CC BY
178
При поддержке компании Nutricia
Обзор международных рекомендаций по лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста с использованием смесей со сниженной аллергенностью
А.В. Суржик, Т.Е. Лаврова
Review of international guidelines for the management of cow's milk protein allergy in infants, by using hypoallergenic formulas
A.V. Surzhik, T.E. Lavrova
Компания Nutricia; Институт питания РАМН, Москва
Аллергия к белкам коровьего молока — самый распространенный вариант пищевой аллергии в грудном возрасте. Несмотря на то что в большинстве случаев заболевание не является жизнеугрожающим, и у большинства детей происходит формирование пищевой толерантности в первые годы жизни, в раннем возрасте данный вид аллергии может быть очень серьезной проблемой как для ребенка, так и для его родителей. Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока разнообразны: от кожной сыпи до тяжелых гастроинтестинальных и системных проявлений. Даны подробные рекомендации диетического лечения детей с аллергией к белкам коровьего молока путем полного исключения белков коровьего молока из рациона ребенка. Большинство стандартных детских смесей производятся на основе цельных белков коровьего молока, поэтому они не подходят для вскармливания детей с данным видом аллергии. В качестве полноценного источника питания, не вызывающего аллергических симптомов у детей, находящихся на искусственном вскармливании, применяются смеси на основе глубокого гидролиза белка.
Ключевые слова: дети, ранний возраст, аллергия к белкам коровьего молока, диетотерапия, глубокий гидролиз белка, аминокислотные смеси.
Cow's milk protein allergy is the most common type of food allergy in infancy. Despite the fact that the disease is not life-threatening in most cases and most children develop food tolerance in the first years of life; this type of allergy at an early age may be a very serious problem for both an infant and his/her parents. The clinical manifestations of cow's milk protein allergy are diverse: from skin eruption to severe gastrointestinal and systemic symptoms. Detailed recommendations are given on the dietary treatment of children with allergy to cow's milk protein, by completely excluding the latter from their diet. The majority of routine infant formulas are made from whole cow's milk proteins, thus they are unsuitable for babies with this type of allergy. Extensively hydrolyzed protein-based formulas are used in artificially fed infants as a wholesome food that causes no allergic symptoms.
Key words: infants, early age, cow's milk protein allergy, dietotherapy, extensive protein hydrolysis, amino acid-based formulas.
Аллергия к белкам коровьего молока
Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой иммуноопосредованную реакцию гиперчувствительности к одному или нескольким белкам [1]. Белки коровьего молока — наиболее распространенная причина пищевой аллергии, которой страдают 2—7% грудных детей [2].
Дети, находящиеся на грудном вскармливании, крайне редко реагируют на пищевые аллергены, передающиеся через молоко матери. Заболеваемость под-
© А.В. Суржик, Т.Е. Лаврова, 2011
Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 4:104-109
Адрес для корреспонденции: Суржик Александра Витальевна — к.м.н., руководитель научного медицинского отдела компании Nutricia 141407 Московская область, г. Химки, ул. Панфилова, вл. 19, стр. 1 Лаврова Татьяна Евгеньевна — к.м.н., врач-педиатр научно-консультативного отделения с педиатрической группой Института питания РАМН
твержденной пищевой аллергией при исключительно грудном вскармливании составляет около 0,5% [3].
В отличие от пищевой аллергии к другим аллергенам аллергия к белкам коровьего молока у детей обычно исчезает к 3—5 годам, в то время как, например, аллергия на орехи может оставаться на всю жизнь. Симптомы аллергии часто возникают в течение нескольких недель после введения в рацион ребенка коровьего молока. Нет одного симптома, типичного для данной аллергии. У большинства детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, наблюдаются два или несколько симптомов [4].
У 50—60% возникают кожные симптомы заболевания: атопический дерматит, отек губ и век, крапивница.
У 50—60% детей имеются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: частое срыгивание,
Суржик А.В, Лаврова Т.Е. Обзор международных рекомендаций по лечению аллергии к белкам...
рвота, диарея или запор, колики.
У 20—30% детей поражаются дыхательные пути: насморк, хронический кашель или свистящее дыхание.
