CC BY
120
мозга (11,3 и 8,1%) существенно усложняли медикаментозное и хирургическое лечение МФА и снижали их эффективность.
Своевременно начатое многоплановое консервативное лечение в основной группе позволило замедлить прогресс заболевания, подготовить больных к хирургическому лечению, снизив его риск, и избежать наступления необратимой органной ишемии. Динамическое наблюдение за пациентами позволило контролировать течение заболевания и своевременно проводить хирургическую коррекцию в зоне наибольшего поражения с максимально возможным положительным результатом операции. Эти мероприятия привели к тому, что из 136 тяжелых больных с МФА за 2 года наблюдения не было летальных исходов, инфарктов миокарда или мозга, ампутаций нижних конечностей.
На основании полученных результатов составлен предварительный алгоритм ведения больных с МФА:
1. При впервые выявленном атеро-склеротическом поражении в одной из сосудистых зон необходимо провести обследование пациента с целью оценки вероятности поражения сосудов других зон.
2. Больным с признаками МФА на ранних этапах обследования необходимо применять комплекс методов для уточнения состояния сосудистой системы (УЗИ БЦА, аорты, артерий нижних конечностей, ЭКГ, ЭхоКГ биохимический анализ крови с изучением липидного спектра, консультации кардиолога, невролога, эндокринолога, хирурга (по показаниям)).
3. При выявлении значимого атеро-склеротического поражения двух и более сосудистых бассейнов показана консультация ангиохирурга и другого узкого специалиста (в зависимости от зоны поражения) для совместной оценки состояния пациента и определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Лечение больных МФА должно проводиться сразу после установления диагноза и включать в себя коррекцию органной ишемии, факторов риска развития атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес, сахарный диабет, курение), регулярные курсы антиагрегантной терапии и при необходимости - оперативное пособие. Такой подход к ведению мультифокального поражения, позволяет улучшить результаты лечения и повысить качаство жизни пациентов.
Важное значение на амбулаторном этапе имеет выделение зоны ведущего поражения с целью превентивной медикаментозной коррекции и возможно раннего хирургического пособия.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белов, Ю.В. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов, Т.Л. Султанян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 8-12.
2. Казанчян, П.О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П.О. Казанчян, В.А. Попов. - М.: МЭИ, 2002. - 304 с.
3. Лебедев, Л.В. Хирургическое лечение сочетан-ных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Л.В. Лебедев, И.П. Дуданов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 22.
4. Eberhardt, RT Cardiovascular morbidity and mortality in peripheral arterial disease / RT Eberhardt, J.D. Coffman // Curr. Drug Targets Cardiovasc. Haematol. Disord. - 2004. - Vol. 4, N 3. - Р. 209-217.
5. Nikolsky, E. Impact of symptomatic peripheral arterial disease on 1-year mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions. / E. Nikolsky, R. Mehran // J. Endovasc. Ther - 2004. - Vol. 11. -Р. 60- 70.
6. Paul, E.N. Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications / E.N. Paul, J.W. Eikelboom // JAMA. -2004. - Vol. 181, N 3. - Р. 150-154.
Поступила 08.06.2011 г.
Обоснование выбора оптических устройств в терапевтической стоматологии
Луцкая И.К., Лопатин О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K., Lopatin O.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Justification choice of optical devices in therapeutic dentistry
Резюме. Представлены результаты, полученные при осмотре удаленных зубов, шлифов зубов и зубов в полости рта с помощью монокуляра, бинокулярной лупы, интраоральной видеокамеры, цифровой макрофотографии, светового металлографического микроскопа и невооруженным глазом. Сравнительный анализ позволил разработать рекомендации по выбору оптических устройств в стоматологии и показал, что применение увеличительных систем позволяет существенно повысить качество лечения зубов. Ключевые слова: бинокулярная лупа, монокуляр, внутриротовая видеокамера, зуб.
Summary. The results that were obtained in the examination and treatment of teeth with monocular, binocular loupes, intraoral cameras, digital macro photography, optical metallographic microscope and the naked eye. The comparative analysis allowed us to develop recommendations for the choice of optical devices in dentistry, and showed that the using of magnifying systems can significantly improve the quality of dental treatment. Keywords: binocular loupes, monocular, intraoral camera, tooth.
