CC BY
288
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Гщг -—
Неотложная помощь щ
при заболеваниях и травмах уха ^
в работе врача общей практики
Е.А. Шевцов, Б.В. Агафонов, Н.Н. Шевцова, М.В. Руденко
Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)
им. М.Ф. Владимирского, Москва
Оказание неотложной помощи при заболеваниях ЛОР-органов до настоящего времени остаётся одним из наиболее важных и ответственных разделов современной практической медицины. Так, по данным ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, число больных, поступающих по экстренным показаниям, составляет 18-20 % от их общего числа. Следует отметить, что в ряде областей страны, где нет столь развитой сети специализированных стационаров для оказания оториноларингологической помощи, как в Московской области, этот процент ещё более высок. Исходя из сказанного роль врача общей практики (семейного) приобретает всё более возрастающее значение по оказанию неотложной помощи больным и пострадавшим оториноларингологического профиля.
Фурункул наружного слухового прохода
Чаще всего фурункулы являются следствием местной травмы или проявлением каких-нибудь соматических заболеваний. Для фурункула этой локализации характерно наличие интенсивных болей в ухе, значительно усиливающихся при тракции ушной раковины, жевании и нажатии на козелок. Это связано с нахождением фурункула в зоне кожно-хрящевого отдела слухового прохода, смещающихся при вышеперечисленных действиях.
Следует учитывать, что фурункул не всегда виден при наружном осмотре уха. В тех случаях, когда фурункул расположен непосредственно у входа в наружный слуховой проход, он имеет вид конусовидной гиперемированной припухлости кожи, резко болезненной при дотрагивании. В стадии разрешения в верхушке возвышения видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отхождения стержня - кратерообразное отверстие. Могут быть множественные фурункулы.
Диагноз ставят на основании жалоб и отоскопии. Весьма часто фурункулы наблюдаются у больных диабетом и аллергиков.
Дифференциальную диагностику проводят с мастоидитом и субпериостальным абсцессом, холе-стеатомой уха, сопровождающейся отслойкой кожи слухового прохода, и гнойным паротитом.
Лечение
Вводят в наружный слуховой проход марлевые ту-рунды, смоченные этиловым или борным спиртом (Spiiitus aethylici 70 % 10 мл; Acidi boiici 0,3 г 2-3 раза в день по 10 капель в ухо). Применяют ушные капли Отипакс, Отинум, Анауран по 4 капли 3-4 раза в день; тепло на область уха (согревающий компресс полуспиртовой), а также физиотерапию (соллюкс, УВЧ); антибиотики широкого спектра действия. Препаратами выбора являются:
1) амоксициллин по 40 мг/кг/сут в 3 приёма (в виде суспензии 125 мг/5 мл или 250 мг/5 мл) в течение 10 суток. Детям из группы высокого риска пневмонии, обусловленной стрептококками, устойчивыми к антибиотикам (недавнее лечение антибиотиками, возраст менее 2 лет, посещение детского сада), амоксициллин назначают по 80-90 мг/кг/сут. Эта доза обеспечивает более высокие концентрации препарата в полости среднего уха, хотя не рекомендована FDA;
2) суспензия триметоприма-сульфаметоксазола по
1 мл/кг/сут внутрь в 2 приёма (8 мг/кг/сут три-метоприма и 40 мг/кг/сут сульфаметоксазола) в течение 10 суток. Не показана детям младше
2 мес. Выявлено, что микроорганизмы, резистентные к амоксициллину, обычно резистентны к три-метоприму-сульфаметоксазолу и макролидам, поэтому при инфекции Streptococcus pneumoniae, устойчивыми к антибиотикам, эти препараты могут оказаться неэффективными.
-Q-
журнал «Земский Врач» № 2-2010
27
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Препараты второго ряда:
• цефуроксима-аксетил и амоксициллина/клавула-нат (назначают по 40 мг/кг/сут амоксициллина в
3 приёма в течение 10 суток);
• цефуроксим - детям старше 2 лет назначают по 250 мг внутрь 2 р/сут, детям от 3 месяцев до 2 лет -по 125 мг внутрь 2 р/сут либо 30 мг/кг внутрь
2 р/сут до 1000 мг/сут;
• эритромицин/сульфизоксазол - по 50 мг/кг/сут эритромицина (в 5 мл суспензии содержится 200 мг эритромицина) в 4 приёма в течение 10 суток;
• кларитромицин - по 500 мг внутрь 2 р/сут; детям -по 7,5 мг/кг внутрь 2 р/сут;
• цефтриаксон - по 50 мг/кг в/м; по эффективности почти не уступает традиционному 10-дневному курсу антибиотикотерапии.
