CC BY
284
ОБЗОРЫ
© КУГУШЕВ А.Ю., ЛОПАТИН А.В., 2017 УДК 616.71-004-007.17-07-089 Кугушев А.Ю., Лопатин А.В.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФИБРОЗНОЙ ДИСПЛАЗИИ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, 119571, г. Москва
Фиброзная дисплазия - доброкачественное фиброзно-костное перерождение костей, приводящее к увеличению их в объеме и снижению плотности. По клиническому течению фиброзная дисплазия характеризуется преимущественно медленно прогрессирующим ростом с тенденцией к стабилизации при достижении половой зрелости. В связи с этим лечение фиброзной дисплазии челюстно-лицевой области всегда индивидуально и зависит от клинического поведения очага, размеров образования, возраста и пожеланий пациента. Основной тип лечения - хирургический, однако он применим только при ограниченном и нераспространенном поражении костей.
Ключевые слова: фиброзная дисплазия; дети; челюстно-лицевая область.
Для цитирования: Кугушев А.Ю., Лопатин А.В. Современные подходы к диагностике и лечению фиброзной дисплазии черепно-лицевой области. Детская хирургия. 2017; 21(2): 93-98. DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-93-98
Для корреспонденции: Лопатин Андрей Вячеславович, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РДКБ № 3 РФ,119571, г. Москва. E-mail: and-lopatin@yandex.ru
KugushevA.Yu., LopatinA.V.
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CRANIOFACIAL FIBROUS DYSPLASIA Russian Children's Clinical Hospital, 119571, Moscow
Fibrous dysplasia is a benign bone condition in which abnormal fibrous tissue develops in place of normal one which causes increase of its volume and decrease of density. The clinical picture of the disease is characterized by slow progression with a tendency toward stabilization by the age of puberty. For this reason, the treatment of fibrous dysplasia in the maxillofacial region requires an individualized approach depending on the size and behaviour of the affected site, the will and age of the patient. Surgery is the method of choice although its application is confined to the cases of limited bone lesion. Keywords: fibrous dysplasia; children; maxillofacial region.
For citation: Kugushev A.Yu., Lopatin A.V. Modern approaches to diagnostics and treatment of craniofacial fibrous dysplasia. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 93-98. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-201721-2-93-98
For correspondence: LopatinAndrey Vasil'evich, dr. med.sci., prof., head, Dept. of Maxillofacial Surgery, Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, 119571, Russian Federation. E-mail: and-lopatin@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 12 Oktober 2016 Accepted 28 November 2016
Введение
Фиброзная дисплазия (ФД) - доброкачественное гамар-томное заболевание кости, характеризующееся соединением фиброзных костных элементов в очаге. Впервые заболевание описано как Osteitis fibrosa generalisata Реклингхаузеном в 1891 г. у пациента со скелетными аномалиями в виде фиброзных изменений в костях. Термин «фиброзная дисплазия» появился позже благодаря Лихтенстайну в 1938 г. [1].
По данным литературы, встречаемость ФД низкая -1:4000-10 000 [2], что составляет примерно 2,5% всех костных опухолей и около 7% доброкачественных образований костей [3]. В настоящее время выделяют 3 типа ФД в зависимости от вовлеченных структур:
• монооссальная форма (МФД);
• полиоссальная форма (ПФД);
• ФД краниофациальной области (КФД).
По мнению большинства авторов, МФД является наиболее распространенной формой, встречающейся в 4 раза чаще, чем ПФД [4-6]. Обычно очаги ФД располагаются в костях черепно-лицевого скелета, в проксимальном отделе бедра и ребрах [7, 8].
Термин «фиброзная дисплазия лицевого скелета» используют для описания ФД, затрагивающей краниофациальный скелет. Среди пациентов с МФД доля поражений лицевого скелета колеблется от 10 до 29% [9-10]. ФД чаще поражает скуловерхнечелюстную область [11], располагаясь обычно в области боковых зубов, вовлекая в процесс клиновидную, скуловую и/или лобную кости. В большинстве случаев поражения являются односторонними. Случай двустороннего мо-нооссального поражения нижней челюсти у женщины 40 лет описал А. Nadaf [12].
При ПФД черепно-лицевая область поражена в 71-91% случаев, а передняя черепная ямка - более чем в 95% случаев [9, 12]. По данным ряда авторов, при ПФД частота поражения костей черепа по отношению к другим частям скелета широко варьирует и составляет от 7,5 до 52% от всех опухолевых и опухолеподобных процессов в лицевом и мозговом скелете [13].
Большинство случаев КФД не могут быть расценены как истинно монооссальные, так как в процесс вовлекается несколько костей лицевого скелета. Однако это и не истинная полиоссальная форма, поскольку очаг, подлежащий удалению, представлен одним комплексом, и вне лицевого скелета обыч-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-93-98_
Обзор
но очагов нет. R. Eversole и соавт. [14] относят черепно-ли-цевой тип к полиоссальному, поскольку многие вовлеченные кости черепа отделены друг от друга только швами. Исходя из этой логики, ПФД можно разделить на 3 типа: черепно-лице-вую ФД, при которой затрагиваются только кости черепно-ли-цевого комплекса; тип Джаффе-Лихтенстайна (JLS), при котором поражение нескольких костей скелета сопровождается пигментацией на коже цвета «кофе с молоком» и редкими эн-докринопатиями; синдром Мак-Кьюна-Олбрайта (MAS), характеризующийся триадой: ПФД (в основном одностороннее поражение), пигментацией на коже «кофе с молоком», а также эндокринопатиями, проявляющимися преждевременным половым созреванием, гипертиреозом или акромегалией [4]. Ряд авторов выделяют 4-й тип - синдром Mazabraud, который включает ФД и миксомы мягких тканей [15, 16].
