CC BY
192021, том 24, № 2
УДК 616.447-089.87 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-127-134
ОБОСНОВАНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
Ромащенко П. Н.1, Фомин Н. Ф.1, Вшивцев Д. О.1, Майстренко Н. А.1, Криволапов Д.С.1, Малеев Ю. В.2, Прядко А. С.13, Старчик Д. А.4
'Кафедра факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 194044, улица Клиническая 6, Санкт-Петербург, Россия.
2БПОУ ВО «Воронежский базовый медицинский колледж», 394055, улица Космонавтов 46, Воронеж, Россия.
3ГБУЗЛенинградская областная клиническая больница, 194291, проспект Луначарского 45 корпус 2, литер А, Санкт-Петербург,
Россия.
4Кафедра морфологии человека, ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России, 195067, Пискаревский проспект 47, Санкт-Петербург, Россия.
Для корреспонденции: Вшивцев Дмитрий Олегович, старший ординатор хирургического (эндокринологического) отделения кафедры факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, email: [email protected]
For correspondence: Dmitry O. Vshivtsev, Department of Faculty Surgery, Kirov Military Médical Academy, e-mail: [email protected] Information about authors:
Romashchenko P. N., http://orcid.org/0000-0001-8918-1730 Fomin N. F., http://orcid.org/orcid.org/0000-0001-8474-5621 Vshivtsev D. O., http://orcid.org/0000-0002-9000-427Х Maistrenko N. A., http://orcid.org/0000-0002-1405-7660 Krivolapov D. S., http://orcid.org/0000-0002-9499-2164 Maleev Yu. V., http://orcid.org/0000-0001-9326-4010 Pryadko A. S., http://orcid.org/0000-0002-7848-6704. Starchik D. A., http://orcid.org/ 0000-0001-9535-4503
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: Исходя из особенностей топографо-анатомического строения подъязычной области шеи обосновать выбор наиболее рациональных минимально инвазивных методик паратиреоидэктомии в условиях комплексного подхода к обследованию и лечению пациентов с патологией ОЩЖ. Материал и методы: исследование проведено в два этапа - топографо-анатомического и клинического. Топографо-анатомический этап реализован на 2-х уровнях: 1) на анатомическом материале, включавшем 15 человеческих трупов; 2) на пластинированных поперечных распилах шеи (n=44) человеческих трупов. В ходе клинического этапа изучены результаты обследования и лечения 53 больных гиперпаратиреозом, которые были прооперированы с применением следующих: паратиреоидэктомии из традиционного доступа (n=18/34%); минимально инвазивной эндоскопически-ассистированной (n=32/60%) и эндоскопической (трансоральной) (n=3/6%). Результаты: анализ данных топографо-анатомического этапа позволил обосновать выбор минимально инвазивного эндоскопически-ассистированного доступа к околощитовидным железам как наиболее рационального и безопасного. Применение методики MIVAP показало ее эффективность в сравнении с традиционной паратиреоидэктомией, которая проявляется снижением частоты специфических осложнений операции с 16,7% до 6,3% при незначительном увеличении времени выполнения оперативного вмешательства с 42,8±15,7 до 64,4±23,5 мин и сохранении средней продолжительности стационарного лечения после операции на уровне 3,4±0,6 дней. Заключение: минимально инвазивную эндоскопически-ассистированную паратиреоидэктомию можно считать наиболее рациональной методикой паратиреоидэктомии. Применение данной методики с осуществлением латерализации доли щитовидной железы, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов, а также использование интраоперационного нейромониторинга и паратиреомониторинга позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, частоту персистенции и рецидива заболевания, повысить качество жизни пациентов.
Ключевые слова: анатомия передней области шеи; хирургическая анатомия околощитовидных желез; хирургия околощитовидных желез; гиперпаратиреоз; паратиреоидэктомия; минимально инвазивная паратиреоидэктомия.
