CC BY
53
Суслова Л.Г,
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ В ОБЛАСТИ УХА, НОСА, ГЛОТКИ И ГОРТАНИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ Госпиталь ВВ МВД РФ, г. Киров
Ранения головы и шеи в современных военных конфликтах составляют порядка 9% от всех боевых травм, что сопоставимо с данными по Великой Отечественной войне (6-8%) [1]. Объём и форма оказания лечебной помощи, в том числе и специализированной отоларингологической помощи на этапах эвакуации определяются общетактической и медицинской обстановкой.
Во время боевых действий применяются принципы этапного лечения. На этапе первой врачебной помощи, при хирургической обработке ран врачи-неспециалисты в целях обеспечения дыхания иногда прибегают к помощи трахеотомической трубки, которую вставляют в трахею или гортань через наружную рану или через разрез в нетипичном месте. Питание раненого производится с помощью зонда, вводимого через рот на время кормления.
На этапе квалифицированной помощи при осмотре таких раненых оториноларинголог в целях борьбы с асфиксией перемещает трахеотомическую трубку в правильное, классическое положение, производит ревизию или хирургическую обработку шейной раны и удаляет легко доступные инородные тела, дополняя медицинскую помощь, оказанную в войсковом районе.
При расстройстве глотания через нос или шейную рану в пищевод вставляется зонд для кормления. Проводится рентгеноскопическое исследование раненого для исключения инородного тела.
На этапе специализированной помощи осуществляется дальнейшее наблюдение за динамикой симптомов в случаях таких травм. Производится декашолизация и удаление желудочного зонда. При нарастании реактивных воспалительных явлений применяются необходимые терапевтические воздействия. При ранениях гортани в целях предупреждения перихондрита производится фенестрация гортанного хряща.
Если раненый нуждается в продолжительном лечении свыше 2 месяцев, его обычно эвакуируют в госпиталь внутреннего района, расположенный в тылу.
Лечение ЛОР — раненых на этапе первой врачебной помощи (полковые и дивизионные пункты, медсанбаты и хирургические полевые подвижные госпитали)
Лечение раненых в область уха, носа и горла
на пунктах первой линии состоит в осуществлении первой помощи врачами- неспециалистами и характеризуются неотложными хирургическими мероприятиями в основном при трёх угрожающих жизни симптомах: расстройстве дыхания, кровотечении и нарушении глотания.
Поверхностные ранения уха (ушной раковины, наружного слухового прохода) часто сопровождаются довольно значительным кровотечением из ветвей задней ушной или височной артерий.
При ранениях наружного уха производят туалет окружности раны и гемостаз путём наложения давящей асептической повязки, а в госпиталях первой линии туалет околоушной области, в слуховой проход асептический мазевой тампон.
При наличии отрыва отдельных частей ушной раковины накладываются первичные швы с экономичным удалением некротизиро-ванных тканей.
Глубокие ранения околоушной области характеризуются повреждением барабанной полости, сосцевидного отростка, пирамиды височной кости, слухового и лицевого нерва и мозговых сосудов. Признаками поражения среднего уха являются боль в глубине уха, снижение слуха, умеренное кровотечение, иногда паралич лицевого нерва. При ранениях ушного лабиринта могут наблюдаться полная глухота, головокружение, спонтанный нистагм, тошнота, рвота, расстройство координации, возможны обильное кровотечение из внутренней сонной артерии или сигмовидного синуса. Такие ранения протекают с явлениями шока.
При глубоких ранениях уха в госпиталях первой врачебной помощи производится туалет раны и наложение асептической повязки. При угрожающих артериальных кровотечениях перевязка па соответствующей стороне наружной или даже общей сонной ар терии на протяжении. После выведения из шока раненые в срочном порядке подлежали эвакуации в ЛОР - отделение на этап специализированной помощи.
