CC BY
45
Обзор современных методов лечения рецидивирующих острых средних отитов у детей
Петрова Л.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Petrova L.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Review of modern methods of treatment of recurrent acute otitis media in children
Резюме. Освещены вопросы современных методов лечения рецидивирующих острых средних отитов у детей. Отражены особенности антибактериальной терапии и показаны преимущества диспергируемых таблеток амоксициллина и амоксициллина клавуланата. Представлены методы лечения хронического воспаления глоточной миндалины у детей с рецидивирующим острым средним отитом и показана целесообразность назначения интраназального глюкокортикостероида (Морис®).
Ключевые слова.: рецидивирующий острый средний отит, антибактериальная терапия, Оспамокс® ДТ, Амоксиклав® КВИКТАБ®, хронический аденоидит, интраназальные глюкокортикостероиды, Морис®.
Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 22—26. Summary. The article is devoted to the issues of modem methods of treatment of recurrent acute otitis media in children. The features of antibacterial therapy are presented and the advantages of dispersible tablets of amoxicillin and amoxicillin clavulanate are shown. Methods for the treatment of chronic inflammation of the pharyngeal tonsil in children with recurrent otitis media are presented and the expediency of prescribing the intranasal glucocorticosteroid (Moris®) is shown.
Keywords: recurrent acute otitis media, antibiotic therapy, Ospamox® DT, Amoksiklav® QUIKTAB®, chronic adenoiditis, intranasal glucocorticosteroids, Moris®.
Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 22-26.
Острый средний отит (ОСО) - часто встречающееся заболевание в детской практике. В первые три года жизни почти все дети переносят хотя бы один эпизод ОСО, в 50% случаев заболевание носит рецидивирующий характер [2-4]. Острый средний отит - воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. В последнее время наблюдается рост числа различных форм рецидивирующих отитов у детей. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита за 6 месяцев или 4 эпизода и более за 12 месяцев [2, 3].
Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7-8% детей - многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей - многократно [2-4]. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является пере-
несенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [4].
Существует много факторов, способствующих развитию и рецидивированию отита у детей.
Анатомические. Слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. В полостях среднего уха детей - еще не резор-бированная миксоидная ткань; глоточная миндалина больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам, нередко закрывает устья слуховых труб.
Физиологические. Кормление ребенка обычно осуществляется в горизонтальном положении, и при срыгива-нии возможно попадание желудочного содержимого в слуховую трубу [4].
Иммунологические. Незрелость иммунной системы детей обусловливает ее несостоятельность по отношению к инкапсулированным бактериям. Это наряду с дисфункцией слуховой трубы объясняет длительность течения острого среднего отита, а также высокую частоту рецидивов, что особенно важно для детей, посещающих ясли и детские сады [16, 17]. Пик заболеваемости ОСО - в возрасте 6-18 месяцев, что
обусловлено снижением врожденного иммунитета, следующий пик - в возрасте 4-5 лет приходится на активное посещение детских коллективов.
Из внешних факторов можно выделить следующие: пребывание в детских учреждениях, кратковременное грудное вскармливание, неправильная техника кормления, пассивное курение [16, 17, 25].
Результаты многих научных исследований, мета-анализов демонстрируют значительную роль посещения детских коллективов как фактора риска развития РОСО. В группе детей, посещающих детский сад, РОСО встречался в 2,5 раза чаще, чем у детей, не посещающих его. Риск развития инфекций, связанных с посещением детского сада, увеличивается особенно высоко в первые 2 года жизни. Системный анализ 45 публикаций показал высокий уровень зависимости заболеваемости разными формами ОСО у детей от курения родителей: ОСО - 1,48 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,08-2,04), РОСО - 1,38 (95% ДИ 1,23-1,55) [17].
Важна роль грудного вскармливания. [рудное вскармливание в первые 3-6 месяцев уменьшает количество средних отитов на 13%. Защитный эффект грудного вскармливания длится еще 4-12
месяцев и предотвращает развитие РОСО у детей [13].
Отмечают внутренние факторы риска развития РОСО: связанные с полом (чаще у мальчиков), семейный анамнез, генетический фактор.
