Научная статья на тему 'К вопросу о применении амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте'

К вопросу о применении амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
6267
75
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ / ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ / АНТИБИОТИКИ / АМОКСИКЛАВ / ПЕДИАТРИЯ / ACUTE OTITIS MEDIA / CHILDREN / ANTIBIOTICS / AMOKSIKLAV / PEDIATRICS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кунельская Н. Л., Ивойлов А. Ю., Пакина В. Р., Яновский В. В.

В статье рассматриваются распространенность, этиологические и предрасполагающие факторы возникновения острого среднего отита, указаны основные направления терапии этого заболевания у детей. Представлен алгоритм выбора рациональной системной антибактериальной терапии с учетом имеющегося опыта российских и зарубежных авторов. Описываются преимущества формы суспензии перед таблетированными формами для пациентов детского возраста. Определены критерии, которым должен отвечать системный антибактериальный препарат для эффективной терапии острого среднего отита у детей. Предлагается один из наиболее эффективных и безопасных препаратов на российском рынке при необходимости применения амоксициллина/клавуланата Амоксиклав.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The article deals with the prevalence, etiology, predisposing factors, and treatment of acute otitis media in children. The algorithm of choice of rational systemic antimicrobial therapy is provided using Russian and foreign experience. The authors discuss the benefits of suspension versus tablets and criteria for systemic antibiotic for effective therapy of acute otitis media in children. Amoksiklav is one of the most effective and safe drug of amoxycillin/clavulanic acid.

Текст научной работы на тему «К вопросу о применении амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте»

К вопросу о применении Амоксиклава в лечении острого среднего отита в детском возрасте

^ Н.Л. Кунельская1, 2, А.Ю. Ивойлов1, 2' 3, В.Р. Пакина1, В.В. Яновский1

1ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского"Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 3 ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского "

Департамента здравоохранения города Москвы

В статье рассматриваются распространенность, этиологические и предрасполагающие факторы возникновения острого среднего отита, указаны основные направления терапии этого заболевания у детей. Представлен алгоритм выбора рациональной системной антибактериальной терапии с учетом имеющегося опыта российских и зарубежных авторов. Описываются преимущества формы суспензии перед таблетированными формами для пациентов детского возраста. Определены критерии, которым должен отвечать системный антибактериальный препарат для эффективной терапии острого среднего отита у детей. Предлагается один из наиболее эффективных и безопасных препаратов на российском рынке при необходимости применения амоксициллина/клавуланата — Амоксиклав.

Ключевые слова: острый средний отит, детский возраст, антибиотики, Амоксиклав, педиатрия.

В настоящее время острый средний отит

(ОСО), по общему признанию оториноларингологов, педиатров и микробиологов, является наиболее распространенным заболеванием у детей грудного возраста. Так, более 35% детей на 1-м году жизни переносят ОСО 1—2 раза, 7—8% детей — многократно. В возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО 1—2 раза, а 35% детей — многократно. К 3-летнему возрасту ОСО встречается у 71% детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО за первые 7 лет жизни [1]. По данным ряда авторов, до 634 из 1000 визитов к педиатрам, семейным врачам и детским оториноларингологам происходят именно по поводу ОСО или для исключения указанного диагноза; при этом в 76% случаев назначается системный антибиотик [2].

Контактная информация: Ивойлов Алексей Юрьевич, [email protected]

Предрасполагающие к развитию ОСО у детей факторы можно разделить на общие и местные. К общим факторам относят высокую заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, детские инфекции, незрелость системы иммунитета, наличие очага инфекции у матери в период родов, аллергические процессы, наследственные факторы, патологию брон-холегочной системы, асфиксию в родах, искусственное вскармливание, склонность к развитию экссудативных процессов, нередко низкие уровни секреторного иммуноглобулина А; к местным факторам — наличие миксоидной ткани, широкую короткую слуховую трубу, наличие аденоидов [3]. В ряде случаев развитие отита можно связать с врожденной узостью слуховой трубы, гипертрофией тубарных миндалин, гипо-тонусом тубарных мышц, наличием образования в носоглотке, рубцов после ранее

-Лечебное дело 2.2017

Ф

#

Методы лечения

перенесенных оперативных вмешательств, расщелиной мягкого неба, зиянием глоточного устья слуховой трубы, рефлюксом слизи из носоглотки и т.д. [4, 5].

Исследования, проведенные в России и за рубежом, свидетельствуют о том, что наиболее распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumo-niae, за ним в порядке убывания следуют Haemophilus influenzae и Moraxella catarrha-lis. Менее 10% случаев развития ОСО приходится на другие микроорганизмы — стрептококки группы А, золотистый стафилококк и т.д. До конца не определено значение вирусов, которые в некоторых исследованиях были единственными возбудителями: риновирусов (25—40% всех вирусов), коронавирусов, вирусов гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовирусов [6]. У детей младшей возрастной группы значимым патогеном также может служить E. oi. Определенную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophilapneumoniae [7].

В клиническом течении ОСО принято выделять три основные стадии: стадию начального воспаления (острого евстахиита и катарального воспаления в среднем ухе), стадию гнойного воспаления, которую ряд авторов подразделяют на доперфоратив-ную и постперфоративную, и стадию выздоровления (разрешения) [3].

