CC BY
27
1 1 1 1 А.Д. Лелянов , С.А. Касумьян , А.А. Нестеров , А.С. Касумьян ,
И.З. Вайсберн
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА И ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
1ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Смоленск, Россия
2ГБУЗ областная больница, Калининград, Россия
У 138 больных в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита использовали раствор гипохлорита натрия (NaClO) и озонотерапию (ОТ). Больным контрольной группы (79 наблюдений) проводили традиционное лечение. Оперативное вмешательство предусматривало устранение источника перитонита, интраоперационную санацию брюшной полости, назогастроинтестинальную интубацию кишечника зондом и рациональное дренирование. Эффективность лечения оценивали по стандартным показателям лабораторных анализов крови и мочи, клинической симптоматике, устранению эндотоксикации. Комплексное использование NaClO и ОТ при перитонеальном лаваже позволило в 2-2,5 раза сократить сроки санации брюшной полости, способствовало купированию гнойно-воспалительного эндотоксикоза. Включение физико-химических методов в комплекс лечебных мероприятий позволило на 26,8% снизить количество послеоперционных гноно-воспалительных осложнений и на 14,2 летальность. У 14-и больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) при пластике грыжевых ворот использовали синтетический протез. Операционную зону пластики обрабатывали низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Применение НИЛИ при пластике грыжевых ворот с использованием синтетического протеза позволило значительно снизить послеоперационные воспалительные осложнения и исключить нагноение послеоперационных ран.
Ключевые слова: гипохлорит натрия, озонотерапия, грыжа, перитонит
In 138 patients for complex treatment of generalized pyoperitonitis (GP) solution of natrii hypochloritis (NaClO) and ozonotherapy (OT) were used. Patients in the control group (79) were treated in traditional way. Surgery included liquidation of the source of peritonitis, intraoperative sanation of the abdominal cavity, nasogastrointestinal intubation with intestinal probe and rational drainage. The efficiency of the treatment was evaluated on standard results of laboratory analyses of blood and urine, clinical symptoms, elimination of endotoxemia. Complex use of NaClO and OT in peritoneal lavage allowed to reduce period of abdominal sanation in two times, helped in cupping of pyo-inflammatory endotoxicosis. Involving physico-chemical methods in the complex of therapeutical measures allowed to reduce the number of postoperative pyo-inflammatory complications by 26.8% and lethality by 14.2. In 14 patients with postoperative ventral hernias (PVH) laparostomies synthetic prosthesis was used for plastic of hernial ring. After finishing plastics its operation zone was exposed with low-level laser radiation (LLLR). Use of LLLR in plastic of hernial ring with synthetic prosthesis allowed to reduce postoperative inflammatory complications significantly and avoid suppuration of postoperative wound.
Key words: sodium hypochloritis, ozone therapy, hernia, peritonintis
Введение. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется актуальность проблемы лечения распространенного гнойного перитонита (РГП), при котором летальность составляет 11-35%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 80-90% [4, 7]. Высокую летальность связывают с концепцией системного воспаления на внутрибрюшную хирургическую инфекцию и формированием абдоминального сепсиса с полиорганной
недостаточностью (ПОН) при ведущей роли кишечной недостаточности в механизмах развития этого критического состояния [5].
Одним из основных компонентов оперативного вмешательства при РГП, непосредственно влияющим на конечный результат лечения , является санация брюшной полости. Применение используемых в практике антисептиков не всегда обеспечивает санационный эффект, что обусловленно наличием штаммов микроорганизмов возбудителей перитонита с широкой резистентностью к антимикробным препаратам [1, 2]. В настоящее время для санации брюшной полости стали применять гипохлорит натрия и озон, обладающих универсальным антимикробным действием как в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, так и анаэробов [3, 6].
Материалы и методы исследования. В клинике у 138 больных в комплексном лечении РГП использовали раствор гипохлорида натрия (NaClO) и озонотерапию (ОЗ). Больным контрольной группы (79) наблюдений проводили традиционное лечение. В исследуемые репрезентативные группы были включены больные, состояние которых характеризовалось суб- и декомпенсированным эндотоксикозом вследствие распространенного дизадептивного воспаления брюшины и развития синдрома острой полисистемной дисфункции.
Интраабдоминальные инфекции, как правило, имели полимикробную этиологию с участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Ведущую роль играли грамположительные возбудители, главным образом энтеробактерии (E.Coli, Proteusspp., Enterobacterspp., Klebsiellaspp., псевдомонады, неспорообразующие анаэробы (особенно B.fragilis)). Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляла 36%. У 45% пациентов диагностирован абдоминальный сепсис. Генерализация инфекции обычно наблюдалась на фоне вторичного иммунодефицита. Диагностика сепсиса базировалась на основе «классических» клинических параметров инфекционного процесса, таких как гипертермия, тахикардия, тахипноэ, и дополнительных признаках органной или полисистемной дисфункции (гипоксемия, нарушение сознания, олигоурия). В зависимости от выраженности этих симптомов идентифицировали различные синдромы: сепсис, тяжелый сепсис и септический инфекционно-токсический шок, что соответствует современным критериям диагностики и клинической классификации сепсиса (6). При наличии клинической картины сепсиса бактериемия была выявлена у 52,4% больных.