При поверхностных ранениях носа остановка кровотечения путём наложения пращевидной повязки и передней тампонады носа. При необходимости задняя тампонада. В госпиталях первой линии допускается первичная «щадящая» обработка раны с наложением первичного шва на мягкие ткани носа из косметических соображений и экономное удаление некротизирован-ных тканей, сколиозированную спинку носа рекомендуется вправлять ручным способом. При наличии шокового состояния - переливание крови, наркотические, сердечные препараты.
Глубокие ранения носа и придаточных пазух носа сопровождаются ранениями щёк (гайморовы пазухи), переносицы (решётчатые пазухи), надбровной области (лобные пазухи), глазницы и верхней челюсти. При этих ранениях часто развиваются эмфизема лица, кровотечения из носа, носоглотки, рта, отёк век. Остановка кровотечения при первой помощи производится посредством передней тампонады и наложения давящей повязки, при упорном кровотечении из ветвей челюстной артерии прибегают к перевязке наружной сонной артерии, как правило, в условиях специализированного госпиталя, при вертолётной эвакуации.
Ранения шеи часто сопровождаются повреждениями гортани и трахеи. Иногда, непроникающие ранения шеи сопровождаются расстройством дыхания, глотания и кровотечением.
Основные угрожающие жизни симптомы: асфиксия, кровотечения, дисфагия.
Тяжело раненым в шею с асфиксией в некоторых случаях, когда позволяет рана, трахеотомическая трубка вводится в рану. Дальнейшая эвакуация таких раненых производится в срочном порядке, лёжа. Кровотечение при ранениях шеи останавливается наложением давящей асептической повязки или путём перевязки сосудов в ране.
При сортировке с этапа первой врачебной помощи на этап квалифицированной помощи для лечения в ЛОР-отделение вертолётом направляются:
1. получившие ранения наружного уха, барабанной полости
2. получившие ранения наружного носа, полости носа или его придаточных пазух без переломов челюстей
3. получившие ранения черепа в околоушной и лобной области
4. получившие ранения шеи, в том числе глотки, гортани, пищевода, трахеи, не сопровождавшиеся повреждением спинного мозга и переломов шейных позвонков
5. раненые после трахеотомии
6. перенесшие закрытую черепно-мозговую травму или контузию при наличии глухоты, афонии, немоты или вестибулярных расстройств
7. получившие множественные или комбинированные ранения с поражением других частей тела, у которых преобладают поражения уха, горла и носа.
В большинстве случаев эвакуация раненых производилась в сидячем положении, по возможности на вертолётах.
Лечение ЛОР - раненых ни этапе квалифицированной помощи.
В неотложной помощи нуждаются раненые, отяжелевшие в пути, у которых усиливаются симптомы удушья или кровотечения.
При наличии начальных симптомов внутричерепных осложнений (гнойный лабиринтит, менингит) производится широкое оперативное вмешательство с одновременным удалением инородных тел.
При ранениях шеи первоочередное хирургическое вмешательство на гортани или трахее необходимо при появившемся удушье. В ЛОР-отделении госпиталя раненые обязательно подвергаются ларингоскопическому исследованию, а при подозрении на слепое ранение - рентгеноскопии или графин.
Нередко ранения глотки комбинируются с ранениями гортани или трахеи. В таких случаях производят трахеотомию с введением пищеводного зонда, для разобщения дыхательного и пищеводного путей и предотвращения развития аспирационной пневмонии.
При ранениях носа осуществляют наложение косметических швов на мягкие ткани носа, удаляют доступные инородные тела и вводят мазевые тампоны или дренажные трубки. При ранениях придаточных пазух носа производят только неотложные оперативные вмешательства с целыо предупреждения внутричерепных, орбитальных и септических осложнений.
На этапе квалифицированной помощи в госпитале подлежат лечению и начальные стадии реактивных воспалительных состояний, возникающие в результате травмы - это травматический мастоидит, синусит, флегмоны, а также перихондрит и остеомиелит.
