CC BY
28
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
24.06.2015 г.
Петросов С.Н.1, Першина ТЛ.1, Соловьёв В.В.1, Ласский И.А.2
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РАЗРАБОТКИ МОДЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Petrosov S. N1., Pershina T. L1., Solovyev V. V1., Lassky I. A2.
RATIONALE FOR DEVELOPING ACTIVITY MODEL OF A MEDICAL FACILITY UNDER MODERN ECONOMIC CONDITIONS
1 All-Russia Research Institute of Railway Hygiene, Moscow
2A.K. Eramishantsev Moscow Clinical Hospital, Moscow
Контактная информация: Першина Татьяна Львовна, e-mail: [email protected]
Contacts: Tatyana Pershina, e-mail: [email protected]
Резюме. Актуальность. Совершенствование медицинской помощи населению в условиях недостаточного бюджетного финансирования и неудовлетворительного качества медицинской помощи, направленное на повышение практической значимости здравоохранения, а так же на расширение объема и улучшение качества медицинских услуг в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при использовании экономичных медико-организационных технологий медицинскими организациями является одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения в современных экономических условиях.
Цель работы. Обосновать и предложить модель деятельности медицинской организации в современных экономических условиях, способствующая повышению медико-социальной и экономической эффективности, содержащая принципы и новые структурные элементы, адаптированные к решению приоритетных задач, стоящих перед отечественным здравоохранением.
Материалы и методы. При сборе и обработке данных применялись методы выкопировки данных из медицинских и статистических документов, социально-гигиенические для сбора материала, метод организационного эксперимента, аналитический метод оценки внедрения новых технологий и метод непосредственного наблюдения за деятельностью медицинской организации.
Полученные результаты. Введение трехуровневой система организации стационарной помощи в рассматриваемых стационарах г. Москвы с учетом степени интенсивности лечения привело к более эффективному осуществлению лечебно-диагностического процесса, экономичному и рациональному использованию коечного фонда,
ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва
л
ГЪУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы
что нашло свое отражение в увеличении среднегодовой занятости койки на 7,3%, оборота койки на 19,9% и соответственно снижение показателя средней длительности пребывания больного на койке на 10,4% за период с 2013 по 2015 гг. Особого внимания заслуживает положительная динамика итогового показателя интенсивности использования коечного фонда, который за изучаемый период времени достоверно увеличился (р < 0,05) с 88,3% до 94,7%.
Выводы. В целях оптимизации функционирования лечебно-профилактического учреждения, повышения его медико-социальной и экономической эффективности, улучшения социально-психологических взаимоотношений в коллективе руководству учреждений здравоохранения в современных экономических условиях следует использовать методические, организационные и практические подходы по внедрению медико-организационных и экономических технологий в деятельность медицинской организации.
Ключевые слова: медицинская организация; модель деятельности; совершенствование; эффективность.
Abstract. Background. Under conditions of deficient budgetary funding and unsatisfactory quality of care, medical care improvement aimed at increasing practical relevance of healthcare as well expanding volumes of care and improving quality of services in primary care facilities on the basis of medical and organizational technologies is one of the priority areas of the national healthcare under modern economic conditions.
Purpose of the study. To substantiate and offer an activity model of medical organization under modern economic conditions that facilitates improvement of medical, social and economic efficiency, and includes principles and new structural elements adapted to address priorities of the national healthcare.
Methods and data. Data extraction from medical and statistical sources; social-hygienic methods of data collection; organizational experiment; analytical evaluation of implementation of new technologies; direct observation of work of a medical facility.
Results. Introduction of a three-level system of inpatient care organization in Moscow hospitals under study with due regard to volumes of treatment provided resulted in a more efficient process of diagnostics and treatment; and cost-effective and rational utilization of beds including increased annual average bed occupancy by 7.3%, increased bed turnover by 19.9% and reduced average length of bed occupancy by 10.4% during 2013-2015.
Special attention should be paid to positive dynamics in bed utilization rates that increased during the study period from 88.3% to 94.7% (р < 0.05).