Большинство авторов утверждают, что ФД во всех формах встречается одинаково у мужчин и женщин. Некоторые авторы все же отметили небольшое преобладание у лиц женского пола [17]. Данное заболевание дебютирует в I—II декаде жизни и обычно стабилизируется по мере достижения половой зрелости [18]. Сохранение активности заболевания и симптомов во взрослом возрасте является редкостью [19]. У детей младше 1 года ФД описана в единичных случаях [12].
Этиология
Существует множество теорий этиологии ФД. К этиологическим факторам относят травму с неспецифической местной реакцией кости, врожденную аномалию или нарушение деятельности мезенхимальных клеток, участвующих в образовании кости, различные эндокринопатии с локальной восприимчивостью кости [20].
В основе ФД лежит генетическая предрасположенность [21]. Предполагается, что мутация носит спорадический характер и относится к гену GNAS1. Этот ген находится на хромосоме 20q13 и отвечает за формирование альфа-субъединицы стимулирования G-белков (Gsa-белки) [22]. Данная мутация активирует аденилатциклизу и, следовательно, повышает внутриклеточные концентрации циклического аденозинмонофосфата, что приводит к аномальной дифференциации остеобластов и образованию диспластических участков кости. Системные проявления мутантного рецепторного комплекса Gsa-белка включают автономную функцию кости через рецептор парат-гормона, ведущую к ФД, в коже - через рецептор меланоцитсти-мулирующего гормона (появление пятен «кофе с молоком»), в яичниках - через рецептор фолликулостимулирующего гормона, в щитовидной железе и гипофизе - через рецепторы щитовидной железы и гормон роста соответственно [4].
ФД является соматически мозаичным заболеванием с широким спектром фенотипической гетерогенности. Клиническая картина зависит от стадии, в которой произошла постзи-готическая мутация в Gsa либо в эмбриональной стадии, либо после рождения [4,23].
Проявление ФД после родов не является отражением той стадии развития, в которой произошла мутация, так как доля мутировавших клеток при ФД часто сокращается по мере взросления, когда начинают преобладать нормальные клетки, в результате чего ФД стабилизируется [4].
Диагностика
Большинство авторов подчеркивают, что заболевание неизменно начинается в детском возрасте, в течение ряда лет прогрессирует и приостанавливается в развитии после наступления половой зрелости [21, 24].
Наиболее частые симптомы заболевания - постепенное безболезненное увеличение кости или костей челюстно-лице-вой области, клинически проявляющееся асимметрией лица.
В случае быстрого роста с корковым расширением кости возможно смещение соседних структур, таких как глаза и зубы. У некоторых пациентов быстрый рост связан с другими патологическими поражениями, например с аневризмальной костной кистой или мукоцеле [12, 25] или реже со злокачественной трансформацией в остеосаркому, что происходит менее чем в 1% случаев ФД [26].
При локализации очага ФД в области пазух, а также при облитерации полостей возможно развитие дистопии орбиты,
диплопия, проптоз, слепота, эпифора, страбизм, паралич лицевого нерва, потеря слуха, звон в ушах, обструкция носовых путей и другие осложнения. Однако наличие этих симптомов при ФД не всегда связано с ее наличием. Y. Du и соавт. [27] описывают сочетание ПФД с поражением лобной, теменной, височной и затылочной областей с наследственной нейропа-тией зрительного нерва Лебера.
МФД чаще всего характеризуется безболезненным увеличением кости с развитием асимметрии лица [28]. По данным более чем 25-летнего наблюдения в NIH SNHFD (National Institutes of Health Screening and Natural History Study of Fibrous Dysplasia), МФД не трансформируется в ПФД или MAS
[29]. МФД может поражать челюсть, лобную, решетчатую кости и кости свода черепа. Клинические наблюдения показывают, что верхняя челюсть страдает чаще, чем нижняя. Дебют, как правило, бывает в конце I - начале II десятилетия жизни пациента без расовых и половых различий. По данным L.R. Lustig и соавт. [12], чаще всего ФД поражает этмоидальную кость, далее клиновидную, лобную кости, верхнюю челюсть, височную, теменную и затылочные кости. V. Nityasri и соавт.
[30] и N. Kolomvos и соавт. [31] сообщают, что чаще всего в процесс вовлекается нижняя челюсть, далее верхняя челюсть, скуловая кость, лобная, височная, клиновидная, решетчатая, теменная и затылочная кости. Это подтверждает отсутствие единого мнения о распространенности локализаций ФД.
ПФД чаще наблюдается в формах синдромов JLS и MAS [8]. Вовлечение двух костей или более встречается относительно редко, при этом поражение челюстей в виде асимметрии лица чаще менее значимо на фоне вовлечения длинных трубчатых костей, патологических переломов, болей и деформации в них [8].
Пигментация по типу «кофе с молоком» при JLS и MAS выглядит как четко очерченные пятна. Как правило, это односторонние пятна загара на туловище и бедрах, они могут быть также обнаружены на слизистой оболочке рта. Иногда пигментные поражения наблюдаются с рождения. Границы пигментации, как правило, неровные в отличие от пигментации при нейрофиброматозе, когда границы сглажены [20].
При MAS преждевременное половое развитие является наиболее распространенным эндокринным проявлением синдрома, особенно у женщин [20]. Другие менее частые проявления MAS включают гипертиреоз, аденомы различных эндокринных желез, включая гипофиз, синдром Кушинга, акромегалию, доброкачественные кисты яичников, линейный эпидермальный невус и неонатальный холестаз [15].