RATIONALE OF MINIMALLY INVASIVE PARATHYROID SURGERY
Romashchenko P. N.1, Fomin N. F.1, Vshivtsev D. O.1, Maistrenko N. A.1, Krivolapov D. S.1, Maleev Yu. V.2, Pryadko A. S.3, Starchik D. A.4
1Kirov Military MedicalAcademy, Saint-Petersburg, Russia 2Voronezh basic medical College, Voronezh, Russia 3Leningrad Regional Clinical Hospital, St. Petersburg, Russia
4North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
Goal: to determine the most rational minimally invasive parathyroidectomy techniques based on topographic anatomical features of the neck. Material and methods: the study design consisted of two
stages. The topographic-anatomical stage had been carried out at 2 levels: 1) on anatomical material including 15 human corpses; 2) on plastified cross cuts of the neck (n = 44) of human corpses. During the clinical stage, the results of the treatment of 53 patients with hyperparathyroidism who were operated with the use of traditional minimally invasive videoassisted and transoral methods were studied. Results: the anatomical study allowed to rationalize of minimally invasive videoassisted parathyroidectomy as the most efficient and safe. Implementation of this access had shown its efficiency as the frequency of specific postoperative complications from 16.7% to 6.3% with permissible increase of the operation time from 42.8±15.7 to 64.4±23.5 minutes and maintaining the average duration of the postoperative treatment on the 3.4±0.6 days compared with the traditional method. Conclusion: minimally invasive videoassisted parathyroidectomy with the implementation of lateralization lobe of the thyroid, preservation of the upper and lower thyroid vessels, and also the use of intraoperative neuromonitoring and parathyroid monitoring can improve the results of surgical treatment, reduce the amount postoperative complications, frequency of persistence and recurrence of diseases, improve the quality of life of patients.
Keywords: anatomy of the anterior neck region; surgical anatomy of the parathyroids; parathyroid surgery; hyperparathyroidism; parathyroidectomy; minimally invasive parathyroidectomy.
Ведение. Заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ) занимают третье место в структуре эндокринной патологии и уступают только сахарному диабету и узловым образованиям щитовидной железы (ЩЖ) [1]. При этом единственным радикальным методом лечения первичного (ПГПТ) и третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ), а также рака ОЩЖ является хирургическое вмешательство, при условии полноценного удаления всей пораженной паратиреоидной ткани [2; 3].
Несмотря на имеющиеся сегодня возможности точной дооперационной топической диагностики и интраоперационной фотодинамической визуализации паратиром, ключевым фактором, определяющим окончательный исход оперативного вмешательства, остается доскональное знание типовой и вариантной хирургической анатомии передней области шеи и эмбриогенеза ОЩЖ [4; 5].
Большое количество описанных в мировой литературе хирургических доступов и методик выполнения паратиреоидэктомии лишь подчеркивает отсутствие единого аргументированного стандарта оперативного лечения патологии ОЩЖ.
Традиционный хирургический доступ воротниковым разрезом по Кохеру-Микуличу обеспечивает оптимальный обзор операционной раны и облегчает поиск аденом ОЩЖ и их мобилизацию, однако, среди всех применяющихся на сегодняшний день доступов он является наиболее травматичным и сопровождается неудовлетворительным косметическим результатом и продолжительным периодом послеоперационной реабилитации.
Внедрение минимально инвазивных методик, в том числе и эндовидеохирургических, для оперативных вмешательств на ОЩЖ позволило улучшить результаты лечения гиперпаратирео-за. Тем не менее, представленные различными авторами данные о миниинвазивных доступах и
технических особенностях паратиреоидэктомии не достаточно аргументированы с анатомических позиций и не учитывают особенностей вариантного расположения и синтопии ОЩЖ [6-11].
Исходя из этого, нами предположена возможность применения методики Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) с ла-терализацией доли щитовидной железы без пересечения нижних и верхних щитовидных сосудов в качестве альтернативы традиционной операции из шейного доступа по Кохеру. Однако, отсутствие единого обоснованного мнения о показаниях к выполнению миниинвазивной паратиреоидэкто-мии, а также вариантов ее выполнения, требует изучения вопросов топографо-анатомического обоснования рациональных доступов и техники хирургических вмешательств на ОЩЖ.