Conclusions. To optimize work of a medical facility, to increase its medical, social and economic efficiency, and to improve social and psychological relations between staff, under modern financial conditions managers of healthcare facilities should use methodological, organizational and practical approaches to introduce medical organizational and economic technologies into work of a medical organization.
Keywords: medical organization; activity model; improvement; efficiency.
Введение. Осуществление в настоящее время в Российской Федерации структурной реорганизации системы здравоохранения нацелено на обеспечение устойчивого функционирования учреждений здравоохранения, повышение их медико-социальной и экономической эффективности и должно проводиться при активном использования материально-технических возможностей, финансовых средств и кадров, которые в случае
необходимости могут быть перераспределены для решения приоритетных задач. К ведущим направлениям современного отечественного здравоохранения следует отнести удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и улучшение состояния здоровья различных контингентов населения, являющихся потребителями медицинских услуг, выполнение которых требует создания и реализации действенных механизмов в условиях резкой ограниченности внутренних ресурсов лечебно-профилактических учреждений и их подразделений [1,2].
Положительный опыт практического использования экономических экспериментов, являющихся одной из попыток создания механизмов совершенствования системы здравоохранения, к сожалению, до сих пор не нашел широкого распространения, поскольку их внедрение требует серьезной психологической перестройки как руководства учреждения, так и его сотрудников [3,4,5,6]. Не каждый руководитель лечебно-профилактического учреждения способен на введение современных медико-организационных и экономических технологий ввиду своей психологической неготовности к реформам и отсутствия веры в положительные результаты нововведений. Ориентация главных врачей медицинских учреждений на осуществление реформ в системе здравоохранения достаточно низка, так как многие из них (79%) считают, что в настоящее время для реформирования здравоохранения нет условий, и что существующая система здравоохранения достаточно эффективна и реформировать ее не имеет смысла [7,8,9].
В этой связи следует отметить, что внедрение эффективных медико-организационных и экономических технологий в деятельность лечебно-профилактических учреждений должно решать не только проблемы отрасли, но и создать и воспитать новый тип руководителя, способного к новациям.
Результаты и обсуждение. Влияние на показатели здоровья населения, изменение существующих тенденций (положительных или отрицательных) возможно не только за счет воздействия через факторы образа жизни, но и в связи с преобразованиями в организации лечебно-профилактической помощи на разных уровнях.
Для оценки организации медицинской помощи используются как объективные, так и субъективные показатели качества. Среди объективных критериев целесообразно выделять показатели, которые с одной стороны характеризуют деятельность учреждения, а с другой -состояние здоровья пациентов. В конечном итоге результатом структурных и технологических преобразований деятельности учреждения следует считать показатели здоровья. В случае их оптимизации можно утверждать, что реформирования деятельности учреждения эффективно.
С целью повышения качества предоставляемой медицинской помощи в базовых клинических больницах (ГКБ № 81 и ГКБ № 61, стационар клиники «СМ-Клиника» г. Москвы) были организованы стационары одного дня, проведена реорганизация и перепрофилизация коечного фонда, внедрены новые эффективные медико-организационные технологии в лечебно-диагностический процесс, основанные на трехуровневой системе оказания стационарной помощи, что отразилось на интенсивности лечения и позволило увеличить показатели среднегодовой занятости койки и оборота койки и снижение показателя средней длительности пребывания больного на койке.
Более действенным механизмом улучшения качества медицинской помощи явился организационный эксперимент, цель которого состояла в разработке системы оплаты труда медицинских работников в зависимости от количества и качества труда, что способствовало
интенсификации работы отделения, улучшению конечных результатов профессиональной деятельности медицинских работников и в увеличении числа пролеченных больных, выписанных с выздоровлением или улучшением, снижением числа пациентов, выписанных без изменения состояния или с ухудшением
Коэффициент ассоциации между использованием новых медико-организационных и экономических технологий в организации медицинской помощи пациентам ГКБ № 81 и ГКБ № 61, стационаре клиники «СМ-Клиника» г. Москвы и показателями, характеризующими качество лечения, составил по выздоровевшим пациентам Q = + 0,469; выписанным с улучшением Q = + 0,614; выписанным ухудшением Q = - 0,528; выписанным без изменений Q = - 0,501; летальным исходам Q = - 0,773 (р < 0,001).
