CC BY
11V^JjffijiH СТОМАТОЛОГИЯ
хирургической операции. Лечение эджуайс-техникой для нормализации формы зубных рядов и положения зубов. Создание оптимальной функциональной окклюзии.
Одним из критериев обоснования применения методики камуфляж, как альтернативного метода перед остеогнатической операцией, в данном клиническом случае явилась сагиттальная щель 5 мм, что соответствует 2-й степени мезиальной дизокклюзии.
Удаленные ранее первые моляры на нижней челюсти дали возможность провести методику дистализации и осуществить ретрузионный наклон фронтальных резцов.
Применение брекет-системы с высоким торком положительно сказалось на перемещении и изменении наклона верхних центральных резцов, несмотря на недоразвитие апикального базиса верхней челюсти.
Совокупность перечисленных критериев дало нам возможность провести у данного пациента ортодонтическое лечение методикой камуфляжа без проведения остеогна-тической операции.
Таким образом, выбор альтернативного варианта лечения зависит от совокупности многих факторов, которые должны учитывать практикующие врачи-ортодонты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иванова О. П., Вологина М. В. Антропометрические методы диагностики зубочелюстных аномалий. Геометрически графическая репродукция зубных дуг // Современные проблемы науки и образования. 2018. №4. С. 135.
2. Иванова О. П. Взаимосвязь размеров зубов с параметрами зубочелюстных дуг и краниофациального комплекса. Алгоритм определения соответствия // Современные проблемы науки и образования. 2018. №2. С. 6.
3. Определение соответствия типа гнатической части нижнего отдела верхнему отделу лица / О. П. Иванова, И. В. Фоменко, М. В. Вологина, В. В. Бавлакова, И. Е. Тимаков, Е. В. Козина // Современные проблемы науки и образования. 2015. №6. С. 137.
4. Своевременное удаление временных зубов как профилактика зубочелюстных аномалий в постоянном прикусе / В. В. Бавлакова, С. Д. Тюнин, А. А. Литвинова, А. Д. Зонина // Главный врач Юга России. 2019. №3 (67). С. 46-47.
5. Профилактика ретенции и аномалийного положения постоянных клыков. Учеб. пособие / под ред. М. В. Вологиной, И. В. Фоменко, В. В. Бавлаковой, О. П. Ивановой, А. Л. Касаткиной, И. Е. Тимакова, Е. А. Огонян, Л. Ф. Онищенко. Волгоград, 2022. 69 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра ортодонтии стоматологического факультета, г. Волгоград.
Бавлакова Виктория Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: bavlakova60@mail.ru.
Аветисян Галина Эдуардовна — ординатор.
Кит Дарина Сергеевна — студентка 5-го курса 2-й группы.
Тимаков Илья Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент.
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОЙ ФОРМЫ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Е. А. Горбатова, М. В. Козлова, А. В. Зубарев
Аннотация. К предопухолевым заболеваниям слизистой оболочки рта (СОР) относят лейкоплакию (ЛП). В клинической классификации выделяют несколько форм ЛП в зависимости от морфологического элемента и возможности оз-локачествления. В большинстве случаев решение о методах лечения ЛП принимают только на основе данных клинического осмотра, что не обеспечивает надежный благоприятный прогноз.
Цель исследования — обоснование выбора метода лечения ЛП.
Материалы и методы. Обследовали 28 пациентов с диагнозом «Лейкоплакия. Плоская форма». В качестве дополнительного метода диагностики проводили ультразвуковое сканирование элементов поражения СОР линейным датчиком с частотой 22-24 МГц трансоральным доступом. По ска-нам эхограмм сформировали 2 группы пациентов в зависимости от глубины поражения. С учетом данных УЗИ больным
1-й группы — назначали консервативную терапию, 2-й группы проводили хирургическое лечение.
