CC BY
37
А.П. Торгунаков, Ю.И. Кривое, С.А. Торгунаков, К.С. Радивилко
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ ПОСЛЕ ЛЕВОСТОРОННЕГО РЕНОПОРТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА
В статье изложены результаты обследования больных с прогрессирующим хроническим гепатитом через 15-22 года после операции левостороннего ренопортального венозного анастомоза. Сведения получены о 14 больных, 10 из них обследованы в условиях дневного стационара. Субъективные ощущения и объективные данные исследований свидетельствуют о стабилизации и регрессировании патологического процесса в печени. По данным УЗИ, размеры почек и селезенки остаются нормальными, а сам венозный анастомоз - функционирующим у всех обследованных больных. Качество жизни больных незначительно уступает «контролю». Таким образом, операция левостороннего ренопортального анастомоза может быть операцией выбора в лечении прогрессирующего хронического гепатита.
Ключевые слова: хронический гепатит, хирургическое лечение, отдаленные результаты.
In clause results of inspection of patients with a progressing chronic hepatites through 1522 years after operation link sided renoportal venous anastomosis are stated. Data are received about 14 patients, 10 from them are surveyed in conditions of a day time hospital. Subjective sensations and objective data of researches testify to stabilization and regression pathological process in a liver. According to ultrasonic the sizes of kidneys and spleens remain normal and itself venous anastomosis functioning at all surveyed patients. Quality of a life of patients slightly concedes to «control». Thus, operation link sided renoportal anastomosis can be operation of a choice in treatment of a progressing chronic hepatites.
Key words: chronic hepatites, surgical treatment, remote results.
Способ односторонней портализации надпочеч- у одной больной. Клинический диагноз подтверждал-никовой и почечной крови, техническую сущ- ся гистологическим исследованием печени. До хи-ность которого составляют левосторонний ре- рургического лечения больные многократно госпи-нопортальный венозный анастомоз (РПВА) и пере- тализировались для лечения в терапевтические вязка селезеночных сосудов (ПСС), впервые был отделения: 28 человек находились на стационарном использован для лечения больных с хроническим ге- лечении трехкратно, а 22 человека — до пяти раз. патитом (ХГ) в клинике общей хирургии Кемеров- В раннем послеоперационном периоде умерли ской государственной медицинской академии. В те- трое больных: двое от прогрессирующей печеночной чение десяти лет (с 1981 по 1991 гг.) РПВА был вы- недостаточности при ЦП класса В и С, а одна боль-полнен 50 больным ХГ в возрасте от 16 до 69 лет. ная, длительно болевшая описторхозом с начальны-Среди них было 28 мужчин и 22 женщины. ми проявлениями ЦП, умерла через двое суток пос-
Всем больным было проведено комплексное клини- ле операции от стремительно развившегося перито-ческое, лабораторное и инструментальное обследова- нита и бактериального шока. Остальные больные ние. Хронический гепатит диагностирован у 30 паци- выписаны.
ентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени В дальнейшем обследование в условиях стациона-(ЦП) — у 10 больных, ЦП класса А (по Чайлду- ра проводилось через три месяца, через год и через Пью) — у 7, ЦП класса В — у 2 и ЦП класса С — три года после операции по единой схеме. Наблюде-
мп 1 пАпо ^ууШтна
22 №- 1 2008 в Кузбассе
ние и обследование больных в динамике показало, что в позднем послеоперационном периоде улучшились биохимические показатели функционального состояния печени: билирубина, общего белка, у-глобули-нов, осадочных проб, холестерина и р-липоротеидов, активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), значений АКТ и ПТИ. Эти изменения свидетельствуют о том, что под влиянием операции левостороннего РПВА уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение уровня АлАТ, АсАТ, билирубина), воспалительного синдрома (снижение уровня у-глобулинов, осадочных проб) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (увеличение уровня протромбина, общего белка и альбумина).
Об улучшении функционального состояния печени свидетельствовало снижение уровня гликемии в подгруппе больных, у которых до операции отмечалось повышение глюкозы в крови. Снижение глюкозы в крови до нормальных цифр отмечено через три месяца (р < 0,02) и через год (р < 0,05).
Положительное влияние РПВА на функциональное состояние печени подтверждалось радиоизотоп-ной гепатографией и сканированием печени. Через три месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 16 % больных, а через год — у 30 % больных.