Кроме объективных критериев оценки деятельности медицинской организации существенную роль играет субъективная оценка со стороны медицинского персонала и пациентов качества предоставляемой населению медицинской помощи. С этой целью было проведено анонимное анкетирование врачей и пациентов, а так же интервьюирование о качестве медицинской помощи. Результаты исследования показали, что и объективные и субъективные критерии качества медицинской помощи практически одинаковы по силе влияния и их долевому участию при внедрении новых технологий, хотя оценка качества медицинской помощи пациентами по силе и доле влияния более низкая по сравнению с объективными критериями и оценкой со стороны медицинских работников (соответственно п = 0,357, т = ±0,0124, п = 0,382, т = ±0,0122 и п = 0,374, т = ±0,0122, р < 0,001).
Как выявило исследование оценка качества медицинской помощи со стороны пациентов ориентирована в основном на деонтологические аспекты. Медицинские работники, как правило, в основу оценки качества медицинской помощи берут уровень профессионализма врачей и медицинских сестер, оснащенность рабочего места современным инструментарием, высоко технологичным лечебно-диагностическим оборудованием, медикаментами и т.д. Использование объективных показателей деятельности медицинского учреждения в целом и отдельных его подразделений отражает результаты (позитивные или негативные) внедрения новых технологий. При этом главным вектором этих оценок должно являться определение их взаимосвязи с показателями, характеризующими состояние здоровье (выздоровление, ухудшение, летальный исход и т.д.).
Учитывая на основании проведенного исследования, что объективные и субъективные оценки качества медицинской помощи персоналом и пациентами, затрагивая различные характеристики качества медицинской помощи, в целом направлены на повышение уровня и качества предоставляемых населению медицинских услуг, целесообразно использовать все три метода, позволяющие своевременно и всесторонне провести корректировку внедряемых в деятельность медицинских организаций медико-организационных, экономических и медицинских технологий.
Изучение роли отдельных групп факторов (таблица 1) в улучшении показателей здоровья пациентов выявлено, что наибольшее влияние на здоровье имеет образ жизни в сравнении с факторами, характеризующими организацию медицинской помощи (68,3% против 45,1%, р ^ 0,001). Изменение образа жизни, его корректировка в соответствии с имеющимся здоровье в значительной мере определяется медицинским персоналом, что естественно увеличивает роль оптимальной организации медицинской помощи в сохранении и укреплении здоровья.
Таблица 1
Распределение основных характеристик образа жизни и организации медицинской помощи в зависимости от характера влияния на здоровье пациентов
Характеристики организации медицинской помощи Сила и доля влияния на здоровье П ± т, % Сила и доля влияния на здоровье П ± т, % Характеристики образа жизни,
Внедрение медико-экономических технологий 0,536 ± 0,0122 25,4% 0,719 ± 0,0122 35,8% Медицинская активности
Внедрение медико- организационных технологий 0,422 ± 0,0122 19,7% 0,671 ± 0,0124 31,5% Социально- психологический микроклимат
Среди факторов образа жизни более 35% возможного влияния всех факторов приходится на медицинскую активность, которая отражает степень стремления пациентов к выздоровлению через их соответствующее поведение. Немаловажную роль в улучшении здоровья пациентов играет формирующийся вокруг них микроклимат, который определяется взаимоотношениями с семьей, медицинским персоналом и другими пациентами. Доля и сила влияния этого фактора составила 31,5%, п = 0,671, т= ±0,0124, р < 0,001.
Организация медицинской помощи оказывает наибольшее влияние на здоровье пациентов при внедрении медико-экономических технологий (25,4%), поскольку, как было сказано выше, введение дифференцированной оплаты труда привело не только к повышению материального дохода, но и способствовало появлению заинтересованности медицинских работников в качестве оказания ими медицинской помощи, так как соблюдение деонтологических аспектов лежало в основе оплаты труда.