Развитие современных технологий реставрации зубов предъявляет высокие требования к визуализации рабочего поля, точному воспроизведению и детализации мелких объектов [1]. Данные задачи могут быть решены с помощью применения увеличительных оптических
устройств. Использование оптических устройств дает увеличение размеров мелких деталей в операционном поле, повышает остроту зрительного восприятия и улучшает позу врача во время работы. Применение оптики является прямой инвестицией в здоровье врача-стомато-
лога, - улучшенная осанка и видимость помогут избежать многих профессиональных заболеваний [2]. Лечение с применением оптических устройств обеспечивает использование более щадящих методов в отношении твердых тканей зуба, качество обработки полостей и кор-
Таблица 1 Результаты осмотра поверхности удаленных зубов после снятия зубных отложений в течение 3 минут
Метод визуализации Невооруженным глазом, n=20 Монокуляр, n=20 Бинокулярная лупа, n=20 Внутриротовая видеокамера, n=20 Дентальная макрофотография, n=20
Зубной камень 5 20 20 20 20
Пигментированный налет 3 19 19 19 20
Шероховатость - 20 16 15 20
Скол - 20 7 7 19
невых каналов становится выше, а пломбирование более надежно. Увеличение изображения рабочего поля позволяет видеть большее количество деталей, что обеспечивает более высокое качество клинического лечения [3].
Современная промышленность выпускает оптические устройства, которые могут использоваться врачами-стоматологами в ежедневной практике. Широкий ассортимент увеличительных систем от простых монокуляров до стоматологических микроскопов и интраоральных видеокамер с увеличением от двух до десятков раз требует разработки научно обоснованных рекомендаций по их применению.
Цель исследования - провести сравнительный анализ оптических устройств и разработать рекомендации по их выбору для использования в стоматологической практике.
Материалы и методы
Объектом научного исследования служили зубы в полости рта и удаленные по ортопедическим и хирургическим показаниям зубы и шлифы, изготовленные из удаленных зубов.
Качество обработки поверхности изучено на 20 удаленных зубах. Исследование структуры зуб-пломба с целью определения качества изготовленных реставраций выполнено на 8 шлифах зубов.
Для определения оптимального метода изучения качества обработки устьев корневых каналов обследовано 52 зуба у 31 пациента и 30 удаленных зубов.
В рамках клинических испытаний для оценки функциональных свойств лупы бинокулярной стоматологической с 2-кратным увеличением производства БелОМО проведено анкетирование 22 врачей-стоматологов и осмотрена полость рта у 20 пациентов.
Визуализация объектов исследования осуществлялась невооруженным глазом, а также с помощью оптических устройств: лупы монокулярной ЛИ-2-8х производства БелОМО, лупы бинокулярной стоматологической с 2-кратным увеличением производства БелОМО,
бинокулярной лупы Зенит ЛБ-1М, интра-оральной видеокамеры Titanium ELKA built for A DEC (VGA) и цифрового зеркального фотоаппарата Pentax K5, оснащенного макрообъективом SMC Pentax D FA Macro 100 F2,8 WR и кольцевой вспышкой Pentax AF 080C.
Исследование структуры зуб-пломба проводилось на световом металлографическом микроскопе «MeF3» (Reichert, Австрия) при увеличении х50, х100, х200, а также с помощью бинокулярной лупы «Зенит» при увеличении х2,8 и монокуляра ЛИ-2 с увеличением х8.
Результаты и обсуждение
Осмотрено 20 удаленных зубов после снятия зубных отложений ультразвуковым скейлером NSK Varios LUX в течение 3 минут.
Результаты эксперимента представлены в табл. 1.
Невооруженным глазом зубной камень был обнаружен на 5 образцах, пигментированный налет - на 3 зубах, шероховатость и сколы выявлены не были.
Использование монокуляра позволило диагностировать зубной камень, шероховатость и сколы на всех 20 зубах. Пигментированный налет обнаружен данным методом визуализации на 19 образцах.
Осмотр в бинокулярную лупу показал наличие остатков зубного камня на 20 зубах. Пигментированный налет, шероховатость и сколы с помощью бинокулярной лупы выявлены на 19, 16 и 7 образцах соответственно.