Степень поражения костей при MAS после полового созревания по мере стабилизации активности очагов ФД часто более выражена, чем у пациентов с изолированной ПФД. По данным литературы и NIH SNHFD, самые тяжелые деформации возникают у пациентов, которые плохо контролировали уровень гормона роста [32]. В связи с этим предпочтительна агрессивная тактика лечения ФД у пациентов с высоким уровнем этого гормона.
Многие авторы пишут о том, что в большинстве случаев очаги ФД выявляются случайно при плановом диспансерном обследовании как у детей, так и у взрослых: Kuhli и соавт. [12] описали случай выявления у 9-летнего мальчика узла ФД при обычном обследовании. Обнаруженное состояние сопровождалось экзофтальмом слева без потери остроты зрения и двоения. Радиологическое обследование выявило вовлечение левой половины лобной кости, кости левой орбиты, верхней челюсти и основной кости. А. Makowsky и соавт. [14] описывают у 11-летней девочки ФД височной кости, единственным проявлением которой была сенситивная тугоухость [20]. Причиной этого состояния стал прогрессивный стеноз наружного слухового канала. Восстановление слуха у девочки произошло только после иссечения опухоли.
Трудность диагностики ФД заключается и в полиморфизме изменений, характерных для ФД. Так, M.D. Thomsen и со-авт. считают, что аневризмальная костная киста не характерна для ФД и обычно ассоциируется со вторичными сосудистыми артериовенозными мальформациями. Эти авторы описывают случай у молодой женщины, у которой наблюдалась редкая
комбинация ФД и аневризмальной костной кисты, проявившейся субарахноидальным кровоизлиянием [33]. Несмотря на возможность консервативной терапии таких повреждений, предпочтение все же следует отдавать хирургическому лечению.
Многие авторы отмечают увеличение уровня щелочной фосфатазы, однако это не является патогномоничным. Уровни кальция, паратгормона, 25-гидроксивитамина D и 1,25-диги-дроксивитамина D в большинстве случаев остаются нормальными. У пациентов с активной ПФД может наблюдаться гипо-фосфатемия, гиперфосфатурия и остеомаляция [34].
Многие авторы полагают, что при подозрении на ФД обследование следует начинать со сканирования костей (сцин-тиграфия с изотопом технеция-99) для определения наличия и/или степени ПФД. Однако у детей младше 6 лет, особенно в возрасте до трех лет, мелкие очаги ФД часто не обнаруживаются при сканировании. После 6 лет, как правило, обнаруживаются все участки ФД, и последующее обнаружение любых «новых» очагов ФД маловероятно [29, 35]. По данным J.S. Lee и соавт. [12], 90% всех поражений ФД в черепно-лицевой области были обнаружены при компьютерной томографии (КТ) в возрасте 3-4 лет, о появлении новых очагов у пациентов старше 10 лет не сообщалось [12].
Очаги ФД, определенные в детском возрасте, могут прогрессировать. Всем детям с диагнозом ФД, особенно с ПФД, необходимо наблюдение эндокринолога даже при отсутствии анамнестических или клинических данных, указывающих на эндокринные дисфункции. Биопсия и/или молекулярная диагностика (определение мутации в гене GNAS1) при полиос-сальной форме заболевания требуется редко, так как диагноз может быть поставлен на основе анамнеза, осмотра и рентгенограммы. Определение мутации проводится только в случае хирургического иссечения очагов ФД с целью подтверждения диагноза [35]. Выявляемость данной мутации в 71,9% случаев позволяет считать данное исследование ценным дополнением к гистологической верификации ФД [10]. Вероятнее всего, не 100% выявляемость связана с тем, что мутации представлены не во всех клетках опухоли, и при исследовании других очагов реакция может быть положительной [36].
Лучевые методы диагностики
В настоящее время рекомендуется использовать КТ для определения расположения очагов поражений и степени распространенности очага. Для выявления ФД основания черепа и костей лицевого скелета используется стандартная бесконтрастная КТ с толщиной среза не более 3,75 мм (от верхней части головы до уровня щитовидной железы). Ранее используемые для диагностики рентгеновские снимки черепно-лицевой области неинформативны из-за наложений соседних структур. Стоматологические рентгенограммы (т. е. ортопантомограм-мы и стоматологические снимки) или конусная КТ оптимальны для диагностики очагов ФД вокруг зубов [14].
Рентгенологические признаки ФД весьма специфичны: истончение кортикального слоя с четкими краями и размытостью мозгового слоя по типу «матового стекла» [34]. Рентгенологическая картина варьирует от стадии ФД и суммы костного матрикса в данном участке. В ранней стадии рентгенологическая картина более прозрачная, с хорошо определяемыми краями. По мере созревания очагов ФД рентгенологическая картина становятся неоднородной и более контрастной и может быть описана как «матовое стекло», «апельсиновая корка» или пальцевые вдавления с размытыми краями [34, 37, 38]. По мере достижения второго десятилетия жизни очаги ФД приобретают смешанный внешний вид, который сохраняется в зрелом возрасте и никогда не становится вновь гомогенным. Несмотря на то что пациенты со смешанной рентгенографической картиной не требуют дальнейшего обследования или биопсии, необходим тщательный мониторинг очагов ФД в сроки пубертата.
N.K. Panda и соавт. [40] выделяют 3 типа рентгенологической картины ФД [38]: • пейджподобный тип, при котором определяется расширение кости и наличие рассеянных очагов формирования
кости на фоне разрежения костных структур;
Review
• склеротический тип, имеющий однородный вид «матового
стекла»;
• кистозный тип, который выглядит как четко определяемое
разрежение костной ткани со склеротическим ободком.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику
ФД от других доброкачественных фиброзно-костных поражений, особенно от остеогенной фибромы. Остеогенная фиброма в отличие от ФД растет центробежно и имеет четкую границу с окружающей неизмененной костью.