Цель работы. Исходя из особенностей топо-графо-анатомического строения подъязычной области шеи обосновать выбор наиболее рациональных минимально инвазивных методик паратиреоидэктомии в условиях комплексного подхода к обследованию и лечению пациентов с патологией ОЩЖ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в два последовательных этапа. Первый этап - топографо-анатомиче-ский, реализован на двух уровнях: 1) на трупах людей (n=15, в том числе, мужских - 6, женских -9), умерших в возрасте от 27 до 78 лет от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи, предоставленных кафедрой оперативной хирургии (с топографической анатомией) ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ; 2) на пластинированных распилах шеи (n=44) четырех трупов людей с тремя крайними типами телосложения предоставленных Д.А. Старчиком. На первом уровне исследования
выполняли послойное препарирование передней области шеи, оценивали топографию возвратного гортанного нерва (ВГН), ЩЖ и ОЩЖ, их вариантную анатомию, синтопию и кровоснабжение, а также определяли наиболее безопасный и удобный способ мобилизации доли ЩЖ для поиска паратиром и, при необходимости, выполнения полноценной двухсторонней ревизии шеи. На втором уровне исследования изучали зоны и направления наиболее короткого и безопасного пути к превисцеральному пространству и ОЩЖ.
В ходе второго, клинического, этапа исследования изучены результаты обследования и хирургического лечения больных (n=53) ПГПТ (52) и ТГПТ (1). Комплексное предоперационное обследование пациентов производили в соответствии с требованиями клинических рекомендаций и международных протоколов. Для уточнения диагноза выполняли стандартный набор лабораторных исследований. С целью топической диагностики аденом ОЩЖ применяли сочетание УЗИ шеи и динамической сцинтиграфии ОЩЖ с 99mTc-технетрилом [2; 3; 5; 6; 12].
В зависимости от характера заболевания, количества, локализации и размеров аденом ОЩЖ хирургические вмешательства выполнены с применением следующих методик: традиционной с воротниковым разрезом по Кохеру-Микуличу (n=18/34%); минимально инвазивной эндоскопи-чески-ассистированной (Minimally Invasive VideoAssisted Parathyroidectomy (MIVAP) (n=32/60%) и эндоскопической (Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA) (n=3/6%). Пациенты в указанных группах больных были сопоставимы по сопутствующей патологии, полу и возрасту. Минимально инвазивные вмешательства выполнены у больных, при обследовании которых получена классическая лабораторная картина гиперпаратиреоза, при совпадении результатов визуализирующих методик и отсутствии операций на шее в анамнезе. Данные, полученные на топографо-анатомическом этапе исследования послужили морфологической основой и отправной точкой для модификации техники выполнения мобилизации доли ЩЖ при MIVAP, TOEPVA и традиционных операциях, в то время как доступ к ЩЖ и последующие этапы паратиреоидэктомии производили по общепринятым методикам с применением стандартных наборов хирургических инструментов и прецизионным использованием биполярной коагуляции энергетических установок «ERBE» «LigaSure», а также гармонического скальпеля [6-9; 12]. При этом белую линию рассекали в вертикальном направлении без пересечения подъязычных мышц. Дальнейшую диссекцию тканей осуществляли в эмбриональном слое, соответствующем пространству между собствен-
ной капсулой и поверхностью доли ЩЖ. После электролигирования и пересечения боковой вены ЩЖ (вены Кохера) выполняли мобилизацию латеральной, а затем заднемедиальной поверхности доли в проекции аденомы ОЩЖ с учетом данных дооперационной топической диагностики. Верхние и нижние щитовидные сосуды при парати-реоидэктомии без резекции ЩЖ не пересекали. Операция завершалась контролем гемостаза с послойным ушиванием операционной раны без установки дренажа после выполнения минимально инвазивных вмешательств и однодневным дренированием области вмешательства после традиционных оперативных приемов. Для упрощения поиска возвратных и верхних гортанных нервов, а также профилактики послеоперационного пареза гортани в ходе всех оперативных вмешательств применяли оборудование для интраоперационно-го нейромониторинга (ИОНМ) «NIM-Neuro® 3.0» [6]. В целях визуализации паратиром и здоровых ОЩЖ в операционной ране у 9 больных операция выполнена в условиях интраоперационной фотодинамической диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) [13]. Поиск ОЩЖ осуществляли с использованием источника поляризованного света в синем спектре (фонарик) с длиной волны 385-440 нм, направленного в рану. Для контроля радикальности паратиреоидэктомии интраопе-рационно после удаления аденомы ОЩЖ оценивали уровень паратгормона. Всем больным в послеоперационном периоде в целях профилактики гипокальциемии назначались препараты кальция и активные метаболиты витамина D.
При анализе результатов лечения оценивали объем и время оперативного вмешательства, наличие и интенсивность флуоресцентного свечения паратиром, здоровых ОЩЖ и окружающих органов и тканей, характер и количество осложнений операции, в том числе, связанных с применением 5-АЛК, наличие случаев персистенции и рецидива гиперпаратиреоза, продолжительность го спитализации.
