CC BY
26
УДК 616.314-74
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕГАТИВНОГО ОТОБРАЖЕНИЯ ОККЛЮЗИ-ОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИСПЕНСЕРА CREOPOP НА ЭТАПЕ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Григорьев С.С., Рыбаков Е.О., Рыбакова А.О.
ФГБОУВО Уральский государственный медицинскии университет, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Аннотация. В статье рассмотрена технология восстановления жевательной группы зубов с применением техники окклюзи-онного ключа для повышения эффективности терапевтического лечения. Приведено сравнение традиционной методики пломбирования и пломбирования с использованием ключа. Выявлены особенности работы с диспенсером для автоматической подачи и полимеризации светоотверждаемого материала. По результатам исследования новая методика способствует экономии рабочего времени врача на одну реставрацию более, чем в два раза. При этом не выявлено отличий качества реставраций, выполненных традиционным способом, и реставраций, выполненных по технологии окклюзионного ключа. Ключевые слова: техника окклюзионного ключа, композиционные материалы, "скрытый" кариес.
Введение. Кариес является самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. По данным ВОЗ заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди разного контингента колеблется от 80 % до 98 %.
Согласно данным литературы, I класс является самой распространенной локализацией кариеса и составляет 38,8 % от общего числа выявленных кариозных полостей [1].
Раннее разрушение зубов именно жевательной группы объясняется особенностями одонтоглифики: коронка зубов жевательной группы имеет очень сложную конфигурацию, наиболее часто кариес развивается в фиссурах, поскольку окружающие их скаты бугров являются буферными зонами, доступными для самоочищения. В результате, кариес «уходит» в глубину до эмалево-дентинного соединения, развиваясь по ходу эмалевых призм и формируя дефект в виде треугольника с вершиной в области фиссур. Таким образом, окклюзионная поверхность остается не разрушенной, а дефект - незамеченным, поскольку скрыт нависающими краями эмали [2].
Конечным результатом лечения кариеса должна стать реставрация, восстанавливающая не только анатомию зуба, но и его функциональную полноценность. Этот факт зачастую остается без должного внимания. Проверка окклюзионных контактов и их последующая коррекция часто занимают достаточно длительное время на приеме у стоматолога. Кроме того, многие пациенты умалчивают о дискомфорте при смыкании зубов, считая этот факт незначительным.
Однако даже одна неполноценная в функциональном плане реставрация приводит к формированию травматического узла, вызывающего воспалительные явления даже в здоровом пародонте, что, в свою очередь, ведет к развитию патологии височно-нижнече-люстного сустава, нуждающейся впоследствии в длительном и многоэтапном лечении [3].
На первое место среди задач лечения кариеса следует ставить восстановление протетической полноценности зуба, включение его в правильные артикуляционные взаимоотношения, иначе стоматологическое лечение будет носить лишь косметический характер[4].
Окклюзионный ключ - метод восстановления анатомической формы зуба с помощью оттиска, который обычно изготавливается с применением силиконовых материалов. Ключ используется как на фронтальной, так и на боковой группе зубов.
При лечении скрытых форм кариеса жевательной группы зубов последняя порция композиционного пломбировочного материала формируется ключом.
Технология восстановления жевательной поверхности с использованием ключа предельно проста, однако позволяет врачу не только экономить время, необходимое для моделирования реставрации, но также минимизирует окклюзионно-артикуляционную коррекцию, поскольку полученный-до препарирования оттиск точно воспроизводит окклюзионную поверхность зуба [5].
Цель исследования - повысить эффективность восстановления окклюзионной поверхности зубов I
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
класса по Блэку с помощью диспенсера для автоматической подачи и полимеризации светоотверждаемого материала.
Изучить данную методику, определить наиболее эффективные условия ее проведения.
Материалы и методы. Исследование выполнено на кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО УГМУ и кафедре физики конденсированного состояния УрФУ.
В работе исследованы 11 зубов, удаленных по медицинским показаниям.