Попытки изолированной диагностики по рентгенологической картине КТ и МРТ с контрастом и без него, без гистологической верификации не увенчались успехом, несмотря на обнаружение характерной, но не патогномоничной рентгенологической картины [39].
Морфология
В настоящее время у ФД нет окончательного места в классификации заболеваний скелета. Некоторые авторы считают ФД диспластическим процессом [3, 40, 41], другие являются сторонниками неопластического генеза, считая ФД доброкачественной опухолью. Для подтверждения диагноза ФД желательно проведение биопсии кости. К сожалению, гистологическая картина не отражает биологическое поведение этих очагов [36, 42]. Биопсия ФД не вызывает роста очагов, но может содержать сосудистый компонент и вызывать значимое кровотечение. Если очаг пораженной кости бессимптомный или стабильный и/или располагается в основании черепа, биопсия не рекомендуется.
Морфологическое строение опухоли весьма поливалентно и не зависит от первичной локализации опухоли. Полиморфизм наблюдается даже в пределах одного очага [43]. По мнению большинства исследователей, такое многообразие морфологических проявлений ФД обусловлено тем, что при данном заболевании остеогенная мезенхима утрачивает правильную направленность функциональной дифференцировки. Вместе с тем сохраняется в полном объеме энергия размножения, что приводит к возникновению лишь отдельных примитивных структур остеогенеза, которые потеряли свое функциональное значение [14].
Характерная особенность ФД заключается в том, что участки пораженной кости сливаются с прилегающей губчатой костью или вышележащей корой [44]. Со временем фибро-диспластические очаги в костях могут трансформироваться в любую доброкачественную или злокачественную опухоль.
При проведении иммуногистохимического анализа на остеогенные белки-маркеры наиболее показательным и значимым является выявление остеокальцина, максимально представленного белка в костном матриксе, который негативно влияет на образование кости [36]. Кость может выглядеть как нормальная, однако если в материале наблюдается обилие остеокальцина, данная кость поражена ФД [36]. Молекулярно-генетический анализ посредством ПЦР позволяет обнаружить мутацию GNAS на кодоне Arg201. Соматический характер мутаций при ФД делает ее идентификацию трудной, поскольку мутация может не обнаруживаться не только в организме, но и в пораженном очаге [42]. Выявление мутации GNAS при ФД является патогномоничным признаком, но не обязательным.
Лечение
В настоящее время нет общепринятого универсального подхода к лечению ФД. Все рекомендуемые варианты лечения можно разделить на 4 категории:
- наблюдение,
- медикаментозную терапию,
- хирургическое ремоделирование пораженной области,
- радикальное иссечение с одновременной реконструкцией.
Небольшие бессимптомные поражения черепно-лицевого
скелета, которые не беспокоят пациента, лучше всего наблюдать. Спонтанного восстановления в данных случаях не происходит [10, 20].
Общепринятых протоколов для лечения ФД черепно-лице-вой области пока нет. Хирургическое лечение остается наиболее предпочтительным и направлено на устранение или предотвращение функциональных расстройств и достижения нормальной эстетики лица.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
РО!: Мрр:/йх^о1огаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-2-93-98_
Обзор
Консервативное медикаментозное лечение
В настоящее время медикаментозная терапия не получила широкого распространения в лечении ФД. Многие авторы описывают эффект применения препаратов бисфосфонатного ряда, который в значительной степени стабилизирует состояние пациента: отмечается улучшение функции пораженного участка скелета, снижается болевой синдром и риск возникновения патологических переломов, а также не нарушается линейный рост кости [45,46]. Механизм действия бисфосфо-натов - контроль эрозии кости путем ингибирования действия остеокластов.
Наиболее распространенным препаратом для лечения ФД у детей является алендронат - бисфосфонатный препарат второго поколения, используемый при лечении детей с несовершенным остеогенензом [46-48]. Нет единого мнения о сроках начала терапии бисфосфонатами и критериев для прекращения терапии. Некоторые авторы сообщают о значительном снижении уровней щелочной фосфатазы, остеокальцина, оксипролина в моче и МГХ в моче в период терапии бисфосфонатами [49]. Референсные значения для некоторых из этих биохимических маркеров у детей не являются точными, поскольку их прирост может быть отражением нормального роста костей и процессов ремоделирования [50]. Кроме того, даже при тенденции к нормализации биохимических маркеров у пациентов нельзя предсказать, будет ли эффект лечения стабилен [47].
Общепринятых критериев для прерывания терапии нет. По мнению А.1. Agagao и соавт. конец терапии должен совпадать с клиническим улучшением: уменьшением боли в костях, повышением активности пациента, в том числе сокращением количества пропусков в школе, и улучшением качества жизни [47].
В литературе есть и негативные отзывы о терапии бисфос-фанатами. МЛ. Thomsen [33] в своем наблюдении 26 пациентов с различными формами ФД не отметили значимого эффекта проводимой терапии бисфосфонатам. К.К. ^ап и соавт. [51], описали случай остеонекроза нижней челюсти у ребенка на фоне терапии бисфосонатами с указанием на широкое распространение данного осложнения у взрослых.
Еще одним препаратом, который упоминается в литературе для лечения ФД, является кальцитонин [34]. Достоверные данные о его эффективности и безопасности отсутствуют.
Другой группой препаратов для лечения ФД являются человеческие моноклональные антитела к КАЫКЬ, используемые при лечении остеопороза и для предупреждения костных метастазов при солидных опухолях. Представителем этой группы препаратов является деносумаб [52]. Значимый клинический эффект авторы получили на 7-м месяце лечения: снижение болей, сокращение уровня маркеров (щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфе-раза) и прекращение роста очага. Однако авторы указывают на серьезные побочные эффекты препарата: вторичный ги-перпаратиреоз и гипофосфатемию в период лечения, а также выраженную гиперкальциемию при прерывании терапии [53].