Статистическую обработку полученных в исследовании количественных данных проводили с помощью программы STATISTICA for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США). Определяли числовые характеристики показателя и традиционные показатели описательной статистики. В работе использованы следующие критерии: Шапиро-Уилка или Шапиро-Франсиа, t-критерий Стьюдента и критерий U Манна-Уит-ни, непараметрический критерий х2 Пирсона, при этом достоверным считали различие при р<0,05. Общепринятые физические величины и размеры обозначали с использованием единиц СИ.
Результаты. В ходе послойного препарирования шеи 15 трупов всего выявлено 59 ОЩЖ.
В большинстве случаев (80%) обнаружено по 4 ОЩЖ, прилегавших к заднемедиальной поверхности долей ЩЖ по 2 с обеих сторон. В двух наблюдениях выявлено 3 ОЩЖ, в одном - 5. Установлено, что верхние ОЩЖ имели продолговатую форму, а нижние - преимущественно округлую, что возможно использовать в качестве ориентира при интраоперационном поиске ОЩЖ и дифференциации их от лимфатических узлов, жировой ткани и аберрантных долей ЩЖ. Также выявлена зависимость расположения ОЩЖ от уровня по высоте: более низкое их положение сопровождалось большим удалением от срединной линии и меньшей глубиной относительно кожи. Каждая ОЩЖ имела собственную четко выраженную фасциальную и жировую капсулу. При этом, различия в форме и размерах между правыми и левыми ОЩЖ, половые и конституциональные особенностей их топографии были статистически не значимы (р>0,05).
Во всех случаях ЩЖ находились между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции в spatium previscerale. ОЩЖ, в свою очередь, располагались в том же клетчаточном пространстве, чаще на задней поверхности ЩЖ.
Оценка особенностей кровоснабжения ОЩЖ позволила установить, что во всех наблюдениях каждая ОЩЖ питалась только одним сосудом, которые в 47 (79,7%) случаях исходили из нижней щитовидной артерии (НЩА), в 11 (18,6%) являлись ветвью верхней щитовидной артерии (ВЩА). В 1 (1,7%) ОЩЖ питались из сосудистой сети артерий ЩЖ, расположенной под ее собственной капсулой. Венозный отток от ОЩЖ был представлен двумя вариантами: в 10 (66,7%) наблюдений через собственную венозную сеть ЩЖ, в 5 (33,3%) - через вены ЩЖ. При этом, статистически значимой зависимости особенностей кровоснабжения и венозного оттока от пола и типа телосложения не выявлено (р>0,05).
При изучении распилов шеи определены зоны с наименьшая толщиной массива тканей, включающие только фасции и минимальное количество мышц: срединная линия шеи и линяя, проходящая в проекции переднего края т. stemocleidomastoideus с учетом ее отведения в латеральную сторону. Через указанные зоны построены направления хирургических доступов, характеризующихся минимальным массивом разделяемых тканей, отсутствием необходимости в пересечении подподъязычных мышц шеи и проходящие в стороне от крупных сосудов и нервов вне зависимости от типа телосложения. Исходя из полученных данных установлено, что наиболее обоснованными и безопасными с анатомической точки зрения являются срединный и боковой шейные миниинвазивные доступы к ОЩЖ.
Комплексный анализ топографо-анатомиче-ских данных позволил установить, что мобилизация доли ЩЖ по латеральной поверхности (латерализация) при паратиреоидэктомии из срединного минидоступа без пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов обеспечивает обзор операционного поля достаточный для полноценной, в том числе, двусторонней ревизии ОЩЖ, снизить риск повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) при сохраненном кровоснабжении ЩЖ и здоровой ОЩЖ на стороне удаленной аденомы.
Топографо-анатомический этап исследования позволил установить, что наиболее обоснованными с анатомической точки зрения хирургическими доступами являются передний и боковой миниинвазивные интрацервикальным доступы, исключающие формирование протяженных хирургических тоннелей в подкожной жировой клетчатке. При этом, передний минимально ин-вазивный доступ предусматривает возможность проводить двухстороннюю ревизию шеи. В меньшей степени данным параметрам соответствует трансвестибулярная эндоскопическая методика ТОЕРУА, которая подразумевает формирование доступа с постановкой трех троакаров (одного оптического для эндоскопа и двух для рабочих инструментов) в преддверии рта с последующем отсепаровыванием кожно-мышечного лоскута и созданием рабочего пространства под подкожной мышцей. При этом, доступ к spatium previscerale (через белую линию шеи) и остальные этапы операции идентичны таковым при паратиреоидэкто-мии по методике МГУАР.