Оперативное вмешательство предусматривало устранение источника воспаления брюшины, интраоперационную санацию, рациональное дренирование брюшной полости для послеоперационной пролонгированной санации полости брюшины и декомпрессию кишечника, находящегося в состоянии пареза.
Раствор NaClO для местного применения и проведения непрямой электрохимической детоксикации организма (НЭХО) получали электрохимическим способом из изотонического раствора натрия хлорида на аппаратах ЭДО - 3М, ЭДО - 4, ДЭ0-01-Медэк. На конечном этапе интраоперационной перитонеальной санации использовали до 2000 мл 0,05-0,1% NaClO. В послеоперационном периоде при перитонельном лаваже через дренажные трубки в состав диализатора также включали NaClO в объеме 1000-1500 мл.
Озонокислородную газовую смесь (ОКС) и озонированные растворы (ОФР и ОР) получали на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 «Медозон». ОФР и ОР получали путем барботирования ОКС соответственно физиологического раствора и дистиллированной воды. Растворенный озон (3000-3500 мл) в концентрации 3-6 мг/л использовали при интраоперационном промывании брюшной полости. Послеоперационную санацию озоном осуществляли в 2-х вариантах. В одном из них навстречу потоку раствора по дистальному дренажу инсуфлировали до 1000 мл ОКС с концентрацией Oз 15-20 мг/л.
У больных с функциональной энтеральной недостаточностью (ФНК), являющейся ведущим компонентом эндогенной интоксикации и полисистемной дисфункции, применяли метод интестинальной озоновой детоксикации, используя назогастральный зонд. После зондовой интубации тонкой кишки во время операции аспирировали кишечное содержимое и осуществляли энтаральныйлаваж ОР, контролируя освобождение кишки от содержимого. В послеоперационном периоде в кишечный зонд ежедневно дробно вводили ОР с концентрацией озона 1,8-3,2 мг/л.
Эффективность лечения оценивали по динамике клинической картины, нивелирования метаболических критериев эндотоксемии (уровень молекул средней массы - МСМ и малонового диальдегида - МДА), снижения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), а также по купированию признаков гепатоцитологического синдрома, органной дисфункции и восстановлению функций кишечника.
У 86% больных гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости вызывал тяжелую эндогенную интоксикацию, которая проявлялась нарушением функций жизненно важных органов и систем. Кардиоциркуляторные и легочные нарушения преобладали у пациентов при 2-3-й стадии эндотоксикоза и развивающемся синдроме ФНК. У всех больных выявляли гипоксию и метаболический ацидоз на фоне нарушений тканевой перфузии. Дисфункция жизненно важных органов сопровождалась значительным увеличением в плазме концентрации МСМ и МДА. По мере углубления тяжести эндогенной интоксикации нарастала супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Результаты исследования. Физико-химические методы оказывали отчетливое позитивное влияние на кардиогемодинамику, газообмен, функцию легких и способствовли восстановлению моторной и барьерной функции кишечника. Уже на 3-и сутки лечения в основной группе больных отмечали достоверную стабилизацию параметров гемодинамики и нивелирование легочной дисфункции. В группе клинического сравнения нормализация функций сердечно-сосудистой системы и легких происходила на 3 -6 суток медленнее. Наиболее выраженное улучшение тканевой перфузии (по данным бульбарной капилляроскопиии), увеличение содержания кислорода в крови и утилизация его тканями наблюдали у больных, в лечении которых использовали в комплексе методы ОТ и NaClO. Этот факт, очевидно, обусловлен улучшением микроциркуляции, в том числе и в системе легочного кровообращения, что способствует оптимизации соотношения легочной вентиляции и кровотока. Вместе с тем необходимо учитывать также высокую растворимость озона (pO2B ОР составляло 620-950 мм.рт.ст.) и поэтому введение растворенного озона способствовало нивелированию гипоксии. В контрольной группе больных восстановление показателей газового состава крови происходило на 3-5 суток позднее.
Энтеральная зондовая декомпрессия в режиме кишечного лаважа ОР в комплексе с другими методами ОТ отчетливо ускоряла восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и способстовала устранению токсического пареза кишечника. Уже на 2-4е сутки энтерального лаважа у 86% больных отмечали активную перистальтику и достоверное снижение дебита желудочно-кишечного содержимого. К 4-5 суткам у 84% больных восстанавливалась моторная функция ЖКТ и выделения по зонду сокращались до 100-250 мл, что являлось показанием для его удаления.
