Обязательное и добровольное медицинское страхование в России Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

УДК 368.9

Землячева Ольга Андреевна,

ассистент,

кафедра финансов предприятий и страхования, Крымский федеральный университет имени В.И. г. Симферополь

Мерзликина Юлия Валерьевна,

магистрант направления подготовки «Финансы и Крымский федеральный университет имени В.И. г. Симферополь.

Zemlyacheva Olga,

assistant,

Department of Business Finance and Insurance, V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol. Merzlikina Yuliya, Master's degree student of specialization «Finance and credit», V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В РОССИИ

COMPULSORY AND VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE IN RUSSIA

Рассмотрены законодательные основы и принципы осуществления обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ. Проанализированы современное состояние, проблемы и направления развития этих форм медицинского страхования в РФ.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, здравоохранение, страховая выплата, страховая премия, страховщик.

The article considers the legal framework and principles of compulsory and voluntary medical insurance realization in Russian Federation. The modern state, problems and development directions of these medical insurance forms in Russian Federation are analyzed.

Keywords: compulsory medical insurance, voluntary medical insurance, health protection, insurance payment, insurance bonus, insurer.

ВВЕДЕНИЕ

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане государства (как работающие, так и неработающие). Однако, при этом долгое время единым источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. При этом, бюджетный метод финансирования учитывает возможности бюджета, а не расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники финансирования можно, если поменять сам принцип финансирования, в частности внедрив страховую медицину.

С 1993 года в РФ создана страховая система здравоохранения, при которой финансовые ресурсы на здравоохранение формируются за счет отчислений юридических лиц всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Данный переход вызван спецификой отношений в здравоохранении, базирующихся на рыночных началах.

В настоящее время медицинское страхование занимает важнейшее место в структуре страхового рынка РФ, и актуальность темы объясняется тем, что наряду с обязательным, растет и удельный вес добровольного медицинского страхования.

Проблемы осуществления и развития медицинского страхования рассмотрены в работах ученых и практиков, в частности, Гвозденко А.А. [1], Година А.М., Демидова С.Р., Фрумина С.В. [2] и др. Однако перспективность развития данного вида страхования обусловливает необходимость дальнейших исследований данной проблемы.

68

Вернадского,

кредит», Вернадского,

ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ

Целью статьи является раскрытие сущности и структуры действующей в России модели медицинского страхования, выявление основных тенденций и проблем на данном сегменте рынка. РЕЗУЛЬТАТЫ

Основными формами медицинского страхования выступают обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) и добровольное медицинское страхование (далее — ДМС). Сравнительная характеристика ДМС и ОМС представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика ДМС и ОМС *

Критерии ДМС ОМС

Вид страхования Личное страхование Социальное страхование

По охвату населения Индивидуальное или групповое Всеобщее или массовое

Регламентируется законом «О страховании», «О медицинском страховании граждан в РФ» «О медицинском страховании граждан в РФ»

Использование доходов Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности Только для основной деятельности — медицинского страхования

Тарифы Устанавливаются договором страховщика и страхователя Устанавливаются по единой утвержденной методике

Правила страхования Определяются страховыми организациями Определяются государством

Страхователи Физические и юридические лица Работодатели, государство

Вид деятельности Коммерческое Некоммерческое

Источник средств Личные доходы граждан Взносы работодателей

Гарантированный минимум услуг Определяется договором страховщика и страхователя Утверждается органами власти

Система контроля качества Устанавливаются договором субъектов страхования Определяется государственными органами

* Составлено авторами

ОМС, будучи элементом государственного социального страхования, обеспечивает гражданам минимальный гарантированный размер бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Оно определяется как деятельность по защите здоровья граждан, проводимая государством с целью предоставления медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет аккумулированных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который послужил основой осуществления ОМС. Основной целью медицинского страхования выступает гарантия гражданам при реализации страхового риска получить медицинскую помощь за счет аккумулированных средств и профинансировать профилактические меры.

Цель ОМС также заключается в сборе и капитализации взносов страхователей и предоставлении за счет аккумулированных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных основах и в конкретизированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать двояко. Во-первых, — это элемент системы социальной защиты государства (часть системы социального страхования). Во-вторых, — это финансовый механизм обеспечения дополнительных средств на финансирование здравоохранения.

Вышеуказанный Федеральный закон определяет отношения, которые возникают в связи с проведением ОМС, в частности, регулирует правовое положение субъектов и участников ОМС, возникновение их прав и обязанностей, гарантии реализации, отношения и ответственность, которые связаны с уплатой взносов на ОМС неработающего населения.