На первом этапе исследования зубы разделены на 2 группы в зависимости от метода, который использовался для восстановления жевательной поверхности. Первую группу составили моляры, жевательная поверхность которых восстановлена традиционным способом. Отобрано 3 зуба.
Вторую группу составили моляры, жевательная поверхность которых восстановлена с применением фотополимерного ключа. Отобрано 8 зубов.
Фотодокументирование каждого этапа проводилось с использованием цифровой- камеры высокого разрешения Sony Alpha 450 с объективом Sony macro DT 30mm F2.8.
Для изготовления фотополимерного ключа использовался диспенсер CreoPop, принцип деиствия которого основан на экструзии жидкой полупрозрачной фотополимерной смолы, затвердевающеи на выходе под воздеиствием встроенного ультрафиолетового излучателя.
Оптимальную толщину фотополимерного оттиска определяли опытным путем: подготовлены образцы толщиной от 2 до 5 мм. Толщина каждого образца измерялась штангенциркулем. Учитывалось время, необходимое для полного отверждения каждого образца, а также манипуляционные характеристики.
На втором этапе исследования (рис.1, а-з) с зубов группы 2 снимали фотополимерный оттиск с использованием диспенсера CreoPop. В случае, если жевательная поверхность зуба сохранена, фотополимерный оттиск снимался сразу (рис.1, б,в). При наличии обширной кариозной полости на жевательной поверхности зуба ее предварительно восстанавливали с применением техники Mock-up: проводилось прямое моделирования анатомической формы зуба с использованием композиционного материала Filtek Z250 А1, отличного по цвету от исходного цвета зуба.
Толщина каждого фотополимерного оттиска измерялась штангенциркулем и составила 3 мм в области центральной фиссуры.
Фотополимеризация оттиска проводилась с использованием диспенсера CreoPop на расстоянии 1 см от поверхности встроенного ультрафиолетового излучателя.
Проводилось препарирование зубов обеих групп шаровидными, фиссурными алмазными борами на турбинном наконечнике и формирование полостей- 1 класса по Блэку (рис.1, г).
Подготовленные полости в зубах обеих групп протравливали гелем «Травлин» (ТехноДент) (рис. 1, д). Время контакта геля с эмалью составило 30 секунд, с дентином-15 секунд. Гель смывали с твердых тканей зуба в течение 60 секунд (рис. 1, е). Производилось высушивание, антисептическая обработка 3% раствором хлоргексидина биглюконата, высушивание полостей. Полости зубов обеих групп пломбировали наноги-бридным материалом Premise A3 (Kerr) с применением адгезивной системы V поколения One-Step plus (Bisco). Проводилась двухразовая аппликация адгезива One-Step Plus (Bisco), аккуратное раздувание струей воздуха из пистолета вода-воздух каждого слоя адгезива и светоотверждение фотополимеризационной лампой в течение 10 секунд.
Внесение композиционного пломбировочного материала осуществлялось послойно, толщина каждого слоя не превышала 2,5 мм. Проводили полимеризацию каждого слоя в течение 40 секунд.
При пломбировании зубов второй группы слой пломбировочного материала, внесенный в полость последним, формировался фотополимерным ключом (рис. 1, ж). С этои целью полученный ранее шаблон припасовывался к жевательной поверхности зуба. В случае получения необходимого результата производилась фотополимеризация композиционного пломбировочного материала через фотополимерный ключ.
Время, затраченное на пломбирование каждого зуба, начиная от этапа препарирования для зубов группы 1 и этапа получения фотополимерного оттиска для зубов группы 2, и заканчивая фотополимеризацией последнего слоя композиционного материала, учитывалось в минутах. Пломбирование каждого зуба производилось отдельно (рис.1, з).
