CC BY
19
Статья поступила в редакцию 21.04.2016 г.
ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПЕЧЕНИ
SUBSTANTIATION OF A NEW WAY OF ORTHOTOPK TRANSPLANTATION OF A CADAVERIC LIVER
Торгунаков А.П. Торгунаков С.А.
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»,
Torgunakov A.P. Torgunakov S.A.
Kemerovo State Medical Academy,
Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
Ортотопическая трансплантация трупной печени является самым сложным вмешательством в абдоминальной хирургии. Кроме технического выполнения операции, нелегким представляется сохранение функции трансплантата вследствие возможных осложнений - снижения функции печени-трансплантата, кровотечений, тромботических процессов в сосудах. Цель - обосновать целесообразность сочетанного применения левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) с трансплантацией печени для снижения вероятности послеоперационных осложнений и улучшения функции печени-трансплантата.
Материал и методы. Работа представлена на основе опыта многолетнего наблюдения за 50 больными с прогрессирующим хроническим гепатитом после формирования РПВА, показавшего уменьшение проявлений синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и воспаления.
Результаты. Анализ патогенетических механизмов осложнений при трансплантации печени и саногенетических механизмов левостороннего РПВА позволяет считать целесообразным использование последнего в сочетании с ортотопической трансплантацией печени. Заключение. Саногенетические механизмы, присущие левостороннему РПВА, позволяют считать целесообразным его сочетание с ортотопиче-ской трансплантацией печени при отсутствии противопоказаний к его формированию. Предложенный новый способ ортотопической трансплантации печени с сохранением кровооттока из правого надпочечника и формированием левостороннего РПВА способен улучшить функциональное состояние печени-трансплантата, снизить дозы иммунодепрессантов и вероятность развития свойственных этой операции осложнений. Ключевые слова: трансплантация печени; ренопортальный венозный анастомоз.
Orthotopic transplantation of a cadaveric liver is the most difficult intervention in abdominal surgery. Besides technical realization of such surgery, some difficulties relate to preservation of the function of the graft after possible complications: decreasing function of the grafted liver, bleedings, thrombotic processes in vessels. Objective - to substantiate the appropriateness of concurrent use of left-side renoportal venous anastomosis (RPVA) with liver transplantation for decreasing the possibility of postsurgical complications and improving functioning of the grafted liver.
Materials and methods. The study is based on the experience in the long-term observation of 50 patients with progressing chronical hepatitis after creation of RPVA. The observation showed decrease in manifestations of the syndromes of cytolysis, cholestasis and liver-cellular insufficiency and inflammation.
Results. The analysis of the pathogenetic mechanisms of complications of liver transplantation and sanogenetic mechanisms of left-side RPVA shows the appropriateness of use of RPVA in combination with orthotopic transplantation of the liver.
Conclusion. The sanogenetic mechanisms of left-side RPVA show the appropriateness of its use in combination with orthotopic transplantation of the liver in absence of contraindications. The offered new technique for orthotopic transplantation of the liver with preservation of blood flow from the right adrenal gland and formation of left-side RVPA can improve the functional state of the grafted liver, decrease dosages of immunosuppressants and decrease the possibility of development of complications relating to such surgery.
Key words: liver transplantation; renoportal venous anastomosis.
В 1963 году Staгzl осуществил первую трансплантацию печени человеку. В 1968 году выполнена первая трансплантация печени в Европе, и к 1982 году в мире было проведено 500 трансплантаций этого органа со случаями пяти- и семилетней выживаемости. Но в целом результаты этих операций были еще неудовлетворительными. В России первая трансплантация печени была проведена А.К. Ера-
мишанцевым только в 1990 году. К настоящему времени в мире выполнено более 150 тысяч трансплантаций печени, и результаты операций существенно улучшились. Разработан ряд вариантов этого вмешательства: пересадка трупной печени, сплиттрансплантация трупной печени, пересадка долей печени от живого донора [1].