На клиническом этапе исследования проведено комплексное дооперационное обследование больных. Диагноз ТГПТ установили у 1 больного, ПГПТ - у 52. При этом мягкую форму ПГПТ диагностировали у 15 (28,8%) пациентов, манифестную - у 37 (71,2%). Среди мягких форм малосимптомную выявили у 13 (86,7%) больных, асимптомную - у 2 (13,3%). Манифестный ги-перпаратиреоз в костной форме диагностировали у 13 (35,2%) пациентов, в висцеральной - у 9 (24,3%), в смешанной - у 15 (40,5%).
При оценке результатов дооперационной топической диагностики одиночную аденому ОЩЖ выявили у 44 (83%) больных, две - у 8 (15,1%), три - у 1 (1,9%). Эктопированное расположение паратиром выявили у 3 (5,7%) пациентов у которых установлено частично загрудинное, ре-троэзофагеальное положение аденомы ОЩЖ, а также по передней поверхности верхнего полюса правой доли ЩЖ.
Анализ объема оперативных вмешательств показал, что у 28 (52,8%) пациентов произведена селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ), у 17
(32,1%) - унилатеральная ПТЭ (удаление двух ОЩЖ на одной стороне), у 8 (15,1%) - двусторонняя ревизия шеи с билатеральной ПТЭ. При этом, у 45 (84,9%) больных удалена одна паратирома, у 7 (13,2%) - две, у 1 пациента с ТГПТ - три, что соответствовало данным дооперационной топической диагностики. В ходе паратиреоидэктомии верхние и нижние щитовидные сосуды были сохранены у 32 (60,4%) больных. Пересечение нижних сосудов ЩЖ выполнено у 2 (3,8%) пациентов с эктопированным расположением аденом ОЩЖ. Конверсия эндоскопически-ассистированного доступа на традиционный потребовалась у 2 (6,2%) больных в связи с повышенной кровоточивостью тканей, затрудняющей визуализацию паратиром.
В ходе оценки средней продолжительности оперативных вмешательств установлено, что длительность операций с использованием традиционной методики составила 42,8±15,7 минут, эндоскопически-ассистированной (МГУАР) -64,4±23,5, эндоскопической (TOEPVA) - 90±32,7 (Р<0,01).
Анализ выполнения паратиреомониторинга с 5-АЛК позволил установить, что флуоресцентное свечение ОЩЖ (участки ярко-розового цвета) наблюдалось в 7 (77,8%) случаях ПГПТ и у пациента с ТГПТ (11,1%). В ходе субъективной оценки результатов применения методики отмечено, что флуоресценция паратиром значительно интенсивнее, чем здоровых ОЩЖ, при ее отсутствии у окружающих органов и тканей.
Интраоперационное применение ИОНМ позволило визуализировать ВГН на различном уровне на стороне вмешательства у 41 (77,4%) больных, с обеих сторон - у 8 (15,1%). У 4 (7,5%) больных ВГН не был визуализирован ввиду особенностей расположения ОЩЖ (значительно латеральнее трахеопищеводной борозды (п=3) и на передней поверхности доли ЩЖ (п=1). Ослабления сигнала или его потери после удаления паратиром не зафиксировано.
Анализ результатов определения уровня па-ратгормона, оцененного через 10-15 минут после удаления аденомы ОЩЖ, показал, что у всех больных достигнуто его снижение более чем на 50% от исходных значений, что позволило подтвердить радикальность выполненного вмешательства и завершить операцию.
По данным гистологического исследования операционного материала, подтверждено наличие аденом ОЩЖ у всех прооперированных больных.
Анализ результатов хирургического лечения позволил установить, что в раннем послеоперационном периоде осложнения зафиксированы у 7 (13,2%) больных. У пациентов, прооперированных по традиционной методике: двухсторонний парез гортани диагностирован у 1 больного, од-
носторонний - у 1 и гипокальциемия - у 1. После паратиреоидэктомии по методике МГУАР у 2 больных выявлена гипокальциемия. После операции по методике ТОЕРУА: односторонний парез гортани у 1 пациента и гипокальциемия - у 1. В результате применения 5-АЛК в послеоперационном периоде у 1 больного развилась фототоксическая реакция как следствие фотосенсибилизирую-щих свойств препарата. Все осложнения носили транзиторный характер. Случаев рецидива и пер-систенции гиперпаратиреоза не выявлено.