Основные принципы проведения ОМС:

1) гарантирование за счет средств ОМС бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;

2) устойчивость финансовой системы ОМС, которая обеспечивается путем эквивалентности страхового обеспечения денежным ресурсам ОМС;

69

3) обязательная уплата страхователями взносов на ОМС в размере, который устанавливается федеральным законодательством;

4) государственные гарантии прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС, которые не зависят от финансового положения страховой компании;

5) предоставление условий для гарантирования доступности и качества медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ ОМС;

6) паритетность представления субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

ОМС проводится на основании договора ОМС, который заключается между страхователем и

страховой медицинской организацией. Этот договор является публичным, и страховая медицинская организация не может отказать страхователю в его заключении. Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страхователь должен заключить договор ОМС с определенной страховой медицинской организацией, и обязан вносить страховые платежи в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования [4]. При отказе хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации как плательщиков взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться взносы, нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам взносов могут быть применены финансовые санкции.

Согласно ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», у страхователя существует право выбора страховой медицинской организации. Перед заключением договора, страхователь должен проверить, есть ли у страховой медицинской организации государственная лицензия на право осуществления страховой деятельности по ОМС на данной территории, изучить показатели ее финансового состояния, надежности и платежеспособность. Только после этого страхователь должен принимать решение по заключению договора.

Страховой медицинский полис представляет собой документ, который удостоверяет факт заключения договора по добровольному либо обязательному медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ) [3]. Так как договор страхования может быть заключен при вручении страховщиком страхователю страхового полиса, последний должен содержать все существенные условия договора, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в том числе сведения: о сроке действия договора; о застрахованном лице; о размере страховой суммы; о характере события, при наступлении которого в жизни застрахованного проводится страховая выплата; а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 [5]. Форма страхового полиса по ОМС, которая утверждена Правительством РФ, практически не отличается от формы страхового полиса по ДМС. В обеих формах полисов нет указания на размер страховых взносов и страховой суммы. И если максимальный объем ответственности страховщика при ОМС по индивидуальному риску не определяется, при заключении договора ДМС размер страховой суммы уже является существенным условием и, на основании ст. 942 ГК РФ, обязательно должен быть указан в полисе [3].

Страховой медицинский полис представляет собой документ, подтверждающий, что страховщик, который выдал полис, будет оплачивать медицинскую помощь, которая оказана гражданину. В Типовых правилах ОМС (п. 6.2) указано, что при необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который не имеет возможности предъявить полис ОМС, он может указать застраховавшую его организацию или обратиться в территориальный фонд ОМС, который должен подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

Согласно п. 6.1 Типовых правил ОМС граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 [7], страховой медицинский полис ОМС представляет собой документ, который удостоверяет заключение договора по ОМС граждан, имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях иных государств, с которыми РФ имеет соглашения об ОМС граждан.

В настоящее время структура системы ОМС представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями и 261 их филиалами.

В 2013 году численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Динамика доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2011-2013 гг. в соответствии с законами о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год показывает, что доходы бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году по сравнению с 2009 годом — увеличились на 209,4 млрд. руб. или на 165,4% и составили 336,0 млрд. руб. вместо 126,6 млрд. руб.

70

Расходы бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2013 году по сравнению с 2011 годом — увеличились на 206,0 млрд. руб. или на 158,5% и составили 336,0 млрд. руб. вместо 130,0 млрд. руб.

Значительный рост доходной, и как следствие расходной части бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования объясняется ростом страховых тарифов в 2013 году, а именно ростом ставки в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с 1,1 до 3,1%, т.е. на 2,0%.

В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые взносы на обязательное социальное страхование, а именно страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В 2011 году их доля составляла 70,2%, в 2012 году — 89,4%, а в 2013 году — 93,4%, т.е. за рассматриваемый период их доля увеличилась на 23,2%. Значительно сократилась доля безвозмездных поступлений с 29,9% в 2011 году до 3,0% — в 2013 году, т.е. на 26,9%.

Основную долю в расходах бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают межбюджетные трансферты. В 2011 и 2013 годах их доля составляла 99,5%, снижение на 1,7% в 2013 году привело к тому, что их доля в бюджете сократилась до 97,8%.

В структуре межбюджетных трансфертов произошли значительные изменения. Статья «Выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС» занимала в межбюджетных трансфертах 73,8% в 2009 году и 79,3% — в 2012 году, в 2013 году она занимает 27,3%. В 2013 году появилась такая статья расходов в межбюджетных трансфертах, как «Региональные программы модернизации здравоохранения субъектов РФ», она оставила 65,7% в межбюджетных трансфертах.

