CC BY
275
Суслова Л.Г.
ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ ПОЛОСТИ РТА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА В ГОСПИТАЛЕ ВВ МВД
Госпиталь ВВ МВД РФ, г. Киров
В последние годы проблема микотических заболеваний человека приобретает важное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Врачи - отоларингологи зачастую недостаточно знакомы с клиникой и диагностикой микозов ЛОР - органов, что обусловливает их позднюю диагностику и приводит к хроническому течению заболеваний, создавая в дальнейшем трудности в лечении.
ЛОР-микозы - это инфекционное заболевание. Однако болезнь развивается не у всех, кто вступает в контакт с грибами, а возникает при определённых условиях, так называемых предрасполагающих факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно - патогенные грибы.[1,2]. Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-ор-ганов являются дрожжеподобные грибы родов Candida, Geotricbum, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillum, Scopulariopsis, Mucor, Cepbalosporium, Alternaria [1].
Возбудителями микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы, такие как кокцидиодоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз - заболевания, свойственные странам с влажным тропическим климатом, Но в послед-
ние годы эти заболевания привлекают всё большее внимание, что обусловлено распространением спорадических случаев этих тяжелейших микозов во многих странах, в том числе СНГ[2]. Примером тяжёлых форм микоза при имму-нодефицитных состояниях являются больные СПИДом, у которых наблюдаются тяжёлые генерализованные поражения не только кожи, но и внутренних органов - кишечника, лёгких и в частности ЛОР-органов с нередким летальным исходом.[1]
Возникновение микозов часто обусловлено широким применением антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков. Одним из факторов развития микозов в отоларингологии является травматический. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции вглубь тканей, ослабляются защитные силы на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, в повреждённой слизистой оболочке и коже создаются благоприятные условия для размножения грибов, так как выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошим питательным материалом. Особенно роль травмы чётко прослеживается при развитии отомикозов[1]. Участились случаи фарингомикозов при повреждении слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами, после травмирования инородным телом. Нередко развивается кандидоз верхних дыхательных путей после интубационного наркоза и при инструментальной травматизации слизистой оболочки.
Основными локализациями микозов ЛОР-органов являются: отомикозы, фарингомикозы, ларингомикозы, грибковые заболевания носа и придаточных пазух носа.
При фарингомикозах и микозах полости рта преобладает кандидоз, а излюбленной локализацией поражения - нёбные миндалины. Обычно кандидоз миндалин классифицируется как грибковая ангина. Очаги появляющиеся после интубации и/или травматизации слизистой оболочки полости рта могут локализоваться на внутренней поверхности нижней губы, щёк [2,3]. Микоз ротовой полости чаще проявляется появлением некротических афт, нередко кровоточащих при контакте. Микотический фарингит начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налёты, нередко обширными, захватывающими, не только миндалины и дужки, но и мягкое нёбо, заднюю
Материалы научно-практической конференции
стснку глотки. Учащаются язвенно - плёнчатые грибковые поражения ротоглотки. Язвенный процесс на миндалинах сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани. [2]
Микозы придаточных пазух и носа стоят на втором месте при поражении грибами верхних дыхательных путей. Наиболее часты заболевания верхнечелюстных пазух. Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто бывает при аспергиллёзе, мукорозе. Неинвазивный
- при кандидозе, пенициллёзе. Грибковые поражения верхнечелюстных пазух особенно при поверхностной форме сопровождаются аллергическими проявлениями.
В клинике преобладают симптомы, характерные для обычных синуситов - выделения из носа, заложенность, головная боль и другие, имеют место и при микозах, но они своеобразные. Характерна почти полная и чаще всего постоянная заложенность носа. Выделения из носа бывают периодическими, приступообразными (зависяг от стадии развития грибов) и обильными. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом. [1,2]. Больных часто беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в поражённой микозом пазухе, ко торые они характеризуют как ощущение инородною тела.
Диагноз устанавливается на основании комплексных лабораторных микологических методов исследования. Выраженная клиника заболевания не является тестом для диагностики микоза, как бы она не была характерна. Микологическая диагностика проводится в основном в двух направлениях: микроскопическое исследование патологического отделяемого как нативных, так и окрашенных препаратов и посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации. [1,2]
Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические методы исследования.
Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и
не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. При терапии больных с микозами ЛОР-органов необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного с целью их возможного устранения: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Необходимо выявлять заболевания, которые имели значение в патогенезе микоза (диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания жслудочно - кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами [2]. Следовательно, одновременно с противогрибковой, следует проводить и десенсибилизирующую терапию.
Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время применяется целый ряд эффективных антимикотических препаратов как общего системного, так и местного наружного действия.