О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек. Исследование образцов ДНК 11 000 детей показало, что существует связь между ОСО и участком на хромосоме 6, содержащим ген FNDCl. Выявлены различия в гене, регулирующем иммунный ответ у детей с РОСО по сравнению со здоровыми [20].
Значение имеет возраст, в котором наблюдался первый эпизод болезни: если заболевание возникло до 6-месячного возраста - это фактор риска.
К факторам риска развития и реци-дивирования отитов у детей относятся краниофациальные аномалии, гастро-эзофагеальный рефлюкс, аллергические заболевания, частые инфекции ВДП, дисфункция слуховой трубы [3, 4].
В патогенезе ОСО большое значение имеет развитие дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот, и другой механизм ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер [10].
Основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes [3, 4]. При этом необходимо отметить более высокую частоту встречаемости Н. influenzae в сравнении с острым бактериальным синуситом. Учитывая биологические свойства, присущие S. pneumoniae (выработка основного токсина - пневмолизина), для пневмококковой инфекции наиболее характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами данного заболевания, часто приводящий к развитию осложнений ОСО. Острый гнойный средний отит, вызванный S. pneumoniae, обычно
не имеет тенденции к саморазрешению.
Для отита, вызванного гемофильной палочкой, напротив, чаще свойственен субклинический характер течения с отсутствием выраженной клинической симптоматики и при этом с выраженным воздействием на физиологию и морфологию мерцательного эпителия за счет адгезинов и эндотоксина H. influenzae.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотрицательная флора. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами [10].
Спектр возбудителей несколько меняется при РОСО. При бактериологическом исследовании экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H. influenzae выявляется более чем в половине случаев (56-64%), S. pneumoniae - всего в 5-29% случаев [10].
Ключевые симптомы в диагностике ОСО у детей старше 2 лет - это остро начавшаяся боль в ухе на фоне воспалительных изменений барабанной перепонки (гиперемия, выбухание, снижение подвижности при отопневмо-скопии), в постперфоративную стадию гнойного воспаления - гноетечение из уха. Симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, общее недомогание) могут быть разной степени выраженности.
На самом деле дифференциация диагноза «острый отит» - зачастую довольно сложная задача, ведь боли в ухе и гиперемия барабанной перепонки могут развиваться у детей после длительного плача или кашля, при фурункулах слухового прохода или в результате неправильно проводимых гигиенических процедур в слуховом проходе. Возможна иррадиация болей при прорезывании зубов. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.
Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:
1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;
2) наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии: выбухание барабанной перепонки;
ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии; наличие уровня жидкости за перепонкой; эритема; оторея;
3) наличие общих симптомов воспаления среднего уха: оталгия; общая температурная реакция; изменения в общем анализе крови воспалительного характера [1, 3].
Анализ протоколов 17 европейских стран демонстрирует сходные позиции по диагностике ОСО по основным критериям:
• острое начало симптомов (боль, температура);
• признаки выпота в среднем ухе (выпячивание барабанной перепонки или оторея при осмотре);
• воспалительные изменения барабанной перепонки [25].
Методы диагностики, применяемые в разных странах, также схожи: отоскопия (88%), пневматическая отоскопия (60%), тимпанометрия (50%).
Основные методы лечения острого среднего отита
1. Анальгезирующая терапия системная и местная.
2. Восстановление функции слуховой трубы.
3. Противовоспалительная и осмотически активная местная терапия.
4. Системная антибиотикотерапия.
Назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обусловливающей более высокий риск развития неблагоприятного течения заболевания [3].
Мета-анализ течения ОСО у 5400 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и данные 33 рандомизированных исследований дают основания полагать, что назначение антибиотиков при первичном эпизоде ОСО позволяет контролировать рецидивирование заболевания в последующем [16, 22, 23].
При выборе антибиотика необходимо принимать во внимание степень проникновения его в среднее ухо и вид возбудителя. Степень проникновения для амоксициллина составляет около 40% от плазменной концентрации, что намного выше, чем для цефалоспоринов (около 20%) и макролидов (примерно 10%). Сте-
пень проникновения для амоксициллина не изменяется при добавлении к нему клавулановой кислоты. Из-за высокой частоты острого среднего отита, вызываемого Streptococcus pneumoniae с умеренной восприимчивостью, дозы амоксициллина можно удвоить, то есть повысить до 90 мг/кг в сутки в три приема. [11].