Смеси на основе гидролиза белка для лечения пищевой аллергии
Как правило, пищевые аллергены являются белками, которые запускают аллергические реакции преимущественно по ^Е-опосредованному типу. Для уменьшения аллергенности пищевого белка его структуру необходимо изменить, что обычно достигается уменьшением длины белковой цепи и сопровождается образованием пептидов, фрагментов белка с укороченной цепью. Аллергенность пептидов уменьшается по мере уменьшения длины цепи, при этом количество эпитопов на них по сравнению с цельным белком значительно снижается.
Для уменьшения остаточной аллергенности детских смесей используются различные методики. На сегодняшний день наиболее эффективным способом является гидролиз белка при помощи протео-литических ферментов. В ходе гидролиза ферменты расщепляют белок на пептидные фрагменты, обладающие значительно меньшей остаточной аллерген-ностью. Так как ферментативная обработка сопровождается возникновением пептидов различной длины, потенциально более аллергенные молекулы можно удалить при помощи ультрафильтрации через тончайшие мембраны.
Изменяя условия производства, можно создать смеси, содержащие либо частично, либо глубоко ги-дролизованный белок (рис. 1). Смеси на основе частичного гидролиза обычно создаются в ходе легкого гидролиза и, как правило, применяются для первичной профилактики аллергии. Смеси на основе глубокого гидролиза получены в ходе более интенсивного гидролиза с последующей ультрафильтрацией. Они обычно назначаются с лечебными целями, например, для вскармливания детей, страдающих аллергией
Легкая и среднетяжелая АБКМ
Тяжелая АБКМ
Сохранение ГВ, элиминационная диета матери (2-4 нед) с
ока и яиц
Направление к специалисту для диагностики и лечения, назначение элиминационной диеты матери с
~1
Введение БКМ
Нет симптомов: введение в рацион матери яиц
сохранение элиминационной [ диеты матери J
Смесь на основе глубокого гидролиза
белка после ГВ, прикорм без БКМ до 9-12 мес жизни или, пс крайней мере, в течение 6 мес.
Рис. 1. Диагностика и лечение аллергии на белок коровьего молока (АБКм) у детей, находящихся на естественном вскармливании (рекомендации Рабочей группы [3]).
Здесь и на рис. 2: ГВ — грудное вскармливание; БКМ — белок коровьего молока.
к белкам коровьего молока.
Другой подход заключается в использовании вместо гидролизованного белка смесей свободных аминокислот. Аминокислотные смеси не содержат каких-либо фрагментов белков, и, следовательно, не обладают аллергенными свойствами. Смеси на основе аминокислот используются только для лечения или установления диагноза аллергии к белкам коровьего молока и никогда для профилактики, так как они значительно отличаются по вкусовым свойствам от стандартных смесей и весьма дороги.
межународные рекомендации по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока
ESPACI/ESPGHAN
В 1999 г. ESPACI (Европейское общество педиатрической аллергологии и клинической иммунологии) и ESPGHAN (Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии) выработали совместные рекомендации относительно продуктов питания, используемых у детей для профилактики и лечения пищевой аллергии [5].
Детям с подтвержденной аллергией на пищевой белок в лечебных целях следует полностью исключить провоцирующий заболевание белок из рациона. Это означает, что у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, провоцирующий белок необходимо полностью исключить из рациона кормящей матери.
Дети с аллергией к белкам коровьего молока, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать смеси со сниженной остаточной аллер-генностью на основе глубокого гидролиза белка или, в отдельных случаях, на основе аминокислот.
Питание на основе неизмененного белка молока от других животных, например, козьего или овечьего молока, или на основе частичного гидролиза не следует применять для лечения аллергии к белкам коровьего молока.
Эксперты также считают, что у детей, имеющих реакции на пищевые белки и синдром мальабсор-бции, до нормализации всасывания целесообразно применение смесей со значительно сниженной остаточной аллергенностью, т. е. смесей на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотных смесей.
ААР
ААР (Американская академия педиатрии, Комитет по питанию) рекомендует следующее лечение пищевой аллергии у грудных детей [6].