Значительно сократилась статья «Оплата медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни» с 13,1% в 2011 году до 5,5% — в 2013 году, т.е. на 7,7%.

Расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности в 2013 по сравнению с 2011 увеличились на 50,5% или на 75,3 млрд. руб. и составили 224,4 млрд. руб. вместо 149,1 млрд. руб. в 2011 году. При этом количество оплаченных календарных дней в 2013 году по сравнению с 2011 сократилось на 2,3% или на 9,4 млн. дн. и составило 399,6 млн. дн. вместо 409,0 млн. дн.

Количество календарных дней временной нетрудоспособности имеет тенденцию к увеличению, в 2013 году по сравнению с 2011 годом оно увеличилось на 0,25 дней или на 3,0% и составило 8,7 дней вместо 8,45 дней в 2011 году.

Расходы на выплату пособия по беременности и родам в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличились на 60,7% или на 34,8 млрд. руб. и составили 92,1 млрд. руб. вместо 57,3 млрд. руб. в 2011 году. Количество оплаченных календарных дней в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличилось на 8,9% или на 12,8 млн. дн. и составило 157,1 млн. дн. вместо 144,3 млн. дн.

Расходы на выплату пособий при рождении ребенка работающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 увеличилось на 21,8% или на 2,8 млрд. руб. и составили 15,7 млрд. руб. вместо 12,9 млрд. руб. в 2011 году. Расходы на выплату пособий при рождении ребенка неработающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 годом увеличились на 30,0% или на 1,3 млрд. руб. и составили 5,6 млрд. руб. вместо 4,3 млрд. руб. в 2011 году.

Количество выплаченных пособий при рождении ребенка работающим гражданам в 2013 году по сравнению с 2011 годом сократилось на 10,1% или на 0,1 млн. выплат и составило 1,1 млн. выплат вместо 1,2 млн. выплат. Количество выплаченных пособий при рождении ребенка неработающим гражданам за весь рассматриваемый период не изменилось и составило 0,4 млн. выплат [6].

К основным проблемам ОМС относятся следующие:

1) низкое качество медицинской помощи, длительный период ожидания предоставления медицинской услуги;

2) существующие организационно-распорядительные документы, которые регламентируют работу лечебно-профилактических учреждений, препятствуют эффективности их функционирования;

3) часто неэффективное финансирование расходов в здравоохранении.

Добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, предусматривающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора.

Медицинское учреждение обязано предоставлять застрахованному качественную медицинскую помощь в том объеме, который определен программой ДМС, а страховой медицинской организации — выплачивать стоимость предоставленной медицинской помощи.

71

Страховщиками реализуется примерно одинаковый набор страховых продуктов ДМС (полисы по программам оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой или неотложной медицинской помощи, реабилитационного, стоматологического лечения).

Активно предлагаются программы ДМС по семейной медицине, которые предоставляют возможность возмещать расходы на лечение, питание, любые виды оперативных медицинских вмешательств, нахождение в палатах повышенной комфортности.

В ДМС заинтересованы, в основном, корпоративные клиенты, на которых приходится 90% взносов, собранных по программам ДМС. Причин этому несколько. Во-первых, это рост социальной ответственности бизнеса, при котором страхование сотрудников становится важным элементом социального пакета в компаниях. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как средство материального стимулирования работников, но и как важный элемент повышения эффективности работы бизнеса за счет заботы о здоровье персонала. Во-вторых, гражданам часто проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, без страховой компании. Ведь, в отличие от предприятий, которые имеют налоговые преимущества при использовании программ ДМС, физические лица таких преимуществ не получают.

Страховым компаниям также проще работать с корпоративными клиентами, ведь при страховании крупных коллективов риски равномерно распределяются среди всех работников, следовательно, нет необходимости проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному работнику. Также, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, когда за страхованием обращаются преимущественно граждане, которые уже знают, что вскоре им придется воспользоваться услугами медицинских организаций. Все это значительно увеличивает стоимость полисов ДМС для физических лиц, делает их менее привлекательными по сравнению со стоимостью страхования для корпоративных клиентов.

Вследствие вышеуказанного, перспективы развития ДМС масштабны, но для этого должны произойти существенные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии, сознании.