При анализе антибактериальной терапии ОСО в 17 европейских странах отмечено, что в качестве препарата выбора 14 (82%) государств рекомендуют амоксициллин, 50% из них рекомендуют высокие дозы (75-90 мг/кг/день), а 36% -низкие (30-60 мг/кг/день).
При отсутствии эффекта рекомендуют амоксициллина клавуланат (73%) и цефтриаксон (53%) [25].
Высокие дозы амоксициллина назначаются пациентам с факторами риска инфицирования антибиотико-резистентными бактериями (дети до
2 лет; АБТ в течение предшествующих
3 месяцев; посещение детских дошкольных учреждений) и в регионах с высокой распространенностью пе-нициллинрезистентных пневмококков (более 10%).
В соответствии с последними рекомендациями факторами риска устой-
чивости пневмококка к бета-лактамам являются:
• применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца,
• наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения,
• взрослые, проживающие в «закрытых» учреждениях,
• наличие сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит),
• иммуносупрессивные состояния,
• возраст старше 65 лет;
• неуспешная предшествующая антибактериальная терапия амоксицил-лином [3].
При рецидивирующем остром среднем отите препаратом выбора является амоксициллина клавуланат. Следует отметить, что детям препараты лучше назначать в виде суспензии. Так, в детской практике прекрасно зарекомендовали себя диспергируемые таблетки Оспа-мокс® ДТ (амоксициллин 1000 и 500 мг) и Амоксиклав® КВИКТАБ® (500 и 875 мг).
Отмечают следующие преимущества при применении диспергируемых таблеток [27]:
- оптимальная скорость всасывания (большая зона всасывания, обеспечива-
ТбЛЕниВ Основные сравнительные характеристики обычных и растворимых пероральных антибиотиков [27]
Характеристика Обычная форма Растворимые таблетки
Фармакокинетика: всасывание Для растворения оболочки требуется определенное время; неоднородность высвобождающихся частиц ЛВ; непрогнозируемое высвобождение на ограниченном участке ЖКТ вариабельность полноты всасывания Большая площадь поверхности всасывания, обеспечивающая равномерное нарастание концентрации в крови; стабильная полнота всасывания
Воздействие на кишечник Большая остаточная концентрация ЛВ в кишечнике, способствующая неблагоприятному воздействию на его микрофлору Минимальное воздействие на микрофлору кишечника
Ограничения использования у взрослых Трудности применения у лежачих больных: необходимо находиться в вертикальном положении не менее 5-10 мин Можно использовать у лежачих больных; нельзя растворять в высокоминерализованной воде, прохладительных напитках
Применение в педиатрии Трудности при проглатывании у детей младшего возраста; необходимость создания дополнительной детской ЛФ (суспензии, сиропы) Можно использовать у взрослых и детей; таблетки можно проглатывать целиком или растворять в воде
Примечание: ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЛВ - лекарственное вещество.
ющая равномерное нарастание концентрации в крови);
- минимальное воздействие на микрофлору кишечника;
- риск развития диареи в 3 раза меньше.
Таким образом, улучшение фарма-кокинетических параметров амокси-циллина/клавуланата, достигнутое с помощью передовых фармацевтических технологий, приводит к созданию более равномерного уровня клавулановой кислоты и тем самым обеспечивает более эффективную защиту амоксициллина. Улучшение фармакокинетики клаву-ланата также способствует улучшению фармакодинамических свойств этого препарата [27].
Одним из методов лечения и профилактики РОСО является тимпаностомия. Установка тимпаностомических трубок показана при длительности отита более 3 месяцев. При РОСО без экссудации тимпаностомия не показана, при РОСО с экссудацией рекомендована для проведения местной антибактериальной терапии [19, 25].
Одной из причин рецидивирования ОСО у детей является дисфункция слуховой трубы, резвившаяся на фоне хронического аденоидита. По данным диагностической эндоскопии, основным этиологическим фактором, приводящим к развитию хронического и рецидивирующего секреторного ОСО у детей, является обструктивная дисфункция глоточного устья слуховой трубы, обусловленная гипертрофией глоточной и трубной миндалин, трубного валика, рубцово-спаечным процессом в результате ранее выполненных аденотомий, а также патологическим рефлюксом.