Последние исследования показали, что в образовании ФД играет роль Wnt/p-катениновый путь. При наличии мутации GNAS, Gsa активирует Wnt/p-катениновые пути. Ингибирова-ние передачи сигнала Р-катенина и аллеля GNAS, кодирующего Gsa, является потенциально оправданным и заслуживающим дальнейшего исследования [42, 54].
Консервативное хирургическое лечение
Консервативная хирургия заключается в ремоделировании пораженного участка с целью достижения приемлемой эстетики и восстановления утраченной или сниженной функции. Однако такой подход может привести к рецидиву, особенно в период роста [36], когда риск рецидива составляет 15-50% [11, 34, 38]. В этом случае оптимален персональный подход, и решение о проведении консервативных мероприятий принимается на основании тщательной оценки функциональных и эстетических расстройств.
Очаг поражения в черепно-лицевой области может соседствовать с важными структурами и образованиями, что может препятствовать радикальному удалению очага. Часто хирургическое лечение откладывается до полового созревания, когда
возможна ремиссия заболевания. Несмотря на то что консервативная хирургическая резекция является предпочтительной, более радикальный подход обязателен, когда в процесс вовлечено основание черепа с риском сужения отверстий. Как правило, стабилизация заболевания возникает по мере завершения созревания кости [55, 56]. Некоторые авторы рекомендуют наблюдение в катамнезе пациентов всю жизнь для оценки прогресса заболевания, поскольку существует риск позднего роста и дисфункции, а также риск саркоматозного изменения [57].
Поскольку рост ФД часто имеет тенденцию к стабилизации, а иногда и останавливается при достижении скелетной зрелости, хирургическое вмешательство у детей и подростков с обширными поражениями должно быть отложено насколько это возможно и часто ограничено контурной пластикой. Радикальное хирургическое удаление рекомендуется для пациентов с быстрорастущей ФД при локализации в районе орбиты [15, 58]. Радикальное хирургическое лечение В последние 10-15 лет наблюдается значительное развитие краниофациальной хирургии (появление новых хирургических доступов), широкое развитие получили хирургические технологии, включая лазерную технику, эндоскопию, компьютерную навигацию. Новые методы в хирургии позволяют решать более сложные задачи (резекция базы черепа, основная пазуха). Показания к хирургическому лечению ФД различных участков черепа значительно расширились. В настоящее время показаниями к хирургическому лечению у пациентов с ФД являются:
• патологические переломы или риск их возникновения,
• боль,
• деформация костей.
Показанием к радикальной операции может быть быстрый рост очагов, смежных с жизненно важными структурами, такими как зрительный нерв, глазное яблоко, слуховой проход/ структуры и дыхательные пути, угрожающий функции перечисленных структур. По этим причинам некоторые авторы рекомендуют агрессивную хирургическую резекцию во избежание возможного развития слепоты или потери слуха [12, 13]. Быстрое увеличение очагов ФД в носовых костях, верхней челюсти или симфизе нижней челюсти может привести к обструкции дыхательных путей или смещению языка кзади. Однако агрессивное поведение очагов ФД является исключением, и консервативный выжидательный подход более предпочтителен [12, 28].
Хирургическое лечение ФД в большинстве случаев направлено на коррекцию лицевых деформаций и восстановление естественных отверстий в случае нарушения зрения, экзофтальма, аносмии, обструкции носовых ходов и т. д.
Y. Chen и соавт. [28] предложили алгоритм лечения ФД челюстно-лицевой области. Согласно этому алгоритму, мозговой и лицевой скелет разделен на 4 зоны в зависимости от эстетического и функционального влияния болезни на каждую из этих областей, а также особенностей анатомических структур и работы с ними:
• зона 1 представлена лобно-орбито-скуловой областью лица. Эта зона является эстетически критической и может быть восстановлена с помощью методов костной пластики. При ФД в данной зоне авторы рекомендуют радикальное иссечение с одновременным проведением реконструкции;
• зона 2 включает волосистую часть головы. Эта зона, как правило, не является эстетически важной и оперативное лечение - обязательным;
• зона 3 - основание черепа, включая клиновидную кость, каменистую часть височной кости и сосцевидный отросток. Учитывая трудности хирургического доступа к этим областям, авторы рекомендуют наблюдение поражений в этом регионе;
• зона 4 включает верхнюю и нижнюю челюсти. Авторы рекомендуют консервативное лечение, учитывая трудности восстановления дефектов в этой области. Современные технологии с использованием методов компьютерной навигации позволяют удалять очаги ФД с минимальным хирургическим вмешательством. R. Kitai и соавт. [59] описывают случай удаления очага ФД в зоне сфеноор-
битального сочленения у мужчины 32 лет через небольшое отверстие, просверленное буром [10]. Р. Rajappa и соавт. [60] сообщают об эндоскопическом трансорбитальном удалении очага ФД крыши орбиты у 15-летнего пациента.
Заключение
Недавние и текущие исследования позволяют нам лучше понимать патогенез ФД с позиций молекулярной патологии. В настоящее время ФД рассматривается как незлокачественное состояние, вызванное постзиготической активацией мутации гена GNAS, вследствие чего происходит замена нормальной костной ткани и костного мозга фиброзной и волокнистой тканью.
Основным методом лечения ФД остается хирургический, хотя необходимо отметить, что лечение в большинстве случаев ограничено и носит индивидуальный характер. Поиск новых механизмов влияния на патогеннез ФД позволит лучше контролировать этот процесс у пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 2, 4-22, 24-39, 42-59 см. в REFERENCES)
3. Волков М.В. Фиброзная остеодисплазия. М.; 1973
23. Лагунова И.Г. Опухоли скелета. М.; 1964.