Уже на стадии начального воспаления у ребенка могут наблюдаться болевые ощущения, повышение температуры тела, нарастать интоксикация и даже возникать реакция периоста сосцевидного отростка; также возможно снижение слуха. Отоскопически определяется гиперемия барабанной перепонки. Затем, при переходе катарального воспаления в гнойное, отмечается нарастание симптоматики. При осмотре барабанная перепонка гипереми-рована, выбухает. После появления перфорации барабанной перепонки характерно

Лечебное дело 2.2017-

изменение симптоматики: температура снижается, уменьшается болевой синдром и интоксикация. При отоскопии отмечается перфорация барабанной перепонки и гноетечение; снижение слуха при этом сохраняется. Стадия разрешения ознаменовывается нормализацией отоскопической картины и купированием симптомов ОСО. У детей в большинстве случаев дефект барабанной перепонки через некоторое время закрывается самостоятельно, хотя в ряде случаев приходится прибегать к дополнительным мерам, чтобы восстановить целостность барабанной перепонки. У детей также описаны бурно протекающие отиты, при которых в течение нескольких часов при значительном болевом синдроме и повышении температуры тела развивается гнойный процесс в среднем ухе с перфорацией барабанной перепонки [3, 8, 9].

Лечение ОСО зависит от формы и стадии заболевания и разделяется на местное и системное. Местная терапия заключается в проведении мероприятий, направленных на устранение воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки, улучшение оттока отделяемого. С этой целью применяются сосудосуживающие капли в нос (кси-лометазолин, оксиметазолин), антимикробные препараты топического действия для введения в полость носа и носоглотку (рифампицин, протеинат серебра), в ряде случаев — современные топические глю-кокортикостероиды (мометазона фуорат, флутиказона пропионат или фуорат) или их комбинации (дексаметазон с неомицином, полимиксином В, фенилэфрином). При нормальной температуре тела можно проводить физиотерапевтические процедуры. При выраженной клинической симптоматике (повышение температуры тела, боль в ушах) и соответствующей отоскопической картине (инфильтрация, гиперемия, выбухание барабанной перепонки), а также при "стертой" клинической картине, но ухудшении состояния ребенка, несмотря на проводимую антибиотикотерапию, и нарастании показателей маркеров воспале-

ния выполняется разрез (парацентез) барабанной перепонки [1, 3].

К системной терапии ОСО относится прежде всего антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика чаще всего бывает эмпирическим [10—13]. Решение о назначении системной анти-биотикотерапии при ОСО следует принимать, исходя из возраста ребенка и тяжести течения заболевания. Не во всех случаях ОСО требуется назначение системных антимикробных средств. При легком течении среднего отита выздоровление может быть достигнуто без назначения антибиотиков, а лечение ограничивается контролем болевого синдрома и лихорадки. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии семейной медицины, у ребенка младше 6 мес при любом, даже сомнительном случае ОСО необходимо назначение системных проти-вомикробных препаратов. Детям в возрасте от 6 мес до 2 лет системные антибиотики назначают при любом уточненном диагнозе ОСО, а в сомнительных ситуациях только при тяжелом течении заболевания. При легком течении заболевания и сомнительном диагнозе проводится наблюдение ребенка. У детей старше 2 лет эти препараты назначаются только при тяжелом течении ОСО [14].

В тех же рекомендациях в редакции 2013 г. указывается на допустимость выжидательной тактики при одностороннем процессе у детей старше 6 мес с ОСО без гноетечения [15]. Следует отметить, что выжидательная тактика является оправданной только при возможности осуществления динамического наблюдения за ребенком, при информированности родителей о применяемой тактике и доступности круглосуточной медицинской помощи в случае отрицательной динамики [16]. Необходимо также учитывать, что в отечественных и зарубежных рекомендательных документах предписывается обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО пациентам с иммунодефицитными

состояниями, при затянувшихся и рецидивирующих средних отитах [7].

С учетом изложенного, а также на основании данных о типичных возбудителях ОСО и об антибиотикорезистентности можно говорить о том, что при впервые возникшем ОСО у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, при отсутствии гнойного конъюнктивита как фактора риска гемофильной инфекции препаратом первого выбора является амоксициллин [15]. Препарат назначается внутрь независимо от приема пищи из расчета 45 мг/кг массы тела/сут с кратностью введения 2—3 раза в день. При наличии факторов риска (возраст младше

2 лет, посещение детского сада, лечение антибиотиками в последние 3 мес) доза может быть увеличена до 90 мг/кг/сут 2 или

3 раза в день, что соответствует рекомендациям Американской академии педиатрии от 2013 г. [7, 17]. При непереносимости Р-лактамных препаратов допускается применение современных макролидов. В этой группе чаще всего применяются азитроми-цин в дозе 10 мг/кг/сут с кратностью приема 1 раз в день за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи и кларитромицин в дозе 15 мг/кг/сут с кратностью приема 2 раза в день вне зависимости от приема пищи.

При неэффективности стартовой терапии аминопенициллинами в течение 48—72 ч, в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение 1 мес, при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и рецидивирующего ОСО, не поддающегося терапии амоксициллином, а также при подтвержденной гемофиль-ной этиологии заболевания показано назначение защищенных аминопеницилли-нов (амоксициллина/клавуланата) в дозе 45 мг/кг/сут по российским рекомендациям и до 90 мг/кг/сут по данным Американской академии педиатрии [7].

Альтернативными препаратами являются цефтриаксон (50—75 мг/кг/сут), цефу-роксим (30—100 мг/кг/сут), при аллергии на Р-лактамы — также современные макро-Лечебное дело 2.201Я&

Ф

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.