CC BY
41
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 617.58-089.873-053.9
А. Н. Ткаченко1, Ю. Л. Дорофеев1, С. А. Линник1, А. Ф. Калимуллина1, М. Ю. Бахтин2
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА ГЛУБОКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
2 Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4
В работе представлены данные ретроспективного анализа о 893 пациентах, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В целях проведения всестороннего анализа была разработана карта обследования, которая включала данные более чем
0 100 параметрах (сведения о местном и локальном объективном статусах, данные лабораторных, рентгенологических и эндоскопических методов обследования, параметры проведения эндопротезирования суставов и др.). На основании сведений о больных, полученных из этих карт, данные о пациентах, перенесших артропластику тазобедренного сустава без осложнений (1-я группа — 808 пациентов), и о пациентах, у которых в течение 12 месяцев после артропла-стики развилась глубокая инфекция области хирургического вмешательства (2-я подгруппа — 85 больных), были использованы в качестве обучающей матрицы при создании математического прогноза и алгоритма профилактики глубоких нагноений у больных, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Выявлен 21 прогностически значимый критерий развития нагноения в послеоперационном периоде. Учет этих критериев в проспективном исследовании (293 клинических наблюдениях) позволил достоверно снизить частоту развития глубоких гнойных осложнений в операционной ране по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований (с 1,7% до 0,7%). Эффективность предлагаемой программы составила 80%. Библиогр. 17 назв. Табл. 1.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства, прогноз.
POSSIBILITIES OF FORECASTING DEEP INFECTIOUS COMPLICATIONS AFTER SURGICAL INTERVENTION AT HIP REPLACEMENT
A. N. Tkachenko1, Y. L. Dorofeev1, S. A. Linnik1, A. F. Kalimullina1, M. Y. Bakhtin2
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaya ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, 4, ul. Akademika Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
The essay represents a retrospective data analysis for 893 patients who have undergone total hip replacement. In order to conduct comprehensive analysis, the examination file which included data involving more than 100 parameters (information on the indigenous and local objective status, findings of the laboratory, radiological and endoscopic methods of examination, parameters of arthroplasty application and other issues), was generated. Based on information about the patients, which was derived from the above files, data on the patients who have undergone hip arthroplasty without complications (1st group — 808 patients) and on the patients who, within 12 months after arthroplasty, developed deep
infection in the area of surgical intervention (2nd subgroup — 85 patients ) were used as the training matrix when creating the mathematical prognosis and algorithm of prevention of deep suppuration in patients undergoing primary total hip arthroplasty. 21 prognostically-significant criterion of suppuration in the postoperative period has been identified. Taking the above criteria into account during prospective study (293 clinical cases) allowed to reduce the incidence of deep suppurative complications in the surgical wound significantly, if compared with the frequency in the group of retrospective studies (from 1.7% to 0.7%). The effectiveness of the proposed program was 80%. Refs 17. Table 1.
Keywords: hip arthroplasty (hip replacement), deep infectious complications after surgical intervention, prognosis, prevention.
Численность контингента пациентов с патологией ортопедотравматологиче-ского профиля в общей структуре заболеваемости остается значительной во всем мире, уступая лишь случаям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1-3]. Эндопротезирование тазобедренных суставов (ЭТБС) далеко не всегда приводит к достижению положительного эффекта. Осложнения этого хирургического вмешательства составляют от 1,5 до 27% от всех случаев артропластики тазобедренного сустава [4-6]. Особое внимание хирургов привлекают местные инфекционные осложнения данной операции, среди которых наиболее неблагоприятными являются глубокие инфекционные осложнения [7-9].
На научных форумах разных уровней и в современной медицинской литературе живо обсуждаются вопросы, касающиеся улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в ЭТБС. Вместе с тем сведения о возможностях прогнозирования после этой высокотехнологичной операции остаются противоречивыми [10-12]. Поэтому изучение проблем, связанных с прогнозированием, особенностями диагностики и предупреждением глубокой инфекции области хирургического вмешательства (ГИОХВ), при эндопротезировании тазобедренного сустава является актуальной темой научных медицинских изысканий [13-16].
Данное обстоятельство представляется нам побудительным мотивом к поиску выбора методик предоперационного планирования, проведения вмешательства и ведения послеоперационного периода при артропластике тазобедренного сустава.
Материалы и методы. При проведении сравнительного анализа выделены 2 группы пациентов. Первая — включающая в себя 808 наблюдений первичного тотального ЭТБС, у которых гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране не было и отдаленные результаты прослежены в срок не менее 1 года. Вторая когорта больных, у которых в течение 12 месяцев после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава развилась ГИОХВ, — 85 случаев. Итого 893 клинических наблюдения. Все пациенты находились на лечении на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И. И. Мечникова с 01.01.2008 по 31.12.2011 г.