Перечень заболеваний, при которых показана трансплантация
печени, достаточно обширен. В него входят врожденные дефекты развития и функции гепатоцитов, терминальная стадия диффузных заболеваний печени, нерезекта-бельные опухоли печени, билиар-ная атрезия и первичный склеро-зирующий холангит, острая печеночная недостаточность, включая травматическое ее происхождение.
Ортотопическая трансплантация печени относится к одной из са-
36
ПОЛИТРАВМА
мых сложных операций на органах брюшной полости с точки зрения организационного и технического ее осуществления. Не менее сложным является ведение пациентов в послеоперационном периоде, поскольку этой операции свойственны разнообразные осложнения, а также повреждение трансплантата, восстановление и сохранение функции которого представляет собой также сложную задачу. К настоящему времени пересадка печени стала широко используемой операцией во многих странах мира для лечения пациентов, результаты ее продолжают улучшаться. Увеличивается количество центров трансплантации печени. Эта операция стала доступной в ЛПУ городов Новосибирска и Кемерово. Однако возможные осложнения продолжают оставаться, они ухудшают результаты лечения, и с ними следует считаться и вести поиск средств по их профилактике. Актуальность этой проблемы с накоплением опыта трансплантаций печени не уменьшилась.
В результате гипотензии и гипоксии у донора печени, холодовой ишемии при консервации, тепловой ишемии при имплантации и репер-фузии портальной и артериальной кровью до 4-10 % трупных трансплантатов первично не функционируют, а у 80 % регистрируются нарушения функции в раннем послеоперационном периоде. В трансплантате обычно развивается воспалительная реакция, при которой повреждается эндотелий си-нусоидов, происходит активизация купферовских клеток, лейкоцитов и тромбоцитов (адгезия нейтрофи-лов и тромбоцитов). Наступающие нарушения микроциркуляции могут приводить к тяжелым деструктивным изменениям. Все перечисленные отрицательные влияния приводят к развитию «постперфу-зионного синдрома». Последовательно развивающиеся клеточные и молекулярные процессы составляют клиническую картину синдрома отторжения трансплантата, протекающего в остром или хроническом вариантах.
Применение оксикортикостерои-дов для профилактики отторжения трансплантата вызывает серьезные
осложнения: замедление регенерации, остеопороз, стероидный диабет, эрозивноязвенные поражения желудочнокишечного тракта, психические расстройства и другие. В силу этого естественно стремление хирургов-трансплантологов уменьшить дозировки или исключить совсем оксикортикостероиды из протоколов иммуносупрессии.
Для достижения толерантности и уменьшения дозировок оксикор-тикостероидов предложен целый ряд препаратов, не лишенных недостатков. Азатиоприн — цитоста-тический препарат токсического действия, подавляет лимфоциты, но оказывает токсическое действие на печень. Антилимфоцитарный глобулин (1967) — производное сыворотки животных, иммунизированных против человеческих лимфоцитов — вызывает снижение Т-лимфоцитов. Циклоспорин А (1980) — ингибитор кальци-неврина, является производным грибка, угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов и интерлейкина-1. Он потенцирует действие оксикор-тикостероидов, но в больших дозах нефротоксичен, гепатотокси-чен и нейротоксичен. Такролимус (1989) — ингибитор кальциневри-на и по эффектам и осложнениям схож с циклоспорином А; иногда осложняется сахарным диабетом. Рапамицин (1990) — синергист та-кролимуса и циклоспорина А, ин-гибирует пролиферацию опухолей. Моноклональные антитела подавляют иммунный ответ реципиента, блокируя рецепторы интерлей-кина-2 на Т-лимфоцитах периферической крови.
При пересадке трупной печени отмечается широкий спектр осложнений не связанных с трансплантатом. Так, проводимая перевязка и пересечение центральной вены правого надпочечника, способствующая мобильности нижней полой вены, на этом уровне часто осложняется кровотечением из надпочечника. Даже если кровотечения не наступает, то венная гипертензия неизбежно вызывает имбибицию кровью ткани железы с последующим подавлением ее гормонопроду-цирующей функции, что в хирургии надпочечников является общеизвестным фактом.