Продолжительность стационарного лечения не зависела от применяемой методики операции (р>0,05) и в среднем составила 3,4±0,6 дней.
Таким образом, внедрение современной эн-довидеохирургической техники при эндоскопических и эндоскопически-ассистированных вмешательствах в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН. При этом, применение методики МГУАР показало ее эффективность в сравнении с традиционной пара-тиреоидэктомией, которая проявляется снижением частоты специфических осложнений операции с 16,7% до 6,3% при недостоверном увеличении времени выполнения оперативного вмешательства с 42,8±15,7 до 64,4±23,5 мин без увеличения средней продолжительности стационарного лечения после выполненного оперативного вмешательства. В то же время, небольшой опыт выполнения паратиреоидэктомий по методике ТОЕРУА показал ее значительную техническую сложность, которая привела к увеличению продолжительности операции и развитию осложнений у 2 из 3 прооперированных больных. Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать методику МГУАР как безопасную и наиболее обоснованную с топографо-анатомических позиций, она может применяться вне зависимости от типа телосложения и антропометрических особенностей шеи. В свою очередь, методика ТОЕРУА требует ее дальнейшего изучения и обоснования целесообразности применения в клинической практике у больных гиперпаратиреозом.
ОБСУЖДЕНИЕ
На современном этапе развития хирургии ОЩЖ различными авторами предложен большой спектр миниинвазивных методик паратиреоидэктомии. Исходя из литературных данных, экстра-цервикальные эндовидеохирургические доступы, несмотря на лучшие косметические результаты, заключающиеся в отсутствии послеоперационного рубца на видимых частях тела, подразумевают обширную по площади диссекцию тканей во время формирования хирургических тоннелей и приводят к нерациональному и неоправданному увеличению времени операции. После паратиреоидэк-
томий из бокового доступа формируются ассиме-тричные рубцы на передней поверхности шеи, что менее эстетично, чем большие рубцы после традиционной операции. При этом недифференцированное применение большинства методик приводит к высокому уровню специфических и неспецифических послеоперационных осложнений, особенно в период освоения наиболее сложных из них [5-8]. Немаловажную роль играет и способ формирования операционной полости. Создание рабочего пространства путем инсуффляции углекислого газа технически проще и обеспечивает лучший оперативный обзор, по сравнению с механическим лифтингом, однако может сопровождаться осложнениями, обусловленными, как нахождением газа и его давлением, так и связанными с влиянием С02 на организм. К таким осложнениям относятся ги-перкапния, ацидоз, усиление симпатической стимуляции, эмфиземы различной протяженности и локализации, газовая эмболия [6; 14].
В то же время, анализ результатов проведенного нами исследования позволяет обосновать выбор методики МГУАР как наиболее рациональной, безопасной и эффективной у больных ПГПТ вне зависимости от типа телосложения и антропометрических показателей шеи. Формирование минимального по протяженности разреза на передней поверхности шеи обеспечивает достаточный доступ к ОЩЖ и окружающим анатомическим структурам, а его срединное расположение позволяет проводить как селективную паратирео-идэктомию, так и двухстороннюю ревизию шеи. Наименьшая травматичность операции при этом достигается строгим выполнением послойной диссекции фасций без пересечения мышц шеи и отсепаровывания обширных лоскутов кожи и подкожной жировой клетчатки. Применение же эндовидеохирургической техники при эндоскопических и эндоскопически-ассистированных вмешательствах в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН, что способствует минимизации частоты интра- и послеоперационных осложнений [5-7; 10; 15].