Результаты. УзИ-исследования патологических очагов ЛП в 1-й группе показали незначительное утолщение эпителиального слоя, размытую структуру слизистой оболочки рта; микрокровоток выражен по границам элемента. Во 2-й группе в структуре слизистой оболочки рта наблюдали выраженное увеличение эпителиального слоя, нечеткое строение слоев, обедненный микрокровоток вокруг патологического очага. Клиническое наблюдение пациентов через полгода показало отсутствие клинических симптомов в группах. Трансоральная сонография кератотического пятна ЛП позволила аргументированно обосновать выбор метода лечения и определить прогноз заболевания.
Ключевые слова: лейкоплакия слизистой оболочки рта, плоская лейкоплакия, ультразвуковое исследование слизистой оболочки рта.
RATIONALE FOR THE CHOICE OF TREATMENT FOR FLAT LEUKOPLAKIA ORAL MUCOSA
E .A. Gorbatova, M. V. Kozlova, A. V. Zubarev
Annotation. Leukoplakia (LP) is a precancerous disease of the oral mucosa (OR). In the clinical classification, several forms of LP are distinguished depending on the morphological element and the possibility of malignancy. In most cases, the decision on LP treatment methods is made only on the basis of clinical examination data, which does not provide a reliable favorable prognosis.
The purpose of the study was to substantiate the choice of a method for treating LP.
Materials and methods: 28 patients diagnosed with flat leukoplakia were examined. As an additional diagnostic method, ultrasonic scanning of the elements of the COR lesion was performed with a linear sensor with a frequency of 22-24 transoral access. According to the echogram scans, 2 groups of patients were formed depending
on the depth of the lesion. Taking into account the ultrasound data, patients of the 1st group were prescribed conservative therapy, the 2nd groups underwent surgical treatment.
Results: Ultrasound studies of LA pathological foci in group 1 showed a slight thickening of the epithelial layer, a "blurred" structure of the COR, microcirculation is expressed along the borders of the element. In group 2, in the structure of the COP, a pronounced increase in the epithelial layer, an indistinct structure of the layers, and a depleted microcirculation around the pathological focus were observed. Clinical observation of patients six months later showed no clinical symptoms in the groups. Transoral sonography of the LA keratotic spot made it possible to reasonably substantiate the choice of treatment method and determine the prognosis of the disease.
Keywords: leukoplakia of the oral mucosa, flat leukoplakia, ultrasound examination of the oral mucosa.
№ 5 (86) 2022
www.akvarel2002.ru
Кпредопухолевым заболеваниям слизистой оболочки рта (СОР) относят лейкоплакию (ЛП), причиной развития которой является травма различного генеза. Клинические проявления ЛП в виде белесоватого пятна, бляшки связаны с выраженными процессами пролиферации и образованием кератина в зернистом и шиповатом слоях СОР [1, 2].
В клинической классификации выделяют несколько форм ЛП в зависимости от морфологического элемента и возможности озлокачествления. Считается, что плоская ЛП имеет низкий процент трансформации (3-15%), веррукозная — 30-70% [3-6].
Согласно клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России, пациенты с плоской формой ЛП СОР подлежат диспансерному наблюдению один раз в полгода. Врачи в первую очередь используют осмотр как основной метод для оценки патологических изменений СОР и оценивают следующие параметры: выраженность цвета, возвышение над поверхностью, появление бугристости, уплотнение при пальпации. Но данные критерии являются описательными и субъективными [5, 7, 8].
В то же время при периодических осмотрах необходимо опираться на точные объективные данные. Пациентов с плоской ЛП наблюдают врач и-стоматологи, имеющие разный клинический опыт в идентификации заболевания, поэтому актуальной стала разработка дополнительных диагностических тестов и их адаптация для патологического очага [9, 10].
В настоящее время на стоматологическом приеме рекомендовано использование аутофлуоресцентной стоматоскопии (АФС); флуоресценция кератотических отложений имеет белесоватое свечение и позволяет определить только границы элемента [11], но не дает информации об изменениях в эпителиальном слое.