Улучшение биохимических и радиоизотопных показателей функционального состояния печени сопровождалось клиническим улучшением состояния больных. По клиническим признакам (исчезновение симптомов или снижение их выраженности) через год после операции получено 80 % хороших и отличных результатов, о чем нами сообщалось ранее [1, 2, 3]. К настоящему времени у некоторых больных прошло от 15 до 22 лет после проведенной операции.
Цель работы — изучить через указанные сроки общее состояние больных, качество их жизни и трудоспособность, функциональное состояние органов, заинтересованных проведенной операцией. На основании проведенных исследований окончательно установить целесообразность хирургического лечения больных ХГ путем выполнения левостороннего РПВА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На пути поиска и обследования больных мы столкнулись с некоторыми трудностями:
1) за этот период времени многие больные поменяли место жительства, некоторые больные выехали за пределы области и привлечь их к обследованию не представилось возможным; 2) в связи с работой в новых экономических условиях (ОМС, ДМС и хозрасчет между службами внутри больницы) появились сложности со стационарным обследованием и высокой стоимостью некоторых исследований.
Письменно мы получили информацию о трех больных. Один пациент проживает в другом регионе, работает, жалоб не предъявляет. Одна пациентка продолжает работать медсестрой, чувствует себя хорошо, от обследования отказалась. Еще одна пациентка проживает в автономной республике России; прооперирована 19 лет назад по поводу ХАГ, клиника была достаточно выраженной; сообщила, что в 42-летнем возрасте успешно родила, от приглашения приехать отказалась.
Еще один оперированный пациент доставлялся в клинику в неотложном порядке с острым панкреатитом в состоянии алкогольного делирия. Со слов родственников, он длительное время находится в состоянии энцефалопатии. После купирования приступа острого панкреатита был выписан домой.
За период 2004-2005 гг. удалось обследовать 10 больных (8 женщин и 2 мужчин). Обследование проведено в условиях дневного стационара. Средний срок наблюдения за ними составил 17,4 лет (от 15 до 22 лет). Этиологическими факторами ХГ у них были: вирусы — 1, токсическое воздействие — 3, аутоиммунный — 3, у трех больных причина заболевания не установлена. Морфологические изменения в печени до операции соответствовали ХПГ у 6 больных, ХАГ — у 4 больных.
Изучены анамнестические данные по течению основного заболевания, появлению новых заболеваний, трудоспособности. Исследованы биохимические показатели функционального состояния печени. Методом УЗИ изучены состояние печени, почек, селезенки, надпочечников и проходимость РПВА. Для оценки качества жизни использовался Ноттингемский опросник — Nottingham Health Profile.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное обследование больных показало, что субъективно они чувствуют себя хорошо, положительно оценивают результат проведенной операции, и никто не сомневается в правильности принятого решения о необходимости проведения хирургического вмешательства. Это соответствовало динамике основных биохимических показателей функционального состояния печени (табл. 1). Из таблицы следует, что улучшились показатели АлАТ, АсАТ и ПТИ. На уровне дооперационных остались уровни
Таблица 1
Динамика биохимических показателей через 15-22 года после РПВА (М ± т)
Сроки исследования
Показатель До Через Через Через
операции год 3-5 лет 15-22 года
Билирубин (мкмоль/л) 20,5 ± 4,64 19,4 ± 5,03 18,7 ± 4,43 20,8 ± 4,26
АлАТ (мкмоль/л) 0,71 ± 0,19 0,8 ± 0,17 0,52 ± 0,07 0,51 ± 0,09
АсАТ (мкмоль/л) 0,69 ±0,12 0,62 ± 0,1 0,46 ± 0,08 0,48 ± 0,09
Общий белок (г/л) 75,9 ± 2,5 76,8 ± 2,7 76,9 ± 3,0 74,9 ± 1,4
ПТИ (%) 79 ± 4,6 87,9 ± 3,4 84,8 ± 3,0 86,5 ± 4,5
общего белка и билирубина. Это свидетельствует о том, что после операции в печени происходят регрессирование и стабилизация патологического процесса.
Размеры почек по УЗИ представлены в таблице
2. Из данной таблицы следует, что по измеряемым параметрам существенных отклонений со стороны почек в исследуемые сроки не происходит. Ранее проведенные изотопная ренография и экскреторная урография через 3 месяца и через год после операции также не выявляли существенных изменений, которые можно было бы связать с проведенной операцией.