В связи с этим важным этапом терапии РОСО является лечение, направленное на устранение воспаления в носоглотке и уменьшение размеров глоточной миндалины.
Казалось бы, радикальным методом лечения должна являться аденотомия. Однако, хирургическое лечение не всегда приводит к желаемому эффекту при рецидивирующих отитах у детей.
Рандомизированное исследование, в которое были включены в общей сложности 217 детей в возрасте от 12 до 48 месяцев с рецидивирующим острым средним отитом, продемонстрировало, что среднее число эпизодов среднего отита составило 1,7 среди детей, перенесших аденоидэктомию с одновременным
ОаблОЕнЭ Терапевтические индексы, разработанные на основании мета-анализа 84 исследований для 6 действующих веществ [28]
Параметр Бекла-метазона дипропи-онат Будесо-нид Флути-казона фуроант Флути-козона пропио-нат Мометазона фуроат Триам-цинолон
Терапевтический индекс (суммарная эффективность и суммарные побочные эффекты) 0,57 2 0,33 2 7 5
Общий балл глазных симптомов 1 3 1 0 2 2
Общая оценка пациентами 1 3 0 2 2 2
Общий балл назальных симптомов 2 2 0 2 3 1
Эпистаксис 2 2 3 1 1 0
Системные глазные побочные эффекты 2 0 0 1 0 1
Долговременные побочные эффекты 3 2 0 0 0 0
Суммарная эффективность 4 8 1 4 7 5
Суммарные побочные эффекты 7 4 3 2 1 1
введением тимпаностомических трубок, и 1,4 среди детей, которым вводили только тимпаностомические трубки [12]. Риск развития рецидива среднего отита не может быть уменьшен аденоидэкто-мией (отношение шансов: 1,66; 95% доверительный интервал: 0,80-3,46) и сделано заключение, что аденоидэк-томия не приводит к значительному снижению частоты острого среднего отита у склонных к отиту детей младше 4 лет.
В другом исследовании аденоид-эктомия оценивалась у детей младшего возраста (n=180) с РОСО [21]. Участники были рандомизированы на одну из трех групп лечения: аденоидэктомия, анти-биотикопрофилактика (сульфафуразол) или препарат плацебо. Время наблюдения составило 24 месяца, и неудача была определена как два эпизода ОСО за 2 месяца или три эпизода за 6 месяцев, или выпот в среднем ухе, сохраняющийся более 2 месяцев. Через 24 месяца безуспешность лечения была одинаковой во всех трех группах.
В открытом рандомизированном исследовании, включавшем 111 детей в возрасте 1-6 лет с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, отобранных для аденоидэктомии, установлено, что в течение среднего периода наблюдения в 24 месяца было зарегистрировано 7,91 эпизода инфекций верхних дыхательных путей на человека в год в группе аденоид-эктомии и 7,84 в группе бдительного ожидания (разница в частоте 0,07, 95% ДИ -0,70--0,85). Не было обнаружено существенных различий ни по дням инфекций верхних дыхательных путей, ни по жалобам на среднее ухо с лихорадкой в эпизодах и днях, ни по качеству жизни, связанному со здоровьем. Сделан вывод, что у детей, отобранных для аденоидэктомии по поводу рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, стратегия немедленного хирургического вмешательства не дает клинических преимуществ по сравнению со стратегией первоначального осторожного ожидания [18].
В современной концепции сохранения глоточной миндалины как органа регионарного мукозального иммунитета у детей дошкольного возраста консервативные методы лечения хронического аденоидита приобретают особую актуальность. Интраназальная терапия хронического аденоидита включает применение: ирригационно-элиминационной
терапии, туалета носа с использованием изотонического раствора NaCL или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа); сосудосуживающих средств (деконгестанты коротким курсом, не более 5 дней); противоотечной, противовоспалительной терапии, топической антибактериальной терапии.
