CC BY
11
ТОРГУНАКОВ С.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Россия
ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (Клинико-экспериментальное исследование)
Оригинальные исследования
/Original Researches/
Введение
В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена (НУО) многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при хронических гепатитах (ХГ); у 2/3 больных с циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется сахарный диабет (СД); при желчнокаменной болезни (ЖКБ) СД встречается у 11,3—12,4 % больных, а при хроническом панкреатите — у 20—30 % больных [1]. Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко — Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.
Нарушения углеводного обмена при артериальной гипертензии (АГ) встречаются в 40—60 % [2], что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД [3], часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома [4]. Пусковым механизмом СД 2-го типа является ожирение, приводящее к инсули-норезистентности, предшествующей этой форме диабета. Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ише-мической болезни сердца, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов [5].
Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему. Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции: 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы — трансплантация железы (ТПЖ) или ее
части и островковых клеток; 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона; 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений. Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом. Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве. В 80-е годы XX столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren «конец в бок» у больных с СД 1-го типа (Т.И. Шраер, 1988; Э.И. Гальперин с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасно-сти и обеднения воротного кровотока (А.К. Ерамишанцев, 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ре-нопортальный венозный анастомоз (А.П. Торгунаков с соавт., 1979; А.В. Покровский с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3 % больных (А.П. Торгунаков, 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (J. Raju, 1982; J. Iliopoulos et al., 1988; А.П. Торгунаков, 1989; А.К. Ерамишанцев, 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД 2-го типа, составляющего 90 % от всех больных с СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.
Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирурги-ческие и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с
сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.
Цель исследования — разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.
Материал и методы исследования
Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированного в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ № 2» г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы; 86 из них распределены на четыре группы:
— I группа (группа сравнения) — 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст — 32,00 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) с перевязкой селезеночных сосудов;
— II группа — 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст — 42,00 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения);
— III группа — 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст — 32,0 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА;
— IV группа — 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст — 42,00 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холе-цистэктомию (ХЭ) с операцией Малле-Ги.
Дополнительную группу составили 15 больных: 7 из них, с хроническими гепатитами, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и 5 больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных с ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.
С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию.
Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний — 53,40 ± 3,28). Длина селезенки при колебаниях от 7,3 до 11,7 см составила 9,40 ± 0,22 см; ширина при колебаниях от 3,1 до 6,0 см — 4,50 ± 0,14 см; площадь при колебаниях от 28 до 48 см2 — 34,30 ± 1,33 см2.
Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют данным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2.
В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1 % больных, у 2 больных первой группы был СД 1-го типа.
Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.
Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей их выражали для наглядности и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя коэффициент эффективности (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.
Проводили специальные методы исследования печени: радиогепатография с бенгальским розовым меченым йодом-131(универсальная диагностическая установка «УРУ», Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченым 198Аи или 99Тс (гамма-камера «МВ-9100», Россия); реогепатография (реоплетизмограф «4 РГ-1 А», Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.
Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), глю-козотолерантному тесту, чувствительности к экзогенному инсулину. Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20—30 минут гликемия снижалась на 50 % от исходной величины.
Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоих полов в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В.Н. Шевкунен-
ко и А.М. Геселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мелких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению к левой почечной вене in situ и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2 мм, могущих нарушать местную гемодинамику.
Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных с ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.
Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу «Статистика. Версия 5.5а» для персонального компьютера. Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (КЗ) и критерий T. Достоверность различий считали установленной при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза.
Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений. Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2 %) и сохранялся таковым через три года (91,1 %). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0 соответственно, при исходном 3,4).
Уровень общего белка после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1 %). После заметного снижения альбу-мин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3) в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился по сравнению с исходным при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.
Средние показатели тимоловой пробы по сравнению с исходной величиной при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8 % (p < 0,02) от исходных соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой пробы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5; 65,5; 62 и 48,2 % соответственно от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.
Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131 %), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76 %), через год (71 %) и позже (67 %). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108 %), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93 %), через год (83 %) и три года (77 %). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.
Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,60 ± 0,31 с до 9,60 ± 0,68 с (p < 0,01, КЗ).
Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования по сравнению с исходным.
Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3 % от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6 %), а через год и более наступило стойкое его снижение соответственно до 91 и 90 % от исходного.
Уровень ß-липопротеидов при выписке, через три месяца и через год снизился соответственно до 83,1; 82,2 и 86,7 % от исходного. Однако позже года произошло уве-
личение среднего уровня р-липопротеидов до 109 %, несмотря на то, что у 50 % обследованных уровень их в этот срок был сниженным по сравнению с исходным.
Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, р-липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).
Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии.
Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,60 ± 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (р < 0,01; 123 % от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102 %). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91 % от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,90 ± 0,65 ммоль/л, 88 % от исходного).
Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня.
Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100 % случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50 % случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100 % случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен.
Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА.
Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных с ХГ влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65 %) показателей из 20, для четырех (20 %) показателей оно оказалось равным (альбумин, ^-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15 %) показателей эффективней была операция Малле-Ги (а2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).
Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде.
Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три
месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии при меньшей величине исходного уровня предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.
Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги — только улучшение функции печени, а при РПВА — комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.
При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии: ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.
Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,40 ± 0,33 ммоль/л, 93 %), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,70 ± ± 0,31 ммоль/л, 102 %). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами по каждому биохимическому показателю был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено.
