CC BY
29
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 617.58-089.873-053.9
ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ
ПРОФИЛАКТИКИ НАГНОЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА БОЛЬНЫМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
1 2 А.Н. Ткаченко , Ю.Л. Дорофеев, О.С. Жаровских, А.М. Кисленко
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург,
«3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Минобороны России, филиал № 1
В исследовании обоснованы алгоритмы профилактики инфекционных осложнений зоны хирургического вмешательства (ИОХВ) при проведении артропластики тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста. Ретроспективно проанализированы сведения о 520 пациентах в возрасте 60 лет и старше, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Определены 20 прогностически значимых критериев нагноения в послеоперационном периоде. Учет этих критериев в проспективном исследовании (123 клинических наблюдения) позволил разработать алгоритм профилактики ИОХВ на амбулаторном и стационарном этапах лечения и достоверно снизить частоту развития гнойных осложнений в операционной ране по сравнению с таковой в группе ретроспективных исследований (с 7,1 до 4,1% во второй). Эффективность предлагаемой программы составляет 80%.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, пожилой и старческий возраст, нагноение, прогноз, алгоритм профилактики нагноений
Key words: hip replacement, elderly and old age, suppuration, prognosis, algorithm of suppuration prevention
Дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, а также перелом шейки
1 Ткаченко Александр Николаевич, д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Тел.: 8-911-215-19-72. E-mail: altkachenko@maiI.ru.
2 Кисленко Андрей Михайлович, канд. мед. наук, начальник отделения гнойной хирургии ФГКУ № 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России, филиал № 1. Тел.: (495) 561 85 35. E-mail: kislenkoam@mail.ru.
бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста относятся к числу самых распространенных заболеваний, и их частота показывает тенденцию к дальнейшему увеличению
[1-3].
Среди осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) в зоне операции наиболее частое — инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) [4-7]. Исследования, касающиеся систем прогноза ИОХВ и ее профилактики при артропластике тазобедренного сустава единичны [8-10].
Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста велика, так как эндопротезирова-ние у них сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений [11,12].
Прогноз инфекции при операциях по замене тазобедренного сустава у пациентов в возрасте старше 60 лет возможен, однако он до сих пор основан на субъективном опыте ортопедотрав-матологов [13,14]. Объективные методики прогноза гнойных осложнений при ЭПТБС у пациентов старших возрастных групп, основанные на математическом прогнозировании, представлены лишь в единичных научных работах и не имеют широкого применения в практической деятельности.
Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию по созданию эффективной системы прогнозирования инфекции области хирургического вмешательства и разработки мер ее профилактики у пациентов старших возрастных групп, перенесших артропластику тазобедренного сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В условиях клинической базы кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СЗГМУ им. И.И.Мечникова (ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн») с 2000 по 2010 гг. первичное ЭПТБС перенесли 713 пациентов, которым во время артро-пластики было от 60 до 96 лет. Основу исследования составили данные 586 больных пожилого и старческого возраста, которым в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 01.01.2000 по 31.12.2009 гг. выполнено первичное ЭПТБС. В раннем послеоперационном периоде умерли 27 человек (5,2%), эти наблюдения были исключены из дальнейшего исследования. Еще у 39 из 559 (7,0%) пациентов, выписанных из стационара, проследить результаты лечения через 1 год не удалось. Эти 66 наблюдений были исключены из дальнейшего исследования.
Сведения о возрасте выписанных 520 пациентов и наблюдаемых не менее года и их половой принадлежности представлены в табл. 1
Большинство пациентов составили женщины в возрасте старше 80 лет — 225 человек (43,3%). Для регистрации сведений о пациентах была разработана специальная карта, включающая 68 параметров: сведения о местном и локальном объективном статусе, данные лабораторных и инструментальных исследований, условия эндопротезирования и др.
