CC BY
47
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ NO-ТЕРАПИИ К.В. Бейнарович1, С.А. Касумьян1, А.Д. Лелянов1, А.С. Касумьян1,
'у
А.А. Нестеров
МОНООКСИД АЗОТА И ОЗОН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
1 Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск, Россия Областная больница, Калининград, Россия
Проведен анализ лечения ОРГП, находившихся на лечении в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска и областной больницы г. Калининграда. Оперативное вмешательство включало устранение источника перитонита, взятие внутрибрюшного экссудата для бактериологического анализа, санацию брюшной полости, которую проводили по оригинальной методике совместного применения ОФР и NO-содержащего воздушно-плазменного потока, генерируемого воздушно-плазменным аппаратом СКСВП/NO-Ol «Плазон» и рациональное дренирование брюшной полости. На конечном этапе операции осуществляли зондовую декомпрессию кишечника с его последующим лаважом озонированным физиологическим раствором (ОФР) с концентрацией озона 4-6 мг/л, который получали на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 «Медозон». Вместе с этим проводилась интенсивная корригирующая инфузионная терапия, парентеральная и энтеральная (зондовая) поддержка, NO-терапия, антибактериальное лечение направленного действия. В основной группе пациентов монооксид азота также использовали при наружной обработке послеоперационной раны, а брюшную полость санировали NO-содержащим газовым потоком через установленные трубчатые дренажи. Контроль эффективности санации брюшной полости осуществляли на 1-е, 3-е, 5-е сутки лечения путем проведения качественного и количественного бактериологического исследования перитонеального экссудата, выделяемого по дренажам, или непосредственно из брюшной полости при санационных релапаротомиях. В основной группе пациентов стабилизация показателей системной гемодинамики, устранение симптомов легочной дисфункции происходило на 2-3 суток раньше, чем в контрольной группе. Достоверное снижение показателей эндотоксикоза, в основной группе пациентов наблюдали на 3-4 сутки, в контрольной группе - 5-6 сутки. Купирование симптомов интоксикации сопровождалось восстановлением моторной функции кишечника. Применение озона и NO-содержащих воздушно-плазменных потоков позволило снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений у пациентов основной группы. Таким образом, следует проводить адекватное оперативное пособие, внутрибрюшную санацию с использованием озона и NO, методы интракорпоральной детоксикации (назоинтестинальную интубацию и кишечный лаваж растворенным озоном). Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать разработанную технологию с использованием озона и NO в лечении распространенного гнойного перитонита
Ключевые слова: монооксид азота, озон, распространенный перитонит, эндотоксикоз
The data of ORPP treatment has been analyzed by surgical department of Smolensk Emergency Hospital and Smolensk Regional Hospital.A surgery included peritonitis source elimination, bacteriological analysis of an exudate, abdominal drainage, and sanitation of the abdominal cavity, which was conducted by original technique of joint use of OFR, and NO-comprising air-plasma flow generated by air-plasma machine СКСВП/NO-Ol «Plazon».The final stage of surgery included a probe intestinal decompression, and followsozonated saline lavage. The ozonated saline was received from ozone therapeutic machine УОТА-60-01 «Medozon» and consisted of 4-6 mg/l ozone
concentration.Medical support included the following: intensive care with hemodynamic, pulmonary, and renal support, inflammatory response modulation therapy, parenteral and enteral support, NO-therapy.Stabilization of indicators of systemic hemodynamics and elimination of symptoms of pulmonary dysfunction in the core group was happened in 2-3 days earlier than in control group.Significant decrease of endotoxemia indicators was observed in 3-4 days, whereas in control group in 5-6 days. Cupping of intoxication symptoms was accompanied by recovery of intestinal motor function. Using ozone and NO-comprising air plasma flows reduced the frequency of postoperative complications among the patients of core group. So, adequate interoperability tool, intraperitoneal sanitation using ozone and NO, intracorporealdetoxicationmetods (nasointestinalintubeationand intestinal lavage dissolved with ozone) should be conducted. The results of our research allow to recommend the developed technology using ozone and NO in purulent peritonitis treatment.