При отсутствии эффекта в течение 3 суток лечения антибиотик рекомендуется заменить на амок-сициллина/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон в/м. Показано лечение основного заболевания, приведшего к фурункулкёзу.
Острый средний отит
Обычно имеется предшествующее или местное переохлаждение, простудные заболевания носа и придаточных пазух. Среди возбудителей преобладают стрептококки, реже встречаются пневмококки. Вирусные инфекции вызывают негнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости. Основной жалобой является боль в области уха, возникающая обычно после периода его заложения, нередко весьма интенсивная, постоянная, усиливающаяся при глотании. Она может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, висок. Боли сопутствует снижение слуха на это ухо. Барабанная перепонка гиперемирована, наблюдается нерезкое повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз без выраженного нейтрофильного сдвига, повышение СОЭ. При остром вирусном отите возможно истечение из слухового прохода кровянистого отделяемого. При появлении гноетечения боли в ухе обычно уменьшаются, температура тела снижается, улучшаются показатели крови.
Лечение
Внутрь 2 мл 50 % раствора анальгина. Рекомендуется сосудосуживающие капли в нос, согревающие полуспиртовые компрессы на ухо, таблетированные антибактериальные препараты - сульфаниламиды и антибиотики в общепринятых дозах. Если через 24-48 часов после начала острого среднего отита сохраняется резко выраженная гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, боли в ухе, высокая температура тела, то показан парацентез. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, а если его нет, то в задненижнем квадранте, снизу вверх. При этом
следует избегать контакта с медиальной стенкой барабанной полости, особенно в верхнем квадранте, где можно вывихнуть стремя. Парацентез показан и при наличии очень небольшого, щелевидного перфорационного отверстия, затрудняющего отток гноя, которое следует расширить. Проводят или кратковременное общее обезболивание, или (почти всегда) местную анестезию. С этой целью к барабанной перепонке прикладывают ватный шарик, смоченный раствором анестезирующего средства. Применяют, например, такой состав: жидкой карболовой кислоты, ментола, гидрохлорида кокаина по 1,5 г, 70 % этилового спирта 10 г. Во избежание ожога барабанной перепонки шарик нужно удалить через 5-6 минут. После парацентеза следует наложить повязку на ухо. При затяжном течении среднего отита в связи с возможностью развития мастоидита необходимо выполнять рентгенографию височной кости, требуется консультация узкого специалиста.
Эффективный контроль над воспалением способствует более быстрому разрешению основных клинических симптомов поражения уха.
Добавление фенспирида в схему лечения экссудативного среднего отита (ЭСО) позволяет быстрее добиться улучшения слуха, уменьшения чувства заложенности, снижения шума. Эффективность фенспирида подтверждена данными аудиометрии и тимпанометрии. Включение фенспирида в схему лечения пациентов с ЭСО сокращает сроки нормализации слуховых порогов по всей тон-шкале, а также сроки нормализации давления в полости среднего уха и восстановления подвижности барабанной перепонки (тимпанограмма типа А).
Таким образом, противовоспалительная терапия должна являться непременным звеном терапии острых отитов. По месту своего приложения фенспи-рид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых отитов имеет преимущества перед другими противовоспалительными препаратами.
Динамическое наблюдение
У ребёнка в возрасте от 15 месяцев до 2 лет при отсутствии симптомов среднего отита традиционное динамическое наблюдение не требуется. Однако при сохранении симптомов или если родители сомневаются в разрешении отита, можно провести повторное обследование через 2 недели.
Для полного разрешения симптомов (в частности, ощущение заложенности уха) у взрослого может потребоваться до 6 недель.
Сосудосуживающие препараты не влияют на исход острого среднего отита, но могут быть показаны по поводу сопутствующих заболеваний.
Боли купируются инстилляциями местных растворов (например, Ауралганом) или системными пре-
-о-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
паратами (парацетамол, ибупрофен, комбинация парацетамола с кодеином).
Кровотечения из уха
При возникновении кровотечений из уха, если только причиной их не является лёгкая травма ушной раковины или ссадина наружного слухового прохода, показана немедленная госпитализация больного в профильное отделение. Большинство кровотечений - венозные. Для их остановки обычно достаточно произвести тампонаду наружного слухового прохода стерильной марлевой полоской, пропитанной мазью, и наложить давящую повязку. При кровотечении из луковицы яремной вены или сигмовидного синуса его обнажают и тампонируют по Уайтингу (вводят марлевый тампон между костной стенкой и синусом). Артериальные кровотечения иногда также можно остановить с помощью тугой тампонады. В более редких случаях требуется перевязка наружной сонной артерии. Повторные кровотечения из грануляций, полипов или опухоли, полости среднего уха при хронических гнойных отитах обычно являются показанием к радикальной операции. Такие больные должны быть направлены в специализированные отделения.