Таблица 1 Распределение больных по группам с учетом возраста и пола пациентов, п (%)
Группы, годы Мужчины Женщины Всего
60—69 15 (2,9) 29 (5,6) 44 (8,5)
70—79 58 (11,2) 121 (23,2) 179 (34,4)
80 и более 72 (13,8) 225 (43,3) 297 (57,1)
Всего 145 (27,9) 375 (72,1) 520 (100)
Среди 520 больных, перенесших эндопротезиро-вание, инфекция отмечена в 37 наблюдениях (7,1%). Первую группу составили 483 пациента (92,9%), у которых гнойных осложнений со стороны операционной раны не было.
Вторая группа представлена 37 больными (7,1%) с развившимися в течение года гнойными осложнениями со стороны операционной раны.
Данные о больных обеих групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза нагноений у пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А. Вальда (1960) [15]. Из данных, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, отобраны 20 параметров (17 из них определяются до операции, 3 — во время вмешательства), наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.
Установлено, что при обследовании пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем — 20) критериев, позволяющих прогнозировать инфекционное осложнение в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза, мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 20 показателей вычислялся индекс отношения его частоты при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными, десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (у.е.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака. Сумма ко-
Таблица 2
Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза нагноений операционной
раны у пациентов, перенесших ЭПТБС
Признак Частота наблюдений % Индекс соот-ношения Весовой коэф-фици-ент прогноза
исход благоприятный на-гноение
1. Пол:
мужской 24 30 0,800 -2,2
женский 76 70 1,086 0,8
2. Возраст, годы:
до 69 9 8 1,125 1,2
70—79 33 49 0,673 -4,0
80 и более 58 43 1,349 3,0
3. Трудоспособность:
сохранена 7 5 1,400 3,4
не работает, 93 95 0,979 -0,2
пенсионер
4. Сопутствующие заболе-
вания, обусловливающие
инвалидность:
нет 10 16 0,625 -4,7
есть 90 84 1,071 0,7
5. Сопутствующая пато-
логия сердечно-сосудис-
той системы:
ИБС, ГБ есть 87 95 0,916 -0,9
нет 13 5 2,600 9,6
дыхательной системы
ХОБЛ есть 44 51 0,863 -1,5
нет 56 49 1,143 1,3
пищеварительной систе-
мы
ЯБЖ или ДПК есть 8 16 0,500 -6,9
нет 92 84 1,095 0,9
выделительной системы
хронический пиело- 55 60 0,917 -0,9
нефрит есть
нет 45 40 1,125 1,2
нервной системы
цереброваскулярная 86 92 0,935 -0,7
болезнь, ДЭ есть
нет 14 8 1,750 5,6
6. Аллергический статус:
аллергия есть 11 16 0,688 -3,7
без особенностей 89 84 1,060 0,6
7. Масса тела:
дистрофия 2 3 0,667 -4,1
норма 82 73 1,123 1,2
ожирение 16 24 0,667 -4,1
8. Группа крови:
I 31 19 1,632 4,9
II 38 49 0,776 -2,5
III 22 21 1,048 0,5
IV 9 11 0,818 -2,0
9. Показания к эндопро-
тезированию:
ДОА 14 30 0,467 -7,6
АНГБК 3 5 0,600 -5,1
ПШБК 76 51 1,490 4,0
ложный сустав 6 11 0,545 -6,1
другие 1 3 0,333 -11,0
Частота Ин- Весовой
наблюдений % декс коэф-
Признак исход на- соот- фици-
благопри- гное- ноше- ент про-
ятный ние ния гноза
10. Госпитализация:
экстренная 53 40 1,325 2,8
плановая 47 60 0,783 -2,4
11. Время проведения
операции:
зима 22 21 1,048 0,5
весна 23 11 2,091 7,4
лето 28 41 0,683 -3,8
осень 27 27 1,000 0,0
12. Дооперационный
койко-день:
1—3 7 3 2,333 8,5
4—6 32 24 1,333 2,9
7—9 34 27 1,259 2,3
10—12 13 24 0,542 -6,1
свыше 13 14 22 0,636 -4,5
13. Предоперационная
подготовка:
стандартная 27 19 1,421 3,5
расширенная 73 81 0,901 -1,0
Операция
14. Риск анестезии, ASA
2 6 14 0,429 -8,5
3 94 86 1,093 0,9
15. Вид анестезии:
ЭТН 10 11 0,909 -1,0
сочетанная (с периду- 3 5 0,600 -5,1
ральной анестезией)
комбинированная 59 73 0,808 -2,1
СМА 28 11 2,545 9,3
16. Вид эндопротеза:
однополюсной 79 65 1,215 2,0
тотальный 21 35 0,600 -5,1
17. Фиксация эндопро-
теза:
бесцементная 38 46 0,826 -1,9
цементная 62 54 1,148 1,4
18. Длительность
операции:
до 1 ч 14 11 1,273 2,4
от 1 до 2 ч 60 43 1,395 3,3
свыше 2 ч 26 46 0,565 -5,7
19. Интраоперационная
кровопотеря:
до 0,5 л 67 11 6,091 18,1
от 0,5 до 1 л 26 43 0,605 -5,0
свыше 1 л 7 46 0,152 -18,8
20. Интраоперационные
осложнения:
не было 82 70 1,171 1,6
местные 8 22 0,364 -10,1
общие 10 8 1,250 2,2
Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь, ЯБЖ-ДПК — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. ДЭ — дисцир-куляторная энцефалопатия. ДОА — деформирующий остеоартроз. АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости. ПШБК — перелом шейки бедренной кости.