Дефицит факторов 1, П, ХП и ХШ приводит к фибринолитиче-ским кровотечениям. Не редки тромбозы сосудов — артериального анастомоза, воротной вены [5] и нижней полой вены, составляющие 5-10 %. Артериальному тромбозу, кроме технических погрешностей, способствует ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение печени, замедляющее кровоток. При неудаче восстановления кровотока показано проведение ретрансплантации. Встречаются и билиарные осложнения в 16-34 % случаев в течение первых 3 месяцев. Репликация вирусов, аутоиммунные процессы могут в ускоренном темпе инициировать развитие цирроза печени-трансплантата. Не исключается и злокачественная трансформация в трансплантате [1].
Наличие настолько широкого круга осложнений, сопровождающих ортотопическую трансплантацию трупной печени, не может не служить стимулом к поиску мер профилактики их. Анализ патогенеза осложнений трансплантации печени и саногенетических механизмов, которыми обладает опера-цияодносторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову (Ас. № 623271) навела нас на мысль о целесообразности дополнения трансплантации печени левосторонним ренопор-тальным венозным анастомозом (РПВА). Существо способа заключается в сохранении кровооттока из правого надпочечника и создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов (Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке N° 2013103685 — «Способ ортотопической трансплантации трупной печени»). При дополнении трансплантации печени левосторонним РПВА включаются многие саногенетические механизмы по профилактике перечисленных выше осложнений.
Разработанный способ трансплантации печени осуществляют следующим образом.
При получении донорской печени-трансплантата удаляют печень у реципиента. Последовательно мобилизуют левую долю, связки пра-
вой доли, поддиафрагмальный отдел нижней полой вены, при этом сохраняют центральную вену правого надпочечника. Выделяют элементы печеночно-двенадцатиперст-ной связки: общую и печеночную артерии, селезеночную артерию в средней ее трети, пузырный проток и пузырную артерию. Последние перевязывают и пересекают. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки выделяют левую почечную вену до впадения ее в нижнюю полую вену, перевязывают и пересекают все ее притоки, кроме надпочечниковой вены, пересекают нижнюю брыжеечную вену. Выделяют место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, берут на турникет левую почечную артерию. Пересекают гепатикохоледох и воротную вену, канюлируют дисталь-ный конец воротной вены и готовят порто-бедренно-аксиллярное шунтирование. Прекращают артериальный кровоток в печень и кровоток по нижней полой вене. С этого момента осуществляют порто-бедрен-но-аксиллярное шунтирование. Завершают гепатэктомию, сохраняя поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Далее формируют единственный кава-кавальный анастомоз. Дистальный конец нижней полой вены трансплантата перевязывают, а проксимальный вшивают в бок нижней полой вены реципиента или формируют анастомоз по типу «бок в бок». Кровоотток из правого надпочечника сохраняют путем отжатия нижней полой вены выше впадения надпочечниковой вены. Восстанавливают портальный кровоток путем порто-портального анастомоза «конец в конец», при этом прекращают портальное шунтирование, а кава-кавальное сохраняют до восстановления портального и кавального кровотока. Затем восстанавливают артериальный кровоток в трансплантате анастомозом общей печеночной артерии трансплантата с общей печеночной артерией реципиента по типу «конец в конец». Формируют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз. При этом перевязывают селезеночную артерию в средней трети, а вену — у устья. Подготавливают место для имплантации устья почечной вены в устье
селезеночной и бок верхней брыжеечной вен. Прекращают артериальный кровоток в левой почечной артерии, отсекают почечную вену от нижней полой вены и имплантируют в подготовленное место. Снимают пристеночный зажим с корня воротной вены, затем возобновляют кровоток по почечной артерии и над анастомозом сшивают париетальную брюшину. Проводят билиарную реконструкцию путем холедохо-холедохоанастомоза по типу «конец в конец». Проводят контроль гемостаза, устанавливают трубчатые дренажи к зонам создания анастомозов, в малый таз и выводят их через проколы брюшной стенки. Края лапаротомной раны зашивают послойно наглухо.
