CC BY
135
ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМА МОДЕЛИРОВАНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕСТАВРАЦИЙ
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Justification of algorithm of modeling of esthetic restorations
Резюме. Дано теоретическое и практическое обоснование алгоритма эстетического реставрирования зубов. На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО выполнено исследование эстетических характеристик постоянных зубов у 350 человек методами одонтоскопии и одонтометрии, эти параметры воплощены при моделировании 166 реставраций. Сведения о детальном анатомическом строении коронки позволяют планировать ее размеры и формы с последовательным моделированием опаковой и эмалевой частей реставрации. Ключевые слова: эстетические реставрации, анатомия зуба, планирование, моделирование.
Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 24—28. Summary. The article gives theoretical and practical evidence of the stages of esthetic dental restoration. In the department of therapeutic dentistryof the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education there were studied the aesthetic features of permanent teeth in 350people with the methods of odontoscopy and odontometry. These parameters are implemented in modeling of 166 restorations. Data on the detailed anatomical organization of the crown let plan its sizes and shapes wtth successive positioning of opaque and enameled parts of the restoration. Keywords: esthetic restorations, tooth anatomy, planning, positioning. Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 24—28.
Анатомия зубов человека, их классические признаки и формы считаются давно и хорошо изученными. Однако появление на рынке стоматологических услуг керамики и композитов, обеспечивающих высокие эстетические качества конструкций, показало ограниченность сведений о тонких деталях строения зуба.
На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО выполнено исследование эстетических характеристик постоянных зубов у 350 человек методами одонтоскопии и одонтометрии, эти параметры воплощены при моделировании 166 реставраций.
Необходимость откусывания, разрывания и растирания пищи способствовали формированию основных групп зубов: резцы, клыки, моляры, премоляры отличаются формой, размерами, количеством корней и расположением в зубных дугах. Анатомическая коронка, граница которой проходит по шейке зуба, и клиническая, которая находится над десневым краем сразу после прорезывания зуба, по высоте идентичны. С возрастом анатомическая коронка укорачивается в результате стирания зуба (рис. 1). Клиническая коронка также уменьшается, но может и удлиняться на фоне рецессии десны.
На основании общих характеристик, которые касаются кривизны коронок, соотношения дистального и мезиального углов коронки, наклона корней, зубы различают по признакам принадлежности к правой или левой стороне. Признак кривизны коронки четко определяется при рас-
смотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности и выражен у 71% центральных резцов (рис. 2). В 23% случаев выпуклость смещена в дистальную сторону, у 6% зубов признак кривизны не определяется. Признак угла коронки отмечается у 85% центральных резцов (рис. 3). У моляров признак угла обусловлен более массивными мезиальными буграми. Признак наклона корня в полости рта проявляется дистальным смещением вершины зубо-десневого купола (см. рис. 3).
На основании внешнего вида зубы относят к отдельным геометрическим формам: прямоугольник, треугольник, овал (рис. 4). При отсутствии стирания 55% резцов имеют прямоугольную форму (рис. 5). Признак угла может быть слабо выражен. Протяженность контакта с соседними зубами значительна: в 72% случаев соприкосновение между зубами начинается у вершины десневого сосочка и заканчивается у режущего края. При треугольной форме коронки, что характерно для 39% интактных резцов, поперечные размеры вестибулярной поверхности увеличиваются от шейки к режущему краю (рис. 6). Признак угла коронки хорошо выражен в 88% случаев. Протяженность контакта с соседними зубами незначительна. У 7% зубов форма коронки овальная. Боковые поверхности представляются в виде выпуклых дуг. Углы у режущего края сглажены. Контакты с соседними зубами точечные.
Вестибулярные поверхности клыков, премоляров и моляров имеют более слож-
ную геометрическую форму благодаря выступающим буграм.
На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние индивидуальные особенности зубодеснево-го контура. Куполообразный придесневой край, характерный для 56% резцов, напоминает по форме клин или треугольник и придает зубу треугольную форму. У 39% резцов встречается округлый зубодесневой край, у 5% зубов - уплощенный, почти прямолинейный десневой контур.