24. Амбарцумян В.Г. Особенности, ошибки и осложнения замещения костных дефектов при лечении доброкачественных опухолей и опу-холеподобных поражений: Дисс. ... канд. мед. наук. Ереван; 2002.
40. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.; 1973
41. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. М.; 2001.
REFERENCES
1. Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia. Arch. Surg. 1938; 36: 874—98.
2. Assaf A.T., Benecke A.W., Riecke B., Zustin J., Fuhrmann A.W., Heiland M. et al. Craniofacial fibrous dysplasia (CFD) of the maxilla in an 11-year old boy: A case report. J. Craniomaxillofac. Surg. 2012; 40: 788-92. [PubMed: 22436487]
3. Volkov M.V. Fibrous Osteodysplasia [Fibroznaya osteodisplaziya]. Moscow; 1973 (in Russian)
4. Feller L., Wood N.H., Khammissa R.A., Lemmer J., Raubenheimer E.J. The nature of fibrous dysplasia. Head Face Med. 2009; 5: 22-7. [PMCID: PMC2779176] [PubMed: 19895712]
5. Keskin M., Karabekmez F.E., Ozkan B.T., Tosun Z., Avunduk M.C., Savaci N. Simultaneous occurrence of facial fibrous dysplasia and ameloblastoma. J. Craniomaxillofac. Surg. 2009; 37: 102-5. [PubMed: 19064325]
6. Tabrizi R., Ozkan B.T. Craniofacial fibrous dysplasia of orbit. J. Craniofac. Surg. 2008; 19: 1532-7. [PubMed: 19098545]
7. Kelly M.H., Brillante B., Collins M.T. Pain in fibrous dysplasia of bone: age-related changes and the anatomical distribution of skeletal lesions. Osteoporos. Int. 2008; 19 (1): 57-63. doi: 10.1007/s00198-007-0425-x
8. Riminucci M., Robey P.G., Bianco P. The pathology of fibrous dysplasia and the McCune-Albright syndrome. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2007; 4 (Suppl. 4): 401-11.
9. NadafA., Radhika M., Paremala K., Srinath N. Monostostic fibrous dysplasia with nonspecific cystic degeneration: A case report and review of literature. J. OralMaxillofac. Pathol. 2013; 17 (2): 274-80. [PubMed: 24250093]
10. Fattah A., Khechoyan D., Phillips J.H., Forrest C.R. Paediatric craniofacial fibrous dysplasia: The Hospital for Sick Children experience and treatment. Philosophy. 2013; 66 (10): 1346-55.
11. Valentini V., Cassoni A., Marianetti T.M., Terenzi V., Fadda M.T., Iannetti G. Craniomaxillofacial fibrous dysplasia: conservative treatment or radical surgery? A retrospective study on 68 patients. Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123 (2): 653-60. doi: 10.1097/PRS.0b013e318196bbbe.
12. Lee J.S., FitzGibbon E.J., Chen Y.R., Kim H.J., Lustig L.R., Akintoye S.O. et al. Clinical guidelines for the management of craniofacial fibrous dysplasia. Orphanet J. Rare Dis. 2012; 7 (Suppl. 1): S2. doi: 10.1186/1750-1172-7-S1-S2. Epub 2012 May 24. PMID: 22640797
13. Kim D.D., Ghali G.E., Wright J.M., Edwards S.P. Surgical treatment of giant fibrous dysplasia of the mandible with concomitant craniofacial involvement. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 70: 102-18. [PubMed: 21636197]
14. Eversole R., Su Lan E., Mofty S. Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex. A review. Head Neck Pathol. 2008; 2: 177-202. [PMCID: PMC2807558] [PubMed: 20614314]
15. Alawi F. Benign fibro-osseous diseases of the maxillofacial bones. A review and differential diagnosis. Am. J. Clin. Pathol. 2002; 118 (Suppl. 1): S50-70. [PubMed: 14569813]
16. Kabukcuoglu F., Kabukcuoglu Y. Mazabraud's syndrome: Intramuscular myxoma associated with fibrous dysplasia. Orphanet Encyclopedia. 2005. [Last accessed on 2010 Dec 21]. pp. 1-4. Available from: https: // www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Mazabraud.pdf.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-93-98
Review
17. Kruse A., Pieles U., Riener M.O., Zunker Ch., Bredell M.G., Gratz K.W. Craniomaxillofacial fibrous dysplasia: A 10-year database 1996-2006. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 47: 302-5. [PubMed: 19282072]
18. Rahman A.M., Madge S.N., Billing K., Anderson P.J., Leibovitch I., Selva D. et al. Craniofacial fibrous dysplasia: Clinical characteristics and long-term outcomes. Eye (Lond.). 2009; 23: 2175-81. [PubMed: 19182771]
19. Doganavsargil B., Argin M., Kececi B., Sezak M., Sanli U.A., Oztop F. Secondary osteosarcoma arising in fibrous dysplasia, case report. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009; 129 (4): 439-444. doi: 10.1007/s00402-008-0669-8.
20. DiCaprio M.R., Enneking W.F. Current concepts Review. Fibrous dysplasia. Pathophysiology, evaluation, and treatment. J. Bone Jt Surg. 2005; 87A (8): 1848-64.
21. Bhattacharya S., Mishra R.K.. Fibrous dysplasia and cherubism. Indian J. Plast. Surg. 2015; 48 (3): 236-48. doi: 10.4103/0970-0358.173101.