У детей, находящихся на грудном вскармливании, симптомы пищевой аллергии могут уменьшаться при исключении из рациона кормящей матери коровьего молока, яиц, рыбы и орехов. Если это не дает результата, альтернативой для грудного вскармливания становится использование гипоаллергенной смеси (на основе глубокого гидролиза белка) или при сохранении аллергических симптомов — использование
смеси на основе свободных аминокислот. Улучшение должно наступать в течение 2—4 нед, а применение смеси следует продолжить до достижения ребенком возраста 12 мес и старше.
Детям с подтвержденным диагнозом аллергии к белкам коровьего молока, находящимся как на искусственном, так и на естественном вскармливании, возможно использование гипоаллерген-ных смесей (на основе глубокого гидролиза белка).
Детям с аллергией к белкам коровьего молока нельзя заменять грудное молоко или смеси на основе белков коровьего молока на козье молоко или молоко других животных, в котором содержится большое количество цельного животного белка.
Международная рабочая группа экспертов по детской аллергологии
В 2007 г. Международная рабочая группа экспертов по детской аллергологии выпустила рекомендации для педиатров и врачей общей практики по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста с различными подходами для грудного и искусственного вскармливания [3].
Лечение аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании
По существующим данным, пищевые белки молока, яиц, орехов и пшеницы могут поступать в материнское молоко и вызывать побочные реакции у сенсибилизированных детей, находящихся на грудном вскармливании. У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, частота аллергии к белкам коровьего молока ниже по сравнению с детьми, получающими смеси. Только у 0,5% детей на исключительном грудном вскармливании наблюдаются реакции на белки коровьего молока, при этом большинство проявлений имеет легкую или умеренную тяжесть [3]. Это может быть связано с тем, что концентрация белков коровьего молока в материнском молоке в 100 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. Эксперты считают, что более низкая частота аллергии к белкам коровьего молока при естественном вскармливании связана с влиянием иммуно-модуляторов материнского молока и различным составом микрофлоры желудочно-кишечного тракта детей, получающих грудное молоко и смеси. Самыми частыми симптомами аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, становятся распространенные кожные и желудочно-кишечные симптомы [3].
У детей с подозрением на аллергию к белкам коровьего молока, находящихся на исключительно грудном вскармливании, установление диагноза является первоочередной задачей. Лечение зависит от выраженности симптомов (рис. 1). Из-за многочисленных преимуществ грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери врачи должны рекомендовать матери продолжить грудное вскармливание, но избегать
в рационе провоцирующих продуктов.
Если у ребенка появляются легкие или умеренно выраженные симптомы аллергии, эксперты рекомендуют исключение из рациона матери белка коровьего молока и куриных яиц, так как в большинстве стран мира белки яиц становятся самой частой причиной аллергии после белков коровьего молока у детей раннего возраста.
Диеты с ограничениями следует придерживаться минимум 2 нед (до 4 нед при атопическом дерматите или аллергическом колите). При соблюдении этой диеты матери необходимо в рацион включать добавки с кальцием.
При неэффективности диеты матери нужно рекомендовать восстановление обычного питания и в зависимости от варианта и степени тяжести симптомов ребенка следует направить к специалисту для исключения другого заболевания.
Если симптомы постепенно исчезают на фоне соблюдения диеты матерью, в ее рацион можно осторожно вводить коровье молоко и один продукт в неделю. Если после расширения питания симптомы не возникают вновь, рацион восстанавливается, а за ребенком продолжается наблюдение. Если симптомы появляются вновь, провоцирующий продукт следует исключить из рациона матери на время грудного вскармливания. Если мать придерживается диеты с исключением коровьего молока в течение длительного времени, необходимо выработать тактику соответствующей нутритивной поддержки.
Если мать не хочет продолжать кормить грудью, ребенку следует назначить смесь на основе глубокого гидролиза белка с доказанной клинической эффективностью. При введении в рацион ребенка прикорма следует удостовериться, что пища не содержит причинно-значимых аллергенных белков. Эту диету необходимо соблюдать до достижения ребенком возраста 9—12 мес в течение минимум 6 мес.
Тяжелые формы аллергии к белкам коровьего молока при естественном вскармливании встречаются очень редко. Наиболее типичным примером является тяжелый атопический дерматит, сопровождающийся потерей белка и задержкой роста.