Таким образом, анализ данных топографо-анатомической и клинической части исследования позволил выявить преимущества методики МГУАР с латерализацией доли ЩЖ без пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов при условии соблюдения всех элементов полноценного комплексного дооперационного обследования больных. Установлено, что в результате применения предлагаемого нами подхода удалось снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить время хирургического вмешательства по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством и экстрацервикальными эндоскопическими доступами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявленные в ходе исследования типовые особенности позволяют считать MIVAP наиболее рациональной методикой паратиреоидэктомии. С использованием данного хирургического доступа возможно выполнять как селективные операции, так и двустороннюю ревизию шеи при сохранении радикальности оперативного вмешательства и полноценного кровоснабжения долей ЩЖ, минимальной операционной травме, наилучшей визуализации анатомических структур и превосходном косметическом результате. При этом, ключевым фактором, определяющим исход хирургического лечения гиперпаратиреоза является сочетание тщательной дооперационной топической диагностики паратиром с применением двух и более визуализирующих методик, точного знания особенностей анатомического строения передней области шеи и опыта хирургической бригады. Применение методики MIVAP с осуществлением латерализации доли щитовидной железы, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов, а также использование интраоперационного нейромониторин-га и паратиреомониторинга позволяет улучшить результаты хирургического лечения гиперпара-тиреоза, снизить количество послеоперационных осложнений, частоту персистенции и рецидива заболевания, повысить качество жизни пациента.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И. И., Мокрышева Н. Г., Мирная С. С., Ростомян Л. Г., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза в России (первые результаты по базе данных ФГУ ЭНЦ). Проблемы эндокринологии. 2011;57(3):3-10. doi: 10.14341/probl20115733-10
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Мокрышева Н. Г., Рожинская Л. Я., Кузнецов Н. С., Пигарова Е. А., Воронкова И. А., Липатенкова А. К., Егша-тян Л. В., Мамедова Е. О., Крупинова Ю. А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016;62(6):40-77. doi:10.14341/probl201662640-77.
3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R., Silverberg S. J., Udelsman R., Marcocci C., Potts J. T., Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi:10.1210/jc.2014-1413.
4. De Leeuw F., Breuskin I., Abbaci M., Casiraghi O., Mirghani H., Ben Lakhdar A., Laplace-Builhé C.,
Hartl D. Intraoperative near-infrared imaging for parathyroid gland identification by autofluorescence: a feasibility study. World J Surg. 2016;40(9):2131-2138. doi:10.1007/s00268-016-3571-5.
5. Ryan S., Courtney D., Moriariu J. Surgical management of primary hyperparathyroidism. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2017;274(12):4225-4232. doi:10.1007/s00405-017-4776-4.
6. Ромащенко П. Н., Фомин Н. Ф., Майстренко Н. А., Малеев Ю. В., Криволапов Д. С., Прядко А.
C., Вшивцев Д. О., Старчик Д. А. Клинико-анато-мическое обоснование минимально инвазивных хирургических вмешательств на околощитовидных железах. Таврический медико-биологический вестник. 2020;23(2): 155-164. doi: 10.37279/20708092-2020-23-2-155-164
7. Russell J.O., Anuwong A., Dionigi G., Inabnet 3rd W.B., Kim H.Y., Randolph G., Richmon J.D., Tufano R.P. Transoral Thyroid and Parathyroid Surgery Vestibular Approach: A Framework for Assessment and Safe Exploration. Thyroid. 2018;28(7):825-829. doi:10.1089/thy.2017.0642.
8. Ruhle B. C., Bryan A. F., Grogan R. H. Robot-Assisted Endocrine Surgery: Indications and Drawbacks. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019;29(2):129-135. doi:10.1089/lap.2018.0308.
9. Henry J. F., Iacobone M., Mirallie E., Deveze A., Pili S. Indications and results of videoassisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2001;130(6):999-1004. doi:10.1067/ msy.2001.119112.
10. Miccoli P., Berti P., Conte M., Raffaelli M., Materazzi G. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: lesson learned from 137 cases. J Am Coll Surg. 2000;191(6):613-618. doi:10.1016/ s1072-7515(00)00737-7.
11. Ikeda Y., Takami H., Niimi M., Kan S., Sasaki Y., Takayama J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 2 001 ;1 5(1 1): 13 62-1364. doi: 10.100 7/ s004640080139.
12. Wilhelm S. M., Wang T. S., Ruan
D.T. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/ jamasurg.2016.2310.
13. Takeuchi S., Shimizu K., Shimizu K. Jr., Akasu H., Okamura R. Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid during endocrine neck surgery. J Nippon Med Sch. 2014;81(2):84-93. doi:10.1272/jnms.81.84.
14. Bellantone R., Lombardi C.P., Rubino F., Perilli V., Sollazzi L., Mastroianni G., Gagner M.
Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation. Arch Surg. 2001;136(7):822-827. doi:10.1001/archsurg.136.7.822.