С целью получения информации о больных и формирования базы данных был разработан промежуточный документ, представляющий собой анкету, включающую ряд клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы в качестве обучающей матрицы при создании математического прогноза и алгоритма профилактики ГИОХВ у больных, перенесших первичное тотальное ЭТБС.
Основу проспективного исследования, в котором была апробирована программа прогноза ГИОХВ, составили данные о 293 больных, перенесших тотальное эндо-
протезирование тазобедренного сустава в 2012 г. в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Результаты исследования. В исследовании реализована возможность разработки программы прогнозирования ГИОХВ у больных, перенесших тотальную артро-пластику тазобедренного сустава.
В этих целях применен метод последовательного анализа А. Вальда [17]. Основные преимущества метода заключаются в возможностях проведения прогноза по неполному набору признаков на всех этапах обследования и лечения пациента: как амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном. Также метод позволяет выявить количественную весомость прогностических критериев с возможностью определения ведущих факторов развития ГИОХВ и дает возможность заняться профилактическими мероприятиями. Согласно методу последовательного анализа, на первом этапе выявляется достоверность различий в частоте встречаемости признака (прогностического критерия) в двух группах больных: первая группа — у которых послеоперационный период прошел без осложнений, и вторая — пациентов с ГИОХВ после эндопротезирования тазобедренного сустава. В дальнейшем по мере накопления прогностических критериев последовательно определяется сумма логарифмов соотношений вероятности констатации прогностических критериев в обеих группах больных, перенесших ЭТБС. По мере увеличения числа прогностических факторов осуществляется накопление информации, позволяющее с большей вероятностью определить прогноз.
Ретроспективное изучение прогностических критериев, имеющих достоверные различия в двух группах исследуемых пациентов, выявило 21 параметр (17 из них верифицируются до вмешательства, 3 — во время операции и 1 — в послеоперационном периоде). Наиболее значимыми весовые коэффициенты были у таких прогностических критериев, как интраоперационная кровопотеря свыше 1 л «-18,9»; сопутствующая язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ДПК) «-11,0»; гематома в послеоперационном периоде «-8,0».
Распределение весовых коэффициентов прогностических факторов развития ГИОХВ у больных, перенесших тотальное ЭТБС, с учетом развития осложнений в послеоперационном периоде представлено в таблице. Анализ генеза ГИОХВ на основании данных ретроспективного исследования позволил сделать вывод, что ни один из отдельно взятых прогностических факторов не является однозначным критерием прогноза развития компликаций у пациентов, перенесших ЭТБС. Вместе с тем установлено, что при обследовании и лечении пациентов, нуждающихся в ЭТБС, необходимо учитывать 21 прогностический критерий, включающий в себя дооперационные (с 1-го по 17-й критерий), интраоперационные (с 18-го по 20-й критерий) и послеоперационный (21-й) прогностические факторы.
Индекс отношения частоты встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно случаев ГИОХВ и натуральный логарифм этого индекса определялись для каждого из 21 параметра. Дробные значения логарифмов для удобства расчетов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.) и в целом представляли весовой коэффициент прогноза для прогностического критерия.
В итоге определялся индекс прогноза (ИП), т. е. сумма весовых коэффициентов, который определялся на разных этапах обследования и лечения больного: доопера-
ционный, интраоперационный и послеоперационный. Сумма по всем 21 показателям составляла индекс прогноза (ИП).
Рассчет суммарного ИП производился при доверительном интервале от «-14» до «+14 у. е.» для точности заключения в 95%. Если параметры ИП превышали «+14 у. е.», течение послеоперационного периода без развития ГИОХВ можно ожидать с вероятностью более 80%. При ИП менее «-14 у. е.» с вероятностью 80% можно ожидать развития ГИОХВ. При констатации ИП от «-14» до «+14 у. е». прогноз расценивался как неопределенный.