Исследование с помощью внутриро-товой видеокамеры дало возможность диагностировать остатки зубного камня на всех 20 удаленных зубах, наличие пигментированного налета - на 19 объектах исследования, шероховатость обнаружена на 15 зубах, сколы - на 7.
Цифровая дентальная макрофотография показала наличие зубного камня, пигментированного налета и шероховатости на всех 20 исследуемых образцах, сколы - на 19 удаленных зубах.
Применение каждого из использованных оптических устройств позволило
значительно улучшить возможность диагностики дефектов обработки поверхности зуба.
Исследование структуры зуб-пломба на световом металлографическом микроскопе показало возможность определения границы пломба-зуб как при увеличении х50, х100, х200, так и при использовании монокуляра и бинокулярной лупы с увеличением х8 и х2,8 соответственно.
Качество обработки устьев корневых каналов изучалось с помощью лупы монокулярной ЛИ-2-8х производства БелОМО и интраоральной видеокамеры Titanium ELKA (VGA), а также определялось мануально с помощью острого стоматологического зонда.
Для диагностики качества обработки устьев корневых каналов изучалось наличие узур, трещин, сколов и отдельных шероховатостей. Данные обследования устьев корневых каналов представлены в табл. 2.
Узуры мануальным методом с помощью стоматологического зонда выявлены всего на 2 зубах. Невооруженным глазом узуры обнаружены в 14 устьях. Использование монокуляра и внутриро-товой видеокамеры повысило возможность диагностики узур до 55 и 59 случаев соответственно.
Трещины мануально не обнаружены. Невооруженным глазом удалось диагностировать данный дефект в 11 устьях корневых каналов. Использование монокуляров и внутриротовой видеокамеры дало возможность визуализировать трещины в 53 зубах.
Сколы мануально не определялись. Невооруженным глазом данный дефект обнаружен всего в одном случае. Визуализация с помощью монокуляра показала наличие сколов на 19 устьях корневых каналов. Использование внутриротовой камеры повысило возможность выявления сколов до 38 случаев.
Отдельные шероховатости с помощью стоматологического зонда диагностированы в 22 зубах. Невооруженным глазом удалось увидеть данный дефект в
№8 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б3
Таблица 2 Данные обследования устьев корневых каналов
Дефект Мануально, п=82 Невооруженным глазом, п=82 Монокуляр, п=82 Внутриротовая видеокамера, п=82
Узуры 2 14 55 59
Трещины - 11 53 53
Сколы - 1 19 38
Отдельные шероховатости 22 53 63 63
53 устьях. Визуализация с применением монокуляра и внутриротовой камеры повысила возможность диагностики мелких шероховатостей до 63 случаев.
Во всех обследованных зубах после обработки устьев корневых каналов значительных дефектов не выявлено ни одним из методов диагностики.
При оценке выраженности дефектов мануально незначительные узуры и отдельные шероховатости обнаружены всего в 2 и 22 случаях соответственно. Трещины и сколы с помощью стоматологического зонда в обработанных устьях корневых каналов не выявлены.
Обследование невооруженным глазом показало наличие незначительных узур, трещин, сколов и отдельных шероховатостей в 14, 11, 1 и 53 зубах соответственно. Монокуляр повысил возможность диагностики незначительных узур, трещин, сколов и отдельных шероховатостей до 59, 53, 38 и 63 случаев соответственно.
Применение оптических устройств позволило значительно улучшить качество диагностики дефектов обработки устьев корневых каналов по сравнению с мануальным методом обследования с помощью стоматологического зонда и осмотром невооруженным глазом. Наибольшее количество дефектов обнаружено с помощью внутриротовой видеокамеры. Это объясняется наличием бестеневой подсветки исследуемого объекта с помощью сверхярких свето-диодов, установленных в видеокамере вокруг светочувствительной матрицы и наибольшей степенью увеличения интра-оральной видеокамеры (до 100 раз) по сравнению с осмотром невооруженным глазом и в монокуляр.