При выполнении РПВА предварительно проводится перевязка селезеночной артерии и вены. Перед хирургом закономерно возникает вопрос о последствиях этого вмешательства для селезенки. По данным УЗИ оказалось, что у 8 больных селезенка не увеличена. У одной пациентки до операции путем сцинтиграфии было зафиксировано увеличение селезенки. Это было отмечено и во время операции, портальное давление у нее составило 280 мм вод. ст. Через 20 лет длина и ширина селезенки были в пределах верхней границы нормы. Еще у одной больной до операции отмечалась гепатоспленомега-лия. При данном обследовании размер селезенки составил 14,8 х 5,5 см. Эти сведения говорят о том, что перевязка селезеночной артерии в средней трети и вены у ее устья при спленомегалии приводят к уменьшению размеров селезенки, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Общеизвестна большая опасность тромбоза венозных анастомозов из-за низкой объемной скорости кровотока. Предлагая РПВА для клинического применения, автор полагал, что риск тромбоза будет исключен за счет высокого объемного кровотока через почку и повышенной фибринолитической активности венозной почечной крови. Это позволило в послеоперационном периоде не применять антикоагулянтную терапию с целью профилактики тромбоза РПВА, и, как показало УЗИ в сроки от 15 до 22 лет, анастомоз оказался проходимым у всех 10 обследованных больных. В качестве иллюстрации к изложенному выше приводим одно наблюдение.
Наблюдение 29. Больная А., 23 лет, история болезни № 1474, поступила в клинику 03.03.87 с жалобами на постоянную боль ноющего характера в правом подреберье, общую слабость, быструю утомляемость, потерю веса, периодическую тошноту и го-
ловокружение, желтушность кожи и склер, горечь во рту, зуд кожи. Больна с 1984 года, когда после родов стала отмечать общую слабость, тошноту, рвоту. Наблюдалась у терапевта. В 1985 году появились боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер. Была госпитализирована в инфекционное отделение, затем лечение продолжалось в терапевтическом отделении. Наступило улучшение. В мае 1986 года по поводу очередного обострения заболевания лечилась в стационаре. В августе того же года выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Однако, общая слабость, желтушность склер, тошнота продолжали беспокоить. Больная стала терять вес. В феврале 1987 года произведена лапароскопия и биопсия печени (гистологическое исследование № 6782), установлен диагноз хронического персис-тирующего гепатита. От предложенной операции воздержалась, а в марте поступила в клинику вновь.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание умеренное, кожа обычной окраски, склеры иктеричные. Органы грудной клетки в норме, АД — 105/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный; пальпация печени болезненна, границы ее по Курлову — 13 х 11 х 8,5 см. Билирубин крови — 33,17 мкмоль/л, общий белок — 64 г/л, альбумины — 58 %, глобулины: а1 —
3.4 %, а2 - 5,2 %, в - 11,2 %, у - 22,2 %, АлАТ -
0,26 мкмоль/л, АсАТ - 0,09 мкмоль/л., протром-биновый индекс - 62 %, фибриноген - 2,0 г/л. На сканограмме - увеличение левой доли печени, неравномерное распределение препарата. По данным изотопной гепатографии, экскреция желчи замедлена.
19.03.87 выполнена операция - сформирован левосторонний РПВА. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных исследованиях отмечалось улучшение состояния - исчезли рвота, горечь во рту, уменьшились общая слабость, тошнота, боли в подреберье, кожный зуд, иктерич-ность склер, вес увеличился на 10 кг. Через три года по сканограмме печени «патологии» не выявлено, поглотительно-выделительная функция печени в пределах нормы. Изотопная ренография - умеренное снижение секреции мочи справа, слева отклонений от нормы нет.
По данным УЗИ через 16 лет - печень нормальных размеров, желчные ходы не расширены. Размеры правой почки 10,4 х 3,2 см, левой - 10,9 х
4.4 см, структурных изменений в них нет. Визуализируется зона РПВА, кровоток по нему определяется, диаметр воротной вены - 1,5 см (рис.).
Таким образом, проведенные наблюдения за больными с РПВА показали, что особенности почечного кровотока и свойств почечной венозной крови обеспечивают, при отсутствии технических погрешностей операции, нормальное функционирование анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.