Для дифференциальной диагностики ЛП применяют оптическую когерентную томографию (ОКТ), однако методика имеет недостатки: незначительная глубина проникновения сигнала (до 1,5 мм), трудность в расшифровке полученных результатов из-за обильных кератотических отложений [12, 13].
В большинстве случаев решение о методах лечения ЛП принимают только на основе данных клинического осмотра, что не обеспечивает надеж-
ный благоприятный прогноз. Принято считать, что консервативная терапия ЛП, основанная на использовании ретиноидов (витамина А, бета-каротина и т.п.), улучшает регенеративные возможности измененной сдизистой оболочки (СО). Перечисленные лекарственные средства оказывают влияние на пролиферацию эпителиоци-тов, обновляют клеточные популяции и ограничивают процессы терминальной дифференцировки [14, 15].
Показанием к хирургическому лечению плоской ЛП является неэффективность медикаментозной терапии, рецидив заболевания; в связи с этим удаление патологического очага предотвращает развитие неопластической трансформации ЛП [16].
Цель исследования: обоснование выбора метода лечения плоской ЛП в зависимости от данных трансоральной эхографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2019-2022 годах на кафедре стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «ЦГМА» обследовали 28 пациентов (25-76 лет) с диагнозом по МКБ «К13.2. Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта» и клиническим диагнозом «Лейкоплакия. Плоская форма». Проводили общие клинические методы, включающие сбор жалоб, анамнез, осмотр, пристальное внимание уделяли выявлению вредной привычке — курению. При внешнем осмотре описывали цвет кожных покровов, красную кайму губ, лимфатические узлы региональной области. В полости рта оценивали СО преддверия и свода рта, щек, нёба, десен, состояние зубов. Устанавливали причины хронической травмы: механическую, термическую, химическую.
В качестве дополнительного метода диагностики проводили ультразвуковое сканирование элементов поражения СОР. Исследование осуществляли на аппарате экспертного класса линейным датчиком с частотой 22-24 МГц с размером сканирующей поверхности 3,0 см трансоральным доступом. Получали эхоизображения с визуализацией слизистой, подслизистой и мышц полости рта на глубину от 1 мм до 5 см. Исследование выполняли по следующей методике: пациент лежал на кушетке с открытым ртом, на рабочую часть датчика наносили специальный гель и устанавлива-
www.akvarel2002.ru
ли перпендикулярно к поверхности морфологического элемента СОР. Сканирование патологического очага проводили в режимах «В» и доп-плеровского цветного картирования. Устанавливали размеры гиперке-ратотического пятна, структуру, гомогенность, границы, оценивали подлежащие ткани. Изучали характеристики микрокровотока: объем, скорость, особенности гемодинамики капилляров (оформлена заявка на патент № 2022103180). Эхокартины пораженного участка СОР сравнивали с одноименным неизменным отделом в указанных режимах.
Всем пациентам советовали придерживаться диеты: исключить употребление острых, кислых, пряных продуктов, соблюдать температурный режим приема пищи, а также отказаться от курения. Терапию начинали с устранения причины травмы, выполняли профессиональную гигиену, лечили кариес и его осложнения, заменяли пломбы с нарушением краевого прилегания, несостоятельные ортопедические конструкции.
На основе комплекса данных (опроса, анамнеза, клиники, эхосими-отики) принимали решение о выборе метода лечения.
В зависимости от глубины поражения СОР на сканограммах УЗИ сформировали две группы:
• 1-я — от 1 до 2 мм — 13 пациентов (9 женщин, 4 мужчин);
• 2-я — от 3 до 5 мм — 15 человек (6 женщин, 9 мужчин). Больным 1-й группы назначали
консервативную терапию:
• витамины, содержащие ретинола пальмитат (масляная форма) 1,0 млн МЕ/г и альфа-токоферола ацетат — 100 ME; по 1 драже 1 раз в сутки, 1 месяц;
• ротовые ванночки масляным раствором комплекса биологически активных веществ из семян тыквы, включающий каротиноиды, токоферолы, фосфолипиды, и полиненасыщенные жирные кислоты (пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линолевая) в течение 1 минуты 2 раза в день, 10 дней. Динамическое наблюдение проводили через 6 месяцев.