- н сл|(ч« гуаиоео* гипигшимцлн прг^рочстеп^оивтюгкцфовангч
а даия гпш:
- ЧШГОКЖ) ССС: ММНММ 4РММН**и "Л- шеячкцкй нЩ^ннй 1ЧПИН н ^МЙМШМ МП». 1С«К7ЛЫ'А41|*
гасгроэнгвмлга ФГДС.
- рипирагир+й-н гкщгагаыа. анш от кдамн; нкмшьзо&^е тквдп^ивчг«
рамиычща (^уюалтин. огсарФиоише препарат;
- нидчадгррнаа ^иррец+п сотугота.учшрй пагпгданн
Схема 1. Алгоритм профилактики инфекции у больных на этапе амбулаторного обследования. ФГДС — фиброгастродуоденоскопия.
эффициентов по всем анализируемым показателям составляла индекс прогноза. Его значения рассчитывали для точности заключения в 95%, при доверительном интервале от —14 до +14 у.е. При индексе, большем или равном 14 у.е., с вероятностью более 80% можно ожидать течение послеоперационного периода без осложнений. Если индекс прогноза меньше — 14 у.е., то с такой же вероятностью можно ожидать нагноение операционный раны. При величине индекса от —14 до +14 у.е. прогноз был неопределенным, с возможностью выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного (табл. 2).
При проведении проспективных исследований были проанализированы сведения о 123 больных пожилого и старческого возраста, прооперированных в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» и перенесших эндопротезирование в 2010 г. У этих пациентов во время госпитализации была апробована программа прогноза инфекции и разработаны меры ее профилактики при артроплас-тике тазобедренного сустава.
С целью стандартизации оказания медицинской помощи и улучшения результатов лечения больных пожилого возраста, которым показана артропластика тазобедренного сустава, предло-
жены алгоритмы профилактики ИОХВ на амбулаторном и стационарном этапах (схемы 1, 2, 3).
При планировании артропластики тазобедренного сустава пациентам старших возрастных групп прогнозирование гнойных осложнений целесообразно начинать на этапе амбулаторного обследования (схема 1).
В случаях определения показания для плановой госпитализации (остеоартроз тазобедренного сустава, асептический некроз головки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости и др.) целесообразно использовать прогностические критерии с 1-го по 11-й (см. табл. 2). Если суммарный индекс прогноза находится в интервале от +14 и выше, специфические мероприятия профилактики инфекции не требуются. Эти пациенты могут быть отнесены к группе низкого риска развития гнойных осложнений и госпитализированы в стационар для проведения эн-допротезирования и без специфических профилактических мероприятий.
При индексе прогноза менее —14 (группа высокого риска) или от — 14 до + 14 (группа умеренного риска) требуется профилактика, по окончании которой индекс прогноза определяется повторно.
