doi: 10.1053/joms.2001.20487. discussion 167-158. [PubMed] [Cross Ref]
2. Parekh S. G., Donthineni-Rao R., Ricchetti E., and Lackman R. D., "Fibrous dysplasia," The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.2004;12( 5)A 305-13.
3. Mattei TA, Mattei JA, Ramina R, Aguiar PH. Fibrous dysplasia in combination with aneurysmal bone cyst presenting as a subarachnoid haemorrhage. Neurol. Sci.2005 ;26(3):178-81.
4. Nadaf A, Radhika M, Paremala K, Srinath N. Monostostic fibrous dysplasia with nonspecific cystic degeneration: A case report and review of literature. J. Oral .Maxillofac Pathol. 2013; 17 (2):274-80. [PubMed: 24250093]
5. Lee JS, FitzGibbon E, Butman JA, Dufresne CR, Kushner H, Wien-troub S, Robey PG, Collins MT. Normal vision despite narrowing of the optic canal in fibrous dysplasia. N. Engl. J. Med.2002;347(21):1670-6. doi: 10.1056/NEJMoa020742. [PubMed] [Cross Ref]
6. Sanan A., Haines S.J. Repairing holes in the head: a history of cra-nioplasty Neurosurgery. 1997;40 (3): 588-603.
7. Spetzger U., Vougioukas V., Schipper J. Materials and techniques for osseous skull reconstruction Minim Invasive Ther Allied Technol, 2010;19 (2): 110-21.
8. Reddy S., Khalifian S., Flores J.M., et al. Clinical outcomes in cra-nioplasty: risk factors and choice of reconstructive material. Plast ReconstrSurg. 2014;133 (4): 864-73.
9. Baumeister S., Peek A., Friedman A., Levin L.S., Marcus J.R. Management of postneurosurgical bone flap loss caused by infection. Plast Reconstr Surg. (2008;122 (6): 195e-208e.
10. Harris D.A., Fong A.J., Buchanan E.P., Monson L., Khechoyan D., Lam S. History of synthetic materials in alloplastic cranioplasty Neu-rosurg Focus. 2014;36 (4): E20
11. Shah A.M., Jung H., Skirboll S. Materials used in cranioplasty: a history and analysis. Neurosurg. Focus.2014; 36 (4): E19 .
12. Staffa G., Barbanera A., Faiola A., et al. Custom made bioceramic implants in complex and large cranial reconstruction: a two-year follow-up. J.CraniomaxillofacSurg, 2012;40 (3): e65-70.
13. Ko A.L., Nerva J.D., Chang J.J., Chesnut R.M. Traumatic fracture of a polymethyl methacrylate patient-specific cranioplasty implant. World Neurosurg, 2014;82 (3-4):. 536.e11-3. http://dx.doi. org/10.1016/j.wneu.2013.09.025 [Epub 2013 Sep 19 22]
14. Jockisch K.A., Brown S.A., Bauer T.W., Merritt K. Biological re-
DOI: http://dx . doi . org/10 .18821/1560-9510-2018-22-4-179-182
Оригинальные статьи
sponse to chopped-carbon-fiber-reinforced peek. J. Biomed. Mater. Res. 1992;26 (2): 133-46.
15. Morrison C., Macnair R., MacDonald C., Wykman A., Goldie I., Grant M.H. In vitro biocompatibility testing of polymers for orthopaedic implants using cultured fibroblasts and osteoblasts. Biomaterials. 1995;16 (13):987-92.
16. Wenz L.M., Merritt K., Brown S.A., Moet A., Steffee A.D. In vitro biocompatibility of polyetheretherketone and polysulfone composites. J. Biomed. Mater. Res. 1990;24 (2): 207-15.
17. PSI-patient specific implants Synthes, INC, West Chester, PA 2004 .
18. Chim H., Schantz J.T. New frontiers in calvarial reconstruction: integrating computer-assisted design and tissue engineering in cranio-plasty. PlastReconstrSurg. 2005;116 (6) :1726-41.
19. Goh R.C., Chang C.N., Lin C.L., Lo L.J. Customised fabricated implants after previous failed cranioplasty J. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63 (9): 1479-84.
20. Klein M., Glatzer C. Individual CAD/CAM fabricated glass-bioc-eramic implants in reconstructive surgery of the bony orbital floor. Plast Reconstr Surg. 2006;117 (2): 565-70.
21. Marbacher S., Andereggen L., Erhardt S., et al. Intraoperative template-molded bone flap reconstruction for patient-specific cranio-plasty. NeurosurgRev. 2012;35 (4): 527-35 discussion 535.
22. Rotaru H., Stan H., Florian I.S., et al. Cranioplasty with custom-made implants: analyzing the cases of 10 patients .J. OralMaxillofac Surg. 2012;70 (2): e169-76.
23. Jalbert F., Boetto S., Nadon F., Lauwers F., Schmidt E., Lopez R.
One-step primary reconstruction for complex craniofacial resection with PEEK custom-made implants. J. Craniomaxillofac Surg, 2014;42 (2): 141-8. http://dx.doi.org/10.1016/jjcms.2013.04.001 [Epub 2013 May 18.34]
24. Coulter C., Richards R., Peterson D., Collier J. Parietal skull reconstruction using immediate PEEK cranioplasty following resection for craniofacial fibrous dysplasia. J. Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014; 67(8):e208-9.
25. Bowers C.A., Taussky P., Couldwell W.T. Surgical treatment of craniofacial fibrous dysplasia in adults. Neurosurg Rev. 2014; 37(1): 47-53.
Goodson M.L., Farr D., Keith D., Banks R.J. Use of two-piece poly-etheretherketone (PEEK) implants in orbitozygomatic reconstruction Br J. Oral Maxillofac Surg, 2012; 50 (3): 268-9.
26. Kim M.M., Boahene K.D., Byrne P.J. Use of customized poly-etheretherketone (PEEK) implants in the reconstruction of complex maxillofacial defects. Arch Facial Plast Surg. 2009; 11 (1): 53-7.
27. Lai J.B., Sittitavornwong S., Waite P.D. Computer-assisted designed and computer-assisted manufactured polyetheretherketone prosthesis for complex fronto-orbito-temporal defect. J. Oral Maxillofac Surg. 2011; 69(4) : 1175-80.
28. Lethaus B., Ter M.P. Laak, Laeven P., et al. A treatment algorithm for patients with large skull bone defects and first results. J. Craniomax-illofac Surg, 2011; 39 (6): 435-40.
29. Ng Z.Y., Nawaz I. Computer-designed PEEK implants: a peek into the future of cranioplasty? J. Craniofac. Surg, 2014; 25 (1): e55-8 View Record in Scopus
Поступила 22 января 2018 Принята в печать 02 апреля 2018