Проведен сравнительный анализ результатов параллельного определения четкости получаемого изображения отечественной лупой бинокулярной стоматологической с 2-кратным увеличением производства БелОМО с таковым, полученным с помощью бинокулярной лупы Зенит ЛБ-1М с увеличением 3,3-2,8 крат, согласно методике стереоскопического
обследования. Результаты анализа показали больший размер поля зрения и увеличенную глубину резкости при увеличении в 2 раза у лупы бинокулярной стоматологической БелОМО по сравнению с лупой Зенит ЛБ-1М с увеличением 3,3-2,8 крат. Четкость изображения у лупы отечественного производства превосходит данный параметр у другого испытуемого образца.
Анкетирование врачей-стоматологов и осмотр полости рта пациентов показали преимущество отечественной лупы бинокулярной стоматологической с 2-кратным увеличением производства БелОМО по сравнению с бинокулярной лупой Зенит ЛБ-1М с увеличением 3,32,8 крат. Это преимущество в эксплуатации объясняется более совершенным механизмом настройки и коррекции оптики у отечественного устройства. Фокусное расстояние 450 мм у лупы бинокулярной белорусского производства обеспечивает более эргономичную позу и меньшую нагрузку на опорно-двигательный аппарат врача-стоматолога во время работы.
Сравнение вышеназванных устройств показало, что применение увеличения более 2 крат на терапевтическом стоматологическом приеме при осмотре полости рта и красной каймы губ, пломбировании зубов, проведении профессиональной гигиены уменьшает поле зрения и глубину резкости, чем затрудняет работу и ухудшает эргономику, ограничивая свободу движения оператора меньшим фокусным расстоянием. На эндодонтическом приеме, а также для оценки качества изготовления реставраций и их финишной обработки может потребоваться большая степень увеличения.
Анализ комплекса проведенных исследований позволил сделать следующие выводы и разработать рекомендации по практическому использованию оптических устройств врачами-стоматологами:
1. При осмотре удаленных зубов после снятия зубных отложений использование монокуляра, бинокулярной лупы, внутриротовой видеокамеры и денталь-
ной макрофотографии дало возможность обнаружить значительно большее количество дефектов обработки поверхности зуба по сравнению с осмотром невооруженным глазом. Наибольшее количество дефектов было выявлено с помощью дентальной макрофотографии.
2. Все применяемые в исследовании увеличительные оптические устройства позволяют с достаточной степенью детализации оценить качество границы пломба-зуб.
3. Наилучшую детализацию изображения зубов и слизистой оболочки полости рта дает дентальная макрофотография. Внутриротовая видеокамера дает оптимальные возможности визуализации устьев корневых каналов и дистально расположенных зубов за счет наличия бестеневой подсветки, оптическая ось которой совпадает с оптической осью фотографической матрицы. Но наличие сверхяркой подсветки ограничивает применение интраоральной видеокамеры при осмотре слизистой оболочки. При оценке геометрической формы зубов и реставраций использование внутрирото-вой видеокамеры затруднено из-за малого фокусного расстояния, создающего дисторсию в виде бочкообразного искажения изображения.
4. Бинокулярная лупа может быть использована на всех этапах диагностики, лечения и оценки результатов. Для врача-гигиениста оптимальное увеличение - 1,5 крат. Такое устройство позволяет охватить в поле зрения и видеть в фокусе всю полость рта и окружающие мягкие ткани. Для пломбирования зубов, диагностики стоматологических заболеваний, удаления зубных отложений и осмотра слизистой оболочки полости рта наиболее подходит бинокулярная лупа с увеличением 2. Это увеличение позволяет видеть в поле зрения несколько секстантов зубных рядов одновременно. Применение бинокулярных луп с увеличением 3 крата и выше ограничено эндодонтическим приемом вследствие малого поля зрения, в которое попадает всего один зуб или его участок. При
использовании на стоматологическом приеме бинокулярной лупы со степенью увеличения более 3 страдает эргономика, так как малое фокусное расстояние ограничивает свободу движения головы врача и пациента.
5. Монокуляр дает возможность увеличить изображение до 10 и более раз. Но его применение на стоматологическом приеме ограничено этапами диагностики и оценки результатов реставрации зубов фронтальной группы из-за малого фо-
кусного расстояния, которое составляет всего 1-2 мм.