По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью
поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени, что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.
Установлено, что перевязка селезеночных сосудов как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до 22 лет наблюдения.
Размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,30 ± 0,05 см; ширина — 4,80 ± 0,03 см и площадь — 34,40 ± 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в контроле (р > 0,05), а длина превышала контроль на 0,9 см (р < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены — у устья в составе РПВА в сроки до 22 лет после операции не приводит к изменению размеров селезенки.
Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1 %), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу «конец в конец». Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены уже, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.
Кроме постоянных притоков — надпочечниковой и гонадной вен, левая почечная вена в 39,2 % случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24 % обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.
Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2 % случаев, с селезеночной — только в 6,6 % (р < 0,05), а СРВА-2 — в 71 % (р > 0,1) и в 35,5 % (р < 0,01) случаев соответственно. Таким образом, выполнимость спленоренального венозного анастомоза по типу «конец в конец» (СРВА-2)
выше, чем РПВА-1, за счет большей частоты использования селезеночной вены.
Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1 %) или левосторонняя (34,6 %) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2 %)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.
На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной спленокавальный венозный анастомоз (СКВА) можно было выполнить в 76,3 % случаев (р < 0,001).
Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5—7,0 см, составляя в среднем 4,10 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8 % случаев.
По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом: левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу «конец в бок» (РПВА-2) (90,7 %), дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу «конец в бок» (СРВА-1) (75,8 %), дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу «конец в конец» (СРВА-2) (55,2 %), СРВТ (52,1 %), СКВА (42,8 %), РПВА-1 (42,2 %), СКВА + РПВА (35,4 %). В 6,2 % случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (р < 0,02—0,001), а выполнимость СРВА-1 — ниже (р < 0,01). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД 1-го типа, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2 %) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу «конец в конец» (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9 % (р < 0,001). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2,
СРВТ и СКВА + РПВА) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18 % и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).
При СРВА-1 и реноспленальном по типу «конец в бок» соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.
При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3 %) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3 %), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4 %) больного. Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрю-шинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24 % случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковую вены и поясничные коммуниканты почечной вены.
Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирургическое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу «конец в конец». Разработана СРВТ — вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутовенозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.
Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболизации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона.
Перечень подобных операций в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.
С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. Первая группа: СРВТ, СКВА + РПВА, левосторонний РПВА, СГЭ — операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контрин-сулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. Вторая группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС — операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. Третья группа: портализация над-почечниковой крови или адреналэктомия — операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. Четвертая группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени — операции, улучшающие функциональное состояние печени.
Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям) приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 — вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий при формировании СРВА-1 целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адреналэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.
Выводы
1. Операция Малле-Ги улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии в позднем послеоперационном периоде у больных с хроническим гепатитом и нарушениями углеводного обмена. Гипогли-кемизирующий эффект операции сохранялся до трех лет наблюдения.
2. По степени гипогликемизирующего влияния, улучшения функциональных печеночных проб и исчезновения клинических синдромов у больных с хроническим гепатитом операция Малле-Ги уступает левостороннему ренопортальному венозному анастомозу на протяжении всего срока наблюдения.
3. Динамика уровня гликемии после операции Малле-Ги у больных с хроническим гепатитом одинакова с таковой при сочетанном применении ее с холецистэктомией у больных с хроническим гепатитом и желчнокаменной болезнью.
4. Перевязка селезеночных сосудов как в изолированном виде, так и в составе левостороннего РПВА не при-
водит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 22 лет после операции.
5. Разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена — спленоренальная транспозиция и дистальный спленоренальный анастомоз «конец в конец» при кольцевидной или удвоенной почечной вене, позволяющие на 18 % чаще осуществлять депортализацию кровооттока от поджелудочной железы. Усовершенствовано выполнение дистального спленоренального анастомоза «конец в бок» и спленокавального анастомоза.
6. По частоте выполнимости венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный «конец в бок» (90,7 %), дистальный спленоренальный «конец в бок» (75,8 %), дистальный спленоренальный «конец в конец» (55,2 %), спленоре-нальная венозная транспозиция (52,1 %), спленокаваль-ный (42,8 %), левосторонний ренопортальный «конец в конец» (42,2 %). В 6,2 % случаев выполнение анастомозов технически невозможно.
7. Операция Малле-Ги изолированно или в сочетании с другими операциями возможна как альтернатива при невыполнимости межсистемных венозных анастомозов у больных с СД на фоне снижения функциональной способности печени и как сочетанное вмешательство у больных с калькулезным холециститом и нарушени-
ями углеводного обмена. Перекрестное шунтирование путем спленоренальной венозной транспозиции или спленокавального венозного анастомоза в сочетании с левосторонним ренопортальным венозным анастомозом целесообразно у больных с СД в качестве альтернативы дистальному спленоренальному венозному анастомозу и левостороннему ренопортальному венозному анастомозу. Обоснованные операции для коррекции нарушений углеводного обмена, расширяя контингент оперируемых больных, дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.
Список литературы
1. Балаболкин М.И. Эндокринология. — 2-е изд. — М.: Универсум паблишинг, 1998. — 581 с.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМНИ.И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — 568с.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропа-тия. — М.: Универсум Паблишинг, 2000. — 237с.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ/Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.
5. Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Торгунаков С.А. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита. — Кемерово: Полиграф, 2007. — 210 с.
Получено 14.01.11 □