При тяжелой клинической картине ребенка следует направить к специалисту для дальнейшего лечения. В это время матери рекомендуется исключить белок коровьего молока и яйца из своего рациона.
Лечение аллергии при искусственном вскармливании
Для детей с аллергией к белкам коровьего молока при искусственном вскармливании эксперты рекомендуют следующий подход к диагностике и лечению (рис. 2).
За исключением случаев жизнеугрожающих состояний, в частности нарушений дыхания и анафилаксии, требующих немедленного оказания помощи, первым этапом диагностики аллергии к белкам
Суржик А.В., Лаврова Т.Е. Обзор международных рекомендаций по лечению аллергии к белкам...
Клинический осмотр 1
Легкая или среднетяжелая АБКМ Тяжелая АБКМ
Аминокислотная
Нет симптомов: возобновление приема смеси на основе БКМ под набпвдением
Сохранение симптомов: продолжение элиминационной диеты до 9-12 мес жиэнк ребенка или в течение 6 мес
Рис. 2. Диагностика и лечение аллергии на белок коровьего молока (АБКм) у детей, находящихся на искусственном вскармливании (рекомендации Рабочей группы [3]).
коровьего молока становится клиническая оценка, сбор анамнеза атопических заболеваний (в том числе семейного). Подход варьирует в зависимости от тяжести симптомов.
При отсутствии тяжелых симптомов клиническая картина рассматривается как предположительная аллергия к белкам коровьего молока легкой или средней степени тяжести, при этом первым диагностическим шагом становится элиминационная диета. Начинают с лечебной смеси на основе глубокого гидролиза сывороточных белков или казеина (или другого источника белка) или смеси на основе аминокислот. Примером подобной смеси на основе глубокого гидролиза белка, отвечающей требованиям лечебной смеси первого выбора, служит Nutrilon®® Пепти Аллергия или Nutrilon® Пепти ТСЦ.
В течение диагностической элиминационной диеты все другие виды питания должны быть прекращены. Если это невозможно, у детей старше 6 мес жизни после консультации с диетологом разрешается лишь несколько дополнительных продуктов. Тем не менее в рационе не должно быть продуктов, содержащих белки коровьего молока или куриных яиц, соевый белок или орехи. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета назначается минимум на 2 нед, хотя может потребоваться ее продление до 4 нед при гастроэнтерологических симптомах или при ато-пическом дерматите.
Если симптомы не уменьшаются через 2—4 нед, рекомендуется назначение смеси на основе аминокислот, например, Nutrilon® Аминокислоты. Вероятность неэффективности смесей на основе глубокого гидролиза белка составляет до 10%, и в этих случаях рекомендуется направить ребенка к специалистам для дальнейшей диагностики. Также может быть целесообразно исключение других аллергенных продуктов, таких как рыба и пшеница.
Смесь на основе аминокислот также рекомендуется, если ребенок отказывается от смеси на основе гидролиза белка из-за ее горького вкуса. В неко-
торых случаях ребенку можно с самого начала дать смесь на основе аминокислот, особенно при аллергии на большое число продуктов или при проблемах со стороны желудочно-кишечного тракта. Если симптомы не исчезают после введения смеси на основе аминокислот, следует проводить дальнейший диагностический поиск.
Если симптомы постепенно исчезают в течение 2—4 нед на фоне соблюдения элиминационной диеты, следует предпринять попытку введения смеси на основе белков коровьего молока под врачебным контролем и при возможности оказания реанимационных мероприятий.
Так как ни один из доступных на сегодняшний день лабораторных тестов не позволяет подтвердить или исключить наличие у ребенка аллергии на белки коровьего молока, элиминационная диета и изменение рациона остаются «золотым стандартом» диагностики при легкой и среднетяжелой аллергии у детей, находящихся на искусственном вскармливании.
Если симптомы аллергии на белок коровьего молока возобновляются, предполагаемый диагноз считается подтвержденным, и ребенок должен соблюдать элиминационную диету лечебной смесью на основе глубокого гидролиза белка в течение минимум 6 мес или до достижения возраста 9—12 мес.