Key words: nitric oxide, ozone, generalized peritonitis, endotoxemia
Введение. Лечение острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП) остается актуальной проблемой хирургии в связи с сохраняющейся высокой летальностью больных, достигающей 50-70% [1]. Это обусловлено, как правило, наличием крупномасштабных внутрибрюшных гнойно-воспалительных очагов, поливалентностью гнойной инфекции, ростом резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам, развитием абдоминального сепсиса и энтеральной недостаточности [2,3]. Успех лечения ОРГП во многом определяют эффективность методов детоксикации и антибактериальной терапии [4]. Санация брюшной полости - один из ответственных этапов оперативного вмешательства, качество выполнения которого во многом определяет исход заболевания [5,6,7]. Одним из эффективных средств, применяемых в лечении перитонита, является озон. К факторам, снижающим эффективность лечения озоном можно отнести молекулярную нестабильность озона и снижение в растворах его клинически эффективной концентрации [11]. В этом свете представляют большой интерес сообщения о высокой эффективности монооксида азота (NO^ лечении различной хирургической инфекции. Использование NO в практической медицине основано на его выраженном бактерицидном действии, способности улучшать микроциркуляцию в тканях, индуцировать иммунитет [12]. Вместе с тем, нет сообщений о совместном использовании озона и NO-терапии в комплексном лечении распространенного перитонита.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения ОРГП у 62 пациентов в возрасте от 18 лет до 83 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, среди них мужчин - 28 (45,2%), женщин - 34 (54,8%). Средний возраст пациентов составил 52,1±1,6 лет. В основную (1-ю) группу включили 30 пациентов, в лечении которых использовали газо-воздушную смесь, содержащую NO, и применялись методы озонотерапии. Группу сравнения (2-ю) составили 32 пациента, в лечении которых были применены традиционные методы лечения. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности внутрибрюшного воспалительного процесса, по составу основной и сопутствующей патологии. Тяжесть перитонита оценивали по Мангеймскому индексу перитонита (МИП), а эффективность комплексного лечения - по динамике клинических симптомов органной дисфункции. Оперативное вмешательство включало устранение источника перитонита, взятие внутрибрюшного экссудата для бактериологического анализа, санацию и рациональное дренирование брюшной полости. На конечном этапе операции осуществляли зондовую декомпрессию кишечника с его последующим лаважом озонированным физиологическим раствором (ОФР) с концентрацией озона 4-6 мг/л, который получали на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 «Медозон». Санацию брюшной полости у пациентов 1 -й группы проводили по оригинальной методике совместного применения ОФР и NO-содержащего воздушно-плазменного потока, генерируемого воздушно-плазменным аппаратом CKCBn/NO-01 «Плазон». При этом брюшную полость промывали 2000-3000мл физиологического раствора. Затем проводили
лаваж брюшной полости 1500-2000мл ОФР с концентрацией 4-6мг О3/л. На заключительном этапе брюшную полость обрабатывали газо-воздушной смесью, содержащей монооксид азота, используя манипулятор стимулятора-генератора аппарата «Плазон». Манипулятор перемещали маятникообразными движениями со скоростью 0,5-1см в секунду, соблюдая расстояние 150-200мм от поверхности брюшины. Общее время воздействия воздушно-плазменным потоком на гнойно-воспалительные очаги и места наложения фибрина составило 3-4 мин. Вместе с этим проводилась интенсивная корригирующая инфузионная терапия, парентеральная и энтеральная (зондовая) поддержка, NO-терапия, антибактериальное лечение направленного действия. В основной группе пациентов монооксид азота использовали при наружной обработке послеоперационной раны, а брюшную полость санировали NO-содержащим газовым потоком через установленные трубчатые дренажи. Послеоперационную рану обрабатывали с расстояния 180-250мм маятникообразными сканирующими движениями манипулятора вдоль раны в течение 1 минуты при перевязках до снятия швов. Для закрытого сканирования брюшной полости воздушно-плазменные потоки вводили в дренажные трубки со скоростью 2л/мин в течение 3 минут на каждый дренаж 1 раз в сутки под контролем ВБД после предварительного контроля проходимости дренажей, их стерилизации озонокислородной смесью с концентрацией озона 15-25 мг/л. Контроль эффективности санации брюшной полости осуществляли на 1-е, 3-е, 5-е сутки лечения путем проведения качественного и количественного бактериологического исследования перитонеального экссудата, выделяемого по дренажам, или непосредственно из брюшной полости при санационных релапаротомиях.