Травмы наружного уха
Повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ранениях и укусах. Наблюдаются различной степени повреждения тканей вплоть до отрыва раковины. При отслоении надхрящницы от хряща может развиться кровоизлияние (отогематома), имеющее вид опухоли багрово-синего или красного цвета. Нередко возникает воспаление надхрящницы (пе-рихондрит). Повреждения наружного слухового прохода связаны с ударами, ушибами и с попаданием инородных тел. Одним из опасных проявлений травмы является перелом костных стенок наружного слухового прохода, нередко сопровождающийся сотрясением головного мозга или переломом основания черепа.
Типичными признаками повреждения наружного слухового прохода являются боль, его сужение за счёт инфильтрации и отёка тканей, кровоизлияние или кровотечение, тошнота, рвота, резкое снижение слуха, парез лицевого нерва, ликворея, рожистое воспаление.
Неотложная помощь при ушибах раковины сводится к прикладыванию холода в первые 3 часа после травмы, а в дальнейшем - согревающих компрессов. При наличии раны - смазывание окружающей кожи спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки. При размозжении кожи и хряща -введение противостолбнячной сыворотки и первичная хирургическая обработка раны. При перихонд-рите ушной раковины показаны наложение повязки с мазью Вишневского, Левомиколь, антибиотики. Тя-
жёлые случаи перихондритов, наличие отогемато-мы, отрыв раковины, перелом наружного слухового прохода, ранения холодным и огнестрельным оружием требуют госпитализации. В этих случаях на повреждённую поверхность необходимо наложить асептическую повязку, однако ни в коем случае не следует промывать ухо или закапывать в него какие-либо капли.
Травмы среднего и внутреннего уха
Чаще всего встречаются повреждения барабанной перепонки, возникающие в результате чистки уха с помощью спичек, шпилек, карандашей, при внезапном изменении давления воздуха в слуховом проходе (удар, неудачный прыжок в воду и т. д.).
В момент травмы пострадавший испытывает сильную и резкую боль, треск и шум в ухе, резкое снижение слуха, иногда наступает обморочное состояние. Повреждения среднего уха могут возникать при резких изменениях атмосферного давления (при подводном плавании, кессонных работах, полётах на самолёте и т. д.). Больной начинает ощущать заложенность в ухе, шум, звон, снижение слуха, реже появляются тошнота, рвота, кровотечение. При тяжёлых травмах не исключается возможность развития гнойного воспаления среднего уха, реакция со стороны внутреннего уха (спонтанный нистагм, потеря равновесия, головокружение), а также пареза или паралича лицевого нерва (перелом канала лицевого нерва). Если ранение захватывает область средней или задней черепной ямки с разрывом твёрдой мозговой оболочки, то может появиться ликворея на фоне общего тяжёлого состояния больного.
Повреждения внутреннего уха возникают довольно редко. Обычно они являются результатом травмы черепа. У больного отмечается общая заторможенность, психическая подавленность, глухота или глухонемота, головокружение, тошнота, рвота. Травмы черепа нередко ведут к перелому (поперечному или продольному) пирамиды височной кости, при котором могут возникнуть обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.
Нередко симптомом является и разрыв барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода. При повреждении твёрдой мозговой оболочки появляется ликворея. Общее состояние больного, как правило, тяжёлое, имеется полная или резкая потеря слуха, нередко парез или паралич лицевого нерва, головокружение тошнота, рвота, потеря равновесия. При открытых переломах велика опасность внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс головного мозга).
При оказании неотложной помощи при травмах барабанной перепонки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не внести инфекцию в барабанную полость, поэтому противопоказано промывание или высушивание уха. Допускается осторожное удаление
—----------------------—
журнал «Земский Врач» № 2-2010 29
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
крови и небольших сгустков из слухового прохода, после чего в ухо вводят стерильный тампон, внутримышечно - антибиотики и противостолбнячную сыворотку, на ухо накладывают асептическую повязку. При повреждении среднего уха в результате воздействия резких изменений давления, а также при травмах внутреннего уха показана транспортировка больного в стационар, в период подготовки к которой применяются внутривенно уротропин, подкожно прозерин с аскорбиновой кислотой, в таблетках аэрон и барбитураты. При наличии кровотечения проводится его остановка всеми общепринятыми способами - от медикаментозных средств до тампонады.