Таким образом, применение увеличительных оптических устройств при лечении зубов позволяет значительно улучшить качество диагностики по сравнению с мануальным методом обследования и осмотром невооруженным глазом. Визуализация объектов с помощью монокуляра, бинокулярной лупы, внутриротовой видеокамеры и цифровой дентальной макрофотографии позволяет повысить
качество стоматологической помощи и улучшает оценку результатов лабораторных исследований.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Луцкая И.К., Новак Н.В., Лопатин О.А. // Экологическая антропология. - Минск: Беларуси камтет «Дзец Чарнобыля», 2010. - С.194-197
2. Chang B.J. // J. California Dent. Assotiation. -2002. - February. - P.123-134.
3. Enhanced visualizacion during dental practice using magnification system / H.E. Strassler [et al.] // J.Conpendium. - 1998. - Vol.19, N6. - P.595-612.
Поступила 06.07.2007г.
Как улучшить диагностику тугоухости у детей
Меркулова Е.П.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Merkulova A.P.
Belarusian State Medical University, Minsk
How can we improve the diagnosis of hearing loss in children
Резюме. Приведены данные обследования 310 детей методом акустической импедансометрии после лечения различной патологии верхних дыхательных путей. Объективно доказано, что дети после острого среднего отита в возрасте до трех лет и с гипертрофией миндалин глотки дошкольного возраста представляют группу риска развития экссудативного среднего отита. Для своевременной диагностики тугоухости на фоне экссудативного среднего отита рекомендовано проводить обследование детей перед поступлением в школу и детский сад методом акустической импедансометрии.
Ключевые слова: своевременная диагностика, дисфункция слуховых труб, экссудативный средний отит.
Summary. The paper presents the survey data by the method of acoustic impedance 310 children after treatment of various pathologies of the upper respiratory tract infections. Objectively it is proved that the children after acute otitis media in the age of three and pharyngeal tonsils with hypertrophy of preschool age are at risk of exudative otitis media. For timely diagnosis of hearing loss on the background of exudative otitis media is recommended to conduct a survey of children before entering school and kindergarten method of acoustic impedance. Keywords: еarly diagnosis, dysfunction of the auditory tube, middle ear effusion.
Изменившаяся экологическая, демографическая и социальная ситуации диктуют необходимость изучения различных аспектов проблемы нарушения слуха и создания унифицированной системы медицинской реабилитации пациентов, страдающих различными формами тугоухости [1, 3]. Многочисленные литературные данные свидетельствуют, что в последние годы экссудативные процессы среднего уха становятся ведущими в возникновении тугоухости у детей [2, 4, 5]. О необходимости персонифицированного учета детей со сниженным слухом свидетельствует тот факт, что в нашей стране в официальный статистический сборник Министерства здравоохранения Республики Беларусь не включена информация о количестве детей с различными формами тугоухости. В то же время высокая заболеваемость детей острым средним отитом, имеющаяся
тенденция к увеличению осложнений и переходу в хронические вялотекущие формы катарального воспаления в виде мукозита, приводящие к развитию тугоухости определяют важность проблемы ранней диагностики, тактики лечения и профилактики экссудативного процесса в среднем ухе [5, 6].
Исходя из принципов доказательной медицины в отношении ранней диагностики экссудативного среднего отита (ЭСО) у детей, заслуживает рассмотрения понятие «прогноз». Единственным способом прогнозирования возможного развития экссудативного процесса среднего уха является выявление детей с дисфункцией слуховых труб (ДСТ). Многочисленные исследования, проведенные под эгидой ВОЗ, показали, что массовое обследование людей для диагностики того или иного заболевания представляет со-
бой дорогостоящее мероприятие и не оправдывает вложенных средств. Поэтому одним из важных направлений профилактической работы, которое определяет ВОЗ, является поиск лиц с высоким риском развития заболевания или так называемое прицельное обследование (селективный скрининг).
Цель исследования - выявление групп высокого риска ЭСО. Материалы и методы Нами проведена комплексная оценка функционального состояния органа слуха (п = 620) методом акустической импедансометрии у 310 детей после лечения различной патологии верхних дыхательных путей.
Диагностика ДСТ у детей представляет собой сложную задачу. Оториноларингологи всегда стремились иметь в распоряжении объективный, но безоперационный метод, тем более практически
№8 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