Форма режущего края также отражает индивидуальные черты зуба (рис. 7). Сразу после прорезывания режущий край бывает зубчатый. Затем появляются фасетки стираемости.
Важное эстетическое значение имеет рельеф вестибулярной поверхности зуба: вертикальные валики, перекимы, выпуклости, впадины, площадки. Единственный валик обычно характерен для средней части вестибулярной поверхности; при наличии двух валиков чаще один бывает мезиальный, другой - дистальный. Три эмалевых валика обычно расположены мезиально, медиально и дистально (рис. 8). Физиологическая стираемость зубов приводит к образованию гладкой вестибулярной поверхности.
Результаты научных исследований, включающие анализ эстетических характеристик зубов и качества имеющихся реставраций, позволили разработать рекомендации поэтапного планирования размеров и форм эстетических реставраций.
«ч
а
Рис. 3. Выражен признак угла коронки и дистального отклонения зубодесневого купола
Рис 4. Основные геометрические формы постоянных зубов
Рис 5 (а, б). Резцы прямоугольной (квадратной) формы
Рис. 6. Зубы треугольной формы
• < V !
Шшшш С К
а
Рис. 7. Выражен рельеф вестибулярной поверхности Рис. 8. Вертикальные валики на вестибулярной Рис. 9 (а). Измерение размеров зуба и фестончатый режущий край поверхности резцов
Г
Рис. 9 (б, в). Измерение размеров зуба
Рис. 10. Отсутствие признаков угла коронки
Рис. 11 Гладкая вестибулярная поверхность центральных резцов
Рис. 12. Планирование области режущего края центральных резцов
Рис. 13. Опаковая основа реставрации (схема)
Рис. 14. Условное разделение вестибулярных поверхностей зубов на сегменты
Рис. 15. Моделирование основы (а) и режущего края (б) реставрации
Рис. 16. Моделирование индивидуального рельефа вестибулярной поверхности
Рис. 17. Планирование (а) и моделирование (б) эстетических реставраций
Алгоритм планирования размеров и формы конструкции представляет определённую последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба (схема).
Вначале необходимо провести сравнительную оценку размеров клинической и анатомической коронки зуба. Наличие площадок стираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки. Рецессия десны с обнажением шейки и корня зуба служит признаком увеличения вертикального размера клинической коронки (см. рис. 1).
Измерение (одонтометрия) производится микрометром (рис. 9). Высоту клинической коронки центральных и латеральных резцов оценивают расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Аналогичные размеры клыка и премоляров измеряют
вдоль срединной линии от вершины бугра до маргинального уровня десны. Высота коронки моляра - расстояние от уровня десны до вершины наиболее выступающего бугра.
Мезио-дистальные размеры в области шейки любого зуба измеряют расстоянием между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей на уровне вершин межзубных сосочков. Юризонталь-ные параметры резцов в области экватора определяют на уровне средней трети высоты коронки. Аналогичные значения центральных и латеральных резцов в области режущего края оценивают по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. Мезио-дис-тальные размеры клыков и премоляров измеряют между боковыми участками коронки, отстоящими на наибольшем расстоянии. Поперечные параметры моляров в области экватора оценивают как расстояние
между наиболее выпуклыми участками проксимальных поверхностей.
Визуальная оценка и результаты измерений позволяют описать геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей.
Форма коронки зуба считается прямоугольной при параллельном положении боковых граней вестибулярной поверхности (квадратной - при равном значении высоты и ширины). Треугольная форма зуба характеризуется максимальным горизонтальным размером у режущего края. Коронка выглядит овальной в случае, когда боковые поверхности имеют округлые очертания с наибольшим горизонтальным размером в области средней трети зуба.
Далее производится оценка выраженности признаков принадлежности зубов к стороне. Признак угла коронки регистри-
Схема
Алгоритм последовательности выполнения реставрации
руют в случае преобладания величины дис-тального угла вестибулярной поверхности над мезиальным (рис. 10).