Интраназальные глюкокортикосте-роидные препараты (ИнГКС) являются патогенетическими, действующими на все факторы воспаления, способствующими устранению назальной обструкции и, опосредовано, восстановлению функции слуховой трубы. Механизм действия их заключается в торможении высвобождения медиаторов воспаления, что приводит к уменьшению воспалительной экссудации в очаге воспаления вследствие предупреждения краевого скопления нейтрофилов. Это в свою очередь уменьшает продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов и способствует уменьшению скорости процессов инфильтрации и грануляции [1]. А также имеются данные, что количество рецепторов к глюкокортикостероидам в глоточной миндалине увеличивается по мере
ее гипертрофии, что обусловливает благоприятный результат у детей с выраженными формами гипертрофии [9].
Проведены клинические исследования, результаты которых свидетельствуют об эффективности назального спрея мометазона в лечении сопутствующей патологии носоглотки у детей, в частности гипертрофии аденоидных вегетаций и аденоидита [14, 15, 24]. Результаты этих исследований были включены в Cochrane обзор [26]. Вывод, сделанный в результате анализа: у детей с умеренно выраженной и тяжелой гипертрофией глоточной миндалины применение назальных стероидов может быть рекомендовано в качестве альтернативы хирургическому лечению в тех случаях, когда оперативное вмешательство не является срочным или по каким-то причинам недоступно.
В исследовании было установлено, что применение назального спрея мо-метазона фуроата (по 100 мкг в сутки в течение 6 недель) достоверно чаще (42,2% случаев) приводило к разрешению среднего отита по сравнению с группой контроля (без лечения) (14,5%; р<0,001) [15].
В России мометазона фуроат является единственным назальным стероидом,
который зарегистрирован по пяти показаниям: лечение (у детей с 2-летнего возраста) и профилактика (у детей с 12-летнего возраста и взрослых) аллергического ринита, лечение острого риносинусита (в том числе в качестве монотерапии при легком течении) и обострение хронического риносину-сита (у детей с 12-летнего возраста и взрослых), а также полипоз носа (у пациентов старше 18 лет). МЗ РБ утверждена инструкция по применению мометазона фуроата для консервативного лечения хронического воспаления глоточной миндалины у детей [7]. Мы имеем более чем десятилетний опыт комплексного консервативного лечения хронического воспаления глоточной миндалины с применением мометазона фуроата. При этом более чем у 70% пациентов удалось избежать аденотомии [5-8].
С учетом ведущей роли вирусной инфекции в развитии хронической патологии носоглотки у детей заслуживают внимания данные лабораторного исследования, в котором было установлено, что мометазона фуроат снижает экспрессию молекулы ICAM-1, обеспечивающей адгезию риновирусов к эпителиальной клетке, а также нарушает претранскрипционные механизмы в цикле развития вирусной инфекции [24]. Эти данные позволяют предположить, что применение ингаляционных и назальных форм мометазона фуроата, вопреки сформированному ранее мнению, не подавляет местный иммунитет, увеличивая риск простудного заболевания или его осложнений, а, наоборот, снижает риск возникновения у пациента ОРВИ или их последствий. Из всех интраназальных глюкокор-тикостероидов мометазон обладает самой низкой биодоступностью и максимальным терапевтическим индексом TIX (Therapeutic index - терапевтический индекс), что указывает на высокую эффективность и низкий потенциал побочных эффектов [28].
TIX - величина, которая определяется как соотношение суммарной эффективности по 3 показателям эффективности (общему баллу назальных симптомов, общему баллу глазных симптомов, общей оценке пациентами) и суммарной безопасности кортикосте-
роида по 3 показателям безопасности (частоте возникновения эпистаксиса -носовых кровотечений, влиянию на уровень кортизола, глазным нежелательным явлениям - повышению внутриглазного давления и возникновению катаракты) [28].
Максимальный терапевтический индекс, отражающий максимальную эффективность и минимальное количество нежелательных явлений, выявлен у мометазона фуроата. Его безопасность показана не только в рандомизированных клинических исследованиях, но и подтверждена опытом более чем 20-летнего применения в широкой медицинской практике.
В проспективном многоцентровом открытом клиническом исследовании подтверждена эквивалентная терапевтическая эффективность Мометазон® Сандоз относительно Мометазон фуро-ат® Шеринг-Плау. Последние 5 лет мы с успехом применяем Морис® для лечения хронического воспаления глоточной миндалины [29].
Выводы:
1. Основным методом лечения РОСО является системная антибактериальная терапия. Препаратом выбора является амоксициллина клавуланат.