Наряду с достаточно быстрой нормализацией функций ЖКТ отмечали эффективную деконтаминацию тонкой кишки. На 2-е - 3-е сутки (после 2-4х процедур энтерального лаважа растворенным озоном) концентрация микробов в кишечном содержимом снижалась на 2-3 порядка и соответствовала нормальному физиологическому уровню. В контрольной группе пациентов восстановление функций кишечника происходило заметно медленнее. При этом сохранялся высокий титр бактериальной колонизации тонкой кишки. Посредством зондовой интерстициальной декомпрессии и энтерального введения растворенного озона можно объяснить его выраженной бактерицидной активностью, антигипоксантным действием, неспецифическими иммунокорригирующими свойствами и способностью озона стимулировать репаративные процессы, что в совокупности способствует восстановлению функций кишечника.
Микробиологическое изучение перитонеального экссудата показало, что максимальный внутрибрюшной санационный эффект достигается при использовании в качестве антисептика многокомпонентной смеси, включающей NaClO, ОР и ОКС. Комплексное использование этих антисептиков при перитонеальном лаваже, по данным бактериологического исследования, позволяло в 2-2,5 раза сократить сроки санации брюшины, что в значительной степени определяло успех лечения гнойно-воспалительного эндотоксикоза.
С первых суток комплексного лечения, включающего ОТ и NaClO, появлялась тенденция к снижению содержания токсических метаболитов в крови, улучшились показатели ЛИИ. К 3 -м суткам наблюдали достоверное снижение МСМ и МДА, отчетливо уменьшался ЛИИ, а на 7-
е сутки у 86% больных цифровые значения этих показателей были близки к нормальным величинам. При традиционной терапии улучшение показателей эндотоксемии происходило на 3-6 суток позже.
У 14 больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) при пластике грыжевых ворот использовали сетчатый полипропиленовый протез и применяли региональную лазеротерапию. Для этого пациентам во время операции местно после завершения основного этапа пластики применяли облучения раны низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). При этом облучалась вся зона пластики с помощью световода на расстоянии 1-2 см. В п/о периоде без дренирования раны применяли контактный способ воздействия лазерного излучения на зону оперативного вмешательства. При герниопластике с дренированием подкожно-жировой клетчатки использовали дистантный способ воздействия НИЛИ с помощью гибкого волоконного световода с расфокусированным пучком лазерного луча через дренаж по Редону. Результаты лечения оценивали по состоянию раны, характеру и сроку прекращения раневой экссудации, а также по динамике результатов цитологического исследования раневого отделяемого.
Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что у пациентов основной группы (1 -я) в сравнении с пациентами контрольной группы (12 пациентов без применения лазеротерапии при пластике грыжевых ворот) количество раневых осложнений было значительно ниже - 4,2% и 13,6% соответственно (p<0,05). Нагноение п/о раны отмечали у 2 пациентов, которым НИЛИ не применяли. В основной (1 -й) группе нагноение послеоперационной раны не возникало.
Цитологические исследования показали, что у пациентов основной группы уже на 3-4е сутки в раневом отделяемом преобладали лимфоциты и макрофаги, что свидетельствовало о благоприятном течение раневого процесса. Регенераторный тип цитограмм в основной группе больных наблюдали на 4-5е сутки, тогда как в контрольной группе только на 8-10е сутки.
Заключение. Включение физико-химических методов в комплекс лечебных мероприятий позволили на 26,8% снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и на 14,2% летальность. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о многофакторном лечебном эффекте использования методов ОТ и NaClO, что позволяет сделать заключение о целесообразности их применения в интенсивной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом.
Результаты проведенного исследования также показали, что применение НИЛИ стимулирует репаративные процессы в послеоперационной ране и снижает уровень местных воспалительных реакций в зоне имплантации эндопротеза.
Список литературы:
1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. с соавт. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммуностимулирующей терапии // Хирургия.- 2002. - №4. -с.69-74.
2. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Попов Т.В. с соавт. Пути оптимизации антимикробной терапии абдоминальных хирургических инфекций в условиях роста антибиотико-резистентности // Инфекция в хирургии. - 2015. - №1. - с.36-47.
3. Глухов А.А., Жданов А.Н., Андреев А.А. Многокомпонентная интестинальная терапия в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Журнал теоретической и практической медицины. - 2003. - №1. - С.36.
4. Голубев А.М., Рагимов Р.М., Османов А.О. Применение озонированного перфторана при остром перитоните // Общая реаниматология. - 2005. - №1. - с. 9-13.
5. Михин Д.В., Забулов А.В. Восстановление гемодинамики при распространенном перитоните как этап подготовки к нутритивной поддержке // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №4. - с. 3-18.
6. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролова О.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита // Вестник хирургии. - 2008.- №6.- с.44-47.
7. Чернов В.Н., Белых Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита // Хирургия.- 2002.- с. 52-56.