'#41 У4Гй а ^fc V 4.JT в J г
д ■ if ч ЛЛ 0ш и» [ШШ ж
Рис. 1. Второй этап работы на примере зуба, восстановленного с применением фотополимерного ключа: а-жевательная поверхность зуба до препарирования; б,в-снятие фотополимерного оттиска; г- жевательная поверхность зуба после препарирования; д-гель «Травлин» нанесен на эмаль и дентин; е-смывание протравочного геля; ж-формирование последнего слоя композиционного материала фотополимерным ключом; з-готовая реставрация
На третьем этапе исследования изучали структуру дентина и эмали всех зубов вблизи границ с пломбой путем визуальной- оценки краевой адаптации пломбировочного материала на изображениях при десятикратном увеличении, полученных путем сканирования каждой из поверхностей зуба на планшетном сканере Epson Perfection V750 Pro.
Далее проводили поперечные распилы коронок зубов через пломбированные поверхности с помощью сепарационного диска, отступив 3 мм от центральной фиссуры, и сканирование полученных шлифов на планшетном сканере Epson Perfection V750 Pro с последующей оценкой краевой адаптации пломбировочного материала при десятикратном и сорокакратном увеличении.
Результаты. Опытным путем установлено, что оптимальная толщина фотополимерного ключа, обеспечивающая достаточную его прочность, удобство в работе, а также возможность полимеризации композиционного материала через фотополимерный ключ, составляет приблизительно 3 мм. На этапах работы с дис-пенсером для автоматической подачи и полимеризации светоотверждаемого материала среднее время изготовления фотополимерного ключа составило 1 минуту (10 секунд на подачу материала, 50 секунд на полимеризацию слоя толщиной 3 мм).
Уменьшение толщины фотополимерного ключа неизбежно уменьшает механическую прочность оттиска, что ведет к отлому его частей при попытке от-
деления оттиска от жевательной поверхности зуба. Получение слишком тонкого фотополимерного ключа также усложняет процесс припасовки оттиска к жевательной поверхности зуба на этапе пломбирования ввиду неудобства работы с ним.
Увеличение толщины фотополимерного ключа более 3 мм не влияет на прочностные характеристики на этапах пломбирования, однако существенно уменьшает скорость снятия оттиска за счет увеличения времени фотополимеризации ключа, а также увеличивает время полимеризации последнего слоя композиционного пломбировочного материала через фотополимерный ключ. Выявлена прямопропорциональная зависимость между толщиной фотополимерного ключа и временем его полимеризации с использованием диспен-сера CreoPop (схема 1), которая заключается в увеличении времени полимеризации оттиска при увеличении его толщины.
Нами выявлено, что фотополимерная смола не имеет адгезии к твердым тканям зуба и легко удаляется с жевательной поверхности единым блоком после отверждения. Однако, она имеет адгезию к композиционным пломбировочным материалам, поэтому при использовании техники mock-up на этапе предварительного восстановления разрушенной жевательной поверхности зуба, с которого снимается фотополимерный ключ, желательно использовать Petrolatum, либо тефлоновую ленту для предотвращения сцепления фотополимерной смолы с композиционным материалом.
200
к. е 180
и
160
и
и J 140
а
m и 120
р
е 100
м
и 80
л
о п 60
ос 40
м
е
р со 20
0
2 3 4 5
Толщина фотополимерного ключа, мм.
Схема 1. Зависимость времени полимеризации от толщины фотополимерного ключа
При анализе времени, затраченного на постановку пломбы обычным способом и с использованием фотополимерного ключа, выявлено, что постановка пломбы
обычным способом занимает в среднем порядка 23 минут, с применением же фотополимерного ключа это время сокращается до 11 минут, включая одну минуту на изготовление ключа (схема 2).
Схема 2. Сравнение затрат времени на изготовление реставрации традиционным способом и с применением
фотополимерного ключа
На изображениях, полученных на планшетном сканере при десятикратном увеличении определяются эмаль и пломба, отличающиеся по цвету. Их взаимное расположение определяется особенностями установки
пломбы в зубе (рис. 2). При визуальной оценке отличии- качества пломбирования зубов, восстановленных традиционным способом и зубов, восстановленных с применением фотополимерного ключа, не выявлено.