2. В детской практике оптимально назначение лекарственных средств в виде суспензий. Диспергируемые таблетки Оспамокс® ДТ (амоксициллин 1000 и 500 мг) и Амоксиклав® КВИКТАБ® (500 и 875 мг по амоксициллину) могут являться препаратами выбора при РОСО у детей.
3. Интраназальный глюкокортикосте-роид Морис® может быть использован для лечения рецидивирующих средних отитов, при хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной миндалины.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Карнеева О.В., Поляков Д.П. // РМЖ. Оториноларингология. - 2015. - Т.23, №23. - С.1373-1376.
2. Клинические рекомендации «Этиопатогене-тическая терапия острых средних отитов». - М., 2014. - 24 с.
3. Клинические рекомендации. Отит средний острый - 2021-2022-2023 (01.09.2021), утвержденные Минздравом РФ.
4. Косяков С.Я., Лопатин А.С. // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, №20. - С.1-11.
5. Лосев А.В., Петрова Л.Г., Рябцева С.Н. // Медицина. - 2011. - №2. - С.59-63.
6. Петрова Л.Г., Лосев А.В. Принципы лечения хронического аденоидита. - Минск, «АРС-медика», 2010. - №11. - С.39-42.
7. Петрова Л.Г., Лосев А.В. Метод консервативного лечения хронического воспаления глоточной миндалины у детей: Инструкция по применению №184-1110 от 29.12.2010 года. - Минск,
2010. - 7 с.
8. Петрова Л.Г., Лосев А.В. Этиопатогенез и консервативное лечение хронического воспаления глоточной миндалины у детей. - Минск,
2011.- 24 с.
9. Пискунова А.С. // Практика педиатра. - 2019, №2.
10. Савенко И.В., Бобошко М.Ю. Экссудативный средний отит: основные причины развития в детском возрасте // Российский Вестник. Перинато-логии и педиатрии. - 2021. - Т.66б №4. - С.32-38.
11. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. // Медицинский совет. Педиатрия. - 2018. - №11.
12. van den Aardweg MT, et al. // BMJ. - 2011. -Vol.6. - P.343. doi: 10.1136/bmj.d5154
13. American Academy of Pediatrics (AAP) and American Academy of Family Physicians (AAFP) guidelines, 2019.
14. Berlucchi M., et al. // Pediatrics. - 2007. - Vol.119, N6. - e1392-e1397.
15. Cengel S., Akyol M.U. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2006. - Vol.70, N4. - P.639-645.
16. Cheong K.H., Hussain S.S. // J. Laryngol. Otol. -
2012. - Vol.126, N9. - P.874-885.
17. Haberg S.E., et al. // Acta Paediatr. - 2010. -Vol.99, N1. - P.99-105.
18. Hammaren-Malmi S., et al. // Pediatrics. - 2005. -Vol.116, N1. - P.185-189.
19. Hoberman A., et al. // N. Engl. J. Med. - 2021. -Vol.384. - P.1789-1799.
20. Kaur R., Casey J., Pichichero M. // Am J Rhinol Allergy. - 2016. - Vol.30, N6. - P.218-223. doi: 10.2500/ajra.2016.30.4393
21. Koivunen P., et al. // BMJ. - 2004. - Vol.328 (7438). - P.487.
22. Leach A.J., Morris P.S. Antibiotics for the prevention of acute and chronic suppurative otitis media in children // Cochrane Database Syst Rev -2006. - Vol.4. - CD004401.
23. Mikals S.J., Brigger MT // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. - 2014. - Vol.140, N2. - P.95-101.
24. Papi A., et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2000. -Vol.105, N2. - Suppl.1. - P.318-326.
25. Suzuki H., et al. // BMJ Open. - 2020. -Vol.10. - P.1-10. - e035343. doi:10.1136/ bmjopen-2019-035343
26. Zhang L., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - №3. - CD006286.
27. Мухина М.А., Леонова М.В. // Лечебное дело. -2012. - №1.
28. Чурюкина Э.В. // РМЖ. - 2019. - №3. - С.51-56.
29. https://sandoz.ru//news/media-releases/sandoz-launches-mometazon.
Поступила 14.11.2022 г.
Статья подготовлена при поддержке компании Сандоз BY22111447