Переломы пирамиды височной кости
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и клинико-рентгенологической картины, более точна компьютерная томография. Первая помощь в условиях работы врача общей практики состоит в наложении стерильной повязки на ухо и срочной транспортировке в стационар (отделение интенсивной терапии или нейрохирургическое). Различают продольные, поперечные, редко наблюдающиеся атипичные (частичные) переломы пирамиды височной кости.
Поперечные переломы - наиболее тяжёлые. Они происходят при травме затылочно-височной области. При поперечных переломах чаще всего происходит немедленное, полное и необратимое одностороннее выпадение кохлеарной вестибулярной функции. Может возникнуть гематотимпанум, часто поражается лицевой нерв по периферическому типу на стороне травмы, может быть ликворея. Паралич лицевого нерва чаще всего возникает сразу после травмы. Вращательное головокружение, тошнота, рвота сопровождаются резким горизонтально-ротаторным нистагмом в здоровую сторону. Чаще возникает полная глухота или тугоухость разной степени.
Продольные переломы наблюдаются при травме затылочно-теменной области. Клиническая картина при них менее выражена, чем при поперечных. Может наблюдаться незначительное кровоизлияние из наружного слухового прохода, при разрыве твёрдой мозговой оболочки возможна ликворея. При исследовании слуха выявляется тугоухость проводящего типа, значительно выраженная при разрыве цепи слуховых косточек. Проба Ринне - отрицательная, проба Вебера латерализует звук в сторону поражения. Редко наблюдается смешанная тугоухость с незначительным нарушением воспринимающего компонента.
Инородные тела наружного слухового прохода
Инородные тела, попадающие в ухо, чрезвычайно разнообразны. В наружном слуховом проходе могут находиться предметы органического и неорганического происхождения: зёрна злаков, горошины, бобы, пуговицы, камешки, обломки спичек и
др. Через какое-то время бессимптомного их пребывания в слуховом проходе они вызывают сильную боль и воспалительную реакцию. В инородное тело может превратиться и серная пробка, представляющая собой каменистый конгломерат с острыми краями, вызывающий боль и снижение слуха. В наружный слуховой проход могут проникать и насекомые: комары, мухи, тараканы и др. Они вызывают неприятные ощущения в виде шума, писка, трения и боли. Диагностика инородных тел наружного слухового прохода, как правило, не вызывает затруднений. Правильно собранный анамнез и отоскопия являются важными методами дифференциальной диагностики.
Наиболее простым способом удаления инородного тела слухового прохода является промывание уха тёплой водой (35-36 °С), 2 % раствором борной кислоты, слабым раствором калия перманганата, 1: 5000 раствором фурациллина при помощи шприца Жане. При промывании жидкость из шприца следует выпускать плавно, без резких толчков, могущих травмировать барабанную перепонку. Живые инородные тела сначала нужно обездвижить путём вливания в слуховой проход 8-10 капель масла, спирта или глицерина, а потом удалить их промыванием. Инородные тела растительного происхождения (горох, бобы, фасоль) перед удалением обезвоживают закапыванием 3 % борного спирта, в результате чего их объём уменьшается. Ни в коем случае не нужно пытаться удалить инородное тело шпильками, спичками или другими подручными средствами. Если инородное тело не удаётся удалить при помощи промывания, то больного следует направить к специалисту, где извлечение инородного тела производится при помощи специальных инструментов под контролем зрения. Инородные тела, проникающие в костную часть слухового прохода или в барабанную полость, требуют удаления путём операции. Диагноз повреждения глубоких зон уха основывается на данных анамнеза, отоскопии, рентгенографии и функциональных исследований слуха. Во избежание развития дальнейших осложнений (сепсис, внутричерепные осложнения, профузное кровотечение) подобные больные требуют немедленной госпитализации.
Emergency treatment of diseases and injuries of the ear in general practice
E.A. Shevtsov, B.V. Agafonov, N.N. Shevtsova, M.V. Rudenko
Clinical Research Institute of Moscow Region, Moscow
Providing emergency care for diseases of ORL-organs still remains one of the most important and challenging parts of general practice. Physicians, who provide emergency assistance in the defeat of the ear, should know methods of emergency assistance for injuries and diseases of the ear, to which general practitioners face very often. The article contains practical algorithms to help patients.
-Q-
-Q-