Рассмотрим полезные моменты, которые привносятся таким сочетанием и могут способствовать снижению вероятности развития осложнений и улучшению результатов трансплантации печени.
1. Сохранением неперевязанной центральной вены правого надпочечника достигается сохранность гормональной функции правого надпочечника и противовоспалительного потенциала организма. Это позволяет исключить возможность такого осложнения, как кровотечение из надпочечника, уменьшить дозу преднизоло-на в качестве иммунодепрессанта в послеоперационном периоде.
2. Шунтирование оксикортикосте-роидов левого надпочечника через РПВА в печеночный трансплантат, минуя общий кровоток, стабилизирует клеточные мембраны, лизосомы, оказывает противовоспалительный и про-тивоотечный эффект, уменьшает выработку антител, снижает вероятность репликации вируса в трансплантате, прогрессирова-ние фиброза. Воспроизводится феномен регионарной иммуносу-прессии оксикортикостероидами левого надпочечника, что позволит уменьшить дозу экзогенного преднизолона и дозу других им-мунодепрессантов.
3.Пассаж через печень венозной крови левой почки, обладающей фибринолитическим эффектом за счет урокиназы, улучшает реологические свойства крови и ми-
кроциркуляцию в трансплантате, препятствует развитию тромбо-тического процесса в воротной вене. Урокиназа является физиологическим почечного происхождения активатором плазминогена — неактивного предшественника фибринолизина — находящегося в плазме крови. Она вызывает расщепление в молекуле плазми-ногена внутренней аргинил-ва-линовой пептидной связи и образование при этом молекулы плазмина (фибринолизина). Основная функция фибринолизина заключается в лизисе фибрина и фибриногена. Он расщепляет также V, VII, и XII факторы свертывания крови, глюкагон, гамма-глобулин и гормон роста. Изложенные биохимические процессы обеспечивают повышение фибринолитической активности крови почечных вен. По данным Е.К. Жаворонковой [2], анти-тромбиновая активность мочи находится в прямопропорцио-нальной зависимости с фильтрационной функцией почек. В экспериментах на собаках автором показано, что кровь почечной вены по сравнению с артериальной обладает большей антикоагулянт-ной активностью, определяемой по гепариновому и тромбиновому времени. Проведенное нами одновременное исследование крови периферических и почечных вен показало, что последняя содержит меньше фибриногена, в ней выше фибринолитическая активность, ниже протромбиновый индекс и продолжительнее спонтанное свертывание [3]. Именно это свойство почечной крови позволило нам после формирования левостороннего РПВА послеоперационный период проводить без специальной антикоагулянтной терапии, и тромбоза анастомоза не наблюдалось.
4.Венозная кровь левой почки по содержанию в ней кислорода близка к артериальной. По нашим данным [3], насыщение ее кислородом достигает 92,1 % за счет наличия в почке прямых артерио-венозных анастомозов и высокой скорости кровотока в органе. При макроскопической оценке почечной венозной крови
ПОЛИТРАВМА
38
ее можно не отличить от артериальной — она такая же ярко-красная, как и артериальная кровь. Таким образом, левосторонний РПВА приводит к артериализа-ции крови в печени, что положительно влияет на функциональное состояние печени.
5. Перевязка селезеночных сосудов приводит к частичному шунтированию крови селезенки в общий кровоток, минуя печень. Этим самым уменьшается иммунологический «удар» селезенки на печень. Известно, что спленэкто-мия улучшает приживление печеночного трансплантата.
6. Подобный способ артериализа-ции крови трансплантата позволит избежать некротических процессов в нем и ретрансплантации при осложнении в послеоперационном периоде тромбозом артериального анастомоза. Заметим, что печень эволюционно готова к такому кровоснабжению. У плода она получает плацентарную кровь через пупочную вену насыщенную кислородом в пределах 80 %, а по воротной вене не более 30 %.
Все вместе взятое способно обеспечить улучшение и продление функционирования трансплантата на фоне снижения дозы иммуно-депрессантов, уменьшение количества осложнений и их выраженности.
