CC BY
74
К вопросу о применении Амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте
^ Н.Л. Кунельская1, 2, А.Ю. Ивойлов1, 2' 3, В.Р. Пакина1, В.В. Яновский1
1ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского"Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 3 ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского "
Департамента здравоохранения города Москвы
В статье рассматриваются распространенность, этиологические и предрасполагающие факторы возникновения острого среднего отита, указаны основные направления терапии этого заболевания у детей. Представлен алгоритм выбора рациональной системной антибактериальной терапии с учетом имеющегося опыта российских и зарубежных авторов. Описываются преимущества формы суспензии перед таблетированными формами для пациентов детского возраста. Определены критерии, которым должен отвечать системный антибактериальный препарат для эффективной терапии острого среднего отита у детей. Предлагается один из наиболее эффективных и безопасных препаратов на российском рынке при необходимости применения амоксициллина/клавуланата — Амоксиклав.
Ключевые слова: острый средний отит, детский возраст, антибиотики, Амоксиклав, педиатрия.
В настоящее время острый средний отит
(ОСО), по общему признанию оториноларингологов, педиатров и микробиологов, является наиболее распространенным заболеванием у детей грудного возраста. Так, более 35% детей на 1-м году жизни переносят ОСО 1—2 раза, 7—8% детей — многократно. В возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО 1—2 раза, а 35% детей — многократно. К 3-летнему возрасту ОСО встречается у 71% детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО за первые 7 лет жизни [1]. По данным ряда авторов, до 634 из 1000 визитов к педиатрам, семейным врачам и детским оториноларингологам происходят именно по поводу ОСО или для исключения указанного диагноза; при этом в 76% случаев назначается системный антибиотик [2].
Контактная информация: Ивойлов Алексей Юрьевич, 14lor@mail.ru
Предрасполагающие к развитию ОСО у детей факторы можно разделить на общие и местные. К общим факторам относят высокую заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, детские инфекции, незрелость системы иммунитета, наличие очага инфекции у матери в период родов, аллергические процессы, наследственные факторы, патологию брон-холегочной системы, асфиксию в родах, искусственное вскармливание, склонность к развитию экссудативных процессов, нередко низкие уровни секреторного иммуноглобулина А; к местным факторам — наличие миксоидной ткани, широкую короткую слуховую трубу, наличие аденоидов [3]. В ряде случаев развитие отита можно связать с врожденной узостью слуховой трубы, гипертрофией тубарных миндалин, гипо-тонусом тубарных мышц, наличием образования в носоглотке, рубцов после ранее
-Лечебное дело 2.2017
Ф
#
Методы лечения
перенесенных оперативных вмешательств, расщелиной мягкого неба, зиянием глоточного устья слуховой трубы, рефлюксом слизи из носоглотки и т.д. [4, 5].
Исследования, проведенные в России и за рубежом, свидетельствуют о том, что наиболее распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumo-niae, за ним в порядке убывания следуют Haemophilus influenzae и Moraxella catarrha-lis. Менее 10% случаев развития ОСО приходится на другие микроорганизмы — стрептококки группы А, золотистый стафилококк и т.д. До конца не определено значение вирусов, которые в некоторых исследованиях были единственными возбудителями: риновирусов (25—40% всех вирусов), коронавирусов, вирусов гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовирусов [6]. У детей младшей возрастной группы значимым патогеном также может служить E. oi. Определенную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophilapneumoniae [7].
В клиническом течении ОСО принято выделять три основные стадии: стадию начального воспаления (острого евстахиита и катарального воспаления в среднем ухе), стадию гнойного воспаления, которую ряд авторов подразделяют на доперфоратив-ную и постперфоративную, и стадию выздоровления (разрешения) [3].
Уже на стадии начального воспаления у ребенка могут наблюдаться болевые ощущения, повышение температуры тела, нарастать интоксикация и даже возникать реакция периоста сосцевидного отростка; также возможно снижение слуха. Отоскопически определяется гиперемия барабанной перепонки. Затем, при переходе катарального воспаления в гнойное, отмечается нарастание симптоматики. При осмотре барабанная перепонка гипереми-рована, выбухает. После появления перфорации барабанной перепонки характерно
Лечебное дело 2.2017-
изменение симптоматики: температура снижается, уменьшается болевой синдром и интоксикация. При отоскопии отмечается перфорация барабанной перепонки и гноетечение; снижение слуха при этом сохраняется. Стадия разрешения ознаменовывается нормализацией отоскопической картины и купированием симптомов ОСО. У детей в большинстве случаев дефект барабанной перепонки через некоторое время закрывается самостоятельно, хотя в ряде случаев приходится прибегать к дополнительным мерам, чтобы восстановить целостность барабанной перепонки. У детей также описаны бурно протекающие отиты, при которых в течение нескольких часов при значительном болевом синдроме и повышении температуры тела развивается гнойный процесс в среднем ухе с перфорацией барабанной перепонки [3, 8, 9].