Относительно трудоспособности и перенесенных заболеваний сведения по обследованной группе боль-
Таблица 2
Размеры почек по данным УЗИ в отдаленном периоде после РПВА (см)
Группы Левая почка Левая почка
обследованных п длина ширина длина ширина
Здоровые 30 10,5 ± 0,11 5,0 ± 0,11 10,5 ± 0,11 5,0 ± 0,11
Через 10 лет 10 10,5 ± 0,26 4,9 ± 0,12 10,5 ± 0,26 4,9 ± 0,12
Через 15-22 года 10 11,1 ± 0,17 4,9 ± 0,18 11,1 ± 0,17 4,9 ± 0,18
мп 1 пппо ^ууШтна
24 № 1 2008 в Кузбассе
Рисунок
Ультразвуковое исследование больной А. в отдаленном периоде после операции РПВА. Почечная вена в зоне анастомоза проходима
■ І Г4 ■■■HILH HJ-. Pl-lfc ■ ЦМЧ L lb ■ ■ PI
iT^-teg£&iГ* h
N ^ 1
« »*НП*£ ■ г ■ *
■» 1 * — ~ Ш."
н *
*
4І і ■ .1
¥ р » -*3 я -гаї по HI^lLAL4H‘ л, Я .1
S' І >. L LAa Vtl l MB A-й.
■ . it ІЯ-S- ha ч
ных (12 человек) размещены в таблице 3. Из таблицы следует, что до операции не работали двое больных - пенсионер по возрасту и домохозяйка по семейным обстоятельствам, один пациент - студент техникума. На момент последнего обследования работали семь человек, в основном по своей специальности; двое вышли на пенсию и двое - на инвалидность, ведущей причиной которой являлся не ХГ, а
бронхиальная астма и ИБС (1) и хронический пиелонефрит (1).
Для изучения параметров качества жизни пациентов использовали Нотимгемский опросник (Nottingham Health Profile). Эта шкала валидна, надежна и чувствительна. Анкета состоит из двух частей, где каждому предполагаемому ответу первой части присвоены балльные значения. Для каждого больного этой группы были изучены следующие показатели: энергичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, сон, социальная изоляция, физическая активность.
В результате проведенного исследования оказалось, что по показателям энергичности, эмоциональной реакции, физической активности больные после операции РПВА практически не отличались от «контроля», а по социальной изоляции были даже лучше и уступали только по шкале боль и сон.
Положительный эффект левостороннего РПВА связан с целым комплексом саногенетических механизмов.
Во-первых, глюкокортикостероиды (ГКС) левого надпочечника направляются непосредственно в печень, не подвергаясь метаболизации в других органах и тканях, где проявляют свое многогранное действие.
К началу 70-х годов XX столетия было установлено, что положительное влияние ГКС при диффузных поражениях печени многогранно. Они уменьшают воспалительную мезенхимальную реакцию и развитие соединительной ткани, дистрофические изменения гепатоцитов, образование некрозов, продук-
Таблица 3
Трудовая деятельность и перенесенные заболевания больных в отдаленные сроки после РПВА (15-22 года)
№ наблюдения Трудовая деятельность до операции Срок наблюдения (в годах) Трудовая деятельность после операции Операции и заболевания после РПВА
3 Техник ПАТП-1 22 Работала 10 лет, инвалидность III гр., не работает Через 10 лет -холецистэктомия, ИБС, стенокардия напряжения
14 Работница завода 19 Работала 1 год, пенсионер, не работает Артериальная гипертензия
22 Инженер завода 18 Работает педагогом, пенсионер Узловой эутиреоидный зоб
23 Шофер 18 Работает шофером -
24 Студент техникума 19 Работает шофером такси -
З4 Слесарь 17 Работает слесарем -
35 Педагог 17 Работает педагогом Хронический панкреатит
37 Прессовщик на заводе 17 Работала 11 лет, пенсионер, не работает Через 14 лет -гемиструмэктомия, артериальная гипертензия
38 Медсестра 17 Работает медсестрой -
42 Домохозяйка 17 Работает разнорабочей -
46 Инженер института 15 Работала 6 лет, по семейным обстоятельствам прекратила, через 10 лет - инвалидность II группы по бронхиальной астме Артериальная гипертензия, бронхиальная астма
48 Пенсионер по возрасту 15 Пенсионер - не работает -
цию аутоантител и аутоантигенов. Глюкокортикостероиды увеличивают синтез белка и гликогена в паренхиме печени, стимулируют регенерацию паренхиматозных клеток [4, 5]. Так, A.G. Bearn et al. [6] отметили благоприятный эффект от кортизона при лечении прогрессирующего ЦП у молодых женщин. Вскоре кортикостероидную терапию при ХГ и ЦП признали целесообразной [7, 8, 9]. В последующие годы целым рядом работ была подтверждена эффективность применения глюкокортикостероидов в лечении ХАГ [10, 11, 12]. Было установлено, что глюко-кортикоиды снижают смертность в ранней, наиболее активной фазе болезни, а при длительном применении могут изменить течение ХАГ, уменьшить активность процесса в печени.