Для установления влияния перечисленных эффектов левостороннего РПВА на функциональное состояние печени авторами проводились многолетние клинические наблюдения за больными с прогрессирующим хроническим гепатитом [4]. Левосторонний РПВА в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии был выполнен 50 больным с хроническим гепатитом (ХГ) в возрасте от 16 до 69 лет. Среди них было 28 мужчин и 22 женщины. Всем больным было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Хронический гепатит диагностирован у 30 пациентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени (ЦП) — у 10, ЦП класса А (по Чайлду-Пью) — у 7, ЦП класса В — у 2 и ЦП класса С — у од-
ной больной. Клинический диагноз подтверждался гистологическим исследованием печени. До хирургического лечения больные в результате рецидивирующего течения многократно госпитализировались для лечения в терапевтические отделения: 28 человек находились на стационарном лечении от одного до трех раз, а 22 человека — от трех до пяти раз [6].
После операции обследование в условиях стационара проводилось в раннем послеоперационном периоде, через три месяца, через год и через три года по единой схеме. Максимальный срок контрольного обследования составил в среднем 18 лет при колебаниях от 15 до 22 лет. Наблюдение и обследование больных показало, что в позднем послеоперационном периоде улучшались биохимические показатели функционального состояния печени. Под влиянием операции левостороннего РПВА уменьшалась выраженность синдрома цитолиза (снижение уровня АлАТ, АсАТ, билирубина), синдрома холестаза (уменьшение активности щелочной фосфатазы, уровня холестерина и бета-липопротеидов), воспалительного синдрома (снижение уровня гамма-глобулинов, осадочных проб) и синдрома печеночно-кле-точной недостаточности (увеличение уровня протромбина, общего белка и альбумина), а также проявлялось нормализующее влияние на уровень гликемии.
Положительное влияние РПВА на функциональное состояние печени подтверждалось радиоизотопной гепатографией и сканированием печени. Если до операции значительное снижение поглотительной функции печени отмечалось у 28 % больных и у стольких же (28 %) больных были нарушения оттока желчи, то через год поглотительная функция улучшилась у всех больных, а нарушение оттока желчи, выраженное в меньшей степени, сохранялось только у 12 %. Через три месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 16 % больных, а через год — у 30 % больных. По клиническим признакам (исчезновение симптомов или снижение их выраженности) через год после опера-
ции получено 80 % хороших и отличных результатов. Во все сроки исследования, по данным УЗИ, у всех больных анастомоз функционировал — тромбоза его не наблюдалось (рис.) Не изменялись размеры почек и селезенки.
Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность РПВА у больного хроническим агрессивным гепатитом (ХАГ).
Наблюдение 28. Больной Г. 26 лет, история болезни № 740, поступил в терапевтическую клинику 23.01.1987 с жалобами на боли распирающего характера в правом подреберье, чувство тяжести в этой области при ходьбе, общую слабость, потливость, сухость во рту.
В 1967 году перенес болезнь Боткина, в детстве часто были простудные заболевания. Заболел 10.01.1987, после ночной смены, когда появились перечисленные жалобы. Обратился в здравпункт завода 14.01.1987 и в течение недели лечился в поликлинике, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: «Хронический персистируюший гепатит (ХПГ) смешанного генеза (вирусного и токсического), активная фаза». После 5-недельного курса лечения состояние улучшилось незначительно. Диагноз ХПГ подтвержден гистологическим исследованием печени. 27.02.1987 больной переведен в хирургическую клинику для оперативного лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые не изменены; легкие и сердце — без особенностей, АД 140/90 мм рт. ст. Пальпируется плотный (болезненный) край печени, расположенный на уровне реберной дуги. Показатели общих анализов крови и мочи без отклонений от нормы, в крови повышено содержание АлАТ (до 0,86 мкмоль/л) и у-глобулинов (до 26,3 %).