22. Demirdover C., Sahin B., Ozkan H.S., Durmus E.U., Oztan H.Y. Isolated fibrous dysplasia of the zygomatic bone. J. Craniofac. Surg. 2010; 21: 1583-4. [PubMed: 20818245]
23. Lagunova I.G. Tumors Skeleton [Opukholi skeleta]. Moscow; 1964. (in Russian)
25. Diah E., Morris D.E., Lo L.J., Chen Y.R. Cyst degeneration in craniofacial fibrous dysplasia: clinical presentation and management. J. Neurosurg. 2007; 107 (3): 504-8. doi: 10.3171/JNS-07/09/0504.
26. Pfeiffer J., Kayser G., Boedeker C.C., Ridder G.J. Posttraumatic reactive fibrous bone neoformation ofthe anterior skull base mimicking osteosarcoma. Skull Base. 2008; 18 (5): 345-51. doi: 10.1055/s-0028-1086058.
27. Du Y., Jiang B., Li K., Chen Y., He J. Leber hereditary optic neuropathy in a boy with fibrous boney dysplasia. Eye Sci. 2013; 28 (1): 48-50.
28. Chen Y.R., Chang C.N., Tan Y.C. Craniofacial fibrous dysplasia: an update. Chang Gung Med. J. 2006; 29 (6): 543-9. [PubMed]
29. Hart E.S., Kelly M.H., Brillante B., Chen C.C., Ziran N., Lee J.S. et al. Onset, progression, and plateau of skeletal lesions in fibrous dysplasia and the relationship to functional outcome. J. Bone Miner. Res. 2007; 22 (9): 1468-74. doi: 10.1359/jbmr.070511.
30. Nityasri V., Haris P.S., Bose T., Balan A. Fibrous dysplasia-a 13-year retrospective radiographic analysis in a south Indian population. Dentomaxillofac. Radiol. 2011; 40 (5): 282-9. doi: 10.1259/ dmfr/32556437.
31. Kolomvos N., Theologie-Lygidakis N., Christopoulos P., Iatrou I. Benign fibro-osseous lesions of the jaws in children. A 12-year retrospective study. J. Craniomaxillofac. Surg. 2013; 41 (7): 574-80. doi: 10.1016/j. jcms.2012.11.029. Epub 2013 Jan 2.
32. Cutler C.M., Lee J.S., Butman J.A., FitzGibbon E.J., Kelly M.H., Brillante B.A. et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation. Neurosurgery. 2006; 59 (5): 1011-7. discussion 1017-8.
33. Thomsen M.D., Rejnmark L. Clinical and radiological observations in a case series of 26 patients with fibrous dysplasia. Calcif. Tissue Int. 2014; 94 (4): 384-95. doi: 10.1007/s00223-013-9829-0. Epub 2014 Jan 4.
34. Liviu F., Neil H.W., Razia A.G., Johan L., Erich J.R. The nature of fibrous dysplasia. Head Face Med. 2009; 5: 22.
35. Stanton R.P., Ippolito E., Springfield D., Lindaman L., Wientroub S., Leet A. The surgical management of fibrous dysplasia of bone. Orphanet J. Rare Dis. 2012; 7 (Suppl. 1): S1. [PubMed: 22640754]
36. Toyosawa S., Yuki M., Kishino M., Ogawa Y., Ueda T., Murakami S. et al. Ossifying fibroma vs fibrous dysplasia of the jaw: molecular and immunological characterization. Mod. Pathol. 2007; 20 (3): 389-96.
37. Grasso D.L., Guerci V.I., Di Emidio P., De Vescovi R., Ukmar M., Cattaruzzi E. et al. Dizziness as presenting symptom of monostotic fibrous dysplasia. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. Extra. 2006; 1: 138-41.
38. Panda N.K., Parida P.K., Sharma R., JainA., Bapuraj J.R.A clinicoradiologic analysis of symptomatic craniofacial fibro-osseous lesions. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 136: 928-33. [PubMed: 17547981]
39. Fusconi M., Conte M., Pagliarella M., De Vincentiis C., De Virgilio A., Benincasa A.T. et al. Fibrous dysplasia of the maxilla: diagnostic reliability of the study image. Literature review. J. Neurol. Surg. B Skull Base. 2013; 74 (6): 364-8. doi: 10.1055/s-0033-1347374. Epub 2013 Jun 13.
40. Vinogradov T.P. Tumours of bones [Opukholi kostey]. Moscow; 1973. (in Russian)
41. Zatsepin S.T. Bone Pathology Adults [Kostnaya patologiya vzroslykh]. Moscow; 2001. (in Russian)
42. Lietman S.A., Schwindinger W.F., Levine M.A. Genetic and molecular aspects of McCune-Albright syndrome. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2007; 4 (Suppl. 4): 380-5.
43. Abdelkarim A., Green R., Startzell J., Preece J. Craniofacial polyostotic fibrous dysplasia: a case report and review of the literature. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2008; 106: e49-e55. [PubMed: 18585612]
44. Speight P.M., Carlos R. Maxillofacial fibro-osseous lesions. Curr. Diagn. Pathol. 2006; 12: 1-10.
45. Lala R., Matarazzo P., Andreo M. et al. Bisphosphonate treatment of bone fibrous dysplasia in McCune-Albright syndrome. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19 (2): 583-93.
46. Ward L.M., Denker A.E., Porras A. et al. Single-dose pharmacokinetics and tolerability of alendronate 35- and 70-milligram tablets in children and adolescents with osteogenesis imperfecta type I. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90 (7): 4051-6.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-98-101_
Обзор
47. Aragäo A.L., Silva I.N. Oral alendronate treatment for severe polyostotic fibrous dysplasia due to McCune-Albright syndrome in a child: A case report. Int. J. Pediatr. Endocrinol. 2010; 2010: 432060. doi: 10.1155/2010/432060. Epub. 2010 Sept. 21.