При местной терапии целесообразно использовать препараты: питрофунгин, микозолон, дифлюкан, клотримазол. При этом выраженная эффективность при аспергиллёзе отмечается при применении нитрофунгина и нафтифина. Клотримазол, дифлюкан натамицин целесообразно применять при кандидозных поражениях.^]
Общая терапия должна сочетаться с местным воздействием на микотический очаг инфекции. В целом противогрибковая терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. Грибковые процессы ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения.[2]
Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.
Приводим собственные наблюдения. У больной Л. после проведения интубациопного наркоза была травмирована правая передняя нёбная дужка ларингоскопом. Спустя неделю появились, изменения на слизистой оболочке нижней губы, нёбной дужке и миндалинах в виде некротических афт, покрытых беловатыми творожистыми налётами. При диагностическом соскобе с очагов обнаружены обильные колонии гриба рода Candida в сочетании со стафилококковой и стрептококковой флорой. Несмотря на внутривенное введение препарата Дифлюкан,
Суслова Л.Г.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ В ОБЛАСТИ УХА, НОСА, ГЛОТКИ И ГОРТАНИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ Госпиталь ВВ МВД РФ, г. Киров
Ранения головы и шеи в современных военных конфликтах составляют порядка 9% от всех боевых травм, что сопоставимо с данными по Великой Отечественной войне (6-8%) [1]. Объём и форма оказания лечебной помощи, в том числе и специализированной отоларингологической помощи на этапах эвакуации определяются общетактической и медицинской обстановкой,
Во время боевых действий применяются принципы этапного лечения. На этапе первой врачебной помощи, при хирургической обработке ран врачи-неспециалисты в целях обеспечения дыхания иногда прибегают к помощи трахеотомической трубки, которую вставляют в трахею или гортань через наружную рану или через разрез в нетипичном месте. Питание раненого производится с помощью зонда, вводимого через рот на время кормления.
На этапе квалифицированной помощи при осмотре таких раненых оториноларинголог в целях борьбы с асфиксией перемещает трахеотомическую трубку в правильное, классическое положение, производит ревизию или хирургическую обработку шейной раны и удаляет легко доступные инородные тела, дополняя медицинскую помощь, оказанную в войсковом районе.
При расстройстве глотания через нос или шейную рану в пищевод вставляется зонд для кормления. Проводится рентгеноскопическое исследование раненого для исключения инородного тела.
На этапе специализированной помощи осуществляется дальнейшее наблюдение за динамикой симптомов в случаях таких травм. Производится декашолизация и удаление желудочного зонда. При нарастании реактивных воспалительных явлений применяются необходимые терапевтические воздействия. При ранениях гортани в целях предупреждения перихондрита производится фенестрация гортанного хряща.
Если раненый нуждается в продолжительном лечении свыше 2 месяцев, его обычно эвакуируют в госпиталь внутреннего района, расположенный в тылу.
Лечение ЛОР - раненых на этапе первой врачебной помощи (полковые и дивизионные пункты, медсанбаты и хирургические полевые подвижные госпитали)
Лечение раненых в область уха, носа и горла
эффекта не наблюдалось. Положительная динамика появилась лишь после дополнительного местного применения препарата Метрагил Дента. Мы добились полной санации полости рта, что подтвердилось лабораторно. Кроме этого, тяжесть протекания кандидоза обусловлена тем, что больная находилась в тяжёлой гииоксиче-ской коме.
Другой случай. В специализированном отделении госпиталя ВВ В декабре 2007 года в специализированном отделении госпиталя ВВ поступила больная М. с жалобами на заложенность носа, головную боль, периодическую отечность лица. Рентелогически было выявлено субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, а при диагностической пункции крошковидный гной и слизистые нити чёрного цвета. В патологическое содержимом из пазухи при лабораторном исследовании были обнаружены грибы рода Candida. Помимо десенсибилизирующей и противомикотической парентеральной терапии, в пазуху капельно вводился раствор Дифлюкана. Было проведено восемь лечебных пункций. При контрольной рентгенографии придаточных пазух носа результат положительный - пневтамизация пазухи восстановлена.
В целом при правильном лечении микозов JTOP-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах ещё не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознаётся, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.[2]
Литература
1. В.Л. Кунельская. Микозы в отоларингологии. - М.:Медицина, 1989. - 320 с.
2. В.Я. Кунельская. Микозы в отоларингологии // Медицинский консилиум. - 2001. - №8.
- С, 8-11.
3. В.Л. Кунельская, Мачулин А.И. Роль микотической флоры в развитии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. // Вестник оториноларингологии. 2006.
- №5. Приложение. - С.50-51.