Изотопная гепатография показала незначительное снижение поглотительной функции печени; на сканограмме печени распределение препарата неравномерное, накопление его в левой доле снижено, селезенка увеличена. По реогепа-тографии кровенаполнение печени снижено, повышен тонус внутрипе-
Рисунок
Эхограмма и допплерограмма больной П. (наблюдение 35) через 19 лет после операции РПВА Figure
The echogram and the doppler image of the patient P. (the observation 35) 19 years after surgery with RPVA
. tlTY LLlHtC.nL HaSPlTHL-f, ЙЬЭКП USU-bJO
fnutuEab " I
+V. RKH4L IS ÏIH.
Ht HE.K3VJ t ITV (.t-IMJtdL П38Н I tflL -ii . PLOMB ÏÏB-b'jO
tu* i-T* ¿<r-BZ-<tl
DMait
¿fa -
! Y
,.7* ^Hiao, . , r, . ,
; - ii- a, ï ль puioo
4tn^LJt!KHtHl 1 a , .3 , .4 .
H-L LLLflk UlïiT nVLfl-t FIHLB-T Ht К
РИЮО 1. Op»
L Z 1 4 ï
Ч-ИЯ Vkl. rtttÎLL HUE HEKT
ченочных сосудов, замедлен венозный отток.
При ФГДС отмечены признаки недостаточности кардиального и пилорического жомов с дуоденога-стральным рефлюксом большими порциями, явления бульбодуодени-та, гастрита; по данным поэтажной манометрии выявлено нарушение дуоденальной проходимости (ХН-ДП) по гипомоторному типу. Обследование почек выявило наличие хронического левостороннего пиелонефрита; по внутривенной холе-графии — снижение концентрационной функции желчного пузыря.
12.03.1987 произведена операция: РПВА по типу «конец в бок», биопсия печени, катетеризация пупочной вены. Продолжительность операции — четыре часа (в среднем по группе 3 часа), тепловой ишемии почки — 35 минут (в среднем по группе 29 минут). Портальное давление до создания анастомоза — 160 мм вод. ст., после завершения операции — 180 мм вод. ст., в следующие три дня оно колебалось от 120 до 160 мм вод. ст.
Гистологическое исследование № 7721 от 10.04.1987: дольковая архитектоника не нарушена, гепа-тоциты сохраняют балочное строение, цитоплазма с едва заметной зернистой глыбчатостью, ядра пузырьковидные. В умеренно расширенных межбалочных пространствах застой крови — четко кон-турируемые эритроциты. Портальные тракты умеренно расширены,
густо инфильтрированы лимфоги-стиоцитами. В отдельных участках клеточная инфильтрация выходит за пределы терминальной пластинки. В сосудах системы портальной вены застой крови. Эпителий желчных протоков набухший, гиперхромный. В отдельных участках определяется пролиферация желчных ходов. Заключение: ХАГ (хронический агрессивный гепатит, гистологический индекс активности — 11-12 баллов. Степень фиброза слабая, гистологический индекс — 1).
Течение ближайшего послеоперационного периода обычное. На вторые сутки отмечено повышение билирубина до 37,35 мкмоль/л (непрямой — 28,33 мкмоль/л) и АлАТ — до 0,90 мкмоль/л. Через трое суток уровень билирубина нормализовался, а АлАТ снизилась до 0,72 мкмоль/л только через две недели. 30.03.1987 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Обследование проведено через три месяца, три года и девять лет после операции. В течение первого года все клинические проявления ХГ исчезли, и пациент приступил к своей основной работе (аппаратчик завода). Проведенные исследования по основным показателям функции печени (биохимические показатели крови, гепатография, сканирование) были в пределах нормы. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек были без существенных отклонений. По дан-
ным ФГДС кардиальный сфинктер и привратник смыкаются достаточно плотно, отсутствует дуоденога-стральный рефлюкс, нет признаков бульбодуоденита, имеются умеренные признаки поверхностного гастрита.