Рис. 2: а,б-жевательная поверхность зуба восстановлена с применением фотополимерного ключа (увеличение 10х);в,г- жевательная поверхность зуба восстановлена по традиционной методике (10х)
На изображениях шлифов, полученных при помощи планшетного сканера при десятикратном и сорокакратном увеличении определяются эмаль, дентин и пломба, отличающиеся по цвету. Границы между твердыми тканями зуба и пломбой представляют собой тонкие однородные линии, не содержащие щин (рис. 3). Различии- между образцами из и группы №2 не выявлено.
а б
в Г
Рис. 3. Шлифы зубов. Увеличение 40х. а,б-зуб, восстановленный с применением фотополимерного ключа;
в,г-зуб, восстановленный по традиционной методике
Визуально определяемые на границе трещины, предположительно, является следствием механического давления, оказываемого на образцы в процессе подготовки (в частности, резки), а также могут быть следствием дегидратации при хранении образцов.
Выводы:
Доклинические исследования методики изготовления фотополимерного ключа при восстановлении жевательной поверхности зубов показали, что новая методика способствует экономии рабочего времени врача на одну реставрацию более, чем в 2 раза.
По результатам анализа изображений, полученных на планшетном сканере Epson Perfection V750 Pro при десятикратном и сорокакратном увеличении качество пломбирования стандартным способом и с использованием ключа сопоставимо.
На доклиническом этапе исследования пломбирование с использованием фотополимерного ключа не изменяет структуру соединения «твердые ткани зуба - пломба».
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Филюк Характерные локализации дефектов твердых тканей зубов у взрослых / А.В. Михальченко, Д.В. Михальченко, М.А. Захватошина, Е.А. // Фундаментальные исследования. - 2014. N0 4-1. С. 114-117
[2] 2.Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - М.: МЕДпресс- информ, 2016.
[3] З.Брагарева Н. В. Методы контроля при восстановлении окклюзии на ортопедическом приеме // Проблемы стоматологии. 2013. No5. C. 45-49.
[4] 4.Чиликин В.Н. Новеишие технологии в эстетической стоматологии. - М.: МЕДпресс- информ, 2007.
[5] An effective technique to posterior resin composite restorations/ D.S.F. Carvalho, L.V. Pereira, A.C. Zavanelli, M.C. Goiato, C.A. Resende, D.M. Santos. // J. Contemp. Dent. Pract. 2011; Vol. 12(6). P. 506-510.
GROUNDING OF DENTAL RESTORATION WITH COMPOSITE MATERIALS IN THE POSTERIOR ZONE USING THE OCCLUSAL MATRIX TECHNIQUE
Grigorjev S.S., Rybakov E.O., Rybakova A.O.
Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russian Federation
Annotation. This article describes a technique for duplicating occlusal surface anatomy using occlusal matrix technique in posterior teeth. Duplication allows for preservation of all anatomic details. It also compares the standard approach and occlusal matrix technique. This article explains the main details of using device for automatic extrusion and curing of light-cured resin.
The matrix technique allows to duplicate occlusal surface anatomy more than two times faster in comparison with the traditional technique. At the same time, no difference is detected between the composite restoration made by using occlusal matrix technique and the standard composite restoration.
Key words: composite restoration, occlusal matrix technique, hidden caries.
REFERENCES
[1] Specific location of teeth hard tissue defects in adults / A.V. Mihalchenko, D.V. Mihalchenko, M.A. Zahvatoshina, E.A. Filjuk // Fundamental research. 2014. No 4-1. P. 114-117. (in Russian)
[2] Nikolaev A.I., Cepov L.M. Practical therapeutic dentistry. - Moscow: Representors; 2016. (in Russian).
[3] Bragareva N. V. Methods of control during occlusal restoration in orthopedic dentistry // Dental problems. 2013. No5. P. 45-49. (in Russian)
[4] Chilikin V.N. The Newest Technologies in Aesthetic Dentistry. Moscow: Representors; 2007. (in Russian)
[5] An effective technique to posterior resin composite restorations/ D.S.F. Carvalho, L.V. Pereira, A.C. Zavanelli, M.C. Goiato, C.A. Resende, D.M. Santos. // J. Contemp. Dent. Pract. 2011; Vol. 12(6). P. 506-510.