Лечение ОСО зависит от формы и стадии заболевания и разделяется на местное и системное. Местная терапия заключается в проведении мероприятий, направленных на устранение воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки, улучшение оттока отделяемого. С этой целью применяются сосудосуживающие капли в нос (кси-лометазолин, оксиметазолин), антимикробные препараты топического действия для введения в полость носа и носоглотку (рифампицин, протеинат серебра), в ряде случаев — современные топические глю-кокортикостероиды (мометазона фуорат, флутиказона пропионат или фуорат) или их комбинации (дексаметазон с неомицином, полимиксином В, фенилэфрином). При нормальной температуре тела можно проводить физиотерапевтические процедуры. При выраженной клинической симптоматике (повышение температуры тела, боль в ушах) и соответствующей отоскопической картине (инфильтрация, гиперемия, выбухание барабанной перепонки), а также при "стертой" клинической картине, но ухудшении состояния ребенка, несмотря на проводимую антибиотикотерапию, и нарастании показателей маркеров воспале-
ния выполняется разрез (парацентез) барабанной перепонки [1, 3].
К системной терапии ОСО относится прежде всего антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика чаще всего бывает эмпирическим [10—13]. Решение о назначении системной анти-биотикотерапии при ОСО следует принимать, исходя из возраста ребенка и тяжести течения заболевания. Не во всех случаях ОСО требуется назначение системных антимикробных средств. При легком течении среднего отита выздоровление может быть достигнуто без назначения антибиотиков, а лечение ограничивается контролем болевого синдрома и лихорадки. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии семейной медицины, у ребенка младше 6 мес при любом, даже сомнительном случае ОСО необходимо назначение системных проти-вомикробных препаратов. Детям в возрасте от 6 мес до 2 лет системные антибиотики назначают при любом уточненном диагнозе ОСО, а в сомнительных ситуациях только при тяжелом течении заболевания. При легком течении заболевания и сомнительном диагнозе проводится наблюдение ребенка. У детей старше 2 лет эти препараты назначаются только при тяжелом течении ОСО [14].
В тех же рекомендациях в редакции 2013 г. указывается на допустимость выжидательной тактики при одностороннем процессе у детей старше 6 мес с ОСО без гноетечения [15]. Следует отметить, что выжидательная тактика является оправданной только при возможности осуществления динамического наблюдения за ребенком, при информированности родителей о применяемой тактике и доступности круглосуточной медицинской помощи в случае отрицательной динамики [16]. Необходимо также учитывать, что в отечественных и зарубежных рекомендательных документах предписывается обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО пациентам с иммунодефицитными
состояниями, при затянувшихся и рецидивирующих средних отитах [7].
С учетом изложенного, а также на основании данных о типичных возбудителях ОСО и об антибиотикорезистентности можно говорить о том, что при впервые возникшем ОСО у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, при отсутствии гнойного конъюнктивита как фактора риска гемофильной инфекции препаратом первого выбора является амоксициллин [15]. Препарат назначается внутрь независимо от приема пищи из расчета 45 мг/кг массы тела/сут с кратностью введения 2—3 раза в день. При наличии факторов риска (возраст младше
2 лет, посещение детского сада, лечение антибиотиками в последние 3 мес) доза может быть увеличена до 90 мг/кг/сут 2 или
3 раза в день, что соответствует рекомендациям Американской академии педиатрии от 2013 г. [7, 17]. При непереносимости Р-лактамных препаратов допускается применение современных макролидов. В этой группе чаще всего применяются азитроми-цин в дозе 10 мг/кг/сут с кратностью приема 1 раз в день за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи и кларитромицин в дозе 15 мг/кг/сут с кратностью приема 2 раза в день вне зависимости от приема пищи.
При неэффективности стартовой терапии аминопенициллинами в течение 48—72 ч, в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение 1 мес, при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и рецидивирующего ОСО, не поддающегося терапии амоксициллином, а также при подтвержденной гемофиль-ной этиологии заболевания показано назначение защищенных аминопеницилли-нов (амоксициллина/клавуланата) в дозе 45 мг/кг/сут по российским рекомендациям и до 90 мг/кг/сут по данным Американской академии педиатрии [7].
Альтернативными препаратами являются цефтриаксон (50—75 мг/кг/сут), цефу-роксим (30—100 мг/кг/сут), при аллергии на Р-лактамы — также современные макро-Лечебное дело 2.201Я&
Ф