Признак кривизны коронки бывает положительным, если выпуклость вестибулярной поверхности располагается ближе к мезиальному краю. В ряде случаев признак кривизны коронки отсутствует (рис. 11).
Признак отклонения корня зуба отмечается в карте при дистальном смещении вершины зубодесневого контура.
Описание индивидуальных особенностей зуба включает рельеф поверхности, форму придесневого контура зуба, форму режущего края, протяженность контакта с соседними зубами.
Тип рельефа вестибулярной поверхности резцов определяют по наличию или от-
сутствию вертикальных эмалевых валиков (см. рис. 8).
Форму зубодесневого контура оценивают по верхней границе коронки зуба, которая начинается от верхушки одного межзубного сосочка, далее идет по краю десны и заканчивается у вершины другого межзубного сосочка.
Планировать протяженность проксимальных контактов между зубами необходимо таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка.
Завершают этап планирования выбором формы режущего края зубов (рис. 12).
Анатомические особенности жевательных зубов требуют тщательной оценки соотношения бугров на окклюзионной поверхности, причем форма их может существенно изменяться вследствие стираемости.
Моделирование реставраций представляет ответственный процесс и предполагает использование современных эстетических материалов, представителями которых являются орморкеры, нанокомпозиты (например, фотоотверждаемые композиты «Грандио», «Адмира» (ВОКО)).
Последовательность восстановления элементов морфологии соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования реставрации. Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов. При использовании фотокомпозита со свойствами хамелеона достаточно использования трех шприцев материала: опак, эмаль, прозрачный оттенок (например, Атапэ (ЮСО)).
Первым этапом является формирование основы реставрации. Последняя включает в себя контуры геометрической формы дентина и мамелоны у режущего края, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя (рис. 13).
Второй этап предполагает моделирование признаков принадлежности зубов к стороне (признаков кривизны, угла коронки, отклонения зубодесневого купола).
Восстановление крупных деталей морфологии необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита, например ОА2 [рандио ^гапСю, УОСО). Основным ориентиром при работе с непрозрачным пломбировочным материалом является граница прозрачной эмали зуба. Так, если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя пломбировочного материала необходимо оставить не более 0,5 мм свободного места по всему периметру зуба. Если прозрачная полоска находится в области режущего края, то опак не доводят до нижней границы на 1,0 мм. В случае, когда слой прозрачной эмали наблюдается на проксимальных гранях, то для эмалевого слоя нужно оставить 1,0-1,5 мм. При выраженной стираемости дентинный слой формируется на всю высоту коронки зуба вплоть до режущего края.
В процессе работы необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Важно, чтобы опаковый слой не был длиннее или короче, чем на симметричном зубе, и не нарушал тип прозрачности.
Третий этап - воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макро- и микрорельефа, формы режущего края и придесневого купола. Описанные
элементы моделируются эмалевыми оттенками, например А1, А2, А3 Адмира (Admira, VOCO).
С помощью воображаемых линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) необходимо разделить вестибулярную поверхность зуба на сегменты, что позволит более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии (рис. 14). Например, в верхнем ярусе моделируют зубодесневой контур, а также признак отклонения корня зуба в виде смещения вершины придесневого купола в дистальную сторону. Преимущественно в среднем отделе зуба создается признак кривизны коронки посредством формирования наибольшей выпуклости в мезиальной области.
Индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и мамелонами, располагаются в нижнем ярусе (рис. 15). Контакты между зубами, проксимальные скаты, а также вертикальные эмалевые валики моделируют соответственно в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего яруса. В мезиальной области может находиться срединный эмалевый валик (рис. 16).
В соответствии с алгоритмом планирования анатомической формы и рельефа, разработанным сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО на основании собственных одонтометри-ческих и одонтоскопических наблюдений, были выполнены 166 конструкций.