Опыт экономически развитых стран показывает, что добровольное медицинское страхование — очень эффективный механизм финансирования медицины. Однако в нашей стране его развитие наталкивается на существенные преграды.

Так, сдерживающим фактором является низкий уровень доходов значительной части населения и несформированность среднего класса, что приводит к дефициту массового спроса на добровольное медицинское страхование. Возможным вариантом разрешения данной ситуации могут стать субсидии государства малообеспеченным гражданам для приобретения ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могут создать мощный инструмент финансирования здравоохранения при создании собственной инфраструктуры или вложении инвестиций в работающие лечебные учреждения.

Развитию ДМС препятствуют и лечебные учреждения. Так, низкая конкуренция приводит к росту цен на медицинское обслуживание, однако учреждений, оказывающих качественные услуги, достаточно мало. У нашего населения пока отсутствует культура получения платных медицинских услуг.

Ограничивает сотрудничество лечебных учреждений и страховых компаний и конфликт интересов, который связан со стремлением врачей повысить стоимость и количество предоставленных услуг. Так, страховые компании констатируют, что медицинские учреждения часто повышают цены несколько раз за год, поэтому страховые компании должны брать на себя дополнительные расходы, ведь договоры со страхователями заключаются без учета возможного повышения цен. При этом, часто, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается ухудшение. Более того, увеличение желающих застраховаться по ДМС стало причиной того, что некоторые лечебные учреждения стали отказывается работать со страховщиками, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.

Достаточно важным среди факторов, мешающих развитию добровольного медицинского страхования выступает фактор налогообложения. Согласно действующему законодательству отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость продукции, не должны быть выше 3% фонда оплаты труда. При этом в отдельных социальных пакетах крупных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, в том числе медицинское, пенсионное, долгосрочное страхование жизни.

Действенным механизмом стимулирования развития ДМС может выступать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов,

72

которые уплачиваются по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования можно предложить освобождение от налогообложения тех средств, которые направляются страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения тех доходов, которые получаются гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. Так как решение многих проблем, которые тормозят развитие ДМС можно отнести к долгосрочным вопросам, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики может дать значительный импульс развитию ДМС в короткие сроки.

ВЫВОДЫ

Таким образом, обязательное медицинское страхование — важнейший элемент системы социальной защиты населения в части здравоохранения и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Целью ОМС выступает повышение качества и расширение объема предоставляемой медицинской помощи.

Договор ОМС заключается в интересах физических лиц и предусматривает обязательства страховщика по организации предоставления и финансированию медицинского помощи. Виды и размер медицинской помощи, за организацию предоставления и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой ОМС.

В настоящее время в РФ наблюдается процесс модернизации обязательного медицинского страхования, так как здоровье населения — важнейший элемент социального, культурного и экономического развития государства. В этой связи обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, которая финансируется из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является приоритетной государственной задачей.

Добровольное медицинское страхование проводится на основе правил ДМС и программ ДМС, в общем порядке, а конкретные частные отношения страховщика и страхователя отображаются в договоре (полисе) ДМС. Правила ДМС разрабатываются страховой компанией самостоятельно для каждого вида страховых услуг, подлежат обязательной проверке и регистрации. Согласно требований законодательства в сфере страхования, правила ДМС должны содержать: страховые риски, перечень объектов страхования, порядок определения размеров страховых сумм, срок, порядок, место заключения договора страхования, права и обязанности сторон по договору страхования, другие сведения.

Если правила ДМС содержат экономико-правовые принципы оказываемых страховых услуг, то программа ДМС включает организационно-правовые основы предоставления конкретного вида страхования: перечень медицинских учреждений, которые могут предоставить медицинскую помощь или услуги, оговоренные между сторонами договора при наступлении страхового случая; перечень медицинских услуг, предлагаемых страховой компанией при наступлении страхового случая; шкалу страховых сумм, согласно которых могут заключаться договоры страхования; периоды страхования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гвозденко А.А. Основы страхования: учебник / А.А. Гвозденко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Финансы и статистика, 2006. — 320 с.

2. Годин А.М. Страхование: Учебник / А.М. Годин, С.Р. Демидов, С.В. Фрумина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2010. — 504 с.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26.01.1996 года № 14-ФЗ [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года № 1499-1 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

5. О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»: Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. №41 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 16.11.2015).

6. Официальный сайт федерального фонда обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.ffoms.ru (дата обращения 17.11.2015).

7. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан: утверждены Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. №3856/30-3 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.garant.ru (дата обращения 17.11.2015).

Статья поступила в редакцию 30 ноября 2015 года

73