Пациентам 2-й группы проводили хирургическое лечение с учетом размеров и глубины поражения СОР; биопсийный материал направляли на гистологическую верификацию.
таврлч " СТОМАТОЛОГИЯ
Диагностическую эффективность ультразвукового сканирования определяли, рассчитывая чувствительность по формуле: истинно положительные случаи делили на сумму истинно положительных — ложноо-трицательных, умножали на 100.
Полученные результаты анализировали с методами описательной статистики и считали достоверными, если значения находились в рассчитанном диапазоне с вероятностью не менее 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В первое посещение в ходе клинического осмотра выявляли локализацию морфологических элементов ЛП: на боковых поверхностях языка — 57%, дистальных отделах щек — 25%, вентральной части языка — 13%, десне — 5%.
У больных плоской ЛП диагностировали локализованные очаги в виде пятна белесоватого или перламутрового цвета неправильной формы со звездчатыми границами; при пальпации мягкие.
По результаты УЗИ-исследо-вания патологических очагов ЛП в В-режиме в 1-й группе визуализировали утолщение эпителиального слоя (размеры: длина — 7,0 ± 0,58 мм, ширина — 4,0 ± 0,71 мм, глубина — 1,0 ± 0,13 мм), отсутствие микрокровотока внутри и выраженного элемента по границам (рис. 1).
При анализе сканограмм УЗИ у пациентов 2-й группы наблюдали выраженное увеличение эпителиального слоя длиной 9,0 ± 0,24 мм, шириной — 5,0 ± 0,41 мм, глубиной 4,0 ± 0,18 мм. В структуре СОР нечеткое строение слоев, отсутствие микрокровотока в патологическом очаге и обедненный вокруг него (рис. 2).
Показанием к выбору консервативного метода лечения в 1-й группе послужили: объем изменений 1-2 мм в эпителиальном слое СОР, наличие кровотока вокруг элемента. Активное кровоснабжение патологического очага, тонкий слой кератотических отложений обуславливает проникновение лекарственных средств в СОР и обеспечивает хороший терапевтический эффект.
Во 2-й группе необходимость удаления элементов продиктована значительным утолщением эпителиального слоя, отсутствием кровотока внутри и вокруг него. В связи с ука-
занными данными медикаментозное лечение неэффективно, и хирургический метод является профилактикой озлокачествления ЛП.
Оценка результатов гистологических исследований патологических очагов показала характерные признаки: отсутствие дисплазии, гиперкератоз, акантоз.
Методом описательной статистики установлено 100%-е совпадение результатов ультразвукового сканирования и данных морфологического исследования. Во всех случаях подтверждено доброкачественное течение ЛП.
Клиническое наблюдение пациентов через полгода показало:
Г^Жл
Рис. 1. Пациентка Л., 57 лет. Клиническая и ультразвуковая картина плоской формы лейкоплакии (1-я группа): а) плоская лейкоплакия на слизистой оболочке щеки справа в проекции зуба 17; б) на эхограмме, выполненной в В-режиме, уплотнение эпителиального слоя, нечеткая структура СО щеки в области кератотического пятна, пятна (глубина изменения 1 мм); в) в режиме цветного доплеровского сканирования определили отсутствие микрокровотока внутри морфологического элемента и активного по границам
www.akvarel2002.ru
в 1-й группе — отсутствие клинических симптомов (слизистая оболочка в области морфологического элемента бледно-розового цвета); во 2-й группе — рубец белесоватого цвета, мягкой консистенции.
ВЫВОДЫ
Совокупность результатов исследования продемонстрировала эффективность трансорального ультразвукового обследования с помощью высокочастотного датчика СОР. Трансоральная сонография кератотического пятна ЛП позволила аргументированно обосновать выбор метода лечения и определить прогноз заболевания.