Во-вторых, в результате РПВА в воротную вену шунтируется богатая кислородом кровь левой почки, усиливающая оксигенацию печени и, в конечном счете, метаболическую активность гепатоцитов. Насыщение почечной крови кислородом приближается к артериальной, составляя 92,1 % [1].
Гипоксия в патогенезе ХГ и ЦП занимает важное место. Основные энергетические процессы в печени протекают с участием кислорода. Недостаток кислорода приводит к нарушению обменных процессов, снижается синтез белков, нарушается гликолиз, накапливается жир в гепатоцитах, нарушается структура и функция клеточных мембран, наступает гибель гепатоцитов [12, 13].
Осуществлять оксигенацию больных ХГ и ЦП стремились многие исследователи. Для проведения оксигенотерапии применялись различные пути введения кислорода: энтеральный, внутрибрюшинный, ГБО. Для поддержания окислительно-восстановительных процессов в печени разрабатывались операции, направленные на артериализацию воротной крови путем переливания в воротную систему оксигенированной крови или путем создания различных артериовенозных анастомозов [14, 15, 16]. Эти исследования показали, что оксигенация печени оказывает мощный метаболический эффект, разрываются порочные «гипоксические круги», предотвращаются некрозы паренхимы, улучшается функциональная способность печени (синтез белка, протромбина, углеводная и дезинтоксикационная функции).
В-третьих, для улучшения микроциркуляции в печени при ХГ признано целесообразным внутрипор-тальное введение лекарственных веществ с антико-агулянтным и дезагрегантными свойствами (гепарин, реополиглюкин). При РПВА этот компонент лечебного влияния на печень реализуется урокиназой, содержащейся в почечной крови. Урокиназа обладает антикоагуляционным и фибринолитическим действием, чем улучшает микроциркуляцию в печени. Никифоров В.Н. и соавт. [12] указывают, что расстройство микроциркуляции в печени при ХГ и ЦП вызывается многими факторами (сдавление синусо-идов набухшими гепатоцитами, пролиферацией эндотелиальных клеток, выбросом в синусоид деструктивных фрагментированных частиц гепатоцитов), среди которых существенное значение придается внут-
рисосудистому тромбообразованию и отложению фибрина в синусоидах. Оценивая поступление урокина-зы в печень с этих позиций, можно считать его патогенетически вполне обоснованным для улучшения микроциркуляции в печени. Кроме того, урокиназа тормозит разрастание соединительной ткани и, следовательно, развитие фиброза печени.
В-четвертых, установлено, что перевязка селезеночной артерии приводит к перераспределению крови в стволе чревной артерии с большим ее потоком в печень, что улучшает функцию последней [14].
В-пятых, селезенка является периферическим лимфоидным органом, в котором концентрируются различные аутоиммунные процессы, происходит активация антителообразования и продукция гуморальных медиаторов [17]. При ХГ с прогрессирующим течением процесса в печени всегда вовлекается селезенка, при сканировании отмечается увеличение ее размеров и активное накопление препарата.
Вирусное поражение печени сопровождается образованием в печеночных клетках вирусных антигенных структур с последующей ответной иммунной реакцией и разрушением гепатоцитов. В этой ситуации селезенка превращается из органа иммунной защиты в орган иммунной агрессии. Иммунные комплексы, соединяясь с антигеном, в присутствии комплемента способствуют деструкции гепатоцита [18]. Иммунная активность селезенки склонна к самовоспроизведению и непрерывному течению, сочетаясь с периодами затихания и обострения разной продолжительности [19]. Следовательно, перевязка селезеночной вены, возможно, смягчает иммунологический «удар» по печени на фоне действия в ней ГКС и сдерживает прогрессирование процесса.
Наконец, нормальные размеры левой почки и селезенки в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что РПВА не приводит к ре-нальной венозной гипертензии и регионарной венозной гипертезии в условиях редуцированного кровообращения селезенки.
Изложенное позволяет утверждать, что левосторонний РПВА обоснован патогенетически и клиническими наблюдениями, и может быть операцией выбора в лечении прогрессирующего ХГ.
ВЫВОДЫ:
1. Операция левостороннего РПВА имеет многостороннее патогенетическое обоснование для лечения хронического гепатита, содержащее большое количество саногенетических механизмов.