Алгоритм предоперационной профилактики инфекции у больных старших возрастных групп
Схема 2. Алгоритм предоперационной профилактики инфекции у больных старших возрастных групп при ЭПТБС.
при эндопротезировании, реализуемый во время госпитализации пациента в стационар (схема 2), подразумевает проведение профилактических мероприятий всем категориям больных и включает определение индекса прогноза по 16 параметрам. Среди пациентов также определяются три группы риска: высокого (индекс прогноза меньше — 14); умеренного (индекс прогноза от — 14 до + 14) и низкого (индекс прогноза более +14).
При высоком или умеренном риске развития инфекции проводятся профилактические мероприятия, направленные на уменьшение вероятности гнойных осложнений в зоне операционной раны.
Таким образом, алгоритм профилактики гнойно-воспалительных осложнений на этапе предоперационной подготовки у пациентов пожилого и старческого возраста при артропласти-ке тазобедренного сустава оказался эффективным и дал возможность предотвратить инфекционные осложнения.
Кроме того, этот алгоритм позволяет использовать ряд интраоперационных коэффициентов прогноза на этапе планирования вмешательства (предполагаемый вид анестезии, тип протеза и способ его фиксации) и посредством их комбина-
ции уточнять прогноз и выбирать наиболее благоприятный для пациента способ анестезиологического пособия и тип импланта.
Вместе с тем во время проведения оперативного вмешательства иногда возникают интраопе-рационные осложнения или особенности его выполнения, требующие смены вида анестезии или имплантации эндопротеза, не планирующегося на этапе дооперационного обследования. Поэтому после операции составляется окончательный прогноз инфекции.
Применение на практике алгоритма профилактики гнойно-воспалительных осложнений на этапе стационарного лечения пациентов старших возрастных групп, перенесших артропластику тазобедренного сустава (схема 3), подразумевает использование всех 20 прогностических коэффициентов. Как и в случаях прогнозирования на амбулаторном или стационарном предоперационном этапах, среди пациентов выделяются три группы риска: высокого (ИП менее —14); умеренного (ИП от —14 до +14) и низкого (ИП более +14).
При высоком или умеренном риске инфекции проводятся послеоперационные профилактические мероприятия, направленные на уменьшение
Схема 3. Алгоритм послеоперационной профилактики инфекции.
вероятности гнойных осложнений в зоне операционной раны.
Таким образом, применение алгоритма прогноза и профилактики гнойных осложнений в операционной ране при эндопротезировании пациентам пожилого возраста и настороженность в отношении пациентов группы риска дает возможность в ряде случаев избежать инфекционных осложнений у данной группы пациентов.
Распределение по возрасту и половой принадлежности больных проспективной группы исследования существенно не отличается от таковых у пациентов ретроспективной группы.
Неблагоприятный прогноз (с учетом доопе-рационных и интраоперационных данных) предопределялся в 7,3% случаев. Апробация программы показала, что из 9 наблюдений с риском развития инфекции, который был спрогнозирован математически, в раннем послеоперационном периоде нагноение операционной раны было у 4,1% больных.
У пациентов с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические меры — коррекция предоперационной подготовки, применение современных кровезаменителей; использование высокотехнологичного мониторинга, адекватное
медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, дезин-токсикационные, сосудистые препараты, лекарственные средства, улучшающие реологические свойства крови, симптоматическая терапия и др. (см. схемы 1, 2, 3)
Частота развития ИОХВ в послеоперационном периоде у пациентов проспективной группы достоверно (р < 0,05) снизилась по сравнению с аналогичной в группе ретроспективного исследования (7,1% в первой против 4,1% во второй). Эффективность прогноза составила 80%.
ВЫВОДЫ
Проанализированные ретроспективные данные подтверждают правильность выбора критериев системы прогноза инфекционных осложнений при эндопротезировании пациентам пожилого и старческого возраста.
Учитывая широкую распространенность ор-топедотравматологической патологии и отсутствие тенденции к снижению частоты гнойных осложнений после ортопедотравматологических операций и актуальность организации медицинской помощи больным, нуждающимся в эндопро-тезировании тазобедренного сустава, в плане ре-
ализации национального проекта «Здоровье» и модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге, очевидно, что применение алгоритмов профилактики инфекции у больных старших возрастных групп, нуждающихся в артропласти-ке тазобедренного сустава, позволяет предотвратить гнойно-воспалительные осложнения и оптимизировать лечение данной группы пациентов.