Результаты исследования. Интраоперационная оценка тяжести перитонита на основании шкалы МИП соответствовала I-II степени тяжести, что являлось основанием для программирования дальнейших лечебных мероприятий. Восновной группе показатель составил 16,8±5,93. Приоценке эффективности лечения перитонита большое значение придавали динамике показателей шкалы SOFA, интегральное значение которых изначально составляло - 5,1±1,84 балла. В основной группе пациентов стабилизация показателей системной гемодинамики, устранение симптомов легочной дисфункции происходило на 2-3 суток раньше, чем в контрольной группе. Достоверное снижение показателей эндотоксикоза, включая ЛИИ, в основной группе пациентов наблюдали на 3-4 сутки, в контрольной группе -5-6 сутки. Купирование симптомов интоксикации сопровождалось восстановлением моторной функции кишечника и нормализацией ВБД (до уровня 6-9мм рт.ст.), что наблюдали в основной группе больных на 3,4±0,6 сутки, в контрольной группе - 4,2±0,4 сутки. В обеих группах признаки устранения паралитической кишечной непроходимости и снижение количества отделяемого по кишечному зонду являлось основанием для удаления последнего. Прекращение перитонеальной экссудации, определяемое по количеству отделяемого из брюшной полости, в основной группе пациентов происходило в более ранние сроки, чем в контрольной. В первой группе больных дренажи из брюшной полости были удалены на 4,9±2,6 сутки, во второй группе- на 8,1±2,4 сутки. Результаты бактериологического исследования экссудата из брюшной полости свидетельствовали, что у подавляющего числа больных (96%) перитонит был вызван ассоциациями возбудителей с доминированием одного из видов. Наиболее часто посевы выявляли E.coli - у 25 (40,3%) пациентов, у 21 (33,9%) больного -St.faecalis. количественный анализ микробной обсемененности перитонеального экссудата позволяет провести сравнительный анализ общепринятых санационных мероприятий и разработанной нами технологии. Сопоставление результатов микробиологических исследований с клинико-лабораторными показателями эндотоксикоза показало прямую зависимость между концентрацией микроорганизмов в перитонеальном экссудате и степенью интоксикации организма пациента. При распространенном перитоните однократная санация, как правило, не эффективна вследствие персистирования внутрибрюшной инфекции, что требует выполнения санационных релапаротомий. В основной группе повторные санационные релапаротомии были выполнены 6 (20%) пациентам, в контрольной группе - 10 (31,3%) пациентам. Применение озона и NO-содержащих воздушно-плазменных потоков позволило
снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений у пациентов основной группы. Нагноение послеоперационной раны в 1-й группе отмечали у 2 (6,7%) пациентов, во 2-й группе - у 4 (12,5%) больных. Летальный исход в основной группе наступил у 3 (10,0%) пациентов, в группе сравнения умерло 6 (18,8%) пациентов.
Обсуждение. Таким образом, оценка тяжести состояния больных при перитоните и прогнозирование результатов лечения с помощью интегральных систем МИП, SOFA, регистрация уровня ВБД и определения степени внутрибрюшного инфицирования дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и объективно оценить эффективность лечения. Лечение больных ОРГП следует проводить, используя комплекс современных технологий, включающих адекватное оперативное пособие, внутрибрюшную санацию с использованием озона и NO, методы интракорпоральной детоксикации (назоинтестинальную интубацию и кишечный лаваж растворенным озоном). Разработанная методика назоинтестинального лаважа озонированным физиологическим раствором в сочетании с воздействием NO на внутрибрюшную инфекции, позволяет сократить сроки восстановления моторной функции кишечника, купировать интестинальную интоксикацию, понизить риск развития раневых и внутрибрюшных инфекционных осложнения.
Список литературы:
1. Нестеров А.А. Опыт использования лапаростомии и физико-химических методов в лечении распространенного перитонита // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск 2014, с.30-52.
2. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните // Хирургия, 2014, №4, с.16-19.
3. Байчоров Э.Х., Байрамуков Р.Р., Оганесян А.В., Петищев Э.Б. и соавт. Возможности клмплексного хирургического лечения распространенного гнойного перитонита и его осложнений // сб. статей. - Ростов-на-Дону, 2011, с.23
4. Жидков С.А., Трухан А.П, Летковская Т.А., и соавт. Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при лечениее распространенного перитонита // Новости хирургии, 2010, Том 18, №2, с.50-55.
5. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Нестеров А.А. и соавт. Опыт лечения синдрома кишечной недостаточности при распространенном гнойном перитоните // Казанский медицинский журнал, 2007, №4, с.283-284.
6. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Хирургия, 2012, №7, с.53-57.
7. Савельев В.С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии, 2000, №4, с.5-10.
8. Касульников С.О. Выбор санирующих растворов и методов ушивания брюшной полости при разлитом перитоните // Украинский журнал хирургии, 2009, №3, с.95-98.
9. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Бескосный А.А. и соавт. Опыт применения гидрохлорида натрия и озона в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Первый конгресс московских хирургов: Тезисы докладов. - Москва (19-21 мая 2005 года), М.: ГЕОС, 2005, с. 146-147.
10. Семенов С.В., Сингоренко А.С., Кудрявцев Б.П. Озонотерапия общего перитонита // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 2000, с.72-73.
11. Лелянов А.Д., Листратенков К.В. антибактериальный и ранозаживляющий эффект озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя // Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2013, Том. 12, №3, 42-46.
12. Винник Ю.С., Аксютенко А.Н., Тяпкин С.И. возможности применения методик локальной и системной озонотерапии в лечении распространенного перитонита // Сибирское обозрение 2010, Вып. 3, Том 63.