Таблица. Структура весовых коэффициентов критериев прогноза развития ГИОХВ у больных,
перенесших тотальное ЭТБС
Прогностический Частота наблюдений (%) Индекс Коэффициент
критерий без осложнений ГИОХВ соотношения прогноза
1 2 3 4 5
До эндопротезирования тазобедренного сустава
1. Пол:
мужской 22 33 0,667 -4,1
женский 78 67 1,164 1,5
2. Возраст, лет:
до 39 лет 9 7 1,286 2,5
40-49 лет 23 22 1,045 0,4
50-59 лет 22 27 0,815 -2,0
60-69 лет 23 29 0,793 -2,3
70-79 лет 18 11 1,636 4,9
80 лет и более 5 4 1,250 2,2
3. Трудоспособность:
сохранена 25 20 1,250 3,4
не работает, пенсионер 75 80 0,938 -0,2
Сопутствующая патология:
4. Сердечно-сосудистой системы
есть 67 75 0,893 -1,1
нет 33 25 1,320 2,8
5. Дыхательной системы:
есть 43 52 0,827 -1,9
нет 57 48 1,163 1,5
6. Язвы желудка или двенадцати-
перстной кишки:
есть 7 21 0,333 -11,0
нет 93 79 1,177 1,6
7. Выделительной системы:
хронический пиелонефрит есть 23 35 0,657 -4,2
хронический пиелонефрит нет 77 65 1,185 1,7
8. Нервной системы:
ЦВБ ДЭ есть 47 54 0,870 -1,4
ЦВБ ДЭ нет 53 46 1,152 1,4
9. Аллергический статус:
аллергия есть 10 17 0,588 -5,3
без особенностей 90 83 1,084 0,8
10. Масса тела:
дистрофия 4 6 0,667 -4,1
норма 78 66 1,182 1,7
ожирение 18 28 0,643 -4,4
1 2 3 4 5
11. Группа крови: I 32 18 1,778 5,8
II 37 47 0,787 -2,4
III 21 25 0,840 -1,7
IV 10 10 1,000 0,0
12. Показания кЭТБС:
остеоартроз 58 68 0,853 -1,6
асептический некроз головки бед-
ренной кости 9 10 0,900 -1,1
перелом шейки бедренной кости 18 10 1,800 5,9
ложный сустав 11 9 1,222 2,0
другие 4 2 1,333 2,9
13. Время проведения операции: зима 29 22 1,318 2,8
весна 22 31 0,710 -3,4
лето 26 20 1,300 2,6
осень 23 27 0,852 -1,6
14. Дооперационный койко-день: 1-3 дня 6 2 3,000 11,0
4-6 дней 41 27 1,519 4,2
7-9 дней 24 25 0,960 -0,4
10-12 дней 15 22 0,682 -3,8
свыше 13 дней 14 24 0,583 -5,4
15. Предоперационная подготовка:
расширенная 28 17 1,647 5,0
традиционная 72 83 0,867 -1,4
16. Риск анестезии, ASA:
2 36 20 1,800 5,9
3 64 80 0,800 -2,2
17. Вид анестезии:
эндотрахеальный наркоз 3 5 0,6 -5,1
сочетанная (с перидуральной анестезией) 10 11 0,909 -1,0
комбинированная 28 11 2,545 9,3
спинномозговая анестезия 59 73 0,808 -2,1
Эндопротезирование тазобедренного сустава
18. Фиксация эндопротеза: бесцементная 36 48 0,750 -2,9
цементная 64 52 1,231 2,1
19. Длительность операции:
до 1 ч 13 9 1,444 3,7
от 1до 2 ч 61 42 1,452 3,7
свыше 2 ч 26 49 0,531 -6,3
20. Интраоперационная кровопотеря: до 0,5 л 70 23 3,043 11,1
от 0,5 до 1л 25 44 0,568 -5,7
свыше 1 л 5 33 0,152 -18,9
Послеоперационный период
21. Гематома:
есть 5 15 0,398 -8,0
нет 95 85 1,211 1,8
Неблагоприятный прогноз (с учетом дооперационных и интраоперационных данных, а также сведений о течении раннего послеоперационного периода) предопределялся в 9 (2,0%) случаях из 293. Проспективное исследование эффективности программы продемонстрировало, что среди 9 спрогнозированых случаев с риском развития ГИОХВ в течение 12 месяцев после операции глубокое нагноение отмечено в 2 (0,7%) случаях.
У всех больных с неблагоприятным прогнозом ГИОХВ проводился комплекс мероприятий профилактики — расширенная предоперационная подготовка, коррекция сопутствующей патологии с осмотром профильных специалистов, антибио-тикопрофилактика, высокотехнологичный мониторинг, ультразвуковое исследование зоны операции в раннем послеоперационном периоде и др.
В результате исследования выявлено, что частота развития ГИОХВ в течение 12 месяцев после операции среди пациентов проспективной группы достоверно снизилась по сравнению с частотой в группе ретроспективного исследования (1,7% в первой против 0,7% во второй). Эффективность прогноза составила 80%.
Обсуждение результатов. Проведенный анализ данных ретроспективного исследования подтверждает правильность выбора прогностических критериев развития ГИОХВ при артропластике тазобедренного сустава.
Учитывая широкую распространенность патологии тазобедренного сустава и отсутствие тенденции к снижению частоты гнойных осложнений после артро-пластики и актуальность организации медицинской помощи больным, нуждающимся в эндопротезировании тазобедренного сустава, очевидно, что применение алгоритмов профилактики ГИОХВ у больных, нуждающихся в артропластике тазобедренного сустава, в ряде случаев позволяет предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений и оптимизировать лечение данной группы пациентов. Несомненно также, что успех лечения больных, нуждающихся в ЭТБС, зависит от грамотных и последовательных действий специалистов лечебно-профилактических учреждений разного уровня специализации: как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных.