48. Bachrach L.K., Ward L.M. Clinical review: bisphosphonate use in childhood osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94 (2): 400-9.
49. Chapurlat R. Medical therapy in adults with fibrous dysplasia of bone. J. Bone Miner. Res. 2007; 21: P114-7.
50. Völkl T.M., Dörr H.G. McCune-Albright syndrome: clinical picture and natural history in children and adolescents. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19 (Suppl. 2): 551-9.
51. Ngan K.K., Bowe J., Goodger N. The risk of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in children. A case report and literature review. Dent. Update. 2013; 40 (9): 733-4, 736-8.
52. Alison M.R., Lin W.R., Lee C.Y., Poulsom R., Wright N.A., Otto W.R. The ailing gut: a therapeutic role for bone marrow cells? Transplantation. 2012; 93 (6): 565-71. doi: 10.1097/TP.0b013e3182419893.
53. Wang Y.C., Chen Y.A. Fibrous dysplasia of the temporal bone presenting as an external auditory canal mass. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009; 141 (5): 655-6. doi: 10.1016/j.otohns.2009.06.016.
54. Riddle N.D., Bui M.M. Fibrous Dysplasia. Arch. Pathol. Lab. Med. 2013; 137 (1): 134-8. doi: http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2012.0013-RS
55. Alvares L.C., Capelozza A.L., Cardoso C.L., Lima M.C., Fleury R.N., Damante J.H. Monostotic fibrous dysplasia: A 23-year follow-up of a patient with spontaneous bone remodelling. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2009; 107: 229-34. [PubMed: 19138641]
56. Menon S., Venkatswamy S., Ramu V., Banu K., Ehtaih S., Kashyap V.M. Craniofacial fibrous dysplasia: Surgery and literature review. Ann. Maxillofac. Surg. 2013; 3 (1): 66-71. doi: 10.4103/22310746.110088.
57. Park B.Y., Cheon Y.W., Kim Y.O., Pae N.S., Lee W.J. Prognosis for craniofacial fibrous dysplasia after incomplete resection: AGE and serum alkaline phosphatise. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 221-6. [PubMed: 20083386]
58. Waldron C.A. Fibro-osseous lesions of the jaws. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993; 51: 828-35. [PubMed: 8336219]
59. Kitai R., Sato K., Ido K., Sakuma T., Handa Y., Kubota T. Single burr hole surgery for the spheno-orbital fibrous dysplasia using intraoperative computed tomography. Minim. Invasive Neurosurg. 2005; 48 (1): 44-6. pmid: 15747216; doi: 10.1055/s-2004-830177
60. Rajappa P., Krass J., Parakh S., Spinelli H.M., Greenfield J.P. An aesthetic approach to the anterior cranial fossa: the endoscopic transadnexal transorbital roof method. Aesthet. Plast. Surg. 2014; 38 (2): 399-403. doi: 10.1007/s00266-014-0284-8. Epub 2014 Feb 25.
Поступила 12 октября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.718.4-001.5-089.819.84 Сидоров С.В., Лушников А.М., Басаргин Д.Ю.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ГИБКИМИ ТИТАНОВЫМИ СТЕРЖНЯМИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва, ул. Большая Полянка, д. 22.
Выполнен анализ данных литературы о применении различных методов интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов бедренной кости у детей разных возрастов. Интрамедуллярный остеосинтез гибкими штифтами становится все более популярным в связи с улучшением клинических результатов, низкими рисками осложнений, уменьшением стоимости лечения, повышением качества жизни пациента. Метод является эффективным, относительно простым в техническом аспекте, позволяющим активизировать ребенка в минимально короткие сроки после операции, не требующим использования внешней иммобилизации. Анализ данных литературы свидетельствует, что интрамедуллярный остеосинтез эластичными стержнями наиболее целесообразен в возрастной группе 5-14 лет. Его применение обеспечивает сокращение длительности стационарного лечения, быстрое функциональное восстановление после травмы, исключает использование внешней иммобилизации.
Ключевые слова: диафизарный перелом бедренной кости; дети; интрамедуллярный остеосинтез; эластичный штифт; фиксатор TEN.
Для цитирования: Сидоров С.В., Лушников А.М., Басаргин Д.Ю. Интрамедуллярный остеосинтез гибкими титановыми стержнями в лечении переломов бедренной кости у детей младшего возраста. Детская хирургия. 2017; 21(2): 98-101. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-98-101
Для корреспонденции: Сидоров Сергей Владимирович, врач-травматолог НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы, 119180, г. Москва. E-mail: niindhit@yandex.ru
Sidorov S.V., Lushnikov A.M., Basargin D.Yu.
INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS USING TITANIUM
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Orthopedics; 119180, Moscow
We analyzed literature data on the use of intramedullary osteosynthesis for the treatment of femoral fractures in children of different age. Flexible rods find increasingly extensive application as providing good clinical results, low risk of complications, reduced costs of treatment, and increased quality of life. The method is efficient and technically simple, it allows to accelerate activization of the child without the use of external immobilization. According to the literature the method gives the best results for 4-15 year old children. It permits to reduce the hospital stay, rapidly achieve functional recovery, and exclude external immobilization.
Keywords: diaphyseal femoral fracture; children; intramedullary osteosynthesis; elastic rod; TEN fixator.
For citation: Sidorov S.V., Lushnikov A.M., Basargin D.Yu. Intramedullary osteosynthesis using titanium. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 98-101. (in Russ). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-98-101
For correspondence: Sidorov Sergei Vladimirovich, traumatologist, Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Orthopedics. Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: niindhit@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 26 November 2016 Accepted 28 November 2016