Обращает на себя внимание большой % выздоровлений и малый % временной и стойкой утраты трудоспособности, что указывает на необходимость организации при этапном лечении специализированной медицинской помощи.
Лечение раненых в область уха, горла и носа на этане специализированной помощи.
Производятся более сложные операции, трудно осуществимые на этапе квалифицированной помощи. К числу таких операций относится удаление инородных тел из трудно доступных и опасных мест. Здесь имеется возможность широко применять рентгеновское исследование, бронхоэзофагоскопию, производится дальнейшая обработка ранений гортани и трахеи, глотки и пищевода. Производится обработка ран при наличии больших косметических дефектов носа или уха и подготовка раненых для последующих восстановительных операций в специальные го-
спитали в тылу, устранение небольших косметических дефектов, восстановление просветов носовых ходов и наружного слухового прохода. При воспалительных процессах, возникших в результате травм, осуществляется соответствующее лечение, производятся специальные операции на ухе и придаточных пазухах носа.
Ускорению процесса заживления при повреждениях уха, горла и носа способствует ранняя и полноценная обработка ранений на предыдущих этапах эвакуации и своевременное применение хирургических вмешательств при реактивных воспалительных процессах.
Лечение ЛОР—раненых на этапе специализированной помощи в глубоком тылу.
В ЛОР - отделениях специализированных госпиталей глубокого тыла производится лечение раненых, получивших тяжёлые поражения, требующие продолжительного (свыше 2 месяцев) пребывания в госпитале. К таким ранениям относятся: поздние осложнения и отдалённые последствия травм уха, горла и носа (остеомиелит височной кости, гнойные эпитимпаниты после травмы уха, гнойные фронтиты при травме лба); тяжёлые формы лабиринтопатий; последствия ранений уха, горла и носа, требующие восстановительной пластики; глоточные и гортанные стриктуры; тяжёлые формы контузий.
Таким образом, объём ЛОР-иомощи на этапах эвакуации заключается в следующем:
1. Первая врачебная помощь раненым уха, горла, носа, гортани оказывается войсковыми врачами в форме обработки раны и неотложных оперативных вмешательств по поводу затруднения дыхания, кровотечения, расстройства глотания. Основными видами вмешательства являются трахеотомия, перевязка крупных сосудов и вскрытие эндовисцеральных пространств шеи, дна полости рта и окологлоточного пространства. Все контуженные с поражением функций уха, носа, горла и речи направляются в армейский специализированный госпиталь, а больные с наиболее лёгкими формами остаются для лечения войсковыми врачами.
2. Квалифицированная помощь состоит в проведении всех неотложных и срочных вмешательств специализированного характера вплоть до первичных моментов восстановительной пластики по принципам отоларингологии и лечения начальных стадий реактивных воспалительных процессов: травматического мастоидита, синуситов, флегмон, перихондритов, остеомиелитов.
3. Специализированная медпомощь оказывается в соответствующих отделениях военных
госпиталей, гражданских лечебных учреждений. Вместе с тем комбинированные повреждения головы и шеи, а также их сочетание с травмами органов груди, живота и конечностей требует совместной работы специалистов различного профиля. Па этом этапе производятся окончательные и более сложные оперативные вмешательства, осуществляется лечение дальнейших стадий реактивных воспалительных состояний.
Высокие показатели возвращения в армию ЛОР-раненых, контуженных и больных подтверждают необходимость специализированной помощи раненым, которая впервые получила широкое развитие при организации медицинской помощи раненым и больным в Великой О течественной войне, позднее применялась в Афганистане и в Северо-Кавказском регионе РФ. В ходе последних военных действий также отмечено, что этапность эвакуации несколько нарушается в пользу специализированной помощи. Что связано с более совершенной военной техникой, авиацией, когда раненые достаатяются в госпиталя тыла минуя иногда этапы квалифицированной и специализированной помощи, находящиеся в зоне боевых действий.
Литература
1. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Мед-гиз. - 1951. т.8.- 387 с.