2. Эффективность левостороннего РПВА в лечении прогрессирующего хронического гепатита сохраняется в сроки до 22 лет после операции.
3. Отсутствие негативных последствий для каких-либо органов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, наряду с эффективностью, позволяет считать, что РПВА может быть операцией выбора в хирургическом лечении хронического гепатита.
I
26
№ 1 2008
(^А{едищт
в Кузбассе
ЛИТЕРАТУРА
1. Торгунаков, А.П. Ренопортальный венозный анастомоз /Торгунаков А.П. - Кемерово, 1992. - 174 с.
2. Опыт односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при хроническом гепатите /Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Кузнецова Н.Н. и др. //Вестник хирургии. -1992. - № 1. - С. 9-12.
3. Кривов, Ю.И. Левосторонняя портализация надпочечниковой и почечной крови в хирургическом лечении хронического гепатита /Ю.И. Кривов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Барнаул, 1997. - 229 с.
4. Якобсон, Г.С. О роли кортикостероидных гормонов в патогенезе токсического гепатита и цирроза печени /Г.С. Якобсон: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 1971. - 26 с.
5. Абдулаев, Н.Х. К экспериментальному обоснованию патогенетических путей терапии хронических гепатитов и циррозов печени /Абдулаев Н.Х. //Актуальные вопросы краевой патологии. - Ташкент, 1969. - С. 112-115.
6. Bearn, A.G. The problem of chronik liver dislase in young women /Bearn A.G., Kunkel H.G., Slater R.J. //Amer. J. Med. - 1956. - Vol. 21. - P. 3-15.
7. Ходи-Заде, М.Х. О лечении преднизолоном больных гепатитами и циррозами под контролем прижизненных морфологических исследований печени /Ходи-Заде М.Х. //Актуальные вопросы патологии печени. - Душанбе, 1962. - Вып. 1. - С. 231-247.
8. Осипов, П.Н. Лечение больных хроническими гепатитами глюкокортикоидами /Осипов П.Н., Ряполов Ф.Б. //Тезисы 2-й науч.-практ. конф. - Чебоксары, 1963. - С. 37-38.
9. Тяпина, Л.А. Применение кортикостероидов при лечении холангиогенных гепатитов и циррозов печени неясной этиологии /Тяпина Л.А., Кудряшова З.С. //Клиническая медицина. - 1964. - № 5. - С. 62-66.
10. Mistilis, S.P. Active chronic hepatitis /Mistilis S.P., Blackburn C.R.B. //Amer. J. Med. - 1970. -Vol. 48. - P. 484-495.
11. Cook, G.C. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis /Cook G.C., Mulligan R., Sherlock S. //Quart. J. Med. - 1971. - Vol. 40. - P. 159-185.
12. Никифоров, В.Н. Значение гипоксии в патогенезе печеночной недостаточности /Никифоров В.Н., Казанский М.А., Аксельрод А.Ю. //Советская медицина. - 1982. - № 4. -С. 73-75.
13. Аксельрод, А.Ю. Гепатология /Аксельрод А.Ю. //Руководство по гипербарической ок-сигенации /под ред. С.Н. Ефуни. - М.: Медицина, 1986. - С. 279-287.
14. Пациора, М.Д. Артериализирующий эффект пересечения селезеночной артерии при синдроме портальной гипертензии /Пациора М.Д., Ершов Ю.А., Новик М.Г. //Хирургия. - 1971. - № 7. - С. 114-119.
15. Матцандер, У. Артериализация печени при адаптированном давлении с портальным анастомозом для лечения портальной гипертензии при циррозе печени /Матцандер У. //Труды 24-го Конгресса Международного общества хирургов. - М., 1972. - Т. 2. - С. 172.
16. Чичуа, Л.Г. Артериализация печени при гепато-целлюлярных повреждениях, обусловленных механической желтухой /Л.Г. Чичуа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Тбилиси, 1987. - 22 с.
17. Виноградова, Ю.Е. Влияние спленэктомии на фагоцитарную активность нейтрофилов /Виноградова Ю.Е., Иванина Е.К., Скрябин А.С. //Терапевтический архив. - 1983. - № 8. -С. 68-71.
18. Логинов, А.С. Иммунная система и болезни органов пищеварения /Логинов А.С., Ца-регородцева Т.М., Злотина М.М. - М.: Медицина, 1986. - 255 с.
19. Раевский, С.Д. Эпидемиология цирроза печени в Молдавской ССР /Раевский С.Д. //Актуальные вопросы гепатологии. - Кишинев, 1986. - С. 58-61.