Результаты визуального изучения реставраций, моделируемых с использованием методики предварительного планирования их морфологии, показали значительное улучшение качества по сравнению с предыдущим периодом работы. В большинстве случаев воссоздавалась оптимальная анатомическая форма зубов, которая соответствовала групповой принадлежности, возрастным и индивидуальным особенностям. Частота встречаемости признаков угла, кривизны коронки, а также отклонения придес-невого купола на реставрациях увеличилась почти в 10 раз. Вертикальные и горизонтальные размеры созданных конструкций существенно не отличались от интактных симметричных зубов. Благодаря этому был выдержан единый геометрический тип, характерный для данной группы зубов. Имитировались возрастные особенности, в том числе ого-
ление корня и возрастная стираемость. У подавляющего большинства молодых людей были смоделированы эмалевые валики и бороздки на вестибулярной поверхности. Обусловленное наличием макрорельефа чередование бликов и теней подчеркивало естественность созданной реставрации (рис. 17).
Таким образом, полученные результаты показали, что применение предложенного алгоритма действий по оценке и воспроизведению особенностей морфологии зуба в совокупности с навыками одонтоскопического обследования способствует значительному повышению эффективности изготовления эстетических реставраций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., Краюшкин А.И., Пожарицкая М.М. Практическое руководство по моделированию зубов. - М., 2001. - 239 с.
2. Леонова Л.Е., Железницких М.В., Максимов-скоя Л.Н. // Клин. стоматология. - 2002. - №1. - С.8-11.
3. Ломиашвили Л.М. // Институт стоматологии. -2003. - №2. - С.6-31.
4. Луцкая И.К. // Соврем. стоматология. - 2003. -№1. - С.30-37.
5. Луцкая И.К., Данилова Д.В. // Соврем. стоматология. - 2004. - №1. - С.22-25.
Поступила 07.05.2013
Профилактическое использование «Остеогенона» в стоматологии
Комплексное лечение больных c хроническим пародонтитом легкой и средней степень тяжести, включающее профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта, консервативное и хирургическое вмешательство (по показаниям), на фоне фармакотерапии с применением препарата «Остеогенон», способствует формированию компенсированной формы заболевания и длительной ремиссии. Результатами динамического наблюдения состояния плотности костной ткани методом эхоостео-метрии установлено, что скорость прохождения ультразвуковых волн у больных, получавших «Остеогенон», значительно возрастала по сравнению с контрольной группой. При использовании препарата «Остеогенон» в комплексном лечении хронического пародонтита легкой и средней степени тяжести стимулируется остеогенез, ингибируется костная резорбция и происходит увеличение плотности костной ткани.
Х.О. Омарова, Н.Г. Дмитриева // Пародонтология. - 2004. - №4. - 16-19.
Проведена оценка эффективности приема препарата «Остеогенон» в предимплантационный период у 76 пациентов в сравнении с контрольной группой, состоящей из 75 пациентов. В контрольной группе развитие постоперационных периимплантитов зарегистрировано в 6,6% случаев, в опытной группе - в 3,9% случаев. Неудачные исходы имплантации были тесно сопряжены с нарушениями кальциевого обмена и наблюдались у лиц с уровнем суммарного содержания кальция в сыворотке 2 ммоль/л и менее, сопутствующими реципрокными изменениями уровня фосфатов и паратиреоидного гормона. Профилактический прием «Остеогенона» обеспечивал нормализацию кальциевого метаболизма только у пациентов с исходно сниженным уровнем кальция. «Остеогенон» не влиял на продукцию костного матрикса, но вне зависимости от исходного содержания кальция в организме усиливал продукцию остеокальцина, что свидетельствует об интенсификации минерализации кости. Изменения соотношения OPG/RANKL в сыворотке под влиянием препарата отражали интенсификацию остеогенеза. Полученные данные обосновывают целесообразность применения «Остеогенона» в качестве препарата «фармакологической поддержки» при дентальной имплантации.
Р.Р. Белиевская, Н.Е. Сельский, С.В. Сибиряк //Пародонтология. - 2009. - №1; Соврем. стоматология. - 2011. - С.89-92.