Более низкая по сравнению с другими факторами сила и доля влияния внедрения медико-организационных технологий обусловлена пролонгированным механизмом действия изменения организации и управления медицинской помощью с момента их введения до получения реального эффекта. В то же время следует учитывать, что использование рациональной организацию труда, оптимизация лечебно-диагностического процесса в стационарах, позволило за изучаемый период времени дополнительно пролечить 3450 человек, на оказание медицинской помощи которым дополнительно потребовалось бы развернуть 164 койки. В связи с чем экономический эффект составил в год 5,5 млрд. рублей или по курсу ММВБ на май 2015 года экономия финансовых средств в связи с интенсификацией стационарной деятельности (увеличения потока больных без дополнительного развертывания коек) составила 9 252,815 усл. ед
Внедрение стационар-замещающих технологий в размере 50 коек в стационаре и 10 коек в поликлинике позволило обеспечить функционирование 60 «балластных коек», не принимавших реального участия в лечебном процессе до их внедрения (2013-2015гг.). Более низкая себестоимость содержания одной койки в дневном стационаре, которая в соответствии с базовым нормативом стоимости медицинской помощи в 5,1 раза дешевле себестоимости койки в круглосуточном стационаре предотвратило экономический ущерб в размере в 1,6 млрд. рублей или 2 691,728 условных единиц в расчете по курсу ММВБ на май 2015г.
Проведенное исследование показало, что заинтересованность лечебно-профилактического учреждения в повышении качества медицинской помощи приводит к внедрению структурных и технологических новаций, которые в свою очередь способствуют рациональному использованию ресурсов учреждения, повышению уровня профессиональных знаний и мастерства медицинских работников и, как следствие этого, повысили качество медицинской помощи.
Схема 1. Модель деятельности медицинских организаций в современных
экономических условиях
Результаты настоящего исследования явились основой для формирования комплексной модели деятельности медицинских организаций (схема 1), функционирующих в современных экономических условиях, сочетающих принципы обязательного медицинского страхования с добровольным и платными медицинскими услугами. Предложенная модель деятельности любой медицинской организации включает определение цели и приоритетных задач, требующие своего решения при оказании медицинских услуг прикрепленному контингенту, определение результирующих показателей, изменение которых дает возможность сделать вывод об эффективности применяемых технологий, разработку основных направлений деятельности учреждения, имеющих комплексный характер и способствующих повышению медико-социальной и экономической эффективности.
Выводы. Целесообразно для оценки качества медицинской помощи использовать объективные критерии, основанные на комплексной оценке деятельности учреждения и показателей здоровья пациентов, и субъективные оценки КМП персоналом и пациентами, учитывая, что они затрагивая различные характеристики качества лечебно-диагностического процесса, в целом направлены на повышение уровня и качества предоставляемых населению медицинских услуг и позволяют своевременно и всесторонне проводить корректировку внедряемых в деятельность лечебно-профилактических учреждений медико-организационных, экономических и медицинских технологий.
Разработанная при проведении настоящего исследования модель функционирования лечебно-профилактического учреждения в современных экономических условиях, способствующая повышению медико-социальной и экономической эффективности его деятельности, включает определение цели и приоритетных задач, результирующих показателей, которые могут быть использованы при социально-гигиеническом мониторинге, реорганизацию и оптимизацию управления учреждением, внедрение современных медико-организационных и экономических технологий, создание адекватной оценки качества медицинской помощи.
Список литературы
1. Авксентьева М.В. Принятие управленческих решений в здравоохранении на основе клинико-экономического анализа. Экономика здравоохранения. 2003. (2):44-48.
2. Акопян А.С., Дергисова Р.Г., Шиленко Ю.В. Управление экономикой медико-производственного комплекса. Экономика здравоохранения. 2002. (7):9-13.
3. Акопян А.С., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Проблемы структурного реформирования здравоохранения: отношение руководителей и специалистов. Проблемы управления здравоохранением. 2002. (4):26-32.