15. Малеев Ю. В., Ромащенко П. Н., Фомин Н. Ф., Черных А. В., Криволапов Д. С., Вшивцев Д. О., Голованов Д. Н. Симуляционная модель оперативных вмешательств с учетом новых топо-графо-анатомических данных шеи. Таврический медико-биологический вестник. 2020;23(2):124-132. doi: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-124-132
REFERENCE
1. Dedov I. I., Mokrysheva N. G., Mirnaya S. S., Rostomyan L. G., Pigarova E. A., Rozhinskaya L. Ya. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Russia (the first results from the database of Federal state institution «Endocrinological Research Centre»). Problems of Endocrinology. 2011;57(3):3-10. (In Russ.). doi: 10.14341/probl20115733-10
2. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Mokrysheva N. G. Rozhinskaya L. Ya., Kusnezov N. S., Pigarova E. A., Voronkova I. A., Lipatenkova A. K., Egshatyan L. V., Mamedova E. O., Krupinova Yu. A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.). doi:10.14341/probl201662640-77
3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R., Silverberg S. J., Udelsman R., Marcocci C., Potts J. T., Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi:10.1210/jc.2014-1413.
4. De Leeuw F., Breuskin I., Abbaci M., Casiraghi O., Mirghani H., Ben Lakhdar A., Laplace-Builhé C., Hartl D. Intraoperative near-infrared imaging for parathyroid gland identification by autofluorescence: a feasibility study. World J Surg. 2016;40(9):2131-2138. doi:10.1007/s00268-016-3571-5.
5. Ryan S., Courtney D., Moriariu J. Surgical management of primary hyperparathyroidism. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2017;274(12):4225-4232. doi:10.1007/s00405-017-4776-4.
6. Romashchenko P. N., Fomin N.F., Ma istrenko N. A., Maleev Yu. V., Krivolapov D. S., Pryadko A. S., Vshivtsev D. O., Starchik D. A. Clinical and anatomical rationale of minimally invasive parathyroid surgery. Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik. 2020;23(2):155-164. (In Russ.). doi: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-155-164
7. Russell J.O., Anuwong A., Dionigi G., Inabnet 3rd W.B., Kim H.Y., Randolph G., Richmon J.D., Tufano R.P. Transoral Thyroid and Parathyroid Surgery Vestibular Approach: A Framework
for Assessment and Safe Exploration. Thyroid. 2018;28(7):825-829. doi:10.1089/thy.2017.0642.
8. Ruhle B.C., Bryan A.F., Grogan R.H. Robot-Assisted Endocrine Surgery: Indications and Drawbacks. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019;29(2):129-135. doi:10.1089/lap.2018.0308.
9. Henry J.F., Iacobone M., Mirallie E., Deveze A., Pili S. Indications and results of videoassisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2001;130(6):999-1004. doi:10.1067/ msy.2001.119112.
10. Miccoli P., Berti P., Conte M., Raffaelli M., Materazzi G. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: lesson learned from 137 cases. J Am Coll Surg. 2000;191(6):613-618. doi:10.1016/ s1072-7515(00)00737-7.
11. Ikeda Y., Takami H., Niimi M., Kan S., Sasaki Y., Takayama J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 2001 ;1 5(1 1): 1362-1364. doi:10.100 7/ s004640080139.
12. Wilhelm S.M., Wang T.S., Ruan D.T. The American Association of Endocrine
Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/ jamasurg.2016.2310.
13. Takeuchi S., Shimizu K., Shimizu K. Jr., Akasu H., Okamura R. Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid during endocrine neck surgery. J Nippon Med Sch. 2014;81(2):84-93. doi:10.1272/jnms.81.84.
14. Bellantone R., Lombardi C.P., Rubino F., Perilli V., Sollazzi L., Mastroianni G., Gagner M. Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation. Arch Surg. 2001;136(7):822-827. doi:10.1001/archsurg.136.7.822.
15. Maleev Yu. V., Romashchenko P. N., Fomin N. F., Chernykh A. V., Krivolapov D. S., Vshivtsev D. O., Golovanov D. N. Simulation model of operational interventions taking into account new neck topographic-anatomical data. Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik. 2020;23(2):124-132. (In Russ.) doi: 10.37279/2070-8092-2020-232-124-132