На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из самых распространенных операций в травматологии и ортопедии и используется на протяжении десятилетий. Показания к этому вмешательству в настоящее время расширяются. Сведения, полученные в исследовании, демонстрируют, что при применении современных технологий обследования и лечения больных возможно улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, в плане предотвращения глубоких инфекционных осложнений.
Литература
1. Миронов С. П., Еськин Н. А., Очкуренко А. А. и др. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению России // Х юбил. Всерос. съезд травматологов-ортопедов. М.: Изд-во «Человек и здоровье», 2014. С. 3.
2. Lindsay W., Bigsby E., Bannister G. et al. Prevention of infection in orthopaedic joint replacement // J. Perioper. Pract. 2011. Vol. 21, N.6. P. 206-209.
3. Parvizi J., Delia Valle C. J. AAOS Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment ofperiprosthetic joint infections of the hip and knee // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2010. Vol. 18, N 12. P. 771-772.
4. Ахтямов И. Ф., Гарифуллов Г. Г., Коваленко А. Н. и др. Новые способы профилактики интра-операционных и ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии. 2010. № 1. С. 25-28.
5. Грицюк А. А., Кузьмин П. Д., Папаценко И. А., Середа А. П. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава в рамках высокотехнологичной медицинской помощи // Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов: Научная книга. 2010. Т. 1. С. 354-355
6. Nicholson J. A., Dowrick A. S., Liew S. M. Nutritional status and shot-term outcome of hip arthroplasty // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2012. Vol. 20, N 3. P. 331-335.
7. Momohara S., Kawakami K., Iwamoto T. et al. Prosthetic joint infection after total hip or knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients treated with nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs // Mod. Rheumatol. 2011. Vol. 21, N 5. P. 469-475.
8. Schweizer M., Perencevich E., McDanel J. et al. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2013. Vol. 346. P. 27-43.
9. Iorio R., Williams K. M., Marcantonio A. J. et al. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection // J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27(5). P. 726-729, e721.
10. Singh J. A., Houston T. K., Ponce B. A. et al. Smoking as a risk factor for short-term outcomes following primary total hip and total knee replacement in veterans // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. Vol. 63, N 10. P. 1365-1374.
11. Bozic K. J., Lau E., Kurtz S. et al. Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection and postoperative mortality following total hip arthroplasty in Medicare patients // J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vol. 94, N 9. P. 794-800.
12. Cordero-Ampuero J., de Dios M. What are the risk factors for infection in hemiarthroplasties and total hip arthroplasties? // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, N 12. P. 3268-3277.
13. Hooper C. J., Rothwell A. G., Frampton C., Wyatt M. C. Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?: the ten-year results of the New Zealand Joint Registry // J. Bone Joint Surg. Br. 2011. Vol. 93, N 1. P. 85-90.
14. Numba R. S., Inacio M. C., Paxton E. W. Risk factors associated with deep surgical site infections after primary total knee arthroplasty: an analysis of 56,216 knees // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95, N 9. P. 775-782.
15. Schrama J. C., Espehaug B., Hallan G. et al. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis; a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2010. Vol. 62, N 4. P. 473-479.
16. Willis-Owen C. A., Konyves A., Martin D. K. Factors affecting the incidence of infection in hip and knee replacement: an analysis of 5277 cases // J. Bone Joint Surg. Br. 2010. Vol. 92, N 8. P. 1128-1133.
17. Вальд А. Последовательный анализ. М.: Физматгиз, 1960. 328 с.
Статья поступила в редакцию 6 мая 2015 г.
Контактная информация
Ткаченко Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор; altkachenko@mail.ru
Дорофеев Юрий Леонидович — заведующий отделением клиники травматологии и ортопедии;
dorofeev76@list.ru
Линник Станислав Антонович — доктор медицинских наук, профессор; stanislavlinnik@mail.ru
Калимуллина Альмира Фанилевна — ассистент; almira19@yandex.ru
Бахтин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук; помощник директора; bmyu@mail.ru
Tkachenko Aleksandr N. — Doctor of Medical Sciences, Professor; altkachenko@mail.ru
Dorofeev Yury L. — Head of the Department; dorofeev76@list.ru
Linnik Stanislav A. — Doctor of Medical Sciences, Professor; stanislavlinnik@mail.ru
Kalimullina Almira F. — teaching assistant; almira19@yandex.ru
Bakhtin Mikhail Yu. — Candidate of Medicine, Chief medical information officer; bmyu@mail.ru