Несомненно также, что успех лечения больных в возрасте старше 60 лет, нуждающихся в эндопротезировании, зависит от грамотных и последовательных действий специалистов лечебно-профилактических учреждений разного уровня специализации: как амбулаторно-поликлини-ческих, так и стационарных.
Разработанная математическая модель прогноза осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных старших возрастных групп, перенесших эндопротезирование, позволяет не только прогнозировать неблагоприятное течение, но и определять негативные факторы, предрасполагающие к нагноению. Она помогает определить пути снижения риска и тяжести послеоперационных осложнений (нормализация показателей гемодинамики, выбор метода анестезии и др.). Разработанная на базе алгоритма программа также может быть использована в процессе повышения квалификации травматологов-ортопедов. Путем моделирования различных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного и интраоперационного периодов, отвечая на вопрос, «что будет, если...», обучающиеся врачи смогут быстрее формировать концепцию ведения больных пожилого и старческого возраста, нуждающихся в эндопротезировании.
Эндопротезирование тазобедренного сустава применяется на протяжении десятилетий. Показания к этой операции в настоящее время расширяются. По данным проведенного исследования, при применении современных технологий обследования и лечения пациентов улучшение результатов имплантации искусственного тазобедренного сустава возможно, как возможно и предотвращение ее гнойных осложнений. Вместе с тем при верификации этих осложнений у больных пожилого и старческого возраста алгоритм действий врача должен быть строго регламентирован в процессе организации и проведения лечебно-диагностических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов В.В. Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2008. 47 с.
2. Жемаев М.В. Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста: (Клинич. исслед.): автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 22 с.
3. Dale H. et al. Surgical ргосе^гев in the treatment of 784 infected THAs reported to the Norwegian arthroplasty register engester // Acta Orthop 2011. Vol. 82. № 5. P. 530-537.
4. Ефименко Н.А. и др. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. 2009. № 2. С. 15-27.
5. Marks R. Body mass characteristics of hip osteoarthritis patients experiencing aseptic loosening, periprosthetic fractures, dislocation, and infections after total hip replacement // ClinicoEconomics Outcomes Res. 2009. № 1. P. 7-16.
6. Everts R.J. et al. Successful antimicrobial therapy and implant retention for streptococcal infection of prosthetic joints // ANZ J. Surg. 2004. Vol. 74. № 4. P. 210-214.
7. Hamilton H. Jamieson J. / Deep infection in total hip arthroplasty // Can. J. Surg. 2008. Vol. 51. № 2. P. 111-117.
8. Жаденов И.И. и др. Возможность прогнозирования поздних гнойных осложнений после эндопротезирова-ния тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2002. № 1. С. 72-75.
9. Ахтямов И.Ф. и др. Новые способы профилактики инт-раоперационных и ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии. 2010. № 1. С. 25-28.
10. Hellmann M. et al. The estimated magnitude and direct hospital costs of prosthetic joint infections in the United States, 1997 to 2004 // J. Arthroplasty. 010. - Vol. 25, № 5. - P. 766-771.
11. Самойлова Е.П., Определенцева С.В. Прогнозирование гнойных осложнений после тотального эндопротезиро-вания тазобедренных суставов. Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов: Научная книга, 2010. Т. 1. С. 517-518.
12. Прохоренко В.М. Профилактика, диагностика и лечение ранней инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко с соавт. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2. - С. 84-90.
13. Персова Е.В., Карякина Е.В. Способ прогнозирования результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов: Научная книга, 2010. Т. 1. С. 490-491.
14. Jones C.A. Total joint arthroplasties: current concepts of patient outcomes after surgery // Rheum Dis Clin North Am. 2007. Vol. 33. № 1. P. 71-86.
15. Вальд А. Последовательный анализ. М.: Физматгиз, 1960. 328 с.
Поступила 18.03.2014