Рис. 2. Пациентка Р., 62 года. Клиническая и ультразвуковая картина плоской формы лейкоплакии (2-я группа): а) плоская лейкоплакия на боковой поверхности языка слева в проекции зубов 35, 34;
б) на эхограмме, выполненной
в В-режиме, визуализировали утолщение и уплотнение эпителиального слоя СО языка (объем поражения 5 мм);
в) в режиме цветного допплеровского сканирования выявлен обедненный микрокровоток вокруг кератотичекого пятна СО языка
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гилева О. С. и др. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта // Проблемы стоматологии.
2013. №2. С. 3-9.
Villa A., Woo S. B. Leukoplakia — a diagnostic and management algorithm // Journal of oral and maxillofacial surgery. 2017. 75 (4): 723-734. DOI: 10.1016/j.joms.2016.10.012.
Bagan J. et al. Proliferative verrucous leukoplakia: a concise update // Oral diseases. 2010. 16 (4): 328-332. DOI: 10.1111/j.1601 -0825.2009.01632.x.
Рабинович О. Ф., Абрамова Е. С., Тогонидзе А. А. Клиника, диагностика и лечение различных форм лейкоплакии // Стоматология.
2014. Т. 93. №5. С. 75-81.
Латышева С. В., Будевская Т. В. Клинические аспекты лейкоплакии слизистой оболочки рта // Современная стоматология. 2013. №1 (56). С. 28-31.
Сёмкин В. А. и др. Лейкоплакия: клинический и патоморфологический диагноз // Стоматология. 2017. Т. 96. №.1. С. 72-76. D0I:10.17116/ stomat201796172-76.
7. Ронь Г. И., Костромская Н. Н., Чернышева Н. Д. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: аспекты клинической диагностики и лечения // Проблемы стоматологии. 2006. №2. С. 3-7.
8. Лукиных Л. М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н. Новгород: НГМА, 2000. 367 с.
9. Carrard V. C., Van der Waal I. A clinical diagnosis of oral leukoplakia; A guide for dentists // Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2018. 23 (1): e59-e64. DOI: 10.4317/medoral.22292.
10. Capella D. L. et al. Proliferative verrucous leukoplakia: diagnosis, management and current advances // Brazilian journal of otorhinolaryngology. 2017. 83: 585-593. DOI: 10.1016/j.bjorl.2016.12.005.
11. Пурсанова А. Е. и др. Оценка эффективности терапии предраковых заболеваний слизистой оболочки рта при помощи аутофлюо-ресцентной диагностики // Современные проблемы науки и образования. 2018. №4.
12. Гладкова Н. Д., Сергеев А. М. Руководство по оптической когерентной томографии / М.: Физматлит, 2007. 296 с.
13. Сёмкин В. А. и др. Диагностическая ценность метода когерентной томографии у больных с лейкоплакией слизистой оболочки рта // Стоматология. 2018. Т. 97. №1. С. 37-39. DOI: 10.17116/stomat201897137-39.
14. Stich H. F. et al. Response of oral leukoplakias to the administration of vitamin A // Cancer letters. 1988. 40 (1): 93-101. DOI: 10.1016/0304-3835(88)90266-2.
15. Garewal H. S. et al. -carotene produces sustained remissions in patients with oral leukoplakia: results of a multicenter prospective trial // Archives of otolaryngology-head & neck surgery. 1999. 125 (12): 1305-1310. DOI: 10.1001/archotol.125.12.1305.
16. Безруков А. А., Сёмкин В. А. Хирургическое лечение пациентов с лейкоплакией слизистой оболочки рта // Стоматология. 2016. Т. 95. №5. С. 53-60.
2
3
4.
5.
6
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия», г. Москва.
Горбатова Екатерина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии; е-таИ; gorbatova_k@mail.ru, https://orc d.org/0000-0002-7729-7979i.
Козлова Марина Владленовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии; е-таП: profkoz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3066-206X.
Зубарев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии; е-т^П: prof.zubarev@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2663-8689.