Прикорм следует вводить с осторожностью, чтобы избежать случайного употребления белков коровьего молока.
Дети, у которых возобновление употребления смеси на основе белков коровьего молока не приводит к развитию симптомов, через неделю могут переводиться на обычное питание под строгим наблюдением.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, у которых подозревается тяжелая форма аллергии на белки коровьего молока, должны направляться к специалисту. До посещения специалиста следует начать элиминационную диету, желательно на основе аминокислот. Смеси на основе аминокислот рекомендуются в связи с тем, что дети из этой группы отстают в росте, страдают от недостаточности микроэлементов и испытывают боль. В этих случаях применение аминокислотных смесей снижает вероятность неэффективности лечения и предотвращает дальнейшую потерю массы тела.
При отсутствии улучшения на фоне элиминаци-онной диеты такие дети нуждаются в дальнейшем клиническом обследовании для исключения других заболеваний.
В случае улучшения течения тяжелой аллергии к белкам коровьего молока на фоне элиминационной диеты решение о попытке повторного введения ал-лергеной пищи во всех случаях принимается специалистом и проводится в условиях стационара. При наличии в анамнезе жизнеугрожающих аллергических
реакций возобновление контакта с аллергеном противопоказано.
Роль соевых смесей в лечении аллергии к белкам коровьего молока
Иногда детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, рекомендуются соевые смеси. Однако следует помнить, что соевый белок не является гипоаллергенным продуктом, и частота аллергии на сою у детей, получающих соевые смеси, сопоставима с частотой аллергии к белкам коровьего молока у детей, получающих обычные смеси. Более того, побочные реакции на сою регистрируются у 10—35% детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока [3].
По мнению ESPGHAN и ЕАРАС1, «Смеси на основе цельного соевого белка не рекомендуются для начального лечения пищевой аллергии у грудных детей, несмотря на то что существует группа детей с аллергией к белкам коровьего молока, но хорошо переносящих смеси на основе сои» [5].
В недавнем комментарии в отношении соевых смесей Комитет по питанию ESPGHAN дал следующие рекомендации: «Смеси на основе соевого белка не должны применяться у детей с пищевой аллергией в первые 6 мес жизни» и «В случае, когда соевые смеси рассматриваются для лечения пищевой аллергии после достижения ребенком 6-месячного возраста в связи с их более низкой стоимостью и лучшими вкусовыми качествами по сравнению со смесями на основе глубокого гидролиза белка и на основе аминокислот, сначала необходимо установить пере-
носимость соевого белка» [7].
Общепринято, что использование смесей на основе глубокого гидролиза белка является оптимальным решением для лечения аллергии к белкам коровьего молока у детей и подростков. Если эти смеси недоступны, в качестве альтернативы могут быть использованы смеси на основе соевого белка, однако в случае их применения для лечения аллергии к белкам коровьего молока необходимо изучить все варианты индивидуальной переносимости соевой смеси.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В структуре аллергической заболеваемости детей раннего возраста ведущее место занимает аллергия к белкам коровьего молока. Согласно современным рекомендациям, у детей с аллергией к белкам коровьего молока необходимо сохранять естественное вскармливание с исключением из рациона матери облигатных аллергенов, а при невозможности естественного вскармливания — использовать смеси со сниженной аллергенностью на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотные смеси. Примером лечебных смесей, отвечающих стандартам Европейского союза, в том числе в разделе необходимости научного подтверждения заявления об особых свойствах продукта в виде снижения риска развития аллергии, являются смеси Nutrilon® Пепти Аллергия и Nutrilon® Аминокислоты производства компании Nutricia, Голландия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Húst A. Cow's milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: 5: Suppl: 1—36.
2. Sicherer S.H. Food allergy. Lancet 2002; 360: 9334: 701—710.
3. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 10: 902—908. Erratum in: Arch Dis Child 2008; 93: 1: 93.
4. Húst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 6: Suppl 1: 33—37.
5. Húst A., Koletzko B, Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy.
Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81: 1: 80—84.
6. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: 346—349.
7. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C., Axelsson I. et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 4: 352—361.
Поступила 20.06.11