4. Балашов П.Ю., Плавунов Н.Ф., Трифонова Н.Ю., Галь И.Г. Кадровые процессы в системе здравоохранения Российской Федерации. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии 2014;(2): 10-15.
5. Бражников А.Ю., Камынина H.H., Фурсова Т.Н. Анализ мнений потенциальных участников накопительной системы зачета кредитов в рамках послевузовского образования. Медицинская сестра 2007; (3): 7-10.
6. Денисов И.Н. Джатдоева Ф.А. Эффективность коммуникативной стратегии по профилактике социально-значимых инфекционных заболеваний у мигрантов. Проблемы управления здравоохранением. 2010; (5): 53-58.
7. Бондаренко В.А. Ключевая роль персональной компоненты в инфраструктурных и управленческих трансформациях. Менеджмент в России и за рубежом 2006; (6): 28-34.
8. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Татарников М.А. Социально-психологические методы управления в условиях реформирования здравоохранения. Главврач 2004; (6):62-71.
9. Комаров Ю.М. Экономика как внешняя среда здравоохранения: оценка медицинского персонала. Экономика здравоохранения. 2003. (5):37-40.
References:
1. Avksent'eva M.V. Prinyatie upravlencheskikh resheniy v zdravookhranenii na osnove kliniko-ekonomicheskogo analiza [Managerial decision-making in health care based on clinical and economical analysis]. Ekonomika zdravookhraneniya 2003; (2):44-48. (In Russain)
2. Akopyan A.S., Dergisova R.G., Shilenko Yu.V. Upravlenie ekonomikoy mediko-proizvodstvennogo kompleksa [Economic management in medical and production complex]. Ekonomika zdravookhraneniya 2002; (7):9-13. (In Russain)
3. Akopyan A.S., Raysberg B.A., Shilenko Yu.V. Problemy strukturnogo reformirovaniya zdravookhraneniya: otnoshenie rukovoditeley i spetsialistov [Problems of structural reformation of health care: the view of leaders and specialists]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2002; (4):26-32. (In Russian)
4. Balashov P.Yu., Plavunov N.F., Trifonova N.Yu., Gal' I.G. Kadrovye protsessy v sisteme zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Personnel processes in health care system of the Russian Federation]. Vestnik vserossiyskogo obshchestva spetsialistovpo mediko-sotsial'noy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii 2014;(2):10-15. (In Russian)
5. Brazhnikov A.Yu., Kamynina H.H., Fursova T.N. Analiz mneniy potentsial'nykh uchastnikov nakopitel'noy sistemy zacheta kreditov v ramkakh poslevuzovskogo obrazovaniya [Analysis of views of potential participants of an accumulation system of credit offset within the frames of post-graduate education]. Meditsinskaya sestra 2007; (3): 7-10. (In Russian)
6. Denisov I.N. Dzhatdoeva F.A. Effektivnost' kommunikativnoy strategii po profilaktike sotsial'no-znachimykh infektsionnykh zabolevaniy u migrantov [Efficiency of communicative strategy for preventing socially significant diseases in migrants]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2010; (5): 53-58. (In Russian)
7. Bondarenko V.A. Klyuchevaya rol' personal'noy komponenty v infrastrukturnykh i upravlencheskikh transformatsiyakh [The key role of personnel components in infrastructural and managerial transformations]. Menedzhment v Rossii i za rubezhom 2006; (6): 28-34. (In Russian)
8. Vyalkov A.I., Kucherenko V.Z., Tatarnikov M.A. Sotsial'no-psikhologicheskie metody upravleniya v usloviyakh reformirovaniya zdravookhraneniya [Social and psychological methods of management in conditions of health care reformation]. Glavvrach 2004; (6):62-71. (In Russian)
9. Komarov Yu.M. Ekonomika kak vneshnyaya sreda zdravookhraneniya: otsenka meditsinskogo personala. [Economy as an external environment of health care: assessment of health care providers]. Ekonomika zdravookhraneniya 2003; (5):37-40. (In Russian)