Приведенное наблюдение показывает, что левосторонний РПВА привел к регрессированию патологического процесса в печени и практически — к выздоровлению больного. Это наблюдение и приведенные данные по всей группе больных с хроническим гепатитом, которым был выполнен левосторонний РПВА, свидетельствуют о том, что сочетание трансплантации печени с этим анастомозом вполне обосновано. Хронический агрессивный гепатит представляет собой модель тех изменений, которые наступают в печеночном трансплантате. При вирусном гепатите С, В, дельта печеночный трансплантат инфицируется в 100 % случаев, в 79 % наблюдается гистологическая картина хронического гепатита или цирроза, в 9 % наблюдается острый гепатит. Известно и то, что ключевыми направлениями в лечении прогрессирующих форм хронического гепатита являются оксикор-тикостероиды, фибринолитические препараты и оксигенация печени. Все эти компоненты патогенетического влияния на печень заключены в РПВА.
Если показанность дополнения трансплантации печени левосто-
40
ПОЛИТРАВМА
ронним РПВА аргументирована патогенетической направленностью механизмов влияния этой операции на печень, то противопоказания должны исходить из состоятельности этих механизмов. Так, отсутствие левого надпочечника или патологические изменения опухолевого или деструктивного порядка с его стороны лишают смысла создания РПВА. Хроническая почечная недостаточность является также противопоказанием к дополнению трансплантации печени левосторонним РПВА. Хрониче-
ская почечная недостаточность, как правило, сопряжена с резким снижением объемного кровотока в почках, снижением фибринолити-ческой активности почечной крови и артериализирующего ее эффекта. Естественно, противопоказанием к РПВА является аномальное расположение сосудов, препятствующее формированию анастомоза.
ВЫВОДЫ:
1. Саногенетические механизмы, присущие левостороннему РПВА, позволяют считать целесообраз-
ным его сочетание с ортотопиче-ской трансплантацией печени при отсутствии противопоказаний к его формированию.
2.Предложенный новый способ ортотопической трансплантации печени с сохранением кровоот-тока из правого надпочечника и формированием левостороннего РПВА способен улучшить функциональное состояние печени-трансплантата, снизить дозы иммунодепрессантов и вероятность развития свойственных этой операции осложнений.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
Gotye SV, Konstantinov BA, Tsirulnikov OM. Liver transplantation. Moscow, 2008. 246 p. Russian (Готье C.B., Константинов Б.А., Цирульников О.М. Трансплантация печени. М., 2008. 246 с.) Zhavoronkova EK. Kidneys and heparin metabolism. In: Problems of Cardiology and Nephrology. Kazan, 1973. p. 152-154. Russian (Жаворонкова Е.К. Почки и обмен гепарина //Проблемы кардиологии и нефрологии. Казань, 1973. С. 152-154.) Torgunakov AP. Renoportal venous anastomosis. Kemerovo, 1992. 174 p. Russian (Торгунаков А.П. Ренопортальный венозный анастомоз. Кемерово, 1992. 174 с.)
Torgunakov AP, Krivov YuI, Torgunakov SA. Left-side renoportal venous anastomosis in treatment of chronical hepatitis. Kemerovo, 2007. 210 p. Russian (Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Торгунаков С.А. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита. Кемерово, 2007. 210 с.) Yerdel MA, Gunson B, Mirza D, Karayalçin K, Olliff S, Buckels J, et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation; 2000; 69(9): 1873-1881.
4.
Сведения об авторах: Information about authors:
Торгунаков А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой об- Torgunakov A.P., MD, PhD, professor, head of chair of general sur-
щей хирургии, ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская gery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
академия Минздрава Россия, г. Кемерово, Россия. Torgunakov S.A., candidate of medical science, radiologist-surgeon,
Торгунаков С.А., к.м.н., врач-рентгенохирург, отделение рент- department of X-ray surgical techniques of diagnostics and treatment,
генохирургических методов диагностики и лечения, ФГБНУ НИИ Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular
КПССЗ, г. Кемерово, Россия. Diseases, Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Торгунаков А.П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, Torgunakov A.P., Oktyabrskiy prospect, 82-402, Kemerovo, Russia,
650065 650065
Тел: +7 (905) 909-89-87 Tel: +7 (905) 909-89-87
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
m